Kondil ve disk konumu

TME düzensizliği semptomu vermeyen bireylerde, kondilin glenoid fossa içerisinde konsentrik olarak konumlandığı (kondil glenoid fossa merkezinde olup, diskin ara bölgesi kondil yüzeyinin anterosüperioruna yerleşmiş ve diskin posterior bandının bilaminer saha ile birleştiği bölge ise, kondilin tepesinde yer almıştır) belirtilmiştir (Pullinger ve ark 1985, Pullinger ve ark 1986) (Şekil 4.2).

Şekil 4.2. Normal temporomandibular eklem; Manyetik Rezonans ve gerçek kesit görüntüsü. Eklem diski bikonkav şekillidir ve süperior konumda pozisyonlanmıştır. Süperior disk pozisyonu MRG yöntemiyle doğru bir şekilde teşhis edilebilir. Diskin ön ve arka sınırları oklarla

gösterilmiştir. C = kondil ; F = fossa; T = tüberkül (Westesson ve ark 1987b).

Çalışmamızda, kondilin glenoid fossa içindeki konumu (K.G.F.K.), Pullinger ve Hollender (1986) tarafından tanımlanan ve oransal bir sonuç veren;

(CpCp') - (CaCa') (CpCp') + (CaCa')

formülü ile belirlenmiştir. Bu oranın; kondil glenoid fossa içinde konsentrik konumlandığında ‘’0’’, öne deplase olduğunda ‘’+’’, arkaya deplase olduğunda ise ‘’-‘’ olduğu belirtilmiştir. Kondilin, konsentrik konumundan optimal sapma miktarı ±12 % olarak belirlenmiştir. Başka bir ifade ile bu oran, kondilin glenoid fossa

içerisindeki konsentrik pozisyonundan, yüzde kaç oranında deplase olduğunun matematiksel bir ifadesidir. Çalışmamızda; kondil, kontrol grubunda istatistiksel olarak anlamlı olmamakla beraber geriye doğru deplase olurken, tedavi grubunda anlamlı derecede öne deplase olmuştur. Buna rağmen tedavi, pekiştirme ve gözlem süreleri sonunda kondildeki hareket miktarının konsentrik konumundan optimal sapma aralığını aşmadığı başlangıçtaki fizyolojik durumun monoblok tedavisinden etkilenmediği belirlenmiştir.

MRG yönteminin diğer yöntemlere olan üstünlüğü, bu yöntemle kondile göre disk konumunun kesin olarak saptanabilmesidir. Drace ve Enzmann (1990), kadavra örneklerinde MRG ile yaptıkları çalışmalarında, diskin posterior bandı ile posterior ataşmanın birleştiği bölgenin kondil tepesi üzerinde vertikal olarak konumlandığını; fizyolojik bir disk-kondil ilişkisinde, diskin posterior bandı ve posterior ataşmanın birleşme sahası olan bu bölgenin, kondil tepesi ile saat 12 konumunda; başka bir tanımlama ile süperior pozisyonda olması gerektiğini bildirmişlerdir. Bu konuda diğer araştırmacılar da aynı görüştedir (Katzberg 1989, Helms ve ark 1989). Saat 12 konumu 0° olarak kabul edilerek, bu konumdan ±10°'lik sapmalar normal kabul edilmiş (Şekil 4.3); +10°'den daha büyük değişiklikler diskin anteriora, -10°'den büyük olan değişiklikler ise diskin posteriora deplasmanı olarak tanımlanmıştır. MRG üzerinde, disk konumunda meydana gelen değişikliklerin saptanmasında saat 12 pozisyonu araştırmacılar tarafından genellikle kullanılan bir yöntemdir (Katzberg ve ark 1985, Sanchez-Woodworth ve ark 1988, Katzberg 1989, Drace ve Enzmann 1990). Burada kondilin konumundaki değişiklikten ziyade, disk konumunda öne veya arkaya doğru oluşandeplasmanlara dikkat çekilmektedir.

Şekil 4.3. Diskin saat 12 konumuna ait sınır değerleri.

Araştırmamızda, tedavi ile posterior açıda istatistiksel olarak anlamlı olmayan bir azalma olduğu (diskin kondile göre daha posteriorda konumlandığı) saptanırken; spontan olarak büyüme ile istatistik olarak önemli bulunmayan miktarda bir artış olduğu belirlenmiştir. Monoblok uygulaması ile eklem diskinin konumunda anlamlı bir değişim olmadığı ve fizyolojik ilişkinin korunduğu söylenebilir.

