MISIR SORUNU VE İTTİFAK DEVLETLERİ
5) Londra Boğazlar Sözleşmesi (13 Temmuz 1841)
No discurso dos meus interlocutores, o termo responsabilidade aparecia desdobrado em três diferentes sentidos, cada um acionado dependendo da situação retratada, e os três já foram sistematizados por Silva (2005b: 312) — aqui, abordo os dois primeiros a partir desse autor; em relação ao terceiro, aponto como a prática da responsabilidade está atrelada às técnicas de auditoria (Strathern, 2000b) e a formas de racionalidade que avaliam as pessoas e as instituições (Rose e Miller, 2012). Strathern (1999) assinala que a contabilidade orienta as práticas de administração financeira e o seu instrumento é a avaliação, e que se conecta à ideia de responsabilidade, promovendo uma ampliação dos domínios da avaliação (1999: 19). Tomando por base sua argumentação, descrevo como as práticas da responsabilidade do usuário, da responsabilidade institucional e da responsabilidade do profissional em sua atuação política apareciam em meu campo de pesquisa.
O primeiro sentido de responsabilidade remete à posição atuante dos usuários na construção do seu contrato terapêutico (o PTI), posição calculada por meio da resposta ou pela maneira como eles reagem ao que está previamente estabelecido nos acordos daquele (vide infra 3.1) — na medida em que responde às ações terapêuticas, os profissionais medem a sua adesão ou o seu comprometimento com o contrato terapêutico. Estar implicado, ou vinculado, é estar comprometido com a fabricação do contrato a partir de suas necessidades singulares e dos seus desejos, e o funcionamento dessa relação terapêutica tem por finalidade a adesão a ele. Esse arranjo faz do usuário o guia das ações que ele deve responder e cumprir. Por certo, o que se constrói é uma parceria que o torna coautor de sua própria forma de controle (detalho esse aspecto no tópico 5.3) ou autocontrole. O contrato terapêutico é entendido como o resultado de uma relação de negociação que estabelece a direção das intervenções terapêuticas e atesta a habilidade de fazer acordos, conexões, relações e alianças entre as pessoas envolvidas. Tal relação não se limita à que existe entre profissionais e usuários, mas se estende à que existe entre estes últimos e as pessoas da comunidade, e, nesse sentido, “aumentar o poder contratual é o mesmo que aumentar o poder de negociação com o mundo”, como explicou um interlocutor. O poder contratual significa adquirir competência para se relacionar com as outras pessoas e produzir subjetividade (como detalho no tópico 5.3). Silva (2005a: 141) o define como uma categoria que direciona a atuação técnica: por meio de ―acordos, procura-se produzir uma relação menos conflituosa entre membros da comunidade e usuário, tendo em vista a atitude pouco disponível a cumprir regras‖ por parte
93 do segundo — assim, é uma forma de controlar o comportamento dos usuários e de gerir suas relações com outras pessoas. No SSCF, a partir da elaboração do contrato, a atuação do técnico de referência tem por objetivo responsabilizar o usuário. Aqui, observa-se, na responsabilização do sujeito pelo seu sintoma e na ação de torná-lo ―responsável pela sua condição‖ (Tenório, 2001: 88), a influência da psicanálise83 sobre as práticas terapêuticas.
Esse sentido de responsabilidade aproxima-se das análises de Toniol (2014: 8), que a descreveu como um aspecto das terapias alternativas (acupuntura, cromoterapia e homeopatia, etc.) das práticas integrativas do SUS que, em suas técnicas terapêuticas, produzem autoavaliação e responsabilização dos sujeitos por suas manifestações somáticas e os convocam a governar a si próprios.
O segundo sentido de responsabilidade remete à incumbência da instituição em relação às pessoas que se encontram na condição de tutelados ou protegidos por ela. Bezerra Jr. (1994) analisou algumas iniciativas técnico-assistenciais da década de 1980 que objetivavam a conquista de direitos para pacientes psiquiátricos, e assinala que o processo de ressocialização destes não foi efetivado de forma direta, ou melhor, de forma automática, em razão da impermeabilidade do tecido social. Como a igualdade de condições não foi possível de forma imediata, foi necessário um anteparo institucional para prestar assistência à sua inserção social. De acordo com Silva (2005a: 136), ações de proteção que operam as iniciativas de reabilitação social atestam a existência de uma relação de tutela que contém, em si, uma dimensão de controle, porém tal relação apresenta diferentes graus de intensidade, indo do mais autônomo até o da interdição jurídica da internação (no sentido de que o paciente perde os seus direitos: de ir e vir, de escolher se quer ou não o tratamento). Segundo o autor, a relação de tutela/controle explicita as possibilidades da reinserção social do usuário. No meu campo de pesquisa, o funcionamento da noção de responsabilidade no interior da relação terapêutica está explicitado em um texto da psicóloga Patrícia Bichara (2007), gerente do CAPS Estação, sobre a sua experiência no hospital-dia (HD)84 do SSCF:
83 Apesar das diferentes abordagens psicanalíticas presentes no meu campo de pesquisa, a perspectiva lacaniana é a que possuía maior número de adeptos. A teoria lacaniana critica as práticas psiquiátricas e/ou médicas que consideram o usuário como objeto; ou, no caso do saber jurídico, por subjugá-lo como vítima do seu sintoma ou considerá-lo inimputável. Nesse ponto, tanto o saber médico como o jurídico desresponsabilizam o usuário, tornando-o passivo ou paciente (Jameguiberry e Moscovich, 1997 apud Silva, 2005b: 315).
84 O HD foi o primeiro projeto de ambulatório de saúde mental criado antes do modelo dos CAPS. No SSCF, funcionou de 1991 até 2000, quando transmutou-se no CAPS Estação. O HD e o modelo médico da nova psiquiatria são discutidos por Venâncio (1990).
94 O acolhimento responsável e humanizado garantindo uma boa adesão no tratamento, o estreitamento dos vínculos, o desejo de saber mais sobre cada paciente e o desejo de estar com ele pelo tempo que fosse necessário foram configurando o desejo da equipe daquela unidade [HD] de mudar a sua missão, ou seja, não ser mais intermediária entre a internação integral e a atenção básica, mas referência para seus pacientes em todos os momentos da doença, a qualquer hora do dia e da noite e por tempo indeterminado. [...] O motor do tratamento deve ser o desejo de cada profissional de responsabilizar-se pelo caso, acompanhá-lo em seu andar errante, nos momentos de ruptura, estar atento a seus movimentos, seus sinais, ao que diz e a quem escolhe dizer. (Bichara, 2007: 221, 226) Responsabilidade, nesse contexto, expõe uma relação de comprometimento, tanto do usuário quanto do profissional, que faz com que este último acompanhe e observe os detalhes, que se disponha a estar junto, a estar vigilante para intervir e orientar aquele, conduzindo-o para a realização do seu projeto terapêutico. No SSCF, a relação de comprometimento é a maneira como se configura a relação de responsabilidade institucional, que faz do profissional um mediador das relações sociais do usuário com o objetivo de impedir o seu abandono e a sua desassistência, e de auxiliá-lo a viver na comunidade.
O terceiro sentido atribuído a responsabilidade aparece nas ações dos profissionais, que se comprometem com a ética de produção da política de saúde (que inclui o controle social, estratégias de atuação no território, participação nos conselhos locais de Saúde para identificar as demandas dos bairros, a melhoria da assistência e a diminuição dos gastos públicos, entre outros). Nessa acepção, eles assumem uma ética que prevê o compromisso em produzir assistência de qualidade em consonância com as normas e diretrizes federais. Essa ideia de profissionalismo e de qualidade no atendimento dos serviços produz uma nova forma de descrever o SSCF: como comprometido com aqueles que são atendidos e com os gestores responsáveis pelo planejamento das ações no campo da saúde. Os profissionais avaliam a instituição continuamente e produzem sugestões, que são descritas em documentos (caso do Plano de Metas) para serem incorporadas como demanda do serviço (a necessidade de reforma em uma moradia, por exemplo) no projeto de financiamento do convênio. Nos termos do profissionalismo e da qualidade, a instituição torna-se confiável para ser avaliada por mecanismos de auditoria, que substituíram o crédito que o Governo depositava na sabedoria dos especialistas. Como afirmou um dos gestores do SSCF na reunião da Comissão de Acompanhamento do Convênio de 10 de fevereiro de 2012, “às vezes, a solução local pode ser melhor que a proposta do Ministério, mas nossa auditoria tem que casar com os indicadores e adequar o Plano de Trabalho com os do Ministério” — auditoria, aqui, no sentido de um processo de construção de indicadores de avaliação e de metas institucionais
95 capazes de “qualificar a informação para contabilizar o atendimento”, e para quantificar as reabilitações. A prática da responsabilidade explicita as decisões de uma maneira que é possível calcular e avaliar os especialistas e as organizações (Rose e Miller, 2012: 136), e, do mesmo modo que a prática da auditoria, procura reformular a relação dos especialistas com o Estado a fim de evitar que eles respondam aos seus próprios interesses.
Apresentei as noções de responsabilidade presentes no discurso dos meus interlocutores para destacar como elas são imbricadas à ideia de avaliação. Trata-se de afirmar que a responsabilidade é a avaliação da intensidade da implicação do usuário com o seu cuidado, o compromisso da qualidade nas práticas institucionais e o comprometimento político dos profissionais em avaliar sua conduta na intenção de produzir melhorias nas políticas de saúde — para isso, eles quantificam a prática de reabilitação para tornar visíveis as demandas locais a fim de conseguir o financiamento. No decorrer da tese, ao acionar a palavra responsabilidade, especifico o seu sentido a partir da descrição dos meus dados de campo. Detalho, no próximo tópico, os rearranjos institucionais das moradias na comunidade e seus efeitos nas práticas de cuidado.
2.5 ―Muito se olha e muito se cria‖
As recentes mudanças que provocaram a transferência dos internos para as moradias produziram um deslocamento territorial, saberes experimentais, intervenções de cuidado e profissionais ágeis, dinâmicos, implicados, responsáveis e participativos. Ao criar práticas de observação, eles direcionaram o seu foco para os detalhes do processo de mudança: um olhar analítico das novas circunstâncias espaciais e das diferentes experiências pessoais que são verificadas e levadas em conta na elaboração de um cuidado que não se volta, mais, para o confinamento. Não são apenas os sintomas psiquiátricos que são cuidados e controlados, mas as questões subjetivas e as dificuldades provocadas pela nova realidade vivida pelos pacientes. Além disso, outros fenômenos devem ser observados na relação deles com a comunidade. Não é apenas a doença o foco das intervenções terapêuticas, mas a vida dos sujeitos, considerados, nesse deslocamento, moradores das residências terapêuticas. Um mundo se abre ao olhar atento dos profissionais, que observam a forma particular com a qual aqueles se relacionam com o que existe fora dos muros da instituição. Entre as novas relações
96 espaciais e as novas relações com os usuários, emerge uma linguagem que desloca as intervenções coletivas da ala hospitalar para o discurso sobre a subjetividade dos moradores e sobre a sua forma singular de viver na comunidade.
