A esquizofrenia costuma interromper a capacidade do sujeito de cuidar de si, de administrar sua vida e de manter um contato com a realidade, diminuindo a autonomia para ajustamentos pessoais e profissionais. Observa-se um empobrecimento cognitivo com graves repercussões na vida relacional. Essas dificuldades são complexas e multidimensionais, envolvendo as concepções do indivíduo em relação a si mesmo, ao mundo externo, e às suas redes ambientais e sociais. Ocorre um prejuízo na vida diária, nas atividades corriqueiras como cuidados com a higiene, realizar compras, manter um diálogo com alguém, ou realizar uma tarefa doméstica. Na grande maioria dos casos, mesmo com a melhora dos sintomas clínicos, estas dificuldades ocupacionais e sociais persistem, de uma forma significativa. Isto é preocupante, uma vez que uma das capacidades mais valorizadas no ser humano é a de cuidar de si e dos seus semelhantes, aliada à uma capacidade de desenvolver alguma atividade que lhe proporcione algum ganho. As tentativas de reverter ou minimizar essas limitações impostas por esta enfermidade têm se tornado um desafio nas distintas modalidades terapêuticas empregadas.
Diversos estudos evidenciam que a sintomatologia da esquizofrenia, tanto a
positiva quanto a negativa, pode ser modificada pela ação dos psicofármacos sobre
os neurotransmissores e receptores das vias que interligam o córtex pré-frontal com estruturas cerebrais mesolímbicas (CALLICOTT et al., 2000; GILBERT et al., 2000; MESULAM, 2000; SIGMUNDSSON et al., 2003). Estudos do metabolismo cerebral evidenciaram correlação entre metabolismo e prejuízo funcional, com déficit cognitivo, ocupacional e social na esquizofrenia (BELL et al., 2001; BELLINO et al., 2004; NAKANO et al., 2004; VARGAS, 2004; WYKES et al., 2003). A maior parte dos estudos evidencia alterações do lobo frontal, mais precisamente do córtex pré- frontal dorsolateral (MAH; ARNOLD; GRAFMAN, 2005; PINKHAM et al., 2003), associados a prejuízos na memória, linguagem, movimentos, capacidade para resolver problemas, dificuldade para alcançar metas e incapacidade de organizar sua própria vida (GRIEVE, 2005).
Entretanto, não existem estudos correlacionando diretamente metabolismo cerebral e prejuízo no funcionamento ocupacional e social. A grande maioria dos estudos correlaciona metabolismo cerebral com sintomas.
2.4.1 Metodologia de avaliação de prejuízo social e ocupacional
Cada vez mais tem sido reconhecida a importância de avaliar-se o impacto de um transtorno mental da magnitude da esquizofrenia sobre o funcionamento ocupacional e social, (GORENSTEIN et al., 2002; LYSAKER; DAVIS, 2004; MOJTABAI; NICHOLSON; CARPENTER, 1998; VÁZQUEZ-BARQUERO et al., 2000; WONG et al., 1999).
As escalas que avaliam o prejuízo funcional, ocupacional e social consistem em inquirir sobre o desempenho nas atividades relevantes da vida diária. No entanto, até onde se sabe, não existem estudos relacionando a disfunção ocupacional e social, através do emprego de escalas específicas, com alterações metabólicas cerebrais em pacientes com esquizofrenia, proposta deste presente estudo. A seguir descreve-se, resumidamente, algumas das escalas.
1) Avaliação Global do Funcionamento (AGF)
A escala AGF que compõe o Quinto Eixo do sistema multiaxial da DSM-IV avalia e permite indicar seu julgamento sobre o paciente do ponto de vista psicossocial e ocupacional, medindo o nível global de funcionamento do indivíduo. Essas informações são úteis para o planejamento do tratamento e para a mensuração de seu impacto, bem como na predição do resultado (BENGTSSON- TOPS; HANSSON, 2003; CHANPATTANA; KRAMER, 2003; APA - DSM-IV, 1994; PARKER et al., 2002; YAMAUCHI et al., 2001).
Segundo estudo de Shirakawa (1992), com relação à AGF, quase a totalidade dos pacientes da amostra apresentaram escores baixos e médios, mostrando o comprometimento psicossocial causado pela doença, e somente 9,1% mostraram escore alto, correspondente à boa adaptação psicossocial. Com relação ao estado civil, a maioria era de solteiros (79,5%). Isso demonstra a dificuldade no estabelecimento de um vinculo afetivo. Com relação à escolaridade, 68,1% haviam
estudado por mais de nove anos, sendo 34,1% de instrução superior, e 68,2% não recebiam qualquer forma de salários. No estudo de O’Donnell e cols. (2003), a média da AGF encontrada também foi baixa (média do escore de 33) para estes pacientes, independentes de estarem ou não em tratamento. Também no estudo de Yamauchi e cols. (2001), os resultados da aplicação dessa escala mostraram que a média era igualmente baixa: 42. Escores similares (35.7 ± 9.1) foram encontrados por Spaulding e cols. (1999), em pacientes no início do tratamento.
Ainda que a escala AGF, por ser de fácil compreensão, esteja sendo largamente utilizada em estudos de pesquisa e avaliação de serviços médicos, uma limitação desta deve-se ao fato de que o nível de funcionamento social e a gravidade dos sintomas psiquiátricos são combinados para produzirem um único escore (YAMAUCHI et al., 2001). Isto não ocorre em relação a EAFSO e a EAS, que se diferenciam da AGF, por não serem diretamente influenciadas pela gravidade dos sintomas psiquiátricos. Permitem, dessa maneira, uma avaliação especialmente focada nos aspectos ligados às funções sociais e ocupacionais do paciente.
2) Escala de Avaliação do Funcionamento Social e Ocupacional (EAFSO) A escala EAFSO avalia o nível de funcionamento social e ocupacional do indivíduo, que difere da AGF por não ser diretamente influenciada pela gravidade dos sintomas. Esta escala é indicada para avaliar mudanças no ajustamento social e relações interpessoais durante programas de tratamento (APA - DSM-IV, 1994; FASSINO et al., 2003; HILSENROTH et al., 2000).
Em um estudo desenvolvido por Chanpattana e Kramer (2003), as mudanças na qualidade de vida de 46 pacientes com esquizofrenia refratária foram avaliadas pelo emprego de várias escalas, incluindo a EAFSO, que se mostrou sensível à detecção de mudanças na qualidade de vida. Em outro estudo desenvolvido por Fassino et al. (2003), esta escala foi sensível para medir habilidades sociais nos pacientes com esquizofrenia.
3) Escala de Adequação Social (EAS)
A escala EAS é considerada o instrumento mais cuidadosamente desenvolvido para avaliar ajustes psico-sociais, e demonstra os maiores índices de confiabilidade e validade (GORENSTEIN et al., 2002). Essa escala avalia o
desempenho instrumental e afetivo em várias áreas, incluindo aspectos mais finos das relações interpessoais, atrito com os outros, sentimentos íntimos e insatisfação nos papéis sociais.
Um recente avanço foi à validade, para o português, da Escala de Ajustamento Social (Self-Report Social Adjustment Scale –SAS-SR), desenvolvida por Gorenstein e colaboradores (2002). Essa escala mostrou ser um instrumento útil para detectar diferenças entre pacientes psiquiátricos e normais, e para a avaliação da eficácia do tratamento.
De um modo geral, todas estas escalas buscam avaliar quais fatores interferem no comportamento do indivíduo perante as situações da vida cotidiana, e medem o impacto da doença no funcionamento ocupacional e social, bem como na qualidade de vida dos pacientes com esquizofrenia.