Ruf ve Pancherz (2000), Sınıf II Bölüm 1 anomaliye sahip 62 hastaya Herbst apareyi ile fonksiyonel tedavi uygulamışlar ve MRG incelemelerinde tedaviyle birlikte kondilin önemli derecede önde konumlandığını fakat tedavi sonrası dönemde kondilin tedavi öncesindeki orijinal pozisyonuna geri dönme eğiliminde olduğunu belirtmişlerdir. Tedavi sonrası diskin geride konumlanmasını ise, kondilin önde konumlanmasına bağlamışlardır. Bununla birlikte tedavi sonrası bir yıllık dönemde hastaları incelediklerinde, diskin geride konumlanmaya devam ettiğini, bu durumun ise kondil ve glenoid fossadaki remodellingin bir sonucu olabileceğini belirtmişlerdir.

Pancherz ve arkadaşları (1999), Sınıf II Bölüm 1 anomaliye sahip 15 hastada Herbst apareyi ile fonksiyonel tedavi uygulaması sonucu disk-kondil ilişkisindeki değişimleri sagital oblik kesitte aldıkları MRG kayıtları ile inceledikleri çalışmada, tedavi başında alt çenenin aktivasyonuyla kondilin önde konumlandığını, tedavi sonrasındaysa fossadaki orijinal konumuna döndüğünü, bunun adaptif dental ve iskeletsel değişimlerin sonucu olduğunu belirtmiştir. Tedavi başında kondilin öne aktivasyonuyla daha geride konumlanan diskin ise tedavi sonunda neredeyse orjinal pozisyonuna döndüğünü, birkaç vakada ise diskin geride konumlanmaya devam ettiğini bildirmişlerdir.

Ruf ve Pancherz (1998a), Sınıf II Bölüm 1 anomaliye sahip 15 hastada, Herbst apareyi ile uyguladıkları tedavinin TME bölgesine etkilerini MRG kullanarak inceledikleri çalışmada; tedaviyle birlikte kondilin anlamlı derecede önde konumlandığını, tedavi sonrası dönemde ise anlamlı miktarda olmamakla beraber önde konumlanmaya devam ettiğini bildirmişlerdir.

Chintakanon ve arkadaşları (2000), Sınıf II Bölüm 1 anomaliye sahip 40 hastadan 19 hastaya Clark Twinblock (CTB) apareyiyle tedavi uygulamış ve 21 hastayı da kontrol

grubu olarak çalışmaya dahil etmişlerdir. Tedavi başı ve tedavi sonu MRG sonuçlarının karşılaştırmasında Twinblok apareyi ile tedavi edilen gruptaki hastalarda alt çene aktivasyonuyla önde konumlanan kondilin, bireylerin yalnız %25’inde geri orijinal konumuna döndüğünü, %75'inde tedavi sonunda kondilin daha önde konumlandığını belirtmiş ve bu sonucu başarılı olarak nitelendirmişlerdir. Araştırmacılar ayrıca tedavinin disk pozisyonu üzerine etkisinin olmadığını bildirmişlerdir.

Wadhawan ve arkadaşları (2008), hareketli foksiyonel aparey tedavisi ve sonrasındaki sabit ortodontik tedavi uygulamasıyla kondil-fossa kompleksindeki değişimleri inceledikleri çalışmada, twinblok ya da bionatör apareylerinin kullanımını takiben sabit ortodontik tedavi gören 12 hastayı, ortalama 28 aylık tedavi süresince MRG yöntemi kullanarak değerlendirmişlerdir. Fonksiyonel tedavi sonrasında, kondil anlamlı derecede önde, disk anlamlı derecede geride konumlanmıştır. Bununla birlikte kondil, tedavi sonunda fizyolojik konumunu korurken, disk tedavi sonunda tedavi öncesindeki konumuna geri dönmüştür. Araştırmacılar, kondil-glenoid fossa kompleksinin ileri relokasyonunun fonksiyonel apareylerin etki mekanizmalarından biri olduğunu belirtmişlerdir.

Arat ve arkadaşları (2001), Sınıf II Bölüm 1 anomaliye sahip 18 hastanın 9'unu Andresen aktivatörü ile 6 ay süresince tedavi etmişler 9 hastayı ise kontrol grubu olarak kullanmışlardır. MRG yöntemi kullanarak yaptıkları karşılaştırma sonucunda, molar ilişki düzeltimi ve overjet eliminasyonu sağlarken, kondilin önemli derecede önde konumlandığını, disk pozisyonunda önemli bir değişiklik olmadığını bildirmişlerdir.

Watted ve arkadaşları (2001), Sınıf II Bölüm 1 anomaliye sahip 15 hastada bionatör+headgear+vertikal elastik kombinasyonu uygulamış ve tedaviyle TME disk- kondil ilişkisinde meydana gelen değişimleri MRG yöntemi kullanarak değerlendirmişler ve fizyolojik bir disk-kondil ilişkisi bildirmişlerdir. Hastaların %75'inde kondilin daha arkada konumlandığını rapor etmişler, bu durumu ise tedaviden hemen sonra hastalara 2 hafta süreyle kas stabilizasyonunun kontrolü amacıyla uyguladıkları ısırma plağına bağlamışlardır.