Gal Soares De Sordi (psicóloga e gerente do Centro de Convivência Casa dos Sonhos) disse, em sua apresentação no evento comemorativo das moradias, que o grupo de profissionais resgatou, no início do processo de reabilitação dos internos (entre 1996 e 2000), a história de vida de cada usuário:
Muito se olha e muito se cria. [...] Nós colhemos a história dos usuários percorrendo com eles os pátios, saindo com eles pelas ruas, nos consultórios, nos bancos, lendo os prontuários, olhando a forma com que cada um habitava as alas e, depois, as casas. Com isso, olhamos também para a instituição. Para o nosso trabalho e como a equipe assistia. [...] Fizemos uma parada para olhar o que os nossos olhos viam. Não à toa, nós contávamos com a supervisão institucional e clínica. É preciso tomar distância para ver. Como se nesse momento fôssemos chamados para sermos estrangeiro em nossa própria casa. Como chegar nas alas e olhar para o novo do que a gente sempre via no cotidiano. Então, [olhamos para as atividades de] escovar os dentes no pátio, as camas enfileiradas e o que tudo aquilo provocava de incômodo. Porque senão, o incômodo também não aparece. (De Sordi, 2011)
O exercício de perceber o sentimento de incômodo revela, primeiramente, uma prática de distanciamento daquela realidade tão naturalizada e automaticamente reproduzida no hospital psiquiátrico. Detectar esse sentimento permitiu, segundo minha interlocutora, problematizar as experiências colocadas em curso. As reuniões de supervisão institucional e de supervisão clínica eram espaços de discussão e de avaliação da equipe com a participação de um supervisor externo, que ouvia os profissionais e depois apresentava um parecer, uma avaliação ou uma orientação. Na supervisão institucional discutiam-se as pautas sobre o funcionamento da equipe e da instituição; na supervisão clínica, os casos clínicos dos usuários. Em 1996, os profissionais discutiam um modelo de moradia e como deveria ser o seu funcionamento:
Foi necessário perguntar: viemos de quais casas? A equipe e cada um de nós, o que trazíamos de ideal de moradia? E muito olhamos para isso. Inclusive nas escolhas das casas. Eu me lembro de uma casa que eu achei maravilhosa. O Juarez foi até lá e, com um olhar de fisioterapeuta, falou assim: ―Nessa banheira as pessoas vão cair!‖. Enfim, quantos olhares para fazer a escolha de uma casa que não é uma simples casa, é uma casa que traz complexidade e responsabilidades na escolha. (De Sordi, 2011)
97 De acordo com meus interlocutores, os internos transferidos para as moradias do SSCF vieram de lugares muito diferentes, e, por vezes, distantes de Campinas. Muitos eram do Nordeste e passaram pelo hospital psiquiátrico de Juquery antes de serem encaminhados para os hospitais psiquiátricos do interior do estado de São Paulo e finalmente chegarem àquele hospital. Depois de anos de internação, eles voltaram a habitar a comunidade em outro tempo histórico. Os profissionais que acompanhavam esse processo verificavam as suas dificuldades em circular pela cidade, para abrir uma conta bancária e retirar o dinheiro em um caixa eletrônico, para administrar o recurso do benefício. Além disso, havia a dificuldade da equipe em normatizar um espaço que era uma casa e que, ao mesmo tempo, exigia um cuidado diferente do prescrito no hospital, e questões que parecem simples, como a organização da limpeza das casas, tornavam-se complexas:
Eu, um médico e uma auxiliar de enfermagem discutimos longamente sobre a limpeza dos banheiros. Para mim, o banheiro deveria ser limpo uma vez por semana. Ele disse: ―A faxineira vai em casa uma vez por semana, mas quando ela não vai pode ser que fique quinze dias [sem limpar]‖. A auxiliar de enfermagem, indignada, disse: ―Eu sei que vocês não têm tempo para limpar o banheiro, porque banheiro se limpa todos os dias‖. Esses problemas simples da ordem do cotidiano traziam complexidades para conduzir a vida das pessoas nas casas. (De Sordi, 2011)
Como não havia protocolos para dirigir as novas experiências, os profissionais decidiam, em equipe, qual a melhor forma de intervir na vida e no funcionamento das moradias. Emelice Bagnola, enfermeira e psicanalista, atualmente gerente de um CAPSi, relatou, em sua apresentação no evento dos 20 anos do SRT, a primeira atividade que ela, enfermeira recém-contratada da Unidade de Reabilitação dos Moradores, executou:
A primeira ação que eu realizei foi a compra de um glicosímetro. Eu trabalhava também no hospital geral, com pacientes em coma, e achei inusitado que essa fosse minha primeira atividade: escolher um aparelho que pudesse dar o parâmetro da quantidade de açúcar no sangue. Inusitado porque me pareceu uma ação distante da que eu supunha para a saúde mental. Mas era isso mesmo, uma enfermeira que pudesse contribuir com o dito olhar clínico. (Bagnola, 2011)
A experiência com as moradias exigia modificações nas práticas e nas relações entre os profissionais, modificações que ressoavam no cotidiano dos pacientes. Em 1998, o PTI de Valentina apresentou outras atividades: a sua participação na escola todas as manhãs, no
98 grupo do lar abrigado, no acompanhamento terapêutico85 e na oficina de artesanato. Na época, ela começou a participar do curso de alfabetização no Cândido Escola, instituição que, como já coloquei (tópico 1.3), foi criada na ala Paraíso com o objetivo de qualificar os profissionais, e devido ao interesse dos pacientes pelo curso de alfabetização acabou sendo transferida para fora do SSCF:
Percebemos que seria interessante montar uma sala de aula fora, em outro espaço. Foi aí que nós pensamos e resolvemos montar o Centro Cultural Cândido Fumec. Nesse momento, pensamos em ser uma grande escola de direitos humanos — foi assim que a gente nomeou —, que pudesse acolher todos da comunidade, tanto para a educação formal como para as outras oficinas e atividades. Em 1996, nós nomeamos esse projeto da parceria Cândido-Fumec, de Casa Escola. Uma casa que era escola e uma escola para acolher os que vinham das casas [moradias]. Nome que dava a ideia de um trajeto. Aliás, estabelecer novos trajetos aos usuários, em destaque para aqueles que a psicose impelia para a errância, foi um aspecto importante. Criar pontos de conexão. Os centros de convivência tornaram-se pontos de conexão nessa errância. Nós acompanhávamos os usuários quando eles saíam cedinho, ia para o bar central, tomava um cafezinho, ia para outro bar e a gente acompanhava, daí ia para a escola, ficava 2 horas e meia, saía da escola, ia de novo para outro bar, depois ia almoçar, depois ia para a oficina de almofada. Enfim, quanto que é importante criar pontos de conexão, e não é qualquer ponto de conexão. É um ponto de conexão que tinha por estratégia criar encontros. (De Sordi, 2011)
A criação de um centro cultural destinado aos moradores das residências terapêuticas e a pessoas da comunidade teve o objetivo de instrução formal em sala de aula, atividades educativas e oficinas; e de tornar-se um ―ponto de conexão‖ nos trajetos fabricados para conduzir a circulação dos usuários, em especial para os errantes. A instituição como espaço único e fechado dissipou-se em pontos de conexão no território, que eram os serviços de saúde. Essa rede externa ao hospital era conectada e sobreposta pelo traçado dos profissionais volantes (vide infra 4.3) e pela circulação dos usuários. Ao circular, estes produziam encontros e novas relações, a partir das quais iam se constituindo nesse novo espaço de moradia — não à toa, Gal afirmou que ―a vida é circulação‖. Portanto, o processo de modificação da reforma deslocou espacialmente o cuidado para os serviços que eram exteriores ao SSCF. Os profissionais avaliaram que as mudanças espaciais exigiam uma adaptação das práticas, uma nova postura sua em se responsabilizar pelo acompanhamento do projeto terapêutico dos usuários e outra forma de organização das relações em equipe. O começo da circulação de alguns internos pelas ruas de Sousas foi possível, segundo os meus
85 O acompanhamento terapêutico (AT) consiste em operar a assistência de forma itinerante. A respeito, ver Lancetti (2006) e Lemke e Silva (2011).
99 interlocutores, depois da criação das moradias e de um cuidado individual planejado de forma cautelosa. A prática de acompanhamento dos usuários em seu processo de reabilitação permitia ao profissional medir a efetividade de suas ações de cuidado, segundo os objetivos planejados no PTI — tema que será detalhado no próximo capítulo.
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