Ringer, 3cc/kg %20 mannitol, 10mEq potasyum klorür, 10 mEq Ca++ glukonat, 30mEq
sodyum bikarbonat ve10mEq magnezyum sülfat kullanıldı. 15 hastanın cinsiyete göre dağılımı, 10 erkek, beş kadın şeklindeydi. Ortalama yaşları 62.13±8.38 idi.
Grup II (%10 HES 200/0.5): Bu gruptaki 15 hastaya priming solüsyonu olarak 1100
glukonat, 30mEq sodyum bikarbonat ve10mEq magnezyum sülfat kullanıldı. 15 hastanın cinsiyete göre dağılımı, 12 erkek, üç kadın şeklindeydi. Ortalama yaşları 64.86±8.03 idi.
Grup III (%6 HES 130/0.4): Bu gruptaki 15 hastaya priming solüsyonu olarak 1100
cc %6 HES 130/0.4, 3cc/kg %20 mannitol, 10mEq potasyum klorür, 10 mEq Ca++ glukonat, 30mEq sodyum bikarbonat ve10mEq magnezyum sülfat kullanıldı. 15 hastanın cinsiyete göre dağılımı, dokuz erkek, altı kadın şeklindeydi. Ortalama yaşları 61.06±8.78 idi.
Hasta özellikleri aşağıda tablo 2a ve 2b’de belirtilmiştir.
I (Ringer Sol.) II (%10 HES) III (Volüven) Genel
ortalama Yaş 62.13 64.86 61.06 62.68 Cinsiyet E 10/15 12/15 9/15 31/45 Cinsiyet K 5/15 3/15 6/15 14/45 VA (kg) 75.33 69.86 68.33 71.17 Boy (cm) 167.73 165.17 164.73 166.04
Tablo 2a: Hasta verileri
I (Ringer Sol.) II (%10 HES) III (Volüven) Genel ortalama
DM %40 %73 %40 %51 HT %53 %66 %73 %64 MI %73 %60 %53 %62
EF (%) %47.3 %46.3 %47.6 %47.1
Anestezi :
Hastalara damar yolu açıldıktan sonra 1mg iv midozalam yapıldı. Daha sonra 200 µgr
fentanyl verildi. 4-7mg/kg thiopentone sodyum (penthotal) ve ardından 0,1 mg/kg vercuronium bromide (norcuron) verilip hastalar entübe edildi. İdamede ise %50 N20, %50 02
ve %0,1 Isoflorane ile devam edildi. Lüzum halinde ek doz fentanyl ve vercuronium bromide verildi. Hastalar genel anestezi altında opere olup yoğun bakıma entübe devredildi. Daha sonra elektif olarak uyandırılıp ekstübe edildiler.
Cerrahi işlem:
Tüm hastalara yeterli anestezi derinliği sağlandıktan sonra supin pozisyonda median
sternotomi yapılarak perikard kesesine ulaşıldı. Perikard açılarak askı dikişleri konulduktan sonra kalp boşluklarının büyüklüğü, lokalizasyonu, venöz dönüş anomalilerinin olup olmadığı değerlendirildi. Kanülasyonda kullanılacak olan arteriyel ve venöz kanüller hastanın vücut yüzey alanı ve kilosu dikkate alınarak, yapılacak operasyona göre belirlendi. Asendan aortanın ön yüzünde, innominate arterin hemen öncesinde kanülasyon yeri tespit edilerek iki adet 2-0 ve 3-0 polyester ya da polipropilen dikiş ile purse-string dikişleri konuldu. Aortun proksimal ön yüzüne kardiyopleji kanülü için bir purse-string dikişi kondu. Sağ atriyal appendikse bikaval kanülasyon amacıyla dikiş kondu. Hastanın 3 mg/kg’dan heparinizasyonu sağlanarak ACT (Activated Clotting Time) 400 saniye üzerine çıkarıldıktan sonra kanülasyon yapıldı. CPB başladıktan sonra 30 dakikada bir ACT kontrol edilerek 400 saniye üzerinde kalması sağlandı. Ardından sırayla arter, venöz ve kardiyopleji kanülleri yerleştirildi. Kanülasyonun tamamlanmasından sonra arteriyel ve venöz hatlardaki klemplerin kaldırılması ve sistemik pompanın çalıştırılmasıyla CPB’a başlandı. İstenilen akım düzeyine ulaşıldıktan ve perfüzat ısısı düştüğünde aortik kros klemp konularak kardiyopleji solüsyonu verildi. Bizim tercih ettiğimiz hipotermi derecesi 28-32°C’dir. CPB süresince hastaların hematokrit değerleri 18-25 arasında tutuldu. Hastaların volüm ihtiyacı Ringer, eritrosit süspansiyonu veya TDP ile karşılandı. CPB sonrası heparin etkisi verilen protamin ile nötralize edildi.