Aidar ve arkadaşları (2006), Sınıf II Bölüm 1 anomaliye sahip 20 hastada, Herbst apareyiyle uygulanan tedavinin TME bölgesindeki etkilerini MRG yöntemi kullanarak incelemişlerdir. Tedavi başında alt çenenin önde konumlandırılmasına bağlı olarak diskin kondile göre daha geride konumlandığını tedavi sonunda ise fizyolojik disk-kondil ilişkisinin yeniden sağlandığını, disk konumundaki değişimlerin küçük ve normal sınırlar içinde olduğunu bildirmişlerdir.

Ruf ve arkadaşları (2002), 30 Sınıf II Bölüm 1 hastayı aktivatör ile tedavi etmiş ve aktivatör tedavisinin disk-kondil kompleksi ve temporomandibüler eklemin posterior ataçmanı üzerine olan etkilerini klinik açıdan longitüdinal olarak ve MRG ile incelemişlerdir. Bu çalışmanın sonucunda ortalama olarak disk-kondil ve fossa ilişkisinin tedavi başında ve sonunda fizyolojik pozisyonda olduğunu, tedavi başındaki fizyolojik disk- kondil ilişkisinin aktivatör tedavisinden etkilenmediğini, tedavi başındaki disk deplasmanının aktivatör tedavisiyle düzelmediğini, aktivatör tedavisi boyunca eklemin posterior ataçmanının inferior tabakasının subklinik kapsülit prevalansının arttığını ve hastanın uyum derecesinin disk-kondil ilişkisinde veya eklemin posterior ataçmanında bir etkiye sahip olmadığını saptamışlardır.

Hansen ve arkadaşları (1990), Sınıf II Bölüm l anomaliye sahip 19 erkek hastayı Herbst apareyi ile tedavi etmiş ve bu apareyin uzun dönem etkilerini incelemişlerdir. Aldıkları lateral tomografi kayıtlarında, alt çenenin aşağı ve öne hareketine rağmen, kondil pozisyonunun tedaviden etkilenmediğini bulmuşlar ve bunun da tedavi boyunca kondil büyümesinin artmasına ve/veya artiküler fossada remodeling olmasına bağlı olabileceğini belirtmişlerdir.

Ruf ve Pancherz (1998b), Herbst apareyi tedavisi uyguladıkları hastalardan yaklaşık 4 yıl sonra aldıkları MRG sonuçlarını incelemişler ve hastaların % 40' ında ortadan ileri dereceye kadar öne doğru disk deplasmanı olduğunu fakat bu oranın semptom göstermeyen bireylerle aynı olduğunu belirtmişlerdir.

Franco ve arkadaşları (2002), Frankel II apareyi kullanarak tedavi ettikleri 56 Brezilyalı çocukta, diskin şekil ve pozisyonunu incelemişler ve tedavi başında ve sonunda aldıkları MRG kayıtlarını tedavi edilmemiş Sınıf II Bölüm 1 anomaliye sahip çocuklardan oluşan kontrol grubu ile karşılaştırmışlardır. Sonuçta; disk pozisyonunda önemli bir

değişikliğe rastlanmadığını, hatta FR-II tedavisinin pubertal büyüme atılımındaki çocuklarda TME'deki düzensizlikleri de önleyebileceğini rapor etmişlerdir.

Croft ve arkadaşları (1999), karma dişlenme döneminde olan, Sınıf II anomaliye sahip 24 hastayı 6 ay süresince Herbst apareyi ile tedavi etmişler ve tedavi başında, tedaviden hemen sonra ve pekiştirme sonu dönemlerinde alınan lateral sefalogram ve tomografi görüntülerinde, Herbst apareyinin etkilerini tedavi edilmemiş Sınıf II hastalarla karşılaştırmışlardır. Tedavi sonunda kondilin hafifçe önde konumlandığını fakat pekiştirme döneminde tekrar geriye başlangıç konumuna döndüğünü rapor etmişlerdir.

Araştırmamızda, kontrol grubuyla karşılaştırıldığında K.G.F.K. oranı tedaviyle birlikte anlamlı derecede fazla (5.76) değişim göstermiştir. Monoblok uygulaması kondilin önde konumlanmasına sebep olmuştur. Kondil pekiştirme dönemi sonunda da bazı araştırmacıların bulgularına benzer şekilde (Ruf ve Pancherz 1998a, Chintakanon ve arkadaşlarının 2000) önde konumlanmaya devam etmiştir. Bu durum sagital ilerletmenin başarılı olduğu fakat kemik rezorbsiyon ve apozisyon süreçlerinin tamamlanması için daha fazla süreye ihtiyaç olduğu şeklinde yorumlanabilir. Kondildeki enkondral kemikleşme ve glenoid fossanın öne relokasyonuyla birlikte uzun vadede kondilin fossada konsentrik konumlanacağını düşünmekteyiz.