São possíveis alguns questionamentos, com base nas revisões supracitadas e nas classificações conforme os “tipos” de intervenções. Como se distinguem, por exemplo, as perspectivas comunicacional e a educativa? Em que medida algum processo educativo acontece que não seja por meio da comunicação? Qualquer tipo de terapia também não se constitui como interação comunicativa entre duas pessoas?
Nesse sentido, seria mais importante do que “classificar”, reconhecer a diversidade e a complexidade dos possíveis arranjos assistenciais para promover a adesão. E descrevê-las em seus princípios, bases teóricas, componentes, tecnologias e cenários de aplicação.
No cenário das tecnologias de assistência à saúde, todo encontro terapêutico (AYRES, 2004) no plano do cuidado individual (entre médico-paciente, enfermeiro- paciente, assistente social-usuário, entre outras possibilidades) se sustenta em alguma noção de pessoa, de subjetividade, de ensino-aprendizagem, de interação humana, de atitudes e comportamentos em saúde.
Muitos artigos que relatam intervenções cognitivo-comportamentais em adesão estão se referindo a uma determinada escola/corrente psicológica. Por outro lado, podem ser interpretados equivocadamente quando utilizam sem esclarecimentos o termo
intervenção comportamental, uma vez que podem, ou não, estar se referindo a uma
determinada teoria conhecida sob diversas nomenclaturas: teoria comportamental,
behaviorismo, análise do comportamento. Isto, porque, no geral as intervenções que
“não são médicas”, não realizam procedimentos clínicos, costumam ser denominadas na literatura como comportamentais. Nessa lógica, o termo comportamental não informa, necessariamente, determinada teoria psicológica; pode até não informar teoria psicológica alguma, pois comportamental está sendo usado para contrastar com biológico/biomédico/medicamentoso. Assim, sob o uso do termo comportamental
podem estar intervenções sustentadas por diversas outras escolas em psicologia social e psicologia da saúde, que não somente o behaviorismo.
Essas considerações nos indicam o desafio que é “entrar nos pormenores” das intervenções e das tecnologias assistenciais, a fim de compreender suas bases teóricas.
Numa revisão preliminar, observa-se que a vertente da psicologia cognitivo- comportamental predomina na literatura sobre intervenções em adesão (BALLESTER ARNAL, 2003; GARCIA et al., 2005). Alguns de seus modelos para modificação de
comportamentos em saúde mais conhecidos são: modelo de crenças em saúde; teoria da
ação racional, teoria do self cognitivo-experiencial com a noção mais conhecida de
coping (“enfrentamento”, “lidar com”); teoria da autoeficácia proposta por Bandura em
1977; o modelo de promoção da saúde e a noção de ‘locus de controle’ proposta por Rotter, em 1966, dentro da Teoria da Aprendizagem Social (DELA COLETA, 2004).
Considerando que promover a adesão das pessoas aos tratamentos demanda outros aportes que extrapolam o nível da mudança individual de comportamento, e que a promoção da adesão é uma entre as várias questões que integram a assistência individual às PVHIV, reflexões mais recentes sobre a noção de Cuidado (AYRES, 2009) na Saúde Coletiva parecem mais interessantes para o tema da adesão no contexto do SUS.
“Normalmente quando se fala em cuidado de saúde, ou cuidado em saúde, atribui-se ao termo um sentido já consagrado no senso comum, (...) o de um conjunto de procedimentos tecnicamente orientados para o bom êxito de um certo tratamento.” (AYRES, 2004, p. 42).
No cenário de uma Saúde Pública em reconstrução, com a efervescência de novos discursos, Ayres aponta que a medicina contemporânea caminha rumo à extrema cientificidade, sofisticação tecnológica, com aumento da eficácia, eficiência, precisão e segurança de suas intervenções - como no caso da produção farmacológica em aids, que aumenta a expectativa de vida das pessoas que vivem com HIV. Em contrapartida, os efeitos negativos desse processo de ordem científica são:
a autonomização e tirania dos exames complementares, a excessiva segmentação do paciente em órgãos e funções, o intervencionismo exagerado, (...) a desatenção com os aspectos psicossociais do adoecimento e a iatrogênia (AYRES, 2004, p. 57).
