A. Beşir Fuat ve Ahmet Mithat’ın Gerçekçiliğe Yaklaşımları
2. Konusunu Ele Alma Yöntemi Bakımından Gerçekçilik
A metodologia adotada no presente trabalho foi aprovada pela Câmara de Ética em Experimentação Animal da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia (FMVZ) da Universidade Estadual Paulista (UNESP) – Botucatu (protocolo no 271/2011- CEUA).
corrida, sem sinais de alterações locomotoras, como claudicação e queda de
performance. Foram utilizados animais que não apresentavam histórico de claudicação
prévia, sem alterações no exame físico e estavam sem a administração de anti- inflamatórios por um período mínimo de 30 dias.
Foram avaliados os membros direito e esquerdo de 60 equinos, os quais foram separados em três grupos por idade e sexo: potros (1 a 3 anos), adultos jovens (4 a 7 anos) e adultos (acima de 7 anos), sendo 10 machos e 10 fêmeas em cada grupo. A determinação das faixas etárias foi baseada no tipo de atividade que esses animais exercem, visto que animais destinados à corrida possuem um período curto de vida esportiva.
O aparelho ultrassonográfico utilizado no experimento foi da marca Esaote® (Esaotehealth do Brasil) modelo Mylab™ 30 vetgold, com um transdutor linear até 12 MHz do modelo LA523.
As mensurações realizadas na ultrassonografia modo B incluíram a área dos tendões flexores digitais superficial (TFDS) e profundo (TFDP) e o tendão flexor carpo radial (TFCR), diâmetro dorso palmar dos nervos palmar lateral e palmar medial, ramo palmar medial da artéria mediana e a artéria radial. O exame dos vasos foi realizado com cautela para não pressioná-los e causar artefatos.
O Doppler colorido foi realizado posicionando a caixa colorida do modo Color Doppler sobre as artérias e ajustando a frequência e a frequência de repetição de pulso (PRF) para evitar artefatos de aliasing e de ruídos de parede. Posteriormente foi acionado o modo Doppler Espectral e o volume de amostra posicionado e ajustado sobre o vaso seguindo o método de insonação uniforme, que ocupa todo diâmetro do lúmen do vaso no plano longitudinal. O cursor de ângulo foi ajustado paralelamente ao vaso de modo que não ultrapassava o ângulo de 60º, a fim de evitar artefatos.
Após os ajustes do Doppler Espectral, o gráfico da onda referente ao vaso avaliado foi adquirido e congelado com três ondas consecutivas satisfatórias, para adequada mensuração dos índices. Os índices de resistividade (IR) e pulsatilidade (IP) dos vasos foram obtidos para cada artéria avaliada e realizada a média dos valores. O padrão de fluxo e morfologia das ondas foi avaliado e descrito para cada artéria.
O estudo foi avaliado pela análise de variância multivariada envolvendo o modelo de medidas repetidas em grupo independentes (JOHNSON & WICHERN,
2002) e complementada com o teste de comparação múltipla de Bonferroni, considerando o nível de 5% de significância.
Os resultados das significâncias das comparações de médias foram apresentados por meio de letras latinas e gregas conforme descrição a seguir: letras minúsculas se referencia à comparação de sexos, fixados grupo e membro, letras maiúsculas se referencia à comparação de grupos fixados sexo e membro, e letras gregas comparação de membros fixados grupo e sexo. Para interpretação das letras, consideraram-se que duas médias seguidas de uma mesma letra (o tipo de letra considerada deve ser compatível com o fator em comparação) não diferem entre si (p>0,05) quanto aos níveis do fator em comparação, fixados os outros dois fatores envolvidos.
RESULTADOS
A utilização do corte transversal foi adequada para identificar e mensurar as estruturas tendíneas e o retináculo flexor no canal do carpo. Devido ao formato do osso cárpico acessório, há formação de sombreamento acústico, principalmente sobre o tendão flexor digital profundo, o que leva a necessidade de angulação mediopalmar da probe, para adequada avaliação.
