niği ile olumlu sonuçlar bildirilmektedir.
Sonuç olarak; Günlük algoloji pratiğinde bloke etmeye çalıştığımız küçük sinirler konusunda özellikle anatomik bilgilerimiz halen cid-
KO-11
Lumbosakral diskojenik ağrıda ayırıcı tanı ve
tedavi
İbrahim Aşık
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Algoloji Bilim Dalı, Ankara
Bel, boyun ve sırt ağrıları, hayatımızın belli bir bölümünde %50-80’e varan oranda bizi en az bir defa etkileyebilen ve sebep olduğu iş gücü kayıpları yanında tanı ve tedavi prosedürleri açısından değer- lendirildiğinde yüksek maliyetlere yol açabilen önemli bir sağlık problemidir. Sınıflandırma, ağrının süresine, köken aldığı anato- mik yapılara, mekanik veya enflamatuar karakterde olmasına bağlı olarak çok farklı şekillerde yapılabilmektedir. Omurgadaki ağrılar sıklıkla mekanik nedenlere (faset eklem hastalığı, spinal stenoz, disk hernisi, spondiloz veya diskojenik ağrı vs.) bağlı olmakla birlikte, mekanik olmayan nedenler de (spinal neoplaziler, enfeksiyonlar
di eksiklikler göstermektedir. Bu sinirlerin seyirlerinin de (Ör: LFKS, Pudendal sinir vs.) çok çeşitlilik göstermesi blokaj başarı oranını göl- geleyebilir. Son yıllarda artan sonoanatomi çalışmaları bizlere daha çok yol gösterici olabilecektir.
Kaynaklar
1. Tubbs RS, Mortazavi MM, Loukas M, et al. Anatomical study of the ton and its potential role in occipital headache/neck pain following midline dissections of the craniocervical junction. J Neurosurg Spine 2011;15:71–5.
2. Kim ED, Kim YH, Park CM, et al. Ultrasound-guided pulsed radiofrequen- cy of the third occipital nevre. Korean J Pain 2013;26(2):186–90. 3. Leechavengvongs S, Teerawutthichaikit T, Witoonchart K, et al. Surgical
anatomy of the axillary nevre branches to the deltoid muscle. Clin Anat 2015;28(1):118–22.
4. Trescot A, Brown MN, Karl HW. Infrapatellar saphenous neuralgia- diag- nosis and treatment. Pain Physician 2013;16:315–24.
5. Clendenen S, Greengrass R, Whales J. Infrapatellar saphenous neuralgia after TKA can be improved with US guided local treatments. Clin Orthop Relat Res 2015;473:119–25.
6. Hakim SM, Narouze S. Risk factors for chronic saphenous neuralgia following CABG surgey utilizing saphenous vein grafts. Pain Pract 2015;15:720–9.
7. Cesmebası A, Yadav A, Gielecki J, et al.. Genitofemoral neuralgia: a re- view. Clin Anat 2015;28(1):128–35.
8. Terkawi AS, Romdhane K. Ultrasound-guided pulsed radiofrequen- cy of the genital branch of the genitofemoral nerve. Saudi J Anaesth 2014;8(2):294–98.
9. Yasar E, Kesikburun S, Kılıç C, et al. Accuracy of ultrasound guided genic- ular nerve block: A cadaveric study. Pain Physician 2015;18:899–904. 10. Kesikburun S, Yaşar E, Uran A, et al. Ultrasound-guided genicular nerve
pulsed RF treatment for painful knee osteoarhtritis. Pain Physician 2016;19:751-9.
11. Kim YS, Le PU, Kosharskyy B, et al. Is genicular nerve RF ablation safe? Pain Physician 2016;19:697–705.
12. Carai A, Fenu G, Sechi E. Anatomic variability of the LFCN. Clin Anat 2009;22:365–70.
13. Damarey B, Demondion X, Boutry N. Sonographic assessment of the Lateral femoral cutaneous nerve. J Clin Ultrasound 2009;37:89–95. 14. Hui GKM, Peng PWH. Meralgia paresthetica; what anesthesiologist
needs to know. Reg Anesth Pain Med 2011;36:156–61.
15. Shafik A, el-Sherif M, Youssef A. Surgical anatomy of the pudendal nerve and its clinical implications. Clin Anat 1995;8:110–15.
16. Abdi S, Shenouda P, Patel N. A novel technique for pudendal nerve block. Pain Physician 2004;7:319–22.
17. Cok OY, Eker HE, Cantürk S. Transsacral S2-S4 nerve block for vaginal pain due to pudendal neuralgia. J Minim Invasive Gynecol 2011;18:401–4. 18. Ozkan D, Akkaya T, Yildiz S, Cömert A. Ultrasound-guided pulsed radiof-
requency treatment of pudendal nerve in chronic pelvic pain. Anaes- thesist 2016;65:134–6.
veya inflammatuvar hastalıklar vs.) omurga problemlerine sebep olabilmektedir. Ayırıcı tanıda özellikle lumbosakral disk hasar- ları, faset sendromu, radikülopati, spondilolistezis ve spondiloz düşünülmelidir.
Kronik ağrının süresinin tanımlanmasına göre 3 aydan fazla süren ağrılar kronik ağrı olarak kabul edilmektedir. Kronik bel ağrısının %31 oranında faset eklemlerden, %18 oranında sakroiliak eklemle- rden ve %42 oranında lomber disklerden kaynaklandığı belirtilm- iştir. İntervertebral diskten kaynaklanan bel ağrısı birbiriyle ilişkili ama birbirinden ayrı iki etiyoloji ile tarif edilmiştir ki bunlar, disk herniasyonu ve diskojenik ağrıdır. İnsidansının %17-42 arasında olduğu bildirilen diskojenik ağrının tedavisinde farmakolojik teda- vinin yanında cerrahi veya non cerrahi yöntemler sıralanabilir. Diskojenik ağrı anatomik olarak vücudumuzun 3 ayrı bölgesinde gerçekleşir. Servikal diskojenik ağrı sendromu, torakal diskojenik ağrı sendromu ve lomber diskojenik ağrı sendromu olarak sıralanabilir.
Servikal diskojenik ağrı sendromunda ağrı en çok C5-6 ve C6-7 bölgesinden kaynaklanır ve en çok C7 siniri etkilenir. Servikal disko- jenik ağrı sendromu önce proksimal semptomlar gösterir, daha sonra ilerleyerek radikülopatiyle sonuçlanır. En çok 45-50 yaşa aralığındaki kadınları tutar. Torakal diskojenik ağrı sendromu sık görülmeyen ve çoğunlukla atlanabilen bir sendromdur. Nedeni nonspesifik bulgu vermesi ve muayene ile net olarak anlaşılamamasıdır. Prevelansı %7- 15 arasında değişmektedir. Ağrı künttür ve torakal bölgede görülür. Ağrı retrogastrik, retrosternal, veya inguinal bölgelere vurabilir. Yapılan bir çalışmada torakal bölgede provokatif diskografiye %55 oranda pozitif cevap alındığı bildirilmektedir.
Omurganın her bölgesindeki diskte dejenerasyon ve diskojenik ağrı gözlense de bu yazıda daha sıklıkla içlerinde insidansı en yüksek olan lombosakral diskojenik ağrı ve tedavisinin üzerine yoğunlaşılacaktır. Lumbosakral bölgedeki disklerde dejeneratif sürecin başlaması ile diskin normal anatomisi ve biyokimyası bozulur. Intervertebral disk- lerde görülen dejeneratif değişiklikler; inflamasyon, nükleus pulpo- zusun dehidrasyonu, disk yüksekliğinin azalması, anüler yırtıklar ve diskin mekanik fonksiyonun kötüleşmesi ile ilişkilendirilmektedir. Diskojenik ağrı, disk herniasyonu olmadan intervertebral disklerden köken alan ağrı olarak tanımlanır ve periferik diskte bir şekil anor- malliği olmaması ile karakterizedir. Diskojenik ağrı yanında diskin iç yapısının bozulması (internal disc disruption, IDD) veya ağrılı de- jeneratif disk hastalığı gibi isimler de kullanılabilmektedir. Crock ve ark., periferal disk yapısının bozulmadığı ve sinir kökü basısı olmayan bu hastalarda kronik bel ağrısının, diskin iç mimarisinin bozulmasına bağlı olabileceğini ifade etmiştir. IDD, nükleer matriksin yıkılması ve disk içinde fissürler gelişmesi ile karakterizedir. Günümüzde IDD’nin diğer dejeneratif bel ağrısı nedenleri olarak bilinen lomber disk her- niasyonundan, dejeneratif disk hastalığından ve lomber segmental instabiliteden ayrı bir klinik antite olduğu kabul edilmektedir. Dis- kojenik ağrının olası mekanizması; dejenerasyonla birlikte nosisep- tif sinirin intervertebral disk içerisine doğru büyüme göstermesi ve inflamatuvar aracıların bu sinir uçlarını uyararak ağrıya neden olması ile ilgilidir. Dış anülus temelde görece olarak sağlam kalmıştır, tüm anülusu delip geçen bir defekt yoktur.