Segundo o autor, “haveria muita tecnologia científica e pouca arte na Medicina contemporânea” (AYRES, 2004, p. 58). Ele destaca a chamada ‘crise de confiança’ na Medicina, pois, em contrapartida à super valorização da tecnociência, a Medicina tem se mostrado em muitas situações pouco sensível às necessidades das pessoas, num “progressivo afastamento (...) em relação aos [seus] projetos existenciais, que lhe cobram participação e lhe conferem sentido” (AYRES, 2004, p. 59).
Aproximando o debate sobre o Cuidado ao tema da adesão ao tratamento das pessoas que vivem com HIV, poderíamos destacar que os efeitos negativos da tecnociência (que não se restringem à medicina) podem ser identificados na compreensão da adesão e, por conseguinte, nos modos de promover a adesão pelos serviços.
Em conversas espontâneas com profissionais de saúde que atendem pessoas que vivem com HIV, notam-se algumas concepções reducionistas que podem ser compreendidas neste cenário mais amplo dos efeitos negativos da tecnociência. Explicitam-se em sua atuação profissional ideias como:
Adesão se refere à obediência às prescrições médicas;
Diante de uma tão importante produção da ciência como os antirretrovirais, insensatas seriam as pessoas que não seguem “direitinho” seu tratamento;
Seguir o tratamento é basicamente uma questão de a pessoa ser devidamente informada sobre o bom prognóstico de saúde caso faça tudo “certo”;
As crenças irracionais (por exemplo, “o remédio deixa bobo”) devem ser substituídas por crenças funcionais. (modelo de crenças em saúde); Para ser aderente a pessoa tem que desenvolver maior autoestima e se
perceber competente para cuidar ativamente da própria saúde (teoria da autoeficácia);
Psicólogos sociais no campo da saúde (SPINK, 2003) têm promovido um debate crítico sobre as limitações das perspectivas comportamental ou cognitivo-
comportamental para compreender o processo saúde-doença e para orientar os
programas de saúde.
Critica-se especialmente a concepção de um indivíduo universal ou descontextualizado, extraído do seu contexto social, cultural e histórico, que seria abordado por meio de estratégias de modelagem de “fatores” - percepções, atitudes, práticas e crenças – categorias consagradas nessas perspectivas teóricas. Questiona-se a concepção do indivíduo como conjunto “fatores” e a ambição de modificar os comportamentos qualificados como “de risco” em direção aos comportamentos ditos saudáveis (concebidos como variáveis de interesse), A literatura a respeito dos modelos da psicologia da saúde, assim como a literatura da epidemiologia do risco, pressupõe que bons hábitos em saúde são os mesmos para todos; esses modelos focalizam apenas a dimensão individual da vulnerabilidade ao adoecimento, sem pretender dar conta da dimensão programática que pode, também, contribuir para potencializar o adoecimento. Por exemplo, esses modelos não incluem a interferência nos cenários socioculturais que estão na base das “falhas individuais” no manejo das medicações, tais como: a necessidade de esconder a condição sorológica ou o fato de tomar determinada medicação, por medo de ser discriminado numa sociedade onde o estigma da aids ainda não foi superado. O manejo da estigmatização é responsabilidade “do indivíduo” que deve lidar com a questão37.
Com base nestas reflexões críticas, pesquisadores da linha de Pesquisa Qualiaids em interlocução com pesquisadores do NEPAIDS38, e com profissionais de diferentes
serviços de saúde, têm se dedicado ao estudo e implementação de novas tecnologias de Cuidado em adesão no campo da aids. Enfrenta-se o desafio de abordar a dimensão psicossocial do processo saúde-doença, segundo uma perspectiva construcionista de psicologia social na saúde, valorizando os princípios éticos e humanísticos da assistência individual na perspectiva do Cuidado39. A dimensão psicossocial do Cuidado
37
Essas críticas foram aprofundadas por V. Paiva em trabalho posterior à elaboração deste projeto. Consultar: PAIVA, V. Dimensão Psicossocial do Cuidado. In: PAIVA, V.; AYRES, J. R.; BUCHALLA, C. M. (Orgs.), Vulnerabilidade e Direitos Humanos. Prevenção e Promoção da Saúde. Livro II. Curitiba: Juruá Editora, 2012. p.41-72.
