TEMA 2 – PRÁTICA DO PSICÓLOGO: SABERES E FAZERES EM JOGO DIMENSÕES
2.A AS VÁRIAS FACETAS DO MODELO DOMINANTE EM PSICOLOGIA
2.B MODELO BIOMÉDICO 2.C USUÁRIO COMO O OUTRO FIGURA 3 – Tema 2 da Rede Interpretativa
Os aspectos que apareceram na primeira dimensão, As Várias Facetas do
Modelo Dominante, estão relacionados à migração da profissional para a complexidade do
serviço público estadual e a sua atuação pautada pelo modelo tradicional em psicologia, o qual ainda não foi superado. Modelo esse corroborado pelo próprio Conselho Federal de Psicologia (CFP) que delimitou, junto ao Ministério do Trabalho, no ano de 1992, as atribuições do psicólogo no país, catalogando sete categorias: a do trabalho, educacional, clínico, de trânsito, jurídico, de esporte e o psicólogo social. O psicólogo da saúde não integra, portanto, o Catálogo Brasileiro de Ocupações, nem sequer o psicólogo hospitalar – esse, contudo, já recebeu uma definição e o reconhecimento do Conselho Federal, através da Resolução 02/01 (CFP, 2001), que regulamenta a concessão do título profissional de especialistas em psicologia. Dentre as especialidades reconhecidas nessa resolução, a psicologia hospitalar, devo pontuar, é definida de forma muito semelhante às atribuições do psicólogo clínico, o qual, por sua vez, se aproxima do psicólogo da saúde conforme minha compreensão – tanto no clínico como no hospitalar vejo ausente, no entanto, uma contextualização específica para a realidade da saúde coletiva.
Um aspecto ressaltado do modelo dominante no depoimento das psicólogas é a intervenção tecnicista, seja por meio da prática individual ou em grupo, com foco no tratamento e objetivando a mudança de comportamento do usuário/paciente que aumente sua adesão e minimize as resistências e dificuldades de adaptar-se à hospitalização. A profissional, numa postura passiva, estabelece sua rotina de trabalho e seu modo de atuar frente ao outro, e limita-se a aguardar em sua sala a solicitação de atendimento, seja por parte
do próprio usuário, seja por outro membro da equipe de saúde, como revelam os seguintes excertos:
Se eles sentem necessidade eles [os pacientes] me chamam, porque é a postura realmente do psicólogo: manter uma certa distância e eles procurarem [...] Estou aberta, desde que me solicite [...] só vou quando sou solicitada, ou pelo médico ou outro da equipe, o próprio paciente ou alguém da família do paciente. Procuro manter uma... Como parecida com a psicoterapia. A psicoterapia no consultório a gente não fica ligando: por que você não veio? Não pode. (Informante 5)
O trabalho com dependente químico, ele rende mais quando é em grupo. Primeiro, pela troca de experiência que eles fazem uns com os outros, que enriquece muito isso aí, e também pela disponibilidade de gente. É só eu para trinta pacientes [...]
atendimento individual tenho um dia para isso e para casos assim ou que me
procuram porque sentem necessidade, ou que percebo que estão precisando de uma conversa individual. [...] não faço terapia, faço só um apoio mesmo [...] que
funciona melhor com eles. (Informante7)
Novamente posso perceber aqui a estreita associação das condições de atuação na rede pública com a demanda colocada ao psicólogo, o que acaba comprometendo o seu estar a serviço do outro. Um ponto a ser também ressaltado é a carência de pessoal utilizado como justificativa de uma prática aquém das necessidades dos indivíduos doentes, como se o apoio psicológico não implicasse em um ato terapêutico de cuidado para com os usuários, pois, conforme cita Bucher (1989), o apoio configura um tipo de relação interpessoal, psicológica e psicoterápica. Essas profissionais que se pautam pela prática tecnicista, aquém da necessidade do usuário, ainda não ultrapassaram o pensamento clínico clássico e insistem em reproduzir – segundo três dos critérios utilizados por Lo Bianco et al (2001) para definir o modelo tradicional da psicologia clínica – uma atuação com base em
atividades de psicodiagnóstico e/ou terapia individual ou grupal; [...] em um enfoque intra-individual, com ênfase nos processos psicológicos e psicopatológicos e centrado em um indivíduo abstrato e a-histórico (LO BIANCO et al, 2001, p. 19).