Kan örneklerinin alınması
Kompleman ve C-Reaktif Protein değerlerinin ölçümü: Kompleman olarak C3 ve C4
düzeyindeki azalmaya bakıldı. Bunun için kan örnekleri; CPB öncesi heparin verildikten sonra , CPB çıkışı, CPB sonrası 4. ve 24. saatte radial arter hattından CRP, C3 ve C4 düzeyleri için alındı. C3, C4 ve CRP değerleri immuno-elektroforez tekniği ile ölçüldü.
Rutin hematolojik değerlerin ölçümü: Rutin hematolojik parametre olarak preoperatif ve
postoperatif 24. saat total hemoglobin, hematokrit, WBC, platelet, PTZ, aPTT , INR, BUN, kreatinin değerlerine bakıldı.
Diğer parametreler: Ayrıca plasma kolloid onkotik basıncı, cilt insizyonu öncesi, CPB
sonrası 15. dakikada kardiyopleji verildikten sonra, CPB sonlandırılmadan önce, CPB sonrası 2. ve 4. saat ölçüldü. Ayrıca hastaların postoperatif ekstübasyon süreleri de kaydedildi.
Postoperatif morbidite ve komplikasyonlar:
Postoperatif 24 saatlik kan ürünü kullanımı, 24 saatlik kanama miktarı, entübasyon
süresi, yoğun bakım kalış süresi ve diğer komplikasyonlar (kanama nedeni ile revizyon, enfeksiyon, GIS kanama, ABY,serebro vasküler olay vb.) kaydedildi.
İstatistiksel Analiz:
Çalışmada tüm istatistiksel analizlerde SPSS® Windows istatistiksel yazılım programı
kullanıldı. İhtimal değeri (p) 0.05 ve altında ise anlamlı kabul edildi. Hastalara ait veriler ortalama±standart sapma olarak verildi. Gruplararası kıyaslamalar non parametrik test olan Mann–Whitney U-testi ve grup içi kıyaslamalar Wilcoxon-matched-pairs signed-rank testi kullanılarak yapıldı.
6. BULGULAR:
I (Ringer Sol.) II (%10 HES) III (Volüven) Total
Yaş 62.13 64.86 61.06 62.68
VA (kg) 75.33 69.86 68.33 71.17
Boy (cm) 167.73 165.67 164.73 166.04
BSA (m²) 1.84 1.76 1.74 1.78
EF (%) %47.33 %46.33 %47.6 %47.09
Tablo 3: Gruplara göre ve toplamda yaş, ejeksiyon fraksiyonu , boy, vücut yüzey alanı ve vücut ağırlığının ortalama değerleri.
Gruplar arasında yaş, cinsiyet, boy, vücut yüzey alanı ve vücut ağırlığı değerleri açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (p>0.05).
N Mean Std. Deviation Minimum Maximum
Yaş 45 62,6889 8,37155 42,00 81,00 Kilo 45 71,1778 11,37439 46,00 98,00 Boy 45 166,0444 8,12391 149,00 182,00 BSA 45 1,7831 ,16632 1,38 2,13 Ejeksiyon fraksiyonu 45 47,0889 13,08160 20,00 65,00
Tablo 4: Tüm hastaların yaş, kilo, boy, vücut yüzey alanı, kalp kasılma yüzdesinin ortalama, minimum, maximum ve standart sapma değerleri.