Diskojenik ağrısı olan hastaların uygun bir şekilde tanımlanması, disk ağrısı ile ilgili klinik araştırmaların tasarlanmasında önemli bileşenlerinden biridir. Lumbar diskojenik ağrının kesin tanısı zor- dur ve ancak provokasyonlu diskografi ya da manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ile tanı konabilir. MRG, disk dejenerasyonun ne derecede ciddi olduğunu belirleyebilirken dejenere diskin ne düzeyde ağrılı olduğunu belirlemede yetersizdir. Diğer taraftan, diskteki dejenerasyon düzeyi ile hasta tarafından bildirilen semp- tomların çok da doğru orantılı olmadığı bildirilmiştir. Provokatif diskografide disk içerisine kontrast madde enjekte edilir ve artan in- tradiskal basınçla birlikte diskojenik ağrı yeniden oluşturulur. Ancak çok sayıda araştırma, provokatif diskografinin nispeten yüksek yan- lış pozitif oranı olduğunu ve disk içine iğne girişi ile ilişkili morbidite nedeniyle dejeneratif değişikliklerin ilerlemesini hızlandırabileceği- ni ortaya çıkarmıştır. Provokatif diskografi diskojenik ağrı tanısı için altın standart olmasına rağmen, yöntemin potansiyel zararlı etkileri yaygın kullanımını güçleştirmekte ve sonuçta lumbar diskojenik ağrı, zor konulan bir tanı olmaya devam etmektedir.
Tedavi yöntemleri arasında ilaç tedavisi, fizyoterapi modaliteleri, multidisipliner biyopsikososyal rehabilitasyon gibi invaziv olmayan tedaviler; intradiskal tedaviler ve epidural enjeksiyonlar gibi girişim- sel modaliteler ve son olarak füzyon ve yapay disk replasmanı gibi cerrahi yaklaşımlar yer alır. Kronik diskojenik bel ağrısının cerrahi dışı tedavisinde medikal tedaviler (steroid olmayan anti-inflamatu- ar ilaçlar [NSAİİ], iskelet kası gevşeticileri, opioid analjezikler, ben- zodiazepinler, antidepresan ilaçlar, antiepileptik ilaçlar ve sistemik kortikosteroidler), fizyoterapi ve rehabilitasyonla ilgili müdahalel-
er (hasta eğitimi, davranışçı tedaviler, bel okulu, egzersiz tedavisi, biyopsikososyal rehabilitasyon, traksiyon, masaj, akupunktur, ma- nipülasyon ve osteopatik tedaviler, transkutanöz elektriksel sinir uyarımı (TENS), düşük yoğunluklu lazer tedavisi vb.), girişimsel tedavilerin içinde ise epidural enjeksiyonlar, ramus komünikansın nörolizi, intradiskal tedaviler (intradiskal elektrotermal anüloplasti (IDET), perkütan intradiskal radyofrekans termokoagülasyon (PIR- FT), biaküloplasti ve intradiskal mezankimal stem cell, PRP, discogel, hidrojel, immünmodulatör ajanlar, metilen mavisi ya da başka kimy- asalların enjeksiyonu) yer almaktadır.
