Kendine Zarar Verme Davranışına Yaklaşım ve Tedavi Yöntemleri

Araştırmacılar kendine zarar verme davranışının tedavisi için, davranışsal terapinin değişik biçimlerini, bilişsel terapiyi ve psikodinamik terapiyi bu davranışa uyarlayarak değiştirmişlerdir (Lynch ve Cozza, 2009; Newman, 2009; Levy ve ark, 2007). Birkaç klinik çalışma, bu tedavilerin çeşitli spesifik formları ile tedavi edilen kişilerin kendine zarar verme davranışlarında düşüş olduğunu; ancak deneysel koşullarda gözlenen bu değişimin kontrol grubuna göre çok da yüksek olmadığı yönündedir (Linehan ve ark, 2006; Rathus ve Miller 2002; Tyrer ve ark, 2003).

Kendine zarar verme davranışı ile ilgili günümüzde kanıta dayalı bir farmakolojik tedavi yöntemi bulunmamaktadır, ancak kendine zarar verme davranışının azaltılmasında birkaç farklı ilaç çeşidinin kullanılmasının yararlı olabileceğini gösteren kanıtlar mevcuttur. Kendine zarar verme davranışında farmakolojik müdahaleler üzerine

19 yapılan araştırmalar, serotonerjik, dopaminerjik ve opioidi hedef alan ilcaların etkileri üzerine yoğunlaşmaktadır (Plener ve ark, 2009).

Aşağıda kendine zarar verme davranışının tedavi yöntemleri psikofarmakolojik tedavi yöntemleri ve psikoterapötik tedavi yöntemleri başlıkları altında daha ayrıntılı olarak ele alınacaktır.

1.1.5.1.Psikofarmakolojik Tedavi Yöntemleri

Bu konudaki bilimsel literatür daha çok mental retardasyona eşlik eden kendine zarar verme davranışının farmakolojik tedavisi üzerine yoğunlaşmaktadır. Kendine zarar verme davranışını kontrol altına almada nöroleptiklerin yaygın olarak kullanıldığı, ancak nöroleptiklerin yan etkilerine maruz kalmayı göze alacak kadar yarar sağlanamadığı bilinmektedir. Mental retardasyona eşlik eden kendine zarar verme davranışının tedavisinde lityum ve karbamazepin de yaygın olarak kullanılmakta olup, söz konusu hastalardaki organik beyin patolojilerinin toksik yan etkilere yatkınlık oluşturabileceği düşünülerek lityum kullanımında dikkatli olunması gerektiği belirtilmektedir (Winchel ve Stanley, 1991).

Kendine zarar verme davranışını önceden kestirilemez bir biçimde sergileyen psikotik hastalarda en mantıklı tedavi yönteminin hastalığı genel olarak tedavi etmek olduğu, bunun yanında da kendine zarar verme davranışını önlemek için tedbirler almak olduğu söylenmektedir (Winchel ve Stanley, 1991). Liebowitz ve Klein’e göre (1981) sınır kişilik bozukluğu olan hastalarda kendine zarar verici davranış atakları genellikle kişilerarası kayıplar sonrasında ortaya çıkmaktadır. Liebowitz, kendine zarar veren kişilerin tedavisinde Monoaminoksidaz inhibitörlerinin düşünülmesi gerektiğini belirtmiştir.

20 Cowdry ve Gardner (1988), sınır kişilik bozukluğunun tedavisinde tranilsipromin, alprazolam, karbamazepin, trifluoperazin ve plasebonun yararlarını karşılaştırmışlardır. Yaptıkları araştırmada, bu ilaçların kendine zarar verici davranışlar üzerindeki etkisine de bakmışlar, yalnızca karbamazepin ile bu tür davranışlar üzerinde anlanmlı bir azalma sağlayabildikleri sonucunda ulaşmışlardır. Alprazolam denemeleri ise, plasebo denemelerine göre dürtü kontrol bozukluğu hızında önemli ölçüde artmayla sonuçlanmıştır.

Kendine zarar verme davranışı ile obsesif kompulsif bozuklukta bazı klinik özellikler ortak olabilmektedir. Bu nedenle obsesif kompulsif bozukluk tedavisinde kullanılan serotonin gerialım inhibitörlerinin kendine zarar verme davranışı üzerinde de etkili olup olmadığını gösteren çalışmaların hızla arttığı görülmektedir. Bir sonuca varmak zor olsa da, bazı çalışmalarda seratonin antogonistleri ile başarılı sonuçlar elde edilmiştir (Winchel ve Stanley, 1991).

1.1.5.2.Psikoterapötik Tedavi Yöntemleri

Kendine zarar verme davranışının tedavisi ile ilgili literatüre bakıldığında, daha çok mental retardasyona bağlı kendine zarar verme davranışının çevresel koşullarının incelendiği görülmektedir. Araştırmacılar koşullandırma tekniğini kullanarak kendine zarar verici davranışları azaltma girişiminde bulunmuşlardır.