O tendão flexor digital superficial é uma estrutura fácil de ser visiblilizada no corte transversal e longitudinal, apresentando-se no corte transversal um formato ovalado de ecotextura homogênea e ecogenicidade hiperecoica quando comparado ao TFDP. Nas faixas etárias foi possível observar que em potros o TFDS é mais homogêneo do que em adultos jovens, assim como os adultos jovens em relação aos adultos. Além disso, foram observados que alguns animais apresentaram pontos hiperecoicos compatíveis com fibrose provavelmente decorrentes de alterações crônicas.
O tendão flexor digital profundo foi visibilizado em corte transversal e longitudinal, porém apresentou maior dificuldade em ser observado, devido a sua profundidade e localização em relação ao osso cárpico acessório. O formato do TFDP no exame ultrassonográfico é ovalado e mais largo, assim como mais heterogêneos e hipoecoicos quando comparado ao TFDS. Quando observado em diferentes faixas etárias, a ecotextura apresentou característica semelhante ao TFDS, sendo menos
heterogêneo em potros e mais em adultos. No entanto, para a ecogenicidade não foi observada diferença entre as faixas etárias.
O tendão flexor carpo radial foi facilmente localizado no exame ultrassonográfico em modo B. Foram realizados os cortes transversais e longitudinal nos quais se pode observar que apresenta dimensões menores do que os demais tendões do canal do carpo. Comparando com outros tendões flexores, o TFCR é mais arredondado, homogêneo e hipoecoico. Ao comparar as características de ecotextura e ecogenicidade entre as faixas etárias não foram observadas diferenças entre os grupos.
As médias e o desvio padrão da área dos tendões flexores digitais superficial e profundo e do tendão flexor carpo radial no canal do carpo, segundo grupo, sexo e membro estão demonstradas na tabela 1.
Tabela 1: Média (desvio padrão) das variáveis das áreas dos tendões; flexor digital superficial, digital profundo e carpo radial, no canal do carpo segundo o grupo, sexo e membro.
Grupo Sexo MTD Área TFDS MTE MTD Área TFDP MTE MTD Área TFCR MTE Potro Macho 99,20 aAα (19,40) 99,90 aAα (19,94) 126,30 aAα (22,73) 128,50 aAα (27,07) 19,30 aAα (2,79) 19,20 aAα (3,58) Potro Fêmea 95,90 aAα (22,31) 94,50 aAα (16,04) 114,60 aAα (22,94) 131,90 aAα (23,02) 18,50 aAα (4,48) 17,50 aAα (3,03) Adulto jovem Macho 113,00 aAα (15,48) 99,67 aAα (12,19) 136,89 aAα (17,16) 133,11 aAα (17,35) 24,22 aBα (2,77) 20,78 aBα (4,24) Adulto jovem Fêmea 108,50 aABα (13,44) 101,78 aABα (17,35) 135,90 aABα (14,90) 123,44 aAα (14,07) 21,50 aAα (3,72) 23,67 aBα (3,43) Adulto Macho 109,11 aAα (26,69) 104,40 aAα (17,80) 127,44 aAα (34,28) 133,90 aAα (21,82) 23,22 aBα (1,99) 22,90 aBα (3,76) Adulto Fêmea 123,20 aBα (21,22) 115,10 aBα (21,66) 143,80 aBα (21,79) 131,10 aAα (15,71) 21,60 aAα (3,44) 21,70 aBα (3,44)
Todas as variáveis estão em unidade de milímetros quadrado (mm2)
A área do TFDS foi estatisticamente diferente entre os grupos. Em relação aos membros e ao sexo dos animais, não foram observadas diferenças estatísticas significativas.
As fêmeas adultas apresentaram a média da área do TFDP significativamente maior do que os machos adultos e do que os demais grupos de faixas etárias para ambos os membros.
As médias das áreas do TFCR dos grupos adultos jovens e adultos foram significativamente maiores do que a do grupo de potros. A área do TFCR não apresentou diferença estatística entre grupos, porém apresentou uma tendência em ser maior nos animais mais adultos em ambos os membros.