Kronik diskojenik bel ağrısının tedavisinde intradiskal ısı uygulama ile ilgili ilk çıkan modalite IDET’tir. Bu modalitede teorik olarak ter- mal ablasyon yoluyla intradiskal nosiseptif sinir uçlarına hasar ver- ildiği ve bu sayede diskojenik ağrıyı azalttığı, diğer taraftan kollajen fibrillerini büzerek diskte katılaşma/sertleşme sağlayarak interver- tebral diskin biyomekanik davranışlarını değiştirdiği bildirilmiştir. PIRFT, teorik olarak nosiseptif sinir uçlarını ablate etmek ve kollajen fibrillerini koagüle etmek amacıyla intervertebral diskin radyof- rekans dalgası ile ısıtılması yöntemidir. Perkütan intradiskal teda- vilere genel olarak bakıldığında, IDET ve PIRFT’ın kronik diskojenik bel ağrısının tedavisi için etkisi sınırlı ve orta derecededir. Kronik diskojenik bel ağrısının tedavisinde uygulanan bir diğer intradiskal tedavi yöntemi ise transdiskal radyofrekans ya da biakuplastidir. Biaküplasti, disk ağrısı tedavisinde etkili gibi görünmekle birlikte artmış disk dejenerasyonunun bulunabildiği obez ve sigara içen hastalar için etkili olup olmadığı kesin değildir.
Metilen mavisinin kimyasal olarak sinir uçlarının ablasyonunu sağlayabildiği bilinmektedir. Ancak, metilen mavisinin dejenere olmuş diskte anüler yırtıklar içerisinden epidural alana sızmasının, etrafını saran nöral yapılar üzerinde nörotoksik etkileri olabileceği- ni gösteren raporlar bulunmaktadır. Kronik diskojenik bel ağrısının tedavisinde disk içine steroid enjeksiyonunun ise klinik faydalar oluşturup oluşturmadığının kesin değildir.
Bunların dışında, intradiskal olarak pulse RF, ozon diskolizis, kemonükleozis, perkütan diskektomi, lazer, nükleoplasti, büyüme faktörleri, fibrin karışımı, hidrojel ve discogel uygulamaları, an- tienflamatuar ajanlar, immünmodülatör ajanlar, mezankimal kök hücre enjeksiyonları, PRP ve gen tedavisi gibi uygulamalar için uzun dönemli takip verilerini içeren randomize kontrollü çalışmalar bu- lunmadığından kanıt yoktur.
İntraktable aksial ağrı ile seyreden konvansiyonel ve girişimsel te- davilere yanıt vermeyen cerrahi geçirmemiş veya füzyon uygulan- mış diskojenik ağrısı olan hastalara spinal kord stimülasyonu son seçenek olarak uygulanabilir.
Sonuç olarak, günümüzde kronik lumbosakral diskojenik ağrının tedavisinde konservatif tedaviye ve rehabilitasyona yanıt vermey- en hastalarda öncelikle epidural enjeksiyonlar, rami comunicantes bloğu/nörolizi ve bunlara yanıt alınamadığında ise intradiskal gi- rişimler (IDET/PIRFT/biaküloplasti) ve SCS uygulanabilir.
Kaynaklar
1. Manchikanti L, Abdi S, Atluri S, et al. An update of compre- hensive evidence-based guidelines for interventional tech- niques in chronic spinal pain. Part II: guidance and recom- mendations. Pain Physician 2013;16:49–283.
2. Ohtori S, Inoue G, Miyagi M, Takahashi K. Pathomecha-nisms of discogenic low back pain in humans and animal models. Spine J 2015;15:1347–55.
3. Crock H. A reappraisal of intervertebral disc lesions. Med J Australia 1970;1:983–9.
4. Manchikanti L, Hirsch JA. An update on the management of chronic lumbar discogenic pain. Pain Management 2015;5:373–86.
5. Lu Y, Guzman JZ, Purmessur D, et al. Nonoperative man-agement of dis- cogenic back pain: a systematic review. Spine 2014;39:1314–24. 6. Kamper SJ, Apeldoorn A, Chiarotto A, et al. Multidisci-plinary biopsy-
chosocial rehabilitation for chronic low back pain: Cochrane systematic review and meta-analysis. BMJ 2015;350:444.
7. Kapural L, Vrooman B, Sarwar S, et al. A randomized, placebo-controlled trial of transdiscal radiofrequency, biacuplasty for treatment of dis- cogenic lower back pain. Pain Med 2013;14:362–73.
8. Peng B, Pang X, Wu Y, et al. A randomized placebo-con-trolled trial of