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O NEPAIDS – Núcleo de Estudos para Prevenção da Aids constitui-se como um grupo de pesquisa do CNPq, coordenado pela Prof.ª Vera Paiva, sediado no Instituto de Psicologia da USP, cujos integrantes são pesquisadores e profissionais de saúde de diferentes instituições.
39
As bases desta vertente de psicologia social na saúde, que pensa o processo saúde-doença e o Cuidado no Quadro da Vulnerabilidade e Direitos Humanos, estão descritas no mesmo trabalho citado na nota de número 37.
coloca como desafio central, a organização da assistência individual pensada enquanto fluxo de encontros dialógicos, de fato. Entre pessoas que irão se reconhecer, mutuamente, ambos imersos na realidade social de formas distintas, pelas tradições e discursos a que estiveram/estão expostos (PAIVA, 2007).
Ayres (2009) nos auxilia a ampliar o que tradicionalmente compreendemos enquanto cuidado: como sinônimo de tratamento, intervenção ou atendimento. Propõe a noção de Cuidado (com inicial maiúscula) para diferenciá-lo de seus sinônimos, aprofundando sua dimensão humanística como prática em saúde. Incutindo-a de valores ou propostas como: encontro, intersubjetividade e reconhecimento mútuo entre profissional e paciente enquanto sujeitos em diálogo e em interação.
(...) o cuidado como um constructo filosófico, uma categoria com a qual se quer designar simultaneamente, uma compreensão filosófica e uma atitude prática frente ao sentido que as ações de saúde adquirem nas diversas situações em que se reclama uma ação terapêutica, isto é, uma interação entre dois ou mais sujeitos visando o alívio de um sofrimento ou o alcance de um bem-estar, sempre mediada por saberes especificamente voltados para essa finalidade (AYRES, 2009, p. 42).
A proposta é que o encontro cuidador se desenrole por meio de relações mais humanizadas, baseadas não somente na aplicação de técnicas (pelo profissional) sobre um objeto de sua ação (paciente, seu corpo), mas, sim, orientadas pelo respeito incondicional aos direitos humanos, como a autonomia da pessoa, por exemplo. Ou seja, envolve além da dimensão técnica, dimensões éticas, estéticas e afetivas. É necessário (…)
que o aspecto técnico seja ativa e consequentemente posto em contato com o não-técnico em cada momento assistencial (…), que se perceba que, para além do manuseio das regularidades de relações meio-fins, próprios às ciências e às técnicas, há em toda ação terapêutica (…) um autêntico encontro entre sujeitos, no qual inalienáveis interesses de compreensão e simultânea construção de si e do outro estarão presentes (…) tais interesses estarão instruindo (…) uma contínua e mútua reconstrução de identidades, concepções, valores e, portanto, projetos positivos de felicidade e saúde no (e a partir do) encontro terapêutico (AYRES, 2004, p. 585)
A dimensão psicossocial implicada na noção de Cuidado40, por sua vez, está
marcada pelo paradigma construcionista na psicologia (PAIVA, 2010), mais especificamente, na psicologia social. Juntamente com outras perspectivas ou vertentes, a psicologia social de orientação construcionista social pode ser classificada dentre as psicologias sociais sociológicas, em contraste com as psicologias sociais psicológicas, cujo paradigma predominante é o das ciências positivistas (FARR, 1999).
Estas “psicologias” “não positivistas” valorizam estudos sobre as interações sociais, intersubjetividade, o simbólico, as culturas, a organização da sociedade, a sociabilidade e as relações de poder (de gênero, étnicas, de classe social) como constituintes da socialização, da subjetivação e das construções discursivas que constroem as práticas cotidianas das pessoas, por exemplo, em torno das questões ligadas à saúde e aos comportamentos de saúde-doença (PAIVA, 2006).
Quase sempre a psicologia social construcionista estará abordando o sujeito em sua vida cotidiana, como espaço próprio para a atenção psicossocial. A abordagem psicossocial do Cuidado busca levar em conta “as diferenças individuais na experiência cotidiana (de viver com o HIV), mas as compreende dinamicamente e à luz das desