Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığının Tanı ve Sınıflaması

KOAH’ın tanı yöntemleri arasında anamnez, fizik muayene, spirometre, göğüs röntgeni ve AKG (Arter Kan Gazı) incelemesi yer almaktadır. Spirometre, tanıda en önemli basamağı oluşturmaktadır [71,72]. Balgam çıkarma, öksürük ve dispne şikayetleri yanında bronkodilatör sonrası FEV1 (Zorlu Ekspiratuar Volüm Birinci Saniye)/FVC (Zorlu Vital Kapasite) < 0,70 olması kalıcı hava kısıtlamasını ve KOAH tanısını doğrulamaktadır [73].

2.6.1. Semptomların değerlendirilmesi

KOAH hastalarında semptomları değerlendirmek için bulunan güvenilir ölçeklerden Obstrüktif Akciğer Hastalıklarına Karşı Küresel İşbirliği (GOLD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease)’nin önerisi Modifiye Britanya Tıbbi Araştırma Konseyi anketi (mMRC, Modifiye Medikal Research Council) ya da KOAH Değerlendirme Testi (CAT, COPD Assessment Test) kullanılması yönündedir [1].

2.6.2. Modifiye Britanya Tıbbi Araştırma Konseyi anketi (mMRC)

mMRC dispne skalası sağlık durumunu değerlendiren diğer dispne skalaları ile uyumlu olup uygulaması oldukça kolay bir testtir [1,74]. Dispnenin derecesi, gelecekteki mortalite riski ve hastaların hastalığı algılayısı hakkında fikir vermektedir. Hasta nefes darlığı derecesini testte belirtilen 0-4 arası skordan kendine uygun olacak şekilde göstermektedir.

mMRC dispne skalası dünya çapında kullanılmakta ve kabul görmektedir [74-76]. mMRC dispne skalası Çizelge 2.5’te gösterilmiştir [3].

Çizelge 2.5. mMRC dispne skalası [3]

0.derece Nefes darlığı yok

1.derece Yokuş çıkarken veya düz zeminde hızlı hareket ederken nefes darlığı olması 2.derece Düz zeminde nefes darlığı nedeniyle kendi yaşlarına göre yavaş hareket etme ya da

düz zeminde normal hızla yürürken durmak zorunda kalmak

3.derece Düz zeminde 100m veya birkaç dakika yürüdükten sonra durmak zorunda kalmak 4.derece Eve bağımlı olmak ve giyinmek gibi aktiviteler sırasında nefes darlığı olması

2.6.3. KOAH Değerlendirme Testi (CAT)

KOAH hastalarında sağlık durumundaki bozulmayı ölçen 8 maddelik kısa ve kolay uygulanabilen bir testtir. Testin doldurması yaklaşık iki dakika gibi kısa bir sürede tamamlanmaktadır. Toplam skor 0-40 arasında değişmekte olup, puanın yüksek olması daha kötü sağlık durumunun göstergesidir. Test, KOAH’lı hastaların sağlık durumunun hekim tarafından anlaşılmasını kolaylaştırarak doğru tedavide hekime yardımcı olmaktadır [77,78]. Türkiye’de Yorgancıoğlu ve ark. tarafından 2012 yılında geçerlilik güvenilirliği yapılmış olup çalışmada CAT toplam skorunun KOAH`ta hastalık evreleri, şiddetleri ve düzeylerine göre tüm kriter düzeylerini anlamlı olarak ayırt ettiği ve spirometrik değerlerle anlamlı korelasyon gösterdiği bulunmuştur [79]. KOAH Değerlendirme Testi (CAT) Çizelge 2.6’da gösterilmiştir [77].

Çizelge 2.6. KOAH Değerlendirme Testi (CAT) [77]

Değerlendirilen parametreler Derecelendirme Değerlendirilen parametreler

Hiç öksürmüyorum. 0 1 2 3 4 5 Sürekli öksürüyorum.

Akciğerlerimde hiç balgam yok. 0 1 2 3 4 5 Akciğerlerim tamamen balgam dolu.

Göğsümde hiç tıkanma/daralma

hissetmiyorum. 0 1 2 3 4 5 Göğsümde çok daralma var.

Yokuş veya bir kat merdiven çıktığımda

nefesim daralmıyor. 0 1 2 3 4 5 Yokuş veya bir kat merdiven çıktığımda nefesim çok daralıyor.

Evdeki hareketlerimde hiç zorlanmıyorum. 0 1 2 3 4 5 Evdeki hareketlerimde çok zorlanıyorum.

Akciğerlerimin durumuna rağmen evimden

çıkmaya hiç çekinmiyorum. 0 1 2 3 4 5 Akciğerlerimin durumuna rağmen evimden çıkmaya çekiniyorum.

Rahat uyuyorum.

0 1 2 3 4 5 Akciğerlerimin durumu nedeniyle rahat uyuyamıyorum.

Kendimi çok güçlü/enerjik hissediyorum.

0 1 2 3 4 5 Kendimi hiç güçlü/enerjik hissetmiyorum.

Toplam skor:

2.6.4. Spirometrik değerlendirme (solunum fonksiyon testi)

KOAH olduğu düşünülen her birey için spirometrik olarak inceleme yapılmaktadır.