O psicólogo deste estudo com atuação na saúde coletiva, que ainda limita-se à relação tecnicista e passiva frente ao outro, revela também não refletir sobre sua atuação, nem, por conseqüência, sobre o seu papel de perito, permanecendo em uma postura de alergia ou de surdez à diferença. Diferença essa característica tanto do usuário, como da própria instituição de saúde, cujo contexto escapa à ênfase individualista e exige um olhar voltado também para as interações e para os determinantes sociais. Agindo de uma forma alérgica à alteridade, esses psicólogos demonstram sentir-se donos de um saber sobre o outro, o que parece outorgar-lhes o direito de saber mais do que ele mesmo não se sabe, como já afirmou Freire
(2003a). Imaginando-se donos não apenas de sua intervenção, mas de uma compreensão do sofrimento do outro, acreditam saber o que é o melhor para aquele usuário e acabam anulando suas necessidades e singularidades, como revela a fala da única profissional de atuação em um hospital-dia:
É a fase do começo da recuperação deles que eles precisam de respostas rápidas,
que eles precisam de uma coisa mais direcionada. Uma coisa mais comportamental
mesmo, de mudança de hábito, de mudança de comportamento, então é mais por aí. (Informante 7)
A realidade dos serviços de saúde, contudo, impõe ao psicólogo da saúde uma revisão de sua prática e uma ruptura tanto com os muros do seu consultório instalado na instituição, quanto com a postura típica do homem teórico, definido por Andrade e Morato (2004, p. 347) como aquele que, no momento do encontro com o outro, nega a alteridade em sua prática e se entende “portador de um saber racional que explica as irracionalidades (desvios) e acredita deter os meios e controlá-las ou ajustá-las à norma”. Daí porque considero essa reflexão sobre a práxis como uma exigência ética, a qual depende do próprio psicólogo assumir-se como um profissional comprometido com outras posturas, tal como se percebe nesse depoimento:
Subo com esse papel [da solicitação], vou conversar. Quem foi a pessoa que me solicitou? O médico. Vou conversar com o médico a respeito, o porque ele está solicitando a psicologia. Vejo o prontuário do paciente, depois vou até o paciente e então nunca é só o paciente; é paciente e acompanhante, família. (Informante 4)
Considero essencial ao psicólogo que assumiu como campo de ação a rede pública de saúde o diálogo com outras profissões e o compartilhar de tarefas e responsabilidades, seja de modo multidisciplinar, o mais comum entre as entrevistadas deste estudo e onde se atua de modo mais independente, com pouca ou nenhuma comunicação; ou interdisciplinar, cujo trabalho ocorre de “maneira interdependente, inter-relacionando-se num mesmo ambiente de trabalho, através de comunicações formais e informais” (CHIATTONE, 2002, p. 105).
Se existisse um psicólogo lotado em cada ala, essa interdisciplinaridade realmente poderia se concretizar, mas assim algumas enfermarias vou quando solicitada – entro em contato com aquela equipe. [Mas] Não estou permanentemente com aquela equipe. (Informante 4)
Atuar em equipe que facilite uma integração dos múltiplos olhares sobre o mesmo fenômeno é, portanto, um desafio do trabalho não apenas em instituições de saúde, mas
também em outros contextos institucionais, conforme aponta a pesquisa de Lo Bianco et al (2001) com psicólogos da saúde de várias regiões do país. Acredito ainda que esse diálogo permitiria romper com o olhar isolado do psicólogo frente ao usuário e, conseqüentemente, com sua atuação solitária na área – um outro sentido encontrado na fala das psicólogas entrevistadas. Uma informante, inclusive, revela a ausência de diálogos com uma colega de profissão, com quem divide – apenas fisicamente – o setor de psicologia da instituição:
a gente não tem um setor de psicologia. Só somos duas e se trabalha praticamente isolado, porque faço as minhas coisas e ela faz as dela [...] A gente raramente se comunica. Isso é muito difícil, acho que para a psicologia isso não é bom. Isso senti sempre muita falta. Me sinto só como psicóloga. (Informante 5)
a gente que está na Saúde fica muito isolado, muito sozinho. (Informante 1)
