Mütercim-Tercümanlık Bölümü Lisans Programı

saúde em um país com as dimensões e complexidades do Brasil. Entre eles destaca-se a criação da Rede Nacional de Informações em Saúde (RNIS), que remonta a 1992, quando foram iniciadas as negociações entre o governo brasileiro, o Banco Mundial e o Banco Interamericano de Desenvolvimento para a elaboração do REFORSUS (Reforço à Reorganização do Sistema Único de Saúde). O projeto foi aprovado no final de 1996, e incluiu a criação da RNIS, com o objetivo de conceder via internet a todos os municípios brasileiros o acesso às informações necessárias à gestão e ao controle social. O Ministério da Saúde desenhou a rede e disponibilizou bases de dados nacionais e inquéritos populacionais; as unidades da federação foram encarregadas do desenvolvimento de sistemas regionais. Ao final de 1998 1184 municípios estavam contemplados. Também a Rede Interagencial de Informações para a Saúde (RIPSA), que visa municiar o Ministério da Saúde de informações estratégicas para análise periódica dos avanços no setor é uma importante configuração de informações na área da saúde. A necessidade de monitoramento que a criou possibilitou que ela se tornasse posteriormente uma referência no campo da informação em saúde (BRANCO, 2006).

No nível municipal as orientações prescritas pelos níveis federal e municipal, dentro da lógica da descentralização do setor têm levado à criação de sistemas de informação em saúde para municípios, mas as dificuldades que dizem respeito aos recursos financeiros, tecnológicos e humanos, bem como de conhecimento para o desenho desses sistemas tem restringido o acesso dos municípios menores a esses sistemas (MACHADO; CARVALHO, 2004). No entanto, participam, ao menos como alimentadores, dos subsistemas de informação do DATASUS.

4.3 Informação no âmbito da Atenção Primária em Saúde Pública

Segundo Starfield a atenção primária envolve “o manejo de pacientes que, geralmente, têm múltiplos diagnósticos e queixas confusas que não podem ser encaixadas em diagnósticos conhecidos e a oferta de tratamentos que melhorem a qualidade global da vida e de seu funcionamento” (STARFIELD, 2002, p.21).

A riqueza nacional não garante as condições sócio-econômicas que produzem um alto nível de saúde, e uma comparação entre os Estados Unidos e Cuba exemplifica

expressivamente essa afirmação – ambos têm o mesmo índice de mortalidade infantil, sendo que o PIB cubano é 20 vezes menor. Há também evidências de diferenças substanciais de mortalidade infantil em países com níveis similares de riqueza global. Dentro de cada país há também diferenças significativas. Mas há relação entre alguns indicadores, tais como índices de desigualdade de renda e mortalidade por todas as doenças infecciosas combinadas, ou uma maior desigualdade de renda e uma percentagem maior de crianças pesando menos de 2,5 kg. “Ou seja, quanto maior a desigualdade de renda, maiores as taxas de problemas relacionados à saúde, sem levar em conta a medida específica de desigualdade de renda” (STARFIELD, 2002, p. 27). A atenção primária, além disso, tem recebido um enfoque de interesse político, levando a medidas comparativas entre países.

Os conceitos de distrito sanitário e centro de saúde, criados nas três primeiras décadas do século XX foram apropriados de diferentes maneiras. Nos EUA a delimitação do território de abrangência levou à necessidade de um centro administrativo – o centro de saúde. Tanto os países capitalistas quanto os então socialistas ocuparam-se dessa abordagem. Em Cuba, por exemplo, a atenção primária à saúde envolvia a metodologia científica e a otimização dos recursos disponíveis, mas também a participação ativa da população. Em cada país a atenção primária mereceu um enfoque adequado ao contexto - político, econômico, social - específico. Andrade, Barreto e Martins Júnior (2002) analisam e justificam a estratégia da saúde da família no Brasil – descrevendo sucessos e impasses.

Para Moraes e Gómez (2007) no caso brasileiro os atuais conhecimentos e práticas relacionados à questão informacional em saúde não são capazes de abarcar os problemas contemporâneos do setor, nem a complexidade dos processos que envolvem cuidados com a saúde e a doença. A informação em saúde envolve aspectos sóciopolíticos e epistemológicos que, presentes na sua construção histórica, tornam sua dinâmica algo complexa. A atenção primária exemplifica essa complexidade.