Spirometrik olarak değerlendirme tanıyı kesinleştirme ve hastalığın seyrini izlemede yardımcı olmaktadır. KOAH’ta tanı için, risk altındaki bireyin bronkodilatatör sonrası solunum fonksiyon testinde kalıcı ekspiratuvar hava akımı kısıtlılığının belirlenmesi gerekmektedir. Uygulama için önce bireye 400 mcg salbutamol veya 1000 mcg terbutalin verilip en az 15-20 dakika bekletilmektedir. Daha sonra spirometre ile ölçülen FEV1/FVC oranı %70’ten küçük ise tanı koyulmaktadır [3].

KOAH hastaları birbirlerinden farklı özelliklere sahip olmakla birlikte, bu farklılıklar bireyin genetik yapısı ve risk faktörlerine maruziyet durumuna göre değişkenlik gösterebilmektedir. Bu doğrultuda doğru tedavi ve izlemi saptayabilmek amacıyla evreleme sisteminden yararlanılmaktadır. KOAH tanısında en çok kullanılan evreleme yöntemi hastaları postbronkodilatör sonrası beklenen %FEV1 değerlerine göre sınıflayan GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) evreleme sistemidir.

Spirometri sonuçları cinsiyet, yaş, boy ve ırka göre ayarlanmış referans değerlerle karşılaştırılarak yorumlanır [1]. Spirometrik evreleme sistemi Çizelge 2.7’de gösterilmiştir.

GOLD evreleme sistemine göre spirometrik sınıflama şu şekilde özetlenebilir:

GOLD I: Hafif KOAH: Hafif hava akımı kısıtlanmasıyla karakterize olup kronik öksürük ve balgam çıkarma semptomları görülebilmektedir.

GOLD II: Orta şiddette KOAH: Hava akımı kısıtlanmasındaki artışla karakterize olup balgam çıkarma ve öksürük yanında eforla oluşan nefes darlığı görülmektedir. Bu evrede hastalar genellikle alevlenme nedeniyle hekime başvurmaktadır.

GOLD III: Ağır KOAH: Hava akımı kısıtlanması daha da ağırlaşması yanında, nefes darlığında artış, egzersiz kapasitesinde azalma, halsizlik ve yaşam kalitesini bozan alevlenmelerin tekrarlanması görülmektedir.

GOLD IV: Çok ağır KOAH: Şiddetli hava akımı kısıtlamasıyla birlikte Evre III’teki semptomların daha da ağırlaşmasıyla karakterizedir [1,80].

Çizelge 2.7. KOAH şiddetinin spirometrik sınıflandırılması [1]

FEV1/ FVC < 0.70 olan hastalarda

GOLD 1 HAFİF FEV1 ≥ Beklenenin %80’i

GOLD 2 ORTA %50 ≤ FEV1 < Beklenenin %80’i

GOLD 3 AĞIR %30 ≤ FEV1 < Beklenenin % 50’si

GOLD 4 ÇOK AĞIR FEV1 < Beklenenin %30’u

FEV1: Birinci Saniyedeki Zorlu Ekspiratuar Hacim, FVC: Zorlu Vital Kapasite

2.6.5. Bileşik değerlendirme

KOAH tedavisi belirlenirken sadece FEV1(% beklenen) değerine göre tek boyutlu hava akım kısıtlılığı analizinden hastadaki dispne durumu ve hastalık şiddetinin doğru bir şekilde belirlenemeyeceği düşünülerek KOAH`ta spirometrik değerlendirme yanında septomatik değerlendirme ve alevlenme riskinin de dikkate alındığı yeni GOLD Bileşik Sınıflama 2011 yılında yayımlanmıştır (Şekil 2.2) [1,81].

GOLD 2011 rehberi; bileşik sınıflamaya göre, semptomların değerlendirilmesi için mMRC ya da CAT ölçeği kullanılmasını ve mMRC ≥2 ya da CAT ≥10 derecelerinin yüksek semptom düzeyi olarak kabul edilmesini önermektedir. Yılda 2’den fazla alevlenme geçirilmesi ve spirometrik sınıflamada evre 3 veya 4’e ait olma yüksek risk olarak değerlendirilmektedir [81].

Gruplar bu şekilde özetlenebilir:

A grubu hasta; düşük risk, daha az semptoma sahiptir. GOLD 1 veya GOLD 2 ve/veya yılda 1’den az alevlenme sayısı ve mMRC skoru 2’nin altında ya da CAT skoru 10’un altında olan hastalardır.

B grubu hasta; düşük risk, daha çok semptoma sahiptir. GOLD 1 veya GOLD 2 ve/veya yılda 1’den az alevlenme sayısı ve mMRC skoru 2’den fazla ya da CAT skoru 10’dan fazla olan hastalardır.

C grubu hasta; yüksek risk, daha az semptoma sahiptirler. GOLD 3 veya GOLD 4 ve/veya yılda 2 ve üzeri alevlenme sayısı ve mMRC skoru 2’nin altında ya da CAT skoru 10’un altında olan hastalardır.

D grubu hasta; yüksek risk, daha çok semptoma sahiptirler. GOLD 3 veya GOLD 4 ve/veya yılda 2 ve üzeri alevlenme sayısı ve mMRC skoru 2'den fazla ya da CAT skoru 10’dan fazla olan hastalardır [1].

Semptomlar, spirometrik sınıflandırma ve gelecekteki alevlenme riski arasındaki bağlantı

Risk GOLD FEV1 göre sınıflama 4 3