Seria ingenuidade atribuir a prática isolada da psicologia apenas ao predomínio do modelo tradicional, pois a instituição de saúde encontra-se estruturada, sobretudo, pelo saber hegemônico da biomedicina e pela assistência verticalizada, na qual o médico é o responsável pelo paciente e onde é muito limitado o compartilhar de responsabilidades. Na atenção biomédica, que será melhor discutida posteriormente, os demais profissionais são configurados como meros coadjuvantes do tratamento do usuário e a tarefa do psicólogo não é percebida como essencial, tal como se queixa a psicóloga que se percebe na sua unidade de trabalho alheia, à parte e isolada dos demais atores da instituição:
Então fica muito uma ilha nessa história toda. [...] Muito isolada, muito. Quer
dizer, interdisciplinaridade não existe. Assim, uma coisa esporádica [...] às vezes um exame positivo, que qualquer uma da equipe entrega, eles mandam para conversar comigo, para ter um atendimento, principalmente assim nos casos em que há uma rejeição maior, uma dificuldade maior de enfrentar a condição de soropositivo... (Informante 3)
Sobre esse aspecto de uma prática tradicionalista, ilhada no meio do oceano institucional, Chiattone (2002) faz uma interessante ressalva, corroborada pelo depoimento da informante que, mesmo no período recente em que ficou como a única psicóloga de sua unidade, buscou rever sua atuação para não deixar de ir ao encontro do outro:
É fato que tal modelo pode ser extremamente adequado às clínicas autônomas ou em instituições meramente ambulatoriais; mas são altamente inadequados em hospitais e instituições de saúde por não atenderem as necessidades da instituição e o tipo de serviço esperado do profissional (CHIATTONE, 2002, p. 94-95).
Fiquei na chefia do setor e atuando quando solicitada; mas quando não era solicitada assim mesmo ia para as unidades – participar de que? Existe as visitas diárias dos médicos, das equipes, e a gente sempre procura participar e ali a gente já vai identificando a necessidade do atendimento – faço a minha triagem nesse momento. Existe também outra forma de triagem, que é quando a equipe solicita: a enfermagem, o médico, assistente social – a gente também vai. Então fiquei assim
nessas coisas pontuais, porque não tinha condição da gente ficar como ficava
antigamente: todo dia ia para pediatria. Era uma beleza! Você fica acompanhando tudo, desde a admissão, o pré-cirúrgico, o pós-cirúrgico; então você faz um trabalho realmente ideal. (Informante 8)
Definitivamente, como já ressaltaram Trindade e Teixeira (2000), desenvolver atividades em um serviço de saúde não implica automaticamente uma prática como psicólogo da saúde, pois outra faceta dominante na rede estadual de saúde é o que denominei de anulação da diferença. Esse sentido é revelado quando a psicóloga passa a tratar o outro como objeto e distancia-se dele enquanto um sujeito singular, com história e expectativas próprias. É tal como acontece quando o usuário é rotulado por um diagnóstico ou por uma técnica, cuja pretensão é produzir alguma verdade sobre o humano, e passa a ser reconhecido através de um número, que corresponde a uma tipologia – perdendo assim sua singularidade e assumindo a especificação clínica ou diagnóstica:
no Eneagrama aquela é 9, que deixa tudo para depois, monta umas barreiras, os problemas. É incrível: já sei pela linha do eneagrama. Aquela é o 2, já sei. E já sei qual é a personalidade delas, porque elas se portam idêntico sem uma amostragem. O Eneagrama8 ensina você a conhecer as pessoas. Às vezes as pessoas pensam que você está adivinhando – nada de adivinhar. (Informante 6)
É como expõem também os excertos abaixo em que a mesma profissional, ainda com a postura de não ir em busca do usuário, afirma manter sua “porta sempre aberta” como se isso, por si só, fosse um pressuposto de uma relação intersubjetiva, não alérgica à alteridade, como caracterizou Lévinas (1988) e, por conseguinte, de respeito e cuidado para com o outro:
E quando ela vem, com o prontuário dela, que eu já vejo o que ele [o médico] escreveu, então digo a ela o que é melhor para ela e faço o meu atendimento, entendeu? Mostrando as coisas da vida, dizendo, mostrando a importância de outras coisas na vida além da mama, que ficar com a mama doente não compensa e tal. E a gente começa a mostrar as outras coisas que a vida oferece. Então elas se apegam muito a mim.
E aí é um outro momento difícil [a notícia do tratamento com quimio ou radioterapia], porque elas têm muito medo de perder o cabelo, porque a vizinha... E
8 Na busca que empreendi no site do CFP (www.pol.org.br), nada encontrei sobre o Eneagrama. Sei apenas
tratar-se de uma sabedoria milenar no Oriente, utilizada entre nós, ocidentais, como uma técnica que permite mapear a personalidade em nove tipos psicológicos e largamente empregada na área organizacional.
a gente mostra: olhe, a doença vem para qualquer pessoa, não é só para a senhora. E então você tem que fazer uma preparação... (Informante 2)
Ter o outro como objeto e estabelecer sobre ele uma intervenção objetivante parece proteger o psicólogo da presença daquele que sofre e necessita de um cuidado. Agindo desse modo, o profissional dificilmente é afetado pela diferença, pelo outro, e continua a perpetuar na rede pública a percepção dominante da profissão como de ajudante do médico ou de um tipo especializado de assistente social, com um saber cristalizado e de pouco envolvimento frente ao sofrimento daquele usuário. Tal questão é evidenciada nesta fala da psicóloga que, mesmo com uma atuação em equipe, não conseguiu assumir um outro posicionamento, que lhe permitisse ser afetada pela singularidade e demanda do paciente que realizou a cirurgia bariátrica – como é denominada a redução do estômago:
Os grupos ajudam um tanto, porque quem já foi operado aponta: olhe, eu também era assim como você, mas a gente tem vontade de comer; e eles se assustam: ‘como? Então digo: mas isso não foi dito para vocês? Por mim, pelo médico, pela nutricionista. Que a vontade não passou com a redução do estômago. ‘Ah, foi mesmo, já tinha até esquecido.’ Lógico, não escutou. (Informante 5)
O assistencialismo é um outro aspecto a ser ressaltado, dada a sua aproximação com a anulação da alteridade, com a relação “interessada” no outro como objeto, além de sua ingerência no campo característico da profissão de assistente social. Essa prática é configurada como uma verdadeira oposição à relação des-inter-essada exigida pelo filósofo Lévinas. Compreendo ainda que essa postura pode caracterizar uma subpsicologia (CHIATTONE, 2002), na qual o psicólogo, desinformado e sem uma reflexão crítica, pode internalizar um outro saber, descaracterizando-se como um profissional da sua área. No entanto, dei-me conta da ocorrência de uma outra postura por parte do psicólogo mais próxima do cuidado como uma dimensão ética, a ser melhor discutido um pouco mais adiante. Aquela postura assistencialista está, portanto, diretamente associada com a relação individualizada e individualizante, de acordo com Ayres (2001), conforme pode ser constatado nos dois relatos seguidos da mesma profissional:
E como já estou nisso há muitos anos, todos que vêm aqui vêm atrás de mim, porque já conheço, já sabe que tem eu, a psicóloga, e qualquer coisa elas vêm. Teve uma época em 98 que coordenei uns cursos para elas, porque ficava pensando assim: a paciente não pode fazer uma mastectomia e ficar sentada, esperando que o tempo passe, porque tem muitas recomendações no braço. Não pode furar o dedo, você tem que fazer uns exercícios para não dar edema no braço do lado que tirou a mama. Então, pensei assim: vou atrás de uns cursos. (Informante 2)
Muitas vezes eu mando até uma coisa assim: Dona Fulana tem que estar aqui dia tal para fazer exames; ou telefono para a Prefeitura para trazê-la, entendeu? (Informante 2)
Intimada por esses depoimentos, questiono-me por que o psicólogo não busca uma integração com outros saberes na instituição de saúde, compartilhando e discutindo, em equipe, novos modos de estar a serviço do seu usuário, que não se restrinja ao tratamento individualista e individualizante. Nesse caso em especial, será que cabe ao profissional da psicologia produzir atitudes frente ao outro, tipicamente assistencialistas, estáticas e mais identificadas com o pensamento da neutralização, de anulação da alteridade e do saber-poder sobre o outro? O excerto abaixo mostra o quanto a mesma informante reproduz essa atitude diante de uma paciente:
a senhora venha fazer o curso. Ela disse: não posso, meu marido não deixa sair, ele é muito ruim, ele me bate. Sei. Pois se a senhora não vier vou lhe buscar na sua
casa, mas a senhora tem que vir. Sei que ela veio. (Informante 2)
Não intenciono aqui uma postura normativa que impossibilite o psicólogo de também desenvolver ações em outras áreas; pelo contrário. Minha inquietação é proveniente tão somente da diminuta ocorrência de diálogos com outros saberes – nesse caso, entre os chamados profissionais paramédicos; da falta de clareza para o próprio psicólogo do sentido de sua atuação na saúde; do cristalizar-se em um modelo de atenção assistencialista; e, principalmente, da distância do estar a serviço do outro de uma forma mais próxima da escuta ética do humano. Compartilho, então, com Chiattone (2002, p. 98), que afirma o seguinte:
muitas vezes ainda não estão bem delimitados, pela instituição de saúde e pelo próprio profissional que adentra ao hospital, os papéis, as atividades e atitudes esperadas desse novo profissional, pois ainda é nebulosa a relação entre as necessidades do saber psicológico e a demanda da instituição de saúde.
Há, no entanto, experiências cotidianas de cunho assistencialista na rede estadual – mais próximas das dimensões psicossociais de atenção e de promoção da saúde – em que as psicólogas são intimadas a não permanecerem restritas às questões psicológicas e buscam concretizar suas atuações em interface com outros saberes, em prol de responder ao apelo vindo do outro, reconhecido e respeitado como um sujeito. Essas experiências corroboram, portanto, com a mudança mais significativa apontada por Lo Bianco et al (2001): a tendência “psicologizante” isolada está perdendo espaço nos novos mosaicos de inserção dos psicólogos
– como é o caso da área da saúde coletiva. Como exemplo, posso expor a ação do psicólogo que busca responder ao apelo do usuário por profissionalização, revelada nestes depoimentos:
Tenho uma visão hoje estando no serviço que não dá para você ficar só num ponto. A gente realmente para ajudar a pessoa – que é uma coisa que eu faço –
[tenho que] trabalhar as outras questões que essa pessoa traz, seja encaminhando para o Serviço Social, seja encaminhando para uma casa de apoio. (Informante 1)
à medida que as necessidades dos pacientes, que a gente vai percebendo essas necessidades, a gente vai encaminhando para que o grupo atenda essas necessidades. Então, esse grupo, dos pacientes da nefrologia, começou mais assim
a gente buscando uma melhora da auto-estima desses pacientes e uma independência maior nesses pacientes, por que? A gente iniciou o grupo, porque esses pacientes eram pacientes que vinham para a hemodiálise, que não trabalhavam por conta da história da hemodiálise, pacientes que se sentiam muito incapazes e, assim, se sentiam organicamente muito doentes – para vir para a hemodiálise, a ambulância tinha que buscar, tinha que levar, não é? [...] esse grupo foi caminhando a um ponto que a gente sentiu a necessidade de ocupar, tentar uma ocupação maior para esses pacientes. E então a gente pensou em trabalhar com artesanatos com esses pacientes [...] E a melhora que a gente observou, depois que eles aprenderam a fazer, se sentiram útil fazendo artesanato, fazendo alguma coisa, não faltaram mais o hospital, começaram a exigir que tivesse mais tempo de grupo para eles, começaram a solicitar. Bom então desse grupo já tem vários pacientes que a gente conseguiu profissionalizar como artesãos [...] E isso foi ampliando e a gente vê a necessidade de alguns. Começam a colocar: ah, tinha muita vontade de aprender a ler; e então a gente inicia um grupo de alfabetização daqueles que não sabem ler. E a gente vai dirigindo o grupo assim para as necessidades deles. (Informante 4)
Como é possível perceber, são muitas as demandas colocadas ao psicólogo na saúde, entre as quais considero importante retomar as seguintes: a construção de propostas alternativas de atenção e cuidado para resgatar e promover a saúde do sujeito doente; a