I (Ringer Sol.) II (%10 HES) III (Volüven) Genel ortalama
DM %40 %73 %40 %51 HT %53 %66 %73 %64 MI %73 %60 %53 %62
Cinsiyet E %66.66 %80 %60 %68.88
Cinsiyet K %33.33 %20 %40 %31.12
Tablo 5: Gruplara göre ve toplamda diyabet, hipertansiyon, myokard enfarktüsü ve cinsiyet dağılımı.
Gruplar arasında diyabet, hipertansiyon, myokard enfarktüsü ve cinsiyet dağılımı açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (p>0.05).
AKK CPB Drenaj(cc) Ext.süresi/h YB süresi Anastomoz Kan
ürünü I (Ringer Sol.) 56.00 98.80 773 12.13 2.67 3.47 2.20 II (%10 HES) 61.13 109.07 1326.3 13.73 2.47 3.80 3.73 III (Volüven) 56.33 100.40 850 8.26 1.40 3.53 2.40 Genel ortalama 57.82 102.76 1018.8 11.38 2.18 3.60 2.78
Tablo 6: Gruplara göre ve toplamda AKK, CPB, drenaj miktarı (cc), extübasyon süresi (saat), yoğun bakım kalış süresi (gün) ve anastomoz sayısı ortalama değerleri.
Gruplar arasında AKK, CPB, drenaj miktarı (cc), extübasyon süresi (saat), yoğun bakım kalış süresi (gün) ve anastomoz sayısı değerleri açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (p>0.05).
I (Ringer Sol.) II (%10 HES) III (Volüven) Genel ortalama
C3-a 94.60 92.76 107.03 98.13 C3-b 70.12 54.98 63.47 62.86 C3-c 73.86 66.33 80.20 73.46 C3-d 86.96 80.03 93.72 86.90
Tablo 7: Gruplara göre ve toplamda C3’ün sırasıyla; (a) heparin sonrası, (b) CPB çıkışı, (c) CPB sonrası 4. saat ve (d) CPB sonrası 24. saat ortalama değerleri.
CPB çıkışında alınan kanda %10 HES grubunda C3 değeri Ringer grubuna kıyasla daha
düşük bulunmuştur (p<0.05). Ayrıca CPB sonrası 4. saatte C3 değeri %10 HES grubunda voluven grubuna kıyasla daha düşük saptanmıştır (p<0.05).
I (Ringer Sol.) II (%10 HES) III (Volüven) Genel ortalama C4-a 24.48 18.40 28.88 23.92 C4-b 17.56 10.54 16.26 14.78 C4-c 18.87 13.61 20.84 17.77 C4-d 21.64 15.99 22.82 20.15
Tablo 8: Gruplara göre ve toplamda C4’ün sırasıyla; (a) heparin sonrası, (b) CPB çıkışı, (c) CPB sonrası 4. saat ve (d) CPB sonrası 24. saat ortalama değerleri.
Hastanın tüm örneklerdeki C4 değerleri %10 HES grubunda Voluven grubuna kıyasla anlamlı olarak düşük bulunmuştur (heparin sonrası p<0.001; CPB çıkışı p<0.001; CPB sonrası 4. saat p<0.005; 24. saat p<0.05). CPB çıkışı %10 HES grubunun C4 değerleri Ringer grubuna görede belirgin olarak düşük bulunmuştur (p<0.01).
I (Ringer Sol.) II (%10 HES) III (Volüven) Genel ortalama
CRP-a 4.25 8.83 5.55 6.20
CRP-b 3.28 4.67 3.36 3.77
CRP-c 6.84 7.70 6.62 7.05
CRP-d 162.27 171.26 165.47 166.33
Tablo 9: Gruplara göre ve toplamda CRP’nin sırasıyla; (a) heparin sonrası, (b) CPB çıkışı, (c) CPB sonrası 4. saat ve (d) CPB sonrası 24. saat ortalama değerleri.
Gruplar arasında CRP değerleri açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (p>0.05).
I (Ringer Sol.) II (%10 HES) III (Volüven) Genel ortalama
preop postop preop postop preop postop Preop postop
Hb 13.06 11.83 13.15 11.58 12.65 11.22 12.95 11.54 Htc 38.11 33.54 37.76 32.32 36.14 31.82 37.34 32.56 WBC 8.53 10.96 9.57 13.05 8.28 11.94 8.79 11.98 Plt 244.13 137.00 259.86 143.20 310.33 160.13 271.44 146.77 BUN 21.40 22.05 19.02 26.74 20.67 20.48 20.36 23.09 Kreatinin 1.04 1.32 1.10 1.53 1.05 1.15 1.06 1.33 APTZ 25.06 34.38 25.22 37.38 25.32 33.05 25.20 34.94 PTZ 11.90 13.72 13.09 14.70 12.37 13.94 12.45 14.12 INR 0.94 1.10 1.05 1.19 0.98 1.14 0.99 1.14
Tablo 10: Gruplara göre ve toplamda Hb, Htc, WBC, Plt, BUN, Krea, aPTT, PTZ, INR’nin preoperatif ve postoperatif 24. saat ortalama değerleri.
Gruplar arasında Hb, Htc, WBC, Plt, BUN, Krea, aPTT, PTZ, INR’nin preoperatif ve postoperatif 24. saat değerleri açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (p>0.05).
7. TARTIŞMA:
Ekstrakorporeal dolaşımda kan ve kanın içinde bulundurduğu elemanlar yabancı madde ve yüzeylerle temas halindedir. Kardiyopulmoner bypass’da (CPB) enflamatuar yanıt heparinize kanın endotelyal olmayan yüzeylere temasıyla başlar.23,24 Heparinize kanın endotelyal olmayan yüzeylere devamlı teması ve müteakip reinfüzyon ve vücut içi dolaşımı, CPB kullanılan operasyonlarda görülen yanıtı iyice arttırır. Tüm cerrahi işlemlerde, travmatik kazalar gibi, akut enflamatuar bir yanıt tetiklenir.
Kardiyopulmoner bypass’ın (CPB) enflamatuar yanıtı stimüle ettiği ve postoperatif morbiditeyi arttırdığı daha önceki çalışmalarda gösterilmiştir.71,72 CPB’a ikincil oluşan sistemik enflamatuar cevap koagulasyon, fibrinolitik, kallikrein ve kompleman kaskadlarınn aktivasyonu ve ilgili artmış morbidite ve mortalite ile ilişkilidir.62
Enflamatuar cevabı azaltmak için en iyi yöntem CPB’a girmeden CABG operasyonunun yapılmasıdır. Off-pump CABG ile on-pump CABG kıyaslandığında on-pump CABG’de enflamatuar yanıt anlamlı olarak daha fazladır.73 Bu yüzden CPB’ta enflamatuar yanıtı azaltmak için heparin kaplı hatlar, CPB süresinin kısaltılması, prime solüsyonu içeriği, farklı ısıda çalışılması, immunsupresifler vb. gibi birçok yöntem denenmiştir ve denenmektedir. Hahn-Pederson ve arkadaşları off-pump cerrahi hastalarında C3a seviyelerinde hafif yükselme saptamış ve bunu da cerrahi manüpilasyona bağlamışlardır.74
Heparin kaplı hatların açık kalp cerrahisi sırasında enflamatuar cevabı azaltıcı klinik faydaları ve miyokardiyal hasarı azalttığı gösterilmiştir.62 Ayrıca pompada kullanılan priming solüsyonunun içeriğinin de kompleman sistemi üzerinde etkisinin olduğu bilinmektedir. CPB sıvısının ısısının CPB’ı takiben enflamatuar yanıt üzerine etkisi olmamaktadır.1
Yapılan çalışmalarda ekstrakorporeal dolaşım sırasında meydana gelen kompleman sistemindeki aktivasyonun postoperatif dönemdeki birçok etkiden sorumlu olduğu sonucuna varılmıştır.2 CPB sonrası CRP’nin postoperatif 24 saat içinde anlamlı olarak yükseldiğini bilmekteyiz.3 Kompleman aktivasyonunun biyolojik olarak aktif ürünleri post perfüzyon sendromu ile birlikte birçok etkiden sorumlu olmakla beraber enflamatuar yanıttaki tek etken değildir, diğer birçok mediatör de önemli rol oynamaktadır.
