Laboratuar Bulguları

Akut pankreatit tanısı için klinik bulgular esas alınır. Tanı laboratuar ve radyolojik bulgular ile doğrulanır. En önemli laboratuar bulgusu kan ve idrar amilaz düzeyidir. Ucuz, hızlı, basit pek çok yerde bakılabiliyor olması amilazı değerli kılmaktadır. Yapılan bir çalışmada amilaz yüksekliği olan hastaların sadece %

65’inde akut pankreatit geliştiği gözlenmiş iken, akut pankreatit tanısı alan olguların % 95’inde amilaz düzeyi yüksek bulunmuştur (28, 52, 72).

Serum amilaz düzeyi akut pankreatit atağının başlaması ile birlikte ilk 6 saat içerisinde normalin 2,5-3 katına yükselir ve birkaç gün yüksek kalır. Serum amilaz değeri 1000 IU/dI’nin üzerinde olduğunda bu biliyer pankreatit için önemli bir bulgudur. Bu değerin altında olduğunda ise alkolik pankreatitden şüphe edilmelidir. Hiperlipidemiye bağlı olan akut pankreatitlerde ise amilaz değeri normal olabilmektedir. Pankreatit atağının başlamasından kısa süre sonra idrar amilaz klirensi yükselir, bu nedenle serum amilaz konsantrasyonu normale geriler. Bu nedenle serum amilaz değeri normal olarak bulunabilir. Bu durumda idrar amilaz düzeyini ölçmek daha yararlı olacaktır. İdrar da günlük 5000 IU/24h’in üzerinde amilaz değeri pankreatit için anlamlı olacaktır. Yine kronik pankreatitde önemli oranda parankim fibrozisine bağlı olarak amilaz sentezi yetersiz olduğundan, serum amilaz düzeyi akut atak sırasında normal olarak bulunabilir.

Bunun yanında yükselmiş olan amilaz düzeyi pankreatit düşünülen durumlarda önemli bir bulgu olsa da spesifik değildir. Yine akut pankreatitde amilazın renal klirensi önemli oranda artmaktadır. Pankreatitin şiddeti ile serum amilaz düzeyi arasında bir korelasyon yoktur (28, 52, 58, 72).

100 zi serumamila titini krea İdrar kreatitini Serum amilazı İdrar Klirensi Amilaz     Normal değer : %1-4 Aku pankreatiede : >% 6

Serum amilazının pankreas (p-tip) ve tükrük bezi(s-tip) kaynaklı olmak üzere iki tip izoenzimi vardır. Pankreatik izoamilazı akut ve kronik pankreatitde, pankreas psödokist ve apsesinde, pankreatik asit, pankreas tümörleri, pankreas travması, ERCP sonrası, koledokolitiyazis, duodenal ülser perforasyonu, mezenterik iskemi, ileus, akut veya kronik böbrek yetmezliğinde yüksek saptanabilir. Tükrük izoamilazı ise kabakulak, sialodenit gibi tükrük bezi kökenli enfeksiyon, alkolizim, radyasyon, over kaynaklı kist ve tümörlerde, dış gebelik rüptürü, prostat tümörleri, akciğer kanseri, diabetik ketoasidoz, akrep sokması, makroamilazemi, intrakranial hemoraji,

HİV enfeksiyonların da yüksek saptanabilir.

Tükrük izoamilazının molekül büyüklüğü fazla olduğundan serumda yüksek olduğu durumlarda idrar klirensi, glomerüller filitrasyona uğramayacağı için düşüktür. Bununla birlikte hastanın serum amilaz düzeyi yüksek ancak pankreatit ile uyumlu bir klinik tablosu yoksa elektroforezle enzim tipine bakılabilir.

Akut pankreatit tanısında kullanılan diğer bir laboratuar parametresi Lipazdır. Lipaz sadece pankreatik kaynaklı olduğunda akut pankreatitin tanısında daha güvenli görünmektedir. Ancak ölçümü uzun sürdüğü için ve her yerde ölçülme olanağı olmaması nedeni ile rutin laboratuar tetkiki olarak sık kullanılmamaktadır. Lipaz amilazdan farklı olarak akut pankreatit atağının başlangıcından 2-3 gün sonra yükselmeye başlar. Lipazda amilaz gibi pankreatit dışındaki bazı patolojilerde yükselebilir. Bunlar; Kronik böbrek yetmezliği, duodenum ülseri, barsak perfo rasyonu, mezenter enfarktüsü, ileus gibi patolojilerdir (52, 74).

Akut pankreatide eşlik eden diğer laboratuar bulguları; lökositoz, hiperglisemi, karaciğer fonksiyon testlerinde artış, elastaz, immünoreaktiftripsin, fosfolipaz A2, C-reaktif protein, pankreatik spesifik protein gibi serum belirleyiciler yüksek bulunabilir. Yapılan bir çalışmada serum alanin transaminaz düzeyinin 150 IU/I’nin üzerinde olmasının, %96 oranında biliyer pankreatitle uyumlu olduğu gösterilmişdir. Yine akut pankreatitde serum kalsiyum düzeyinde, serum albumini ile eş zamanlı azalma gözlenir, ancak iyonize kalsiyum düzeyi çoğunlukla nor maldir(28, 52, 74).

1.10.2. Radyolojik Bulgular

a)-Direkt karın ve akciğer grafileri: En sık görülen bulgu direkt karın grafisinde pankresa komşu barsak anslarında peristaltizimin azalması ve dilatasyondur. Buna ‘ sentinel loop’ denir. Gaz dolu sağ kolon veya transvers kolonda ani bir kesilme görülebilir. Bu bulgu enflanmasyona komşu kolon segmentinde gelişen spazma bağlı olur. Nadiren pankreas kalsifikasyonu ve safra taşları görülebilir. Yine akciğer grafisinde sol diafragmada elevasyon, sıklıkla sol veya bilateral plevral effüzyon görülebilir (28, 52, 72).

b)-Ultrasonografi: Ultrasonoğrafi akut pankreatit nedeni ile oluşan değişiklikleri %33-90 oranında görüntüleyebilir. Lokalizasyon olarak pankreasın

kolon gazının arkasında kalması görüntülemeyi zorlaştırır. Özellikle safra kesesi ve safra yolu taşlarının değerlendirilmesinde en duyarlı yöntemdir. Ultrasonografi akut pankreatitde ödematöz, genişlemiş bir pankreası, peripankreatik sıvı koleksiyonunu ve psödokisti gösterebilir (28, 52, 76).

c)-Bilgisayarlı Tomografi (CT): Pankreatitin tanı ve şiddetinin belirlenmesinde en önemli yöntemdir. Akut atağın başlangıç dönemindeki değerlendirmede klinik olarak şiddetli akut pankreatit tablosu görülen hastalarda, 72 saatlik konservatif tedavi ile klinik olarak hızlı düzelme göstermeyen veya komplikasyondan şüphe duyulduğunda çekilmelidir. Lokal komplikasyonların izlenmesinde, enfeksiyonun tespitinde, perkutan iğne aspirasyonunda ve bazen tedavi de oldukça faydalıdır. Akut pankreatitde komplikasyon gelişen hastalarda mortalitenin yüksek olması nedeni ile tomografik evreleme ve komplikasyonların erken tespiti, tedavi için oldukça önemlidir (58, 61, 76).

d)-Manyetik rezonans (MR):MR akut pankreatitin tanı ve evrelemesinde başarı oranı yüksek non invazif bir görüntüleme yöntemi olmuştur. Özellikle iyotlu kontrast maddeye karşı allerji ve böbrek yetmezliği gibi durumlarda tercih edilmelidir. CT ile aynı başarı oranlarına sahiptir ( 76).

e)-Endoskopik Retrograd Kolanjio-Pankreatikografi (ERCP): Pankreatitde ERCP hem tanı hemde tedavi amaçlı olarak kullanılmaktadır. Özellikle idiyopatik pankreatitde, duktal darlık, ampuller tümör gibi etyolojik nedenlerin araştırılmasında kullanılır. İdiyopatik pankreatitli hastalarda ERCP ile % 30-50 oranında etyoloji tespit edilebilmektedir. Ayrıca koledokolitiyazis bağlı biliyer pankreatitde, kolanjitin eşlik ettiği pankreatitde erken dönemde ERCP yapılarak tedavi amaçlı sfinkterotomi yapılarak kanalda var olan taşlar temizlenebilmektedir. Yine ERCP biyopsi yapılmasınada imkân sağlamaktadır (28, 74, 76).

1. 11. Prognostik Kriterler

Akut pankreatitli hastaların takiplerinde hastalığın başlangıç döneminde şiddetinin belirlenmesinde, komplikasyon gelişme riski yüksek olan hastaların erken tanısı ve bağlı olarak uygun tedavi planlana bilmesi için bazı prognostik kriterler geliştirilmiştir. Günümüzde bu prognostik kriterler içerisinde en sık olarak kullanılan, bizimde kliniğimizde kullandığımız uygulaması kolay ve güvenilir olan

Ranson kriterleridir. 1974 yıllında JH Ranson ve arkadaşları tarafından pankreatittin klinik gidişatını belirlemek için belirlenen bazı kriterleri içermektedir.

Ranson skorlama sistemini hasta ilk kliniğe başvurduğunda ve 48 saat sonra olmak üzere iki aşamada değerlendirilir. Toplam 11 faktör içermektedir. Başlangıçta yaş, lökosit sayısı, glukoz, LDH, AST olmak üzere 5 kriter, 48 saat sonra hemotokrit, Ca, BUN, parsiyel oksijen basıncı, baz eksikliği, ve sıvı defisiti olmak üzere 6 kriter esas alınır. İlk önceleri Ranson kriterleri alkolik pankreatitli olgular için belirlenmiş, daha sonra biliyer pankreatitli olguları da değerlendirmek üzere modifiye edilmiş, 70 yaş ve üzeri hastalar için bazı kriterlerde ayrıcalık vurgulanmıştır. Ranson skorlama sisteminde pankreatite bağlı mortalite oranı pozitif olan faktör sayısı ile orantılı olarak artmaktadır (Tablo 4).

Yine ödematöz ve nekrotizan pankreatit ayırıcı tanısında kullanılan bazı spesifik biyokimyasal parametrelerde araştırılmıştır. Bunlar; C-Reaktif Protein(CRP) non spesifik bir akut faz reaktanı olup, nekrotizan pankreatitde yükselir. Nekrotizan pankreatit olgularında serum alfa 2 makroglobülin seviyesi ve tripsin bağlama kapasitesi düşer iken alfa 1 proteaz inhibitörü ve kompleman C3 ve C4 seviyesi yükselir (28, 52, 58, 77, 78). Akut pankreatirde amyloid A, prokalsitonin, üriner tripsinojen aktive edici peptid, methemalbumin yeni tespit edilen diğer prognostik kriterlerdir (78- 81).

Tablo 4. Ranson kriterleri (31) (Shcwartz, Principles OfSurgery, 1999)

Başvuru anı İlk 48 saat Skor Mortalite

l- Yaş>55 l-Hematokrit düşmesi >% 10 0-2 % 2

2- Lökosit >16000/μL 2-BUN artışı> 5 mg/dl 3-4 % 15

3- Kanşekeri>200 mg/dl 3-Serum Ca< 8 mg/dl 5-6 % 40

4- SerumLDH>350 IU/L 4-Arteryel PO2<60 mmHg 7-8 % 100

5- SGOT(AST) >250 IU/L 5-Baz açığı > 4 mEq/L 6- Sıvı sekestrasyonu > 6 lt

1.12. Tedavi

Akut pankreatitde tedavinin esası medikaldir. Hastalar özellikle ilk 24-48 saat yoğun bakım ünitesinde yakından takip edilmeli, intravenöz sıvı desteği sağlanmalı, elektrolit dengesine dikkat edilmeli ve varsa düzeltilmeli, pankreasın sekretuar

fonksiyonu inhibe edilmelidir. Ancak akut pankreatit tedavisindeki yeni yaklaşımlara rağmen özellik ile nekrotizan pankreatit olgularında mortalitede çok anamlı bir azalma sağlanamamıştır. Neyse ki akut pankreatit olgularının çoğu klinik olarak hafif seyreder. Klinik tablonun hafif olduğu, kusma ve ağrısı fazla olmayan hastalar dışında nazogastrik sonda birçok hastaya takılmalıdır. Gastrointestinal motilite dü zelinceye kadar oral beslenme kesilmelidir. Bu süre içinde kan amilaz düzeyi normale geriliyecektir. Bazen hastalar asemptomatik olduğu halde kan amilaz seviyesi yüksek olabilir. Bu hastalara ağızdan beslenme yeniden başlandığında iyi tolere etikleri görülmüştür. Akut pankreatitli hastalarda ağrı en önemli semptom olup, iyi bir analjezi sağlanmalıdır. Bunun için meperidin türevi analjezikler kullanılabilir.

Akut pankreatitde öncelikle reteoperitona olmak üzere, dolaşıma gecen sitokinlerin etkisi ile vasküler permabilite artışına bağlı olarak üçüncü boşluklara sıvı kaçışı olacaktır. Bu nedenle sıvı açığı yakından takip edilmelidir. Bunun için idrar sondası 24 saat takılı tutulmalı ve idrar çıkışı 0,5 ml/kg/h’in üzerinde tutulmalıdır. İdrar çıkımı problemli olan hastalarda gerekirse santral kateter takılıp CVP takip yapılıp, CVP sonucuna göre sıvı replasmanı yapılmalıdır. Erken resüstasyonun en önemli basamağı sıvı replasmanıdır. Şok nedeni ile pankreatik perfüzyonun bozulması pankreatit tablosunun kendiliğinden ilerlemesine neden olacaktır. Kusma nedeni ile dehidratasyon ve elektrolit dengesizliği görülebilir. Eğer hastanın nazogastrik sondası mevcutsa buradan olan drenaj mutlaka verilen sıvıya eklenmelidir. Çoğunluk ile hipokalemik hipokloremik metabolik alkaloz görülür. Hipokalsemi görülebilir. Hipokalsemi kardiyak aritmilere yol açabilir, bu nedenle hızlı bir şekilde tedavi edilmelidir. Yine özellik ile alkolik hastalarda daha sık olmak üzere hipomagnezemi görülebilir. Hastaların %30’unda arteriyel hipoksi görülür ve oksijen desteğine ihtiyaç duyulmaktadır. Bazı hastalarda ise ARDS gelişir ve mekanik ventilasyona ihtiyaç duyulur (28, 52, 72).

Komplike olmayan akut pankreatit olgularında antibiyotik kullanımı tartışmalıdır. Bazı araştırmaçılar enfeksiyonu önlemek için profilaktik antibiyotik kullanımını savunurken bazıları da bunun enfeksiyon riskini daha da artıracağını savunmaktadırlar (57, 58, 72, 82, 83). Nekrotizan pankreatit ve biliyer pankreatit olgularında antibiyotik kullanımı önerilmektedir (28, 52). Pankreatik sekresyonu

azaltmak için kullanılan atropin, antikolinerjikler, somatostatin, kalsitonin, glu kagon, H2 reseptör blokörleri, proteolitik enzim inhibitörleri gibi ilaçların büyük bir yararı olmadığı anlaşılmıştır. Paranteral beslenmenin üstünlüğü olmamakla birlikte, uzun süreli oral beslenemeyen ve enteral beslenmenin mümkün olmadığı hastalarda kullanılabilir (28, 52, 72).

Biliyer pankreatitde etyolojide rol oynayan taş genellik ile kendiliğinden duodenuma düşer. Eğer serum bilirübin düzeyi 4 mg/dl’den yüksek, alkelen fosfataz değeri yüksek ve hastanın klinik bulguları 24-36 saatte gerileme göstermiyor ise 48 saat içinde ERCP ile sfinkterotomi yapılabilir. Eğer ERCP yapılamıyorsa uygun hastalara cerrahi girişim düşünülmelidir. Akut pankreatitli hastalarda ek olarak kolanjit mevcut ise erken ERCP önerilmektedir. Biliyer pankreatit olgularında klinik bulgular genellik ile 2 veya 3 günde düzelir. Bu hastalara erken dönem de laparoskopik veya açık kolesistektomi yapılması önerilmektedir. Ağır ataklar görülen biliyer pankreatit olgularında taburcu olduktan sonra en az 6-8 hafta beklemek gerektiği ve bu süre içersinde enflanmasyon yatıştıktan sonra düşük mortalite ve morbitite ile kolesistektomi yapılması önerilmektedir (28, 52).

Laparotomi sırasında hafif ödematöz pankreatit ve safra taşları tespit edilmiş ise kolesistektomi yapılabilir ve kolanjiografi çekilebilir. Eğer distal koledokta taş tespit edilirse taş çıkarılır. Laparotomi sırasında şiddetli pankreatit ve safra taşı tespit edilmiş ise kolesistektomiye T-tüp drenaj ilave edilmelidir. Komplike olmayan non biliyer pankreatit olgularında cerrahi tedevi gerekli değildir, medikal tedavi ve etyolojiye yönelik tedavi yapılmalıdır. Nekrotizan pankreatitli hastalarda nekrozun enfeksiyonu veya apseleşmesi cerrahi için endikasyondur. Steril nekroz durumunda medikal tedavi yapılır. Netrotizan pankreatitde nekrozun enfeksiyonu BT eşliğinde yapılan ince iğne aspirasyonuile tespit edilebilir. Yine enfeksiyon durumlarında C- reaktif protein yüksekliğde kullanılabilen diğer bir parametredir (28, 52, 58).

1.13. Komplikasyonlar