A atenção primária tem sido definida pelo tipo de médico que a exerce – clínicos gerais ou médicos de família. Pode também ser caracterizada pela natureza dos problemas de saúde, pelo local da prestação do atendimento, pelo padrão de encaminhamento, pela duração da responsabilidade, pelas fontes de informação, pelo uso da tecnologia e pela necessidade de treinamento, entre outros fatores. Do ponto de vista do sistema de atenção à saúde a atenção primária é a porta de entrada para o sistema, o que significa incluir as ações de prevenção e promoção à saúde, bem como o apoio continuado, com intervenção familiar e comunitária, quando necessário (STARFIELD, 2002, p. 52).

O paradigma hegemônico da assistência à saúde nos consultórios, centros de saúde ou hospitais é contrabalançada pela estratégia de “saúde da família”, com atendimento domiciliar e feito por equipes multiprofissionais. Essa estratégia coordena-se com o encaminhamento para a assistência convencional, quando necessária. No Brasil a estratégia de saúde da família nasceu em 1994 e chegou ao fim de 2005 com mais de 24.000 equipes (das quais 12.000 contavam com equipes de saúde bucal) presentes em 90% dos municípios brasileiros e atendendo 78 milhões de cidadãos brasileiros, ou 44% da população brasileira (ANDRADE; BARRETO; BEZERRA, 2006).

A atenção primária pode, assim, envolver uma grande diversidade de meios. A

Organização Mundial de Saúde reconhece como atenção primária um sistema de atenção que oferece atendimento acessível e aceitável para os pacientes, assegura a distribuição eqüitativa dos recursos de saúde, integra e coordena os serviços curativos, paliativos, preventivos e promotores da saúde, controla de forma racional a tecnologia da ação secundária e aumenta a relação custo-efetividade por meio de características tais como: não é restrita, é continuada, é feita em equipes, é holística, orientada para a família e para a comunidade, confidencial, coordenada e centrada na pessoa, e não na enfermidade (STARFIELD, 2002, p. 53).

Os sistemas de informação para a atenção primária podem ser considerados uma

extensão do prontuário médico, uma vez que atendem não apenas às necessidades individuais do paciente, mas também às necessidades da população pelos serviços de atenção primária (ou outros níveis de atenção à saúde). Assim como os prontuários são importantes à memória dos profissionais e como uma ferramenta epidemiológica de planejamento da atenção às populações. Além disso, formalizam informações dispersas e evidenciam a situação atual da atenção, permitindo alterá-la e melhorá-la.

Os sistemas de informação são, em tese, agregações de partes de prontuários

individuais, podendo ser identificadores (caso do Cartão SUS) ou anônimos (caso do SIAB). No último caso a identificação é feita geralmente por área geográfica. As funções administrativas tradicionais, incluindo o financiamento e reembolso financeiro da atenção exigem a obtenção e repasse de certas informações, bem como são objeto de avaliação e revisão externa, isto é, por outros que não as geraram. O Código Internacional de Doenças (CID) geralmente é utilizado para classificação, mas não cobre muitos dos conjuntos de sintomas frequentemente descritos na atenção primária (STARFIELD, 2002). Um uso adicional desses sistemas é a pesquisa sobre efetividade dos serviços, bem como outros tipos de pesquisa, institucionais ou acadêmicas.

Russo, Cavalcante e Vasconcelos (2007), tratando da incorporação de tecnologias de informação na saúde, evidenciam a pertinência dessa incorporação tanto pelos sistemas de atenção quanto pela área de educação em saúde – em ambos os casos podendo fazer parte de redes de cooperação para melhoria das práticas de atenção ou educação. Dallari (2007), em estudo sobre os bancos de dados epidemiológicos conclui que permanece uma lacuna na construção de mecanismos jurídicos que considerem de forma adequada o controle público, a privacidade das informações e o justo equilíbrio entre a proteção individual e o desenvolvimento dos empreendimentos coletivos no setor. Mas, quanto à eficácia dos sistemas Jorge, Laurenti e Gotlieb (2007) - estudando o SIM e o SINASC - concluem que os sistemas de informação em saúde no Brasil, inclusive os da atenção primária, melhoraram significativamente nos últimos anos, e a captação de eventos caminha na direção correta na área pública. Diferentemente desse ponto de vista, na gestão de hospitais públicos Lima Júnior (1978) descreve que, embora os hospitais produzam um considerável volume de dados, há lacunas importantes e a utilização desses dados é muitas vezes precária ou mesmo inexistente.