CPB ve kardiyak cerrahi sırasında kompleman sisteminin aktive edildiği üç farklı zaman vardır: Endotel olmayan yüzeyler ile kan teması, protamin verildikten ve protamin-heparin kompleksi oluştuktan sonra ve iskemik, arrest edilmiş kalbin reperfüzyonu sonrasında.24,32 CPB esnasında kompleman büyük oranda alternatif yol aracılığıyla aktive edilir.32 CPB ve miyokardiyal reperfüzyon klasik ve alternatif kompleman yollarını aktive ederken; heparin- protamin kompleksi komplemanı klasik yoldan aktive eder.32 CPB esnasında klasik yolu aktive eden diğer agonistler arasında endotoksin, apoptotik hücreler ve C-reaktif protein salgılayabilir.31,32
Kompleman sisteminin aktivasyonu CPB’de alternatif ve klasik olmak üzere iki farklı yoldan olmaktadır. Bu iki yol C3’ün C3a ve C3b’ye ayrılması basamağında birleşmektedir. Aktivasyon sonrası C3’te düşüş olurken C3a’da hızlı bir yükselme olur. Ancak C3a çok hızlı yıkıldığı için vücuttaki miktarlarını belirlemek zordur. C3a seviyeleri operasyon sonrası 24-48
saat içinde CPB öncesi seviyelere geriler.71 Ekstrakorporeal dolaşım sonrası C3 ve C4 seviyelerinde düşme görülmektedir. Bu da kompleman sistemindeki aktivasyonu göstermektedir.
Postoperatif ventilasyon süresi, plazma C3a konsantrasyonları ile pozitif korelasyon gösterir.35 C3a ve C5a iskemi/reperfüzyon yaralanmalarının önemli bir aracısıdır. CPB esnasında bu üç anafilatoksin de üretilir. Ancak C4a seviyesi protamin verilene dek düşüktür61,62 ve yaklaşık tüm C5a nötrofillere bağlı haldedir.9 C3a dolaşımda bulunan ana anafilatoksindir.61,62
Sistemik enflamatuar reaksiyon komplekstir ve çoğunlukla mikrovasküler yapıya lökosit stimülasyonu ve adhezyonuna yol açar. Plateletlerin lökositlere olan artmış adhezyonu sistemik cevabın bir parçası olarak tanımlanır. Bu tür adhezyon kompleman ve koagulasyon kaskadlarının aktivasyonunu regüle eden protein komplekslerini üretir. C3a ve C5a anafilotoksinleri ve C5b-9 terminal kompleksinin CPB sırasında kanda seviyelerinin yükseldiği gösterilmiştir. Kompleman C3a ve elastaz seviyelerindeki yükselmeyi IL-8, TNF-α ve sE-selektin artışları izler. Buna karşın CPB’a girmeyen hastalarda bu faktörlerin yükselmesi engellenmiş olur.75 Kompleman ürünleri nötrofil adhezyonu ve degranülasyonunu arttırır ve ayrıca IL-1, TNF-α ve IL-6’nın üretiminin artışıyla ilişkilidir.71
CPB sırasında aktive edildiğinde, esas kan elemanları vazoaktif ve sitotoksik maddeler salgılar; enflamatuar ve inhibitör sitokinler ile hücre sinyalizasyonu yapar, komplementer bazı özgül hücre sinyal maddeleri ve diğer hücrelerle iletişime giren hücresel reseptörlerin ekspresyonu olur; ve dolaşıma giren konak vazoaktif ve sitotoksik maddeler oluşturur.27
Nötrofil aktivasyonu ayrıca serbest oksijen radikalleri yapımına ve özellikle elastaz, kollejenaz ve jelatinaz gibi kapiller yatak endoteline belirgin hasar veren kuvvetli serine proteazlarının salınımına yol açar. 62
Çalışmamızda Ringer,HES %10 ile HES%6 (voluven) sıvılarının prime solüsyonunda kullanımının kompleman ve CRP düzeylerindeki etkisi, kanama miktarı, kan kullanımı, PTZ, aPTT ve renal fonksiyonlar üzerine etkisini araştırdık.