O retináculo flexor foi facilmente identificado palmar ao tendão flexor digital superficial envolvendo e subdividindo o canal do carpo para manter as estruturas na topografia adequada. Ultrassonograficamente apresenta-se como uma estrutura de espessura fina, com fibras dispostas longitudinais no corte transversal e hipoecogenico. O diâmetro do retináculo flexor em cada grupo esta disposto na tabela 2.
Tabela 2: Médias (desvio padrão) do diâmetro do retináculo flexor segundo o grupo, sexo e membro.
Grupo Sexo Diâmetro retináculo flexor MTD TEM Potro Macho 1,43(±0,16) aAα 1,36(±0,24) aAα Potro Fêmea 1,33(±0,26) aAα 1,44(±0,22) aAα Adulto jovem Macho 1,51 aAα (±0,21) 1,51 aAα (±0,19) Adulto jovem Fêmea 1,36 aAα (±0,16) 1,54 aAβ (±0,22) Adulto Macho 1,50 (±0,23) aAα 1,55(±0,17) aAα Adulto Fêmea 1,40(±0,16) aAα 1,45(±0,23) aAα
Todas as variáveis estão em unidade de milímetros
Somente a média do diâmetro do retináculo flexor do membro torácico direito do grupo de fêmeas adultas jovens foi estatisticamente maior em relação ao membro esquerdo do mesmo grupo. No entanto, os valores não foram diferentes entre os grupos e entre sexo, demonstrando variações insignificantes de acordo com sexo e idade.
A avaliação ultrassonográfica dos nervos palmar medial e palmar lateral foram possíveis no corte longitudinal. Ambos os nervos apresentaram-se como duas faixas hiperecoicas paralelas com uma área hipoecóica no interior. O nervo palmar medial foi localizado mais profundamente em relação ao nervo palmar lateral.
As médias e desvio padrão do diâmetro dorso palmar dos nervos palmar lateral e palmar medial segundo o grupo, sexo e o membro estão apresentados na tabela 3.
Tabela 3: Médias (desvio-padrão) do diâmetro do nervo palmar lateral (NPL) e do nervo palmar medial (NPM) no canal do carpo segundo o grupo, sexo e membro.
Grupo Sexo Diâmetro NPL Diâmetro NPM
MTD TEM MTD TEM
Potro Macho 0,93(±0,15) aAα 0,97(±0,11) aAα 1,36(±0,25) aBα 1,37(±0,25) aBα Potro Fêmea 1,02(±0,19) aAα 1,04(±0,10) aAα 1,38(±0,22) aBα 1,44(±0,20) aBα Adulto jovem Macho 0,96 aAα (±0,10) 1,05 aAα (±0,20) 1,10 aAα (±0,16) 1,10 aAα (±0,19) Adulto jovem Fêmea 1,02 aAα (±0,09) 1,03 aAα (±0,13) 1,23 aABα (±0,13) 1,27 bABα (±0,19) Adulto Macho 1,06(±0,22) aAα 1,09(±0,16) aAα 1,28(±0,27) aABα 1,27(±0,14) aABα Adulto Fêmea 0,99(±0,16) aAα 0,99(±0,14) aAα 1,14(±0,12) aAα 1,18(±0,12) aAα
Todas as variáveis estão em unidade de milímetros
As médias do diâmetro do nervo palmar medial foram maiores do que as médias do diâmetro do nervo palmar lateral. Para o nervo palmar lateral não ocorreram diferenças estatísticas significantes entre os grupos, sexo e os membros.
Para o nervo palmar medial foram observadas diferenças estatísticas entre os grupos. Dentre as fêmeas, as adultas apresentaram menor diâmetro em relação às adultas jovens, que apresentaram menor diâmetro em relação às potras. Com os machos, também ocorreu diferença estatística entre os grupos, com maior diâmetro dos potros, seguidos dos adultos e posteriormente, dos adultos jovens.
O diâmetro da artéria radial e do ramo palmar medial da artéria mediana, assim como o IR e o IP, segundo o grupo, sexo e membros estão descritos na Tabela 4 e 5.
A artéria radial possui menor calibre do que o ramo palmar medial da artéria mediana e localiza-se mais superficial em relação à mesma, tanto no corte longitudinal quanto no transversal. No corte transversal foi possível localizar facilmente o ramo palmar medial da artéria mediana localizado medialmente ao TFDP e TFDS.
Não foram observadas diferenças estatísticas significantes para o diâmetro da artéria radial entre machos e fêmeas dentro do mesmo grupo de faixa etária, assim como para o ramo palmar da artéria mediana. No entanto, no membro esquerdo, ambas as artérias apresentaram valores estatisticamente diferentes entre os grupos.
A morfologia das ondas espectrais de ambas as artérias estudadas apresentaram poucas variações entre os animais. Apresentando as características de morfologia de onda com primeiro pico sistólico maior, seguido de dois picos menores com a diástole de aspecto ondulante (HOOFFMANN, et. al. 2001 e COCHARD, et.al. 2000).
Tabela 4: Médias (desvio-padrão) das variáveis diâmetro, índice de resistividade (IR) e índice de pulsatilidade (IP) da artéria radial no canal do carpo, segundo o grupo, sexo e membro.
A variável de diâmetro está em unidade de milímetros
Não foram observadas diferenças estatísticas entre as médias do índice de resistividade da artéria radial entre os grupos e membros. Somente para os grupos de adultos foi observada diferença estatística entre machos e fêmeas, sendo que os machos apresentaram maiores índices. O índice de pulsatilidade também apresentou diferença entre macho e fêmeas no grupo de adultos. Além disso, quando foi comparado o IP entre os grupos também foi encontrada diferença estatística, sendo que os adultos machos apresentaram valores maiores dos que os potros e os potros maiores que os adultos jovens.
Tabela 5: Médias (desvio-padrão) das variáveis diâmetro, índice de resistividade (IR) e índice de pulsatilidade (IP) do ramo palmar medial da artéria mediana no canal do carpo, segundo o grupo, sexo e membro.
Grupo Sexo
Diâmetro artéria
radial IR artéria radial IP artéria radial
MTD TEM MTD TEM MTD MTE
Potro Macho 2,90(±0,23) aAα 2,95(±0,59) aABα 0,84(±0,08) aAα (±0,10) 0,85 aAα 2,87(±1,05) aABα 3,05(±1,32) aAα Potro Fêmea 2,89(±0,45) aAα 3,02(±0,52) aAα 0,78(±0,07) aAα (±0,08) 0,83 aAα 2,02(±0,71) aAα 2,46(±0,86) aAα Adulto jovem Macho 2,66 aAα (±0,29) 3,06 aBα (±0,67) 0,82 aAα (±0,08) 0,82 aAα (±0,08) 2,46 aAα (±0,67) 2,69 aAα (±0,75) Adulto jovem Fêmea 2,87 aAα (±0,49) 2,92 aAα (±0,44) 0,82 aAα (±0,07) 0,82 aAα (±0,07) 2,52 aAα (±0,89) 2,58 aAα (±0,68) Adulto Macho 2,67(±0,45) aAα 2,54(±0,55) aAα 0,88(±0,06) bAα (±0,10) 0,86 aAα 3,73(±1,35) bBα 3,21(±1,49) aAα Adulto Fêmea 2,66(±0,35) aAα 2,59(±0,30) aAα 0,81(±0,08) aAα (±0,07) 0,84 aAα 2,22(±0,67) aAα 2,60 (±1,02) aAα
A variável de diâmetro está em unidade de milímetros
Não foram observadas diferenças estatísticas na variável de índice de resistividade e pulsatilidade quando se comparou grupos e membros. Somente foi observada diferença estatística entre os machos e fêmeas do grupo de adultos no membro esquerdo para ambas as variáveis. As médias dos valores de IR e IP variaram pouco entre os grupos e membros, com exceção do grupo de adultos macho que apresentaram maiores valores.
DISCUSSÃO
As dificuldades encontradas na avaliação do canal do carpo dos equinos deste estudo por meio da ultrassonografia já foram descritas na literatura por Cauvin e colaboradores em 1997, principalmente em relação ao sombreamento causado pelo osso cárpico acessório sobre o tendão flexor digital profundo. No entanto, em nosso estudo com a angulação da probe no sentido mediopalmar, foi possível diminuir esse artefato e garantir a qualidade do exame.
Segundo Denoix e Busoni (1999), a ecotextura dos TFDS e TFDP proximal ao canal do carpo é mais heterogênea devido às fibras musculares envolvidas, já na região do canal do carpo foi observada uma ecogenicidade mais homogênea corroborando com os achados do presente estudo.
Grupo Sexo
Diâmetro artéria
palmar medial IR artéria palmar medial IP artéria palmar medial
MTD TEM MTD MTE MTD MTE
Potro Macho 5,14(±0,70) aAα 5,47(±0,84) aAα 0,76(±0,07) aAα (±0,11) 0,77 aAα 2,02(±0,82) aAα 2,33(±1,40) aAα Potro Fêmea 4,85(±0,84) aAα 5,13(±0,89) aBα 0,76(±0,05) aAα (±0,12) 0,79 aAα 1,74(±0,30) aAα 2,02(±0,68) aAα Adulto jovem Macho 4,72 aAα (±0,80) 4,48 aAα (±0,74) 0,72 aAα (±0,08) 0,73 aAα (±0,08) 1,71 aAα (±0,73) 2,08 aAα (±0,67) Adulto jovem Fêmea 4,85 aAα (±0,63) 4,52 aABα (±0,48) 0,78 aAα (±0,11) 0,74 aAα (±0,07) 1,99 aAα (±0,67) 1,77 aAα (±0,53) Adulto Macho 4,92(±0,65) aAα 4,66(±1,02) aAα 0,81(±0,11) aAα (±0,08) 0,84 bAα 2,41(±0,98) aAα 2,73(±1,00) bAα Adulto Fêmea 4,41(±0,66) aAα 4,23 (±0,52) aAα 0,76(±0,10) aAα (±0,09) 0,73 aAα 1,88(±0,69) aAα 1,71(±0,53) aAα
O TFDP apresentou maiores dimensões em relação ao TFDS. A diferença de área entre o TFDS e TFDP também foi observado por Reef (1998) na região metacarpiana 1A.
O TFCR é uma estrutura facilmente visibilizada, porém a descrição das características ultrassonográficas deste tendão dentro do canal do carpo é pouco relatada na literatura, o que dificulta a comparação dos resultados. Jorgensen et. al. (2010) descrevem o TFCR proximal ao canal do carpo como sendo hipoecogênico, com presença de fibras musculares, localizado próximo ao subcutâneo. Neste estudo foi observado que, dentro do canal do carpo, o TFCR é uma estrutura hipoecogênica, porém apresenta apenas características de fibras tendíneas.
A descrição anatômica e ultrassonográfica do modo B do retináculo flexor, nervos e artérias neste estudo foram compatíveis com as descrições encontradas na literatura (PROBST et. al. 2008; CAULVIN et. al. 1997). O Doppler colorido, como sugerido Alexander & Dubons (2003), foi eficiente na diferenciação de vasos e nervos.
Para todos os tendões flexores, os animais adultos e adultos jovens apresentaram maiores dimensões das estruturas, principalmente as fêmeas. Essa observação pode ser decorrente do maior tempo de treinamentos que estes animais são submetidos.
Em nosso estudo acreditamos que a comparação com o membro contralateral seja mais fidedigna para quantificar alterações no tamanho das estruturas, visto que não houve diferença estatística significante entre os membros. Contudo, os valores das médias e desvio padrão propostos servem como referência, já que não existem mensurações para o canal do carpo na literatura.
A aparência dos nervos foi compatível com a descrição de Alexander & Dobson (2003), que descreveram uma boa relação entre as medidas ultrassonográfica e anatômicas. Os autores sugerem que a grande variação do diâmetro, na maioria dos nervos periféricos de equinos, pode dificultar a aplicabilidade clínica de diferenciar nervos normais de alterados. Dessa forma, a padronização do presente estudo favorece a aplicabilidade clínica do exame ultrassonográfico dos nervos do canal do carpo de equinos.
