Doç. Dr. Ayşe BATIREL
Osteomyelit (OM); kemiğin enflamatuvar yıkımı, nekrozu ve yeni kemik oluşumu ile karakterize kemik enfeksiyonudur. Hastalık başlangıcına göre akut (<3 hafta), subakut (3 hafta-3 ay), kronik (>3 ay); hastanın fizyolojik durumuna ve kemikte olan hasarın anatomik özelliklerine göre “Cierny Mader”
sınıflaması; oluşum mekanizmasına göre hematojen, komşuluk yolu, direkt inokülasyonla gelişen;
oluşum mekanizması ve gelişim süresine (akut / kronik) göre “Lew ve Waldvogel” sınıflandırması vb şekilde gruplandırılabilir. Kronik OM (KOM) daha çok erişkinlerde görülür ve insidansı giderek artmaktadır.
Gençlerde travma-açık kırık sonrası, ileri yaşlarda implant cerrahisi sırasında direkt inokülasyon ile;
yaşlılarda, diyabet, nöropati ve periferik damar hastalığı olanlarda komşuluk yoluyla gelişir. Vertebral OM ise en sık hematojen yolla oluşur. İyileşmeyen kronik yara varlığı, diyabet, periferik nöropati, dekübit ülserleri ve kemikte yabancı cisim bulunması vb. risk faktörleri KOM gelişmesi için zemin hazırlar.
KOM etkenleri hastaların %30’unda polimikrobiyaldir.
En sık etkenler S. aureus (mikst enfeksiyonlar dahil), cerrahi sonrası koagülaz negatif stafilokoklar (KNS), Gram (-) basiller (P. aeruginosa dahil), streptokoklar, enterokoklar, anaeroplar, mantarlar, ülkemiz gibi endemik bölgelerde mikobakteriler ve Brucella spp,’dır. KOM patogenezinde sekestrum (kemik nekrozu /ölü kemik dokusu), involukrum (periosteumdaki hasar bölgesinde yeni kemik oluşumu), lokal kemik kaybı ve sinüs traktlarının oluşumu mevcuttur. KOM bulguları genellikle siliktir.
Ateş çoğu hastada yoktur veya bazen subfebril ateş, halsizlik, terleme olabilir. En sık yakınma kronik ağrıdır, o bölgede ciltte eritem ve şişlik olabilir. Sinüs trakt oluşumu KOM için patognomonikdir. Fraktürde kaynamanın olmaması, sinüs ağzından pürülan akıntı görülebilir. Laboratuvar tetkiklerinde lökosit sayısı sıklıkla normaldir, C-reaktif protein (CRP) ve eritrosit sedimentasyon hızı (ESH) yükselir. CRP ve ESH yüksek ise, tedavi yanıtını izlemede kullanılabilir. CRP, ESH ve lökosit sayısının normal olması KOM’i dışlatmaz.
Prokalsitoninin kemik enfeksiyonlarında duyarlılığı düşüktür. Hasta-başında uygulanabilen kemik sondajı testinin pozitif olması OM tanısını destekler.
Mikrobiyolojik tanıda kemik kültürü %40-50 olguda pozitifdir. KOM’de yüzeyel yara sürüntü, sinüs ağzı
sürüntü ve ince iğne aspirasyon kültürlerinin tanısal değeri yoktur. Bu kültürlerde genellikle kolonize ya da kontaminan bakteriler ürer. Yüzeyel kültürlerin kemik biyopsisi şeklinde alınan derin doku kültürlerle korelasyon oranı 1/3’ü geçmez. Sadece S.aureus ve Salmonella spp etkenli KOM’de ve dirençli mikroorganizma izole edildiğinde enfeksiyon kontrol önlemlerinin alınması için sinüs trakt kültürü yararlı olabilir. Kemik kültürü farklı yerlerden en az üç örnek olacak şekilde (ideal hacmi 1 cm3) alınmalıdır. Per-operatif/intra-operatif cerrahi alan, püy, sinüs traktı materyali ve derin yumuşak doku kültürleri de tanıda yararlıdır. Antibiyotik tedavisi kültürler alındıktan sonra etkene yönelik başlanmalı, hasta önceden antibiyotik kullanmaktaysa kültür alınmadan en az iki hafta önce tedavisi kesilmelidir. Zor üreyen ve biyofilm oluşturan bakteriler için zengin besiyerleri kullanılmalı, inkübasyon iki haftya kadar uzatılmalıdır.
Gram boyama, aerop-anaerop kültür, epidemiyolojik veya etken özelinde risk faktörü varsa tüberküloz (TB) için AARB, mikobakteri kültürü, PCR, PPD, Quantiferon, Brucella serolojisi çalışılmalı ve mantar kültürü de yapılmalıdır. Histopatolojik incelemede osteomyelit ile uyumlu bulguların saptanması intra-operatif alınmış örneklerde tanı için altın standarttır.
Ayrıca, kültür negatif osteomyelitlerde, TB vb.
spesifik enfeksiyonların tanısında ve ayırıcı tanıda kemik tümörlerinin dışlanabilmesinde histopatolojik inceleme son derece yararlıdır. Radyolojik tanıda direkt radyografi (RG), bilgisayarlı tomografi (BT), manyetik zezonans görüntüleme (MR), 3-fazlı kemik sintigrafisi (SG), pozitron emisyon tomografisi (PET-BT)’nden faydalanılabilir. Direkt RG’de bulgular 2.
haftadan sonra görülebilir. KOM düşünülen her hastada ilk uygulanacak görüntüleme yöntemidir.