A disponibilidade de computadores facilita em larga escala a captação, a localização, o armazenamento e a transmissão de informações, mas isto está longe de eliminar todas as dificuldades. A legibilidade da escrita manual deixa de ser um problema e mesmo a segurança das informações torna-se tecnicamente mais fácil. Um vocabulário padronizado e controlado deve fazer parte desses sistemas e a informatização parece uma tendência irreversível mesmo no atendimento individual. Na Holanda, por exemplo, mais de 40% dos médicos não utiliza mais o prontuário em papel, e o governo holandês reembolsa 60% das despesas feitas nessa informatização. “Cartões inteligentes” - desenvolvidos na França há mais de 20 anos - oferecem um mecanismo de transferência de informações confiável e seguro e estão se difundindo rapidamente, assumindo diferentes formatos em diferentes o se difundindo rapidamente, assumindo diferentes formatos em diferentes países.

A capacidade tecnológica não é mais a principal barreira para a efetividade dos sistemas de informação em saúde; as dificuldades maiores são referentes ao modo de registro, nível de detalhamento e formato, e mecanismos de padronização para permitir sua interpretação adequada, bem como a fidedignidade das informações e a generalização do seu acesso dentro de padrões éticos de confidencialidade.

Melo e Silva (2006) relatam diversas iniciativas de apoio institucional e governamental em tecnologia da informação, incluindo a telemedicina ; no Reino Unido, por exemplo, esses investimentos têm sido considerados meta governamental para modernizar os

serviços de saúde. Nos países em desenvolvimento essas iniciativas, embora existam, ainda são tímidas. Os conceitos de telessaúde e e-saúde foram desenvolvidos para definir o campo da informação eletrônica aplicada à prática médica, mas esses significados ainda encontram- se em construção (MELO; SILVA, 2006). E-health (entre 36 outras definições) foi considerada como um campo emergente de organização e transmissão de serviços e informações de saúde utilizando o meio eletrônico – conceito utilizado tanto pela OMS (Organização Mundial de Saúde), UE (União Européia), UIT (União Internacional de Telecomunicações) e AEE (Agência Espacial Européia). As práticas em telessaúde envolvem uma recolocação dos aspectos éticos e legais, considerando a integridade da informação e a qualidade do serviço, cópias de segurança, bancos de dados e sua utilização com privacidade e confidencialidade, a autenticação dos dados e outros aspectos tecnológicos (SOUZA; MELO, 2006).

Os aspectos informacionais vão desde a digitalização de prontuários para construção de estatísticas populacionais quanto detalhamento referentes à identificação dos usuários, momentos de entrada e saída no sistema, identidade e localização dos terminais e registro de acessos. As tecnologias de informação envolvem redes de comunicação tanto para transmissão de dados (som, imagem, textos etc.) quanto para teleconferências e teleconsultorias. Sigulem (1997), ao considerar a possibilidade da informatização das informações em saúde, lista algumas das preocupações do médico, referentes às informações necessárias para o atendimento. Estas envolvem encontrar as informações anteriormente coletadas, localizar as prescrições já feitas, as anotações de outros profissionais envolvidos, o registro do paciente, o prontuário, os resultados de exames, relatórios de outras consultas e atendimentos e, finalmente, as informações oriundas do próprio paciente e seus familiares. O tempo gasto com essas atividades é, segundo estudos relatados por este autor, mais de 50% do atendimento, sobrando menos de 10% para o exame do paciente. As necessidades de estabelecer mais precisão nas comunicações, bem como de atualização constante fazem com que o profissional de saúde necessite de competências em informática, comunicação, recuperação e gerenciamento da informação, do paciente, e do consultório, bem como conhecimento dos sistemas de informação da unidade de saúde e do sistema público, nos níveis municipal, estadual, nacional além de informações de saúde de natureza acadêmica e global. As informações em saúde têm ainda uma importante dimensão administrativa, bem como uma dimensão do paciente que, se negligenciada, induz erros médicos de variados níveis de gravidade.