Foi observado que o TFDS se apresentou mais ecogênico do que o TFDP no canal do carpo, o que difere da literatura que relata que o TFDS na região 1A do metacarpo é menos ecogênico que o TFDP. Tsukiyama e colaboradores (1996) relatam
que a angulação do transdutor, pressão exercida pelo operador e o apoio do animal durante o exame podem influenciar a ecogenicidade dos tendões. Além disso, Reef (1998) afirma que o brilho dos TFDP e TFDS pode ser semelhante por meio de ajustes no aparelho na região do metacarpo.
Neste estudo, somente o nervo palmar medial apresentou diferença estatística entre os grupos de faixas etárias diferentes, sendo que as mensurações foram menores nos animais adultos do que nos potros. Segundo Heinemeyer & Reimers (1999), a identificação dos nervos em pacientes humanos adultos é mais difícil devido ao aumento de tecido fibroso adjacente.
A morfologia das ondas espectrais de ambas as artérias estudadas apresentaram poucas variações entre os animais, apresentando as características de morfologia dentro dos padrões, corroborando com a descrição de Cochard e colaboradores (2000) e Hooffmann e colaboradores (2001).
Neste estudo não foram utilizados fármacos anestésicos, porém não foram padronizadas algumas variáveis como a temperatura e a pressão sanguínea. Além disso, o tempo de exame foi demorado em alguns animais, o que pode ter influenciado os resultados, devido ao estresse dos equinos (COCHARD et al., 2000; HOFFMANN et al., 2001).
Assim como em humanos, não foram observadas diferenças no exame Doppler entre os membros direito e esquerdo para ambas as artérias avaliadas (BERNSTEIN, 1985). Para artéria radial, as diferenças entre o IR de machos e fêmeas do grupo adulto, podem estar relacionadas ao temperamento dos animais. No entanto, ao considerar o desvio padrão das médias, o intervalo de valores de IR foram muito semelhantes em todas as faixas etárias, o que pode indicar pouca influencia desta sobre o índice de resistividade.
As diferenças do IP no membro direito entre as faixas etárias podem estar relacionadas à maior sensibilidade do IP as variações do fluxo, visto que considerada o pico de velocidade sistólica, a velocidade diastólica final e a velocidade média em sua fórmula, diferentemente do IR que considera apenas o pico de velocidade sistólica e a velocidade diastólica final. Além disso, segundo o Hoffmann e colaboradores (2001), pode ocorrer cerca de 20 a 30% de diferença nos valores dopplerfluxométricos do animal com apoio do peso no membro avaliado.
As médias do IR do ramo palmar medial da artéria mediana apresentaram menores valores quando comparadas ao da artéria radial. Esta diferença de valores pode estar relacionada à diferença de calibre entre os vasos, já que o ramo palmar medial apresenta calibre maior do que a artéria radial, oferecendo menor resistência ao fluxo sanguíneo (KREMKAU,1995).
CONCLUSÕES
Neste estudo foi possível concluir que o exame ultrassonográfico modo B permitiu a avaliação e padronização das estruturas do canal do carpo. Não há diferenças entre as mensurações realizadas entre o membro direito e esquerdo para o mesmo animal. Embora existam diferenças estatísticas entre as mensurações dos tendões, biologicamente essas diferenças são muito pequenas. Existe uma tendência dos animais adultos apresentarem tendões maiores e mais heterogêneos do que os adultos jovens e potros. O padrão do espectro de onda das artérias radial e palmar medial no canal do carpo é semelhante à descrição encontrada na literatura para outras artérias do membro torácico. A artéria radial apresentou a media dos índices de resistividade maiores do que o ramo palmar medial da artéria mediana.
AGRADECIMENTOS
À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP), pelo apoio financeiro que possibilitou a realização desse projeto (processo FAPESP 2011/16052-4).
Ao Professor Doutor Carlos Roberto Padovani, Bioestatistica, Unesp, Botucatu pela realização da estatística.
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