Carr ve Durand’a göre (1985) davranışsal problemler iki nedenle devam etmektedirler. Birincisi negatif güçlendirici süreçler tarafından kontrol edilen kaçış davranışları; ikincisi ise pozitif güçlendirici süreçlerin kontrol ettiği dikkat arayışıdır.

Kendine zarar verme davranışı, bu iki nedene bağlı olarak devam edebilmektedir.

Bazı araştırmacılar, klinik çalışanların kendine zarar verme davranışını tedavi ederlerken, davranışın fonksiyonuna göre farklı tedaviyi seçeneklerini düşünmeleri

21 gerektiğini ve kendine zarar verme davranışının yerine fonksiyonel olarak eşdeğer başka davranışların getirilmesini hedeflemeleri gerektiğini, ancak bu sayede başarı sağlayabileceklerini belirtmişlerdir (Linehan, 1993; Rudd, Joiner ve Rajab, 2001). Örnek olarak, eğer kendine zarar verme davranışı bir bireyde duygulanımı düzenleme fonksiyonu görüyorsa, o bireye alternatif duygulanımı düzenleme yeteneklerini geliştirmeyi öğreten bir tedavi programı düzenlemek faydalı olacaktır (Nock ve Prinstein, 2004).

Kendine zarar verme davranışının tedavisinde kullanılan diğer davranışsal teknikler, söndürme, duyusal söndürme, cezalandırma, alternatif duyusal aktiviteler,

“timeouts” teknikleri ve aşırı düzeltme gibi tekniklerdir (Winchel ve Stanley, 1991).

Davranışsal tekniklerin kullanılması büyük bir emek ve gayret ister. Kendine zarar verici davranışları azalttığı söylenmekle birlikte, geniş kapsamlı bir şekilde uygulanmaları güçtür.

Daha yakın zamanlı yapılan araştırmalar, kendine zarar verme davranışının tedavisinde bilişsel davranışçı terapilere dikkat çekmiştir. Bilişsel davranışçı terapi uygulamaları, iletişim becerileri (problem çözme becerileri, strese karşı tolarens gibi), davranışsal müdahaleler (maruz bırakma, etkinlik zamanlaması gibi) ve bilişsel yeniden yapılandırmayı içermektedir (Klonsky and Muehlenkamp, 2007).

Özellikle sınır kişilik bozukluğu olan hastalarda sıklıkla görülen kendine zarar verme davranışının tedavisi için bazı araştırmacılar ortam tedavisinin etkili olacağını belirtmişlerdir. Bu tedavi yönteminde hastaların dışavurma davranışlarının belirlenmesi ve bunların kontrol altına alınabilmesi için yataklı bir tedavi ortamı önerilmektedir.

Böyle bir ortamda kişilerin gizlice kendine zarar vermelerinin önüne geçilmesinin daha kolay olduğu söylenmektedir (Winchel ve Stanley, 1991).

Favazza ve Conterio’nun (1988) önerdiği bir başka yataklı tedavi yaklaşımında, hastalar otuz gün boyunca yatarak tedavi edilirler ve yatırıldıkları ilk gün kendilerine

22 zarar vermeyeceklerini belirten bir kontrat imzalarlar. Tek bir kendini yaralama davranışı, kişilerin pogramdan uzaklaştırılmasına neden olmaktadır. Hastaların hastaneye yatırıldıkları ilk günden itibaren kendine zarar verme davranışı üzerine yoğunlaşmaktan çok, bu davranışa neden olan yaşam öykülerine (istismar, kötü evlilik, yoğun stres gibi) yoğunlaşmaları sağlanmaktadır.

Suyemoto ve McDonald (1995), yaptıkları bir çalışmada, kendine zarar veren kişilerle çalışan terapistlerin hangi yöntemleri daha fazla kullandıklarını tespit etmek istemişlerdir. Bunun için kendini birden fazla yaralayan kadın hastalara terapi uygulamış 44 psikolog ve sosyal çalışana anket uygulamışlardır. Ankette bu çalışanlara kendine zarar verme davranışını tedavi ederken hangi teorik modelleri daha yararlı buldukları sorulmuştur. Duyguların ifade edilmesi, negatif duygulanımın kontrolü, kendine yabancılaşma hissi ile baş etme, kişinin kendisi ile başkaları arasında sınır oluşturması gibi yöntemler, çalışanların en çok yararlı buldukları yöntemler olmuştur.

Yukarıda özetlendiği gibi kendine zarar verme davranışının kuramsal psikolojik modelleri daha çok bu davranışı anlamamıza yardımcı olurken, henüz bu modellerden yararlı bir terapötik yaklaşımın geliştirilemediği görülmektedir.