Campos et al. (2006) analisando o conceito de telessaúde aplicado à atenção primária pode minimizar o impacto negativo causado pelo tamanho e a diversidade geográfica do país, que geram diferenças na qualidade dos serviços prestados pelo Estado. O SUS ainda segue a lógica de predominância do atendimento ambulatorial e um dos principais obstáculos detectados para a expansão e aperfeiçoamento da qualidade da estratégia de saúde da família, que rompe essa lógica, é a capacitação dos profissionais e das equipes. A necessidade de atualização profissional torna-se a cada dia mais rápida e a queda nos custos de hardware e telecomunicações,ao lado do desenvolvimento de softwares na área (inclusive de código aberto) abre um espaço para soluções nesse setor.

Uma dimensão informacional freqüentemente negligenciada na literatura, que é

geralmente focada em estatísticas epidemiológicas e sistemas de informação para desenvolvê- las e difundi-las, trata da interação profissional de saúde-paciente. Segundo Starfield (2002) as interações entre profissionais e pacientes às vezes estabelecem relações de longa duração, que facilitam a efetividade na atenção primária, mas neste percurso muitos fenômenos diferentes acontecem que podem prejudicar a relação, a partir do desconforto de uma das partes na consulta. Pacientes evitam contar certos aspectos dos sintomas aos médicos, ou possíveis causas (por exemplo, violência doméstica ou uso de drogas); ou, às vezes, o direcionamento das perguntas médicas impede certas declarações. “Médicos de atenção primária com histórico de queixas por imperícia têm uma probabilidade muito maior de ter más habilidades comunicativas [...] que outros médicos” (STARFIELD, 2002, p. 294).

A mesma autora afirma que nas teorias tradicionais sobre a interação médico-paciente a atenção conferida ao papel desempenhado pelo profissional é desproporcionalmente grande. Um estudo nos EUA revela que cerca de metade dos pacientes acredita desempenhar um papel passivo nessa relação (BRODY et al., 1989). Estudos de advogados revelam que quase todos os litígios por imperícia médica decorreram de mal entendidos a respeito do processo de decisão em casos específicos. Starfield (2002) termina por argumentar que, apesar de sua importância, o teor verbal na troca de informações não poderia sustentar sozinho a relação profissional-paciente.

Um outro aspecto informacional dessa interação diz respeito à satisfação dos

pacientes. Ela está relacionada mais diretamente à quantidade de informações de caráter geral, dada pelo profissional, que meramente técnicas. A qualidade dessa informação geral inclui conversação social, sentimentos positivos, aconselhamentos e discussão das idéias do próprio paciente sobre seu problema. Embora os médicos sejam treinados para fazer perguntas, a maioria dos pacientes não faz muitas perguntas quando desejam obter informações. Ainda

segundo Starfield (2002) as teorias de compartilhamento da interação criam mais satisfação que o antigo modelo autoritário. Na estratégia de saúde da família isso pode ser um fator positivo, mas o modelo hegemônico de formação médica pode não privilegiar essa concepção. Aspectos relacionados à organização das informações, repetição das mais importantes, confirmar o entendimento das mesmas, e abrir e fechar a consulta com informações específicas irão influenciar os resultados da atenção médica. A definição precisa do conceito de “confiança” seria útil nos estudos que analisam esse ramo da informação nos serviços de atenção á saúde. A atenção primária incorre no caso particular em que a linguagem falada pelo profissional e pelo paciente, bem como outros elementos de diferenciação de classe ou comportamento podem levar a interação a impasses não passíveis de resolução. A interação, além disso, é mais que a simples transferência de informações porque envolvem significados diferentes atribuídos por ambas as partes, bem como preconceitos, igualmente de ambas as partes. Para Starfield (2002) a franqueza, muitas vezes, pode não ser o melhor caminho para o encaminhamento da consulta. E, além disso, o fato da formação médica privilegiar os determinantes biológicos da doença, ao invés dos determinantes sociais pode levar a conflitos, incapacitação ou desconforto.

Para essa autora o reconhecimento que alguns fatores decisivos para a resolução dos problemas de saúde vem de interações com pacientes individuais pode revelar-se de grande importância para as concepções da medicina entendida enquanto saúde coletiva.