Hala kolloidlerin veya kristaloidlerin plasma hacim replasmanı için kullanımındaki yeri tartışmalıdır. Kristaloid ve kolloid prime solüsyonları arasında birbirine üstünlük açısından net bir fark belirtilememektedir. Hatta kolloid-kolloid kıyaslamaları tartışılmaktadır.76 Avrupada kolloidler majör cerrahi sırasında hipovolemi tedavisinde ve önlenmesinde sıklıkla kullanılmaktadır. Birçok kolloid prime kompozisyonu ( albumin, dextranlar, jelatinler, farklı HES preperatları…) kardiyopulmoner fonksiyon ve hastaların klinik sonuçları açısından araştırılmıştır.77,78
Kalp cerrahisinde jelatinler ve hidroksietil starchlar (HES) uzun yıllardır kullanılan en yaygın suni kolloidlerdir. Jelatinler çoğu zaman limitsiz günlük kullanımlardan ve 2lt’ye kadar hemostaz üzerine etkileri olmadığı için kardiak cerrahide daha çok tercih edilmektedir79,80. Jelatinin bir dezavantajı alerjik reaksiyon insidansının HES’e kıyasla daha fazla olmasıdır.81 Gösterilmiş ki ortalama dozlarda sıvı replasmanında kullanılan HES130/0.4
preperatı ile jelatin bazlı sıvı replasmanı arasında koagulasyon açısından benzer etkiler vardır.82
İdeal hacim replasmanı stratejisinde tercih hala net değildir. Kristaloidler, jelatinler ve hydroxyethyl starch (HES) preperatları hipovolemi için çoğunlukla kullanılan kolloid solüsyonlardır. Jelatinlerin koagulasyon üzerine çok az negatif etkileri varken HES preperatlarının hemostazı hafiften hayatı tehdit edici boyuta kadar bozucu etkisi vardır.
Perioperatif yüksek hacimli HES infüzyonunun hemostaz üzerine özellikle Von Willebrand faktörü üzerine inhibitör etkisi gösterilmiştir.83,84 Hemostazın HES tarafından bozulması çoğunlukla yüksek molekül ağırlığı ( molekül ağırlığı 450.000 dalton olan hetastarch gibi) ile veya uzun süreli orta molekül ağırlıklı şekerlerin uzun dönem kullanımı(HES 200/0.6) ile açıklanmıştır.85,86 Bu HES tipleri in vivo olarak yıkımlarının geç olması ve plazma ile dokuda birikmeleri ile karakterizedir.87 Yapılan hayvan çalışmalarında hiperonkotik prime solüsyonunda intrakraniyal basınç artışı ve serebellar sıvı içeriğindeki artış engellenebilmektedir.88
W. vanDeveren ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada kardiak cerrahi öncesi ve sonrasında HES 200/0.5, HES130/0.4 ve albumin kullanımı kıyaslanmış. Hastalarda t-pa ve vWF konsantrasyonları sadece HES130/0.4 grubunda yükselmiş. SP-selectin ve SE-selectin seviyeleri benzer seyretmiş. Sonuç olarak klasik suni kolloidlere kıyasla HES130/0.4 bu
çalışmada endothelial, platelet veya lökosit cevaplarını etkilememektedir. HES130/0.4 kullanımında doğal akut faz cevapları görülmüştür.89
%6 HES 130/0.4’ün klinik olarak önemli avantajı invitro ve invivo olarak koagulasyonun daha az etkilenmesidir.90 %6 HES 130/0.4’te postoperatif kardiyak cerrahi sonrası Von Willebrand faktöründeki artış %6 HES 200/0.5’e kıyasla daha fazla olmaktadır.8 Yaptığımız çalışmada kanama miktarları ringer, voluven ve %10 HES 200/0.5 grupları için sırasıyla ortalama 773 cc, 850 cc ve 1326.3 cc bulunmuştur. %10HES 200/0.5 grubunda kanama miktarı diğerlerine kıyasla fazla olmakla birlikte istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır.
Çalışmamızda kullanılan prime solüsyonlarının mortalite ve morbiditeye anlamlı etkisi olmamıştır. Ancak yaptığımız ölçümlerde CPB çıkışında alınan kanda %10 HES grubunda C3 değeri Ringer grubuna kıyasla daha düşük bulunmuştur (p<0.05). Ayrıca CPB sonrası 4. saatte C3 değeri %10 HES grubunda voluven grubuna kıyasla daha düşük saptanmıştır. (p<0.05).