BT kemik dokuyu net gösterir ve cerrahi türünü belirlemede yararlıdır. Yumuşak dokuyu iyi göstermediğinden apse ve sinüs traktında tanısal değildir. Gadolinum-kontrastlı MR görüntülemenin KOM tanısında duyarlılığı %85, özgüllüğü %60’dır ve en yaydın kullanılan radyolojik yöntemdir. Ancak, kemikte metal implant varlığında kontrendikedir.
Kemik SG’nin duyarlılığı %80, özgüllüğü %30-70’dir.
Teknisyum-99m ve Gallium-67 SG’leri metalik implantlardan etkilenmez ancak enfeksiyon ile aseptik postoperatif değişiklikleri ayırdedemez. Tanıda en
yararlı olanı İndium-111 veya işaretli lökosit SG’leridir.
PET-BT, KOM tanısı için tüm görüntüleme yöntemleri arasında %96 duyarlılık ve %91 özgüllük ile en başarılı olanıdır. Fakat her kurumda bulunmaması ve pahalı olması dezavantajıdır. KOM tedavisi multidisipliner yaklaşım gerektirir. Agresif cerrahi debridman ve etkene spesifik uzun süreli antimikrobiyal tedavi birlikte uygulanmalıdır. Tedavinin primer basamağını rezidü kalmayacak şekilde uygulanan cerrahi debridman oluşturur. Debridman alanı iyi kanlanan yumuşak doku ile kapatılmalı ve cerrahi alanda ölü boşluk bırakılmamalıdır. KOM hastalarında birden fazla cerrahi müdahale gerekebilir. Cerrahi debridman uygulanmadan sadece antimikrobiyallerle tedavi edilen KOM’lerde tedavi başarısızlığı ve nüks oranları çok yüksektir. KOM’de antimikrobiyal tedavi mutlaka kültürler alındıktan sonra spesifik olarak başlanmalıdır. Septik tabloda veya hemodinamisi bozuk hastalarda kültür için örnekler alındıktan sonra empirik başlanıp kültür sonuçlarına göre gereğinde revizyon yapılmalıdır. Erişkinde KOM’in etkene yönelik tedavisi Tablo 1’de özetlenmiştir.
Tedavi süresi parenteral olarak 2-4 hafta, sonra oral antibiyotik ile toplam 6-8 haftaya tamamlanır. Uygun cerrahi ve antibiyoterapiye rağmen erişkinlerde KOM 12 ay içinde hastaların yaklaşık 1/3’ünde nükseder.
Başta skuamöz hücreli karsinom olmak üzere çeşitli kanserlerin KOM zemininde gelişebileceği akılda tutulmalı, tedaviye yanıtsız hastalarda malignite gelişimini dışlamak için tekrarlayan biyopsiler alınmalıdır. Hiperbarik oksijen tedavisi kronik refrakter osteomiyelitte ek tedavi olarak yararlıdır.
Cerrahi ve medikal tedavideki gelişmelere rağmen KOM tedavisi halen zordur. Tedavinin amacı enfeksiyonun eradikasyonu ve fonksiyonların yeniden kazanılmasıdır. Optimal tedavi için multidisipiliner yaklaşım gereklidir.
Kaynaklar
1. Berbari EF, Steckelberg JM, Osmon DR. Osteomyelitis.
In: Mandell, Douglas Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases, 8th Edition, 2015, by Elsevier Saunders; 1318-1326.
2. Lew DP, Waldvogel FA. Osteomyelitis. Lancet 2004;
364:369.
3. Cierny G 3rd, Mader JT, Penninck JJ. A clinical staging system for adult osteomyelitis. Clin Orthop Relat Res 2003;
:7.
4. Pineda C, Vargas A, Rodríguez AV. Imaging of osteomyelitis: current concepts. Infect Dis Clin North Am 2006; 20:789.
5. Mader JT, Ortiz M, Calhoun JH. Update on the diagnosis and management of osteomyelitis. Clin Podiatr Med Surg 1996; 13:701.
6. Mackowiak PA, Jones SR, Smith JW. Diagnostic value of sinus-tract cultures in chronic osteomyelitis. JAMA 1978;
239:2772.
7. Lipsky BA, Berendt AR, Deery HG, et al. Diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis 2004;
39:885.
8. Lazzarini L, Lipsky BA, Mader JT. Antibiotic treatment of osteomyelitis: what have we learned from 30 years of clinical trials? Int J Infect Dis 2005; 9:127.
9. Darley ES, MacGowan AP. Antibiotic treatment of gram-positive bone and joint infections. J Antimicrob Chemother 2004; 53:928.
10. Calhoun JH, Cobos JA, Mader JT. Does hyperbaric oxygen have a place in the treatment of osteomyelitis?
Orthop Clin North Am 1991; 22:467.
11. Chen CE, Ko JY, Fu TH, Wang CJ. Results of chronic osteomyelitis of the femur treated with hyperbaric oxygen:
a preliminary report. Chang Gung Med J 2004; 27:91.
12. https://www.uptodate.com/contents/overview-of-osteomyelitis-in-adults?source=search_result&search=os teomyelitis&selectedTitle=1~150
Tablo 1. Erişkinde kronik osteomyelitin etkene yönelik tedavisi (1 no’lu kaynaktan alınmıştır)