No Brasil a estratégia de saúde da família (o Programa de Saúde da Família) evidencia essa interação e parece propiciar melhores resultados, em virtude de uma maior clareza nas trocas de informações entre médico e paciente e compartilhamento de informações entre os integrantes das equipes – o que tende a não ocorrer no atendimento assistencial tradicional, feito em hospitais e unidades de saúde (postos de atendimento). As equipes de saúde da família incluem obrigatoriamente médicos, enfermeiros e agentes de saúde – mas podem incluir outros profissionais como psicólogos e dentistas, o que representaria uma abordagem mais interdisciplinar do conceito de saúde. Uma antropologia da saúde, assim, parte de uma compreensão no nível global, mas chegaria ao nível local e individual - quando compreendida enquanto uma relação entre pessoas que se comunicam e trocam informações no processo de atendimento em uma unidade de saúde.

5 UMA LEITURA DAS PRÁTICAS INFORMACIONAIS NA GESTÃO DA SAÚDE SOB UMA ÓTICA ANTROPOLÓGICA - UM ESTUDO EM MINAS GERAIS: CONSIDERAÇÕES METODOLÓGICAS

A perspectiva adotada para a presente investigação encontra respaldo em Godoy (1995) quando afirma que os estudos qualitativos possibilitam o estudo dos fenômenos que envolvem os seres humanos e as relações sociais, permitindo contextualizar a dinâmica destes fenômenos e analisá-las numa perspectiva integrada. Mas Mercado-Martinez (2004) afirma que a combinação das perspectivas quantitativa e qualitativa pode gerar bons resultados quando questões do mesmo estudo requeiram mensuração de certas variáveis, além de análises referentes à experiência e subjetividade.

Optou-se assim, por fazer um estudo estatístico, seguido de um aprofundamento

qualitativo em situações localizadas – e neste aprofundamento foi adotada uma postura antropológica. O método etnográfico foi acolhida como referencial interpretativo devido ao seu poder compreensivo da inserção sócio-cultural dos envolvidos (pesquisador e pesquisados) e da construção de significados tanto no campo da informação e comunicação, assim como no da saúde. (DESLANDES; GOMES, 2004).

Segundo Herskovits (1948) o antropólogo, além de depender muitíssimo de sua sensibilidade para o trabalho, necessita também de muita habilidade, dada a complexidade de sua pesquisa - que envolve dimensões comportamentais e simbólicas. Para tanto é necessária disciplina para a coleta de informações e seu registro preciso. Quando o antropólogo parte para um estudo em uma comunidade específica busca uma visão panorâmica e multifacetada de muitos aspectos diferentes, e a grande quantidade de informações pode tornar confusa sua percepção. A observação (que pode, ou não, ser do tipo participante - uma das técnicas clássicas desenvolvidas pelos sociólogos e antropólogos) permite que o pesquisador se integre em maior ou menor grau ao grupo pesquisado, participando ou não de suas atividades e manifestações, sendo, ou não, ao mesmo tempo ator e observador consciente e sistemático. O pressuposto, em qualquer dos casos, é a necessidade do envolvimento do pesquisador com seu objeto de estudo.

Para Matta (1981) o pesquisador muitas vezes cria seus próprios dados e inventa suas técnicas de trabalho. No entanto o treino metodológico deve reforçar a “dúvida metódica” como conceito fundamental do trabalho de pesquisa, sem lugar para dogmatismo. Outra técnica importante é a entrevista, que pode ser estruturada, semi-estruturada ou aberta. No caso da Antropologia o desconhecimento da língua provocou o desenvolvimento de estudos

etnolinguísticos. A entrevista livre é o meio mais usado para recolher informações, embora possa ser combinada ao uso de outros instrumentos, como questionários. A entrevista repetida (panel interview) consiste em repetir a mesma entrevista em mais de uma oportunidade, prestando-se a aferir tanto a diversidade de perspectivas quanto as mudanças sociais.

Barbosa (1996) aborda as relações entre a antropologia e a teoria das organizações de uma maneira mais abrangente, ultrapassando o conceito de cultura organizacional, cuja apropriação pela teoria da Administração ela julga ter sido, muitas vezes, muito mecânica.