Ringer, %6 HES 130/0.4 ve %10 HES 200/0.5 solüsyonları prime solüsyonu olarak mortalite ve morbidite açısından güvenilir solüsyonlardır. Bu üç solüsyondan %10 HES 200/0.5 grubunda CPB çıkışı ve erken dönem dördüncü saat C3 değerleri anlamlı olarak düşük bulunmuştur. Bu da %10 HES 200/0.5 grubunda kompleman aktivasyonunun diğerlerine kıyasla daha fazla olduğunu düşündürmektedir. Ayrıca %6 HES 130/0.4 grubunun enflamasyon açısından kontrol grubu ile benzerliği nedeniyle %6 HES 130/0.4’ün güvenli bir prime solüsyonu olduğunu düşünmekteyiz.
8. KAYNAKLAR:
1) Haddad R, El-Hassan D, Araj A ve ark Some inflammation-related parameters in patients following normo- and hypothermic cardio-pulmonary bypass. Immunopharmacol Immunotoxicol. 2001 May;23(2):291-302.
2) Khilji SA, Khan AH. Acute renal failure after cardiopulmonary bypass surgery. J Ayub Med Coll Abbottabad. 2004 Jul-Sep;16(3):25-8.
3) Tulunay M, Demiralp S, Tastan S, Akalin H, Ozyurda U, Corapcioglu T, Akarsu ES. Complement (C3, C4) and C-reactive protein responses to cardiopulmonary bypass and protamine administration. Anaesth Intensive Care. 1993 Feb;21(1):50-5.
4) Knut Tore Lappegård, Michael Fung , Grethe Bergseth BS ve ark Effect of complement inhibition and heparin coating on artificial surface–induced leukocyte and platelet activation The Annals of Thoracic Surgery Volume 77, Issue 3 , March 2004, Pages 932- 941.
5) Shiro Hazama, MD, Kiyoyuki Eishi, PhD, Shiro Yamachika ve ark Inflammatory Response after Coronary Revascularization:Off-pump versus On-pump (Heparin-coated Circuits and Poly2methoxyethylacrylate-coated Circuits) Ann Thorac Cardiovasc Surg Vol. 2004;10, No.2
6) Eising GP, Niemeyer M., Th. Günther, P ve ark Does a hyperoncotic cardiopulmonary bypass prime affect extravascular lung water and cardiopulmonary function in patients undergoing coronary artery bypass surgery? Eur J Cardiothorac Surg 2001;20:282-289 7) London MJ, Franks M, Verrier ED The safety and efficacy of ten percent pentastarch as a
cardiopulmonary bypass priming solution. J Thorac Cardiovasc Surg. 1992 Aug;104(2):284-96.
8) Gallandat Huet RCG, Siemans AW. A novel hydroxyethyl starch (Voluven) for effective perioperative plasma volume substitution in cardiac surgery. CAN J ANESTH 2000 / 47:12 / pp 1207-1215.
9) Erdoğan HB, Eren E, Yakut C. Kardiyopulmoner Bypass Ve İdamesi. Türkiye Klinikleri J Cardiovascular Surgery 2004;5:155-165.
10) Messmer K. Hemodilution. Surg. Clin. North. Am. 1975;55:679-78.
11) Gordon RJ, Ravin M, Rawitscher RE, Daicoff GR. Changes in arterial pressure, viscosity and resistance during cardiopulmonary bypass. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1975; 69:552- 61.
12) Cooley DA, Beall AC, Grondin P. Open-heart operations with disposable oxygenators, 5 percent dextrose prime and normothermia. Surgery 1962;52:713-9.
13) Clarkson PM, MacArthur BA, Barrat-Boyes BG, Whitlock RM, Neutze JM. Developmental progress following cardiac surgery in infancy using profound hypothermia and circulatory arrest. Circulation 1980;62:855.
14) LeVeen HH, Ip M, Ahmed N, Mascardo T, Guinto RB, Falk G, D’Ovidio N. Lowering blood viscosity to overcome vascular resistance. Sur. Gynecol. Obstet. 1980;150:139-49. 15) Race D, Dedichen H, Schenk WG. Regional blood flow during dextran-induced
normovolemic hemodilution in the dog. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1967;53:578-85. 16) Jonas RA. Optimal hematocrit for adult cardiopulmonary bypass. J. Cardiothorac. Vasc.
Anaesth. 2001;15:672.
17) Levy JH, Hug. CC. Use of cardiopulmonary bypass in studies of circulation. Br. J. Anaesth. 1988;60:35-7.
18) Metz S, Keats AS. Benefits of glucose-containing priming solution for cardiopulmonary bypass. Anaesth. Analg. 1991;72:428-34.
19) Lanier WL, Stangland KJ, Scheithauer BW, Milde JH, Michenfelder JD. The effects of dextrose infusion and head position on neurological outcome after complete cerebral ischemia in primates:examination of a model. Anaesthesiology 1987;66:39-48.
20) Marelli D, Paul A, Samson R, Edgell D, Angood P, Chiu RC. Dose the addition of albumin to prime solution in cardiopulmonary bypass affect clinical outcome. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1989;98:751-6.
21) Adrian K, Mellgren K, Skogby M, Friberg LG, Mellgren G,Wandenvik H. The effect of albumin priming solution on platelet activation during experimental long-term perfusion. Perfusion 1998;13:187-91.
22) Tonz M, Mihaljevic T, von Segesser LK, Schmid ER, Joller-Jemelka HI, Pei P, Turina MI. Normothermia versus hypothermia during cardiopulmonary bypass:A randomized controlled trial. Ann. Thorac. Surg. 1995;59:137.
23) Lee WH Jr, Krumhaar D, Fonkalsrud EW, et al. Denaturation of plasma proteins as a couse of morbidity and death after intracardiac operations. Surgery 1961; 50:29-39.
24) Wacthtfogel YT, Kucich U, Greenplate J, et al. Human neutrophil degranulation during extracorporeal circulation. Blood 1987; 69: 324-30
25) Mansuroğlu D, Kirali K, Yakut C. Kardiyopulmoner Bypass Sırasındaki Enflamatuar Yanıt. Türkiye Klinikleri J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2004;5:183-196.
26) Roth J, Golub S, Cukingnon R, et al. Cell-mediated immunity is depressed following cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 1981;31:350-6.
27) Downing SW, E dmunds LH Jr. Release of vasoactive substances during
cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 1992; 54: 1236-43.
28) Warren JS, Ward PA. The inflammatory response in Beutler E, Coller BS, Lichtman MA, et al. Williams Hematology, 6th ed. New York, McGraw-Hill, 2001.p 67.
29) Fontane JC. Cytokines and neutrophils: neutrophil-derived cytokines and the
inflammatory response, in Remick DG, Friedland JS (eds): Cytokines in Health and Disease, 2d ed. New York, Marcel Dekker, 1997.p.373.
30) Weisman HF, Bartow T, Leppo MK, et al. Recombinant soluble CRI usppressed complement activation, inflammation, and necrosis associated with reperfusion of ischemic myocardium. Trans Assoc Am Physicians 1990;103:64-72.
31) Walport MJ. Complement. N Engl J Med 2001; 344:1058.
32) Fung M, Loubser PG, Ündar A, et al. Inhibition of complement, neutrophil, and platelet activation by an anti-factor D monoclonal antibody in simulated cardiopulmonary bypass circuits. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 122:113-22.
33) Moat NE, Shore DF, Evans TW. Organ dysfunction and cardiopulmonary bypass: the role of complement and complement regulatory proteins. Eur J Cardiothorac Surg 1993; 7:563-73.
34) Rinder CS, Rinder HM, Smith MJ, et al. Selective blokade of membrane attack complex formation during simulated extracorporeal circulation inhibits platelet but not leucocyte activation. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 118:460-6.
35) Kirklin JK, Westaby S, Blackstone EH, et al. Complement and damaging effects of cardiopulmonary bypass. J Thorac Cardiovasc Surg 1983; 86:845-57.
36) Sahu A, Lambris JD. Complement inhibitors: a resurgent concept in anti-inflammatory therapeutics. Immunopharmacology 200; 49:133-44.
37) Lambris JD, Sahu A, Westel RA. The chemistry and biology of C3, C4 and C5, in Volankis JE, Frank MM (eds): The Human Complement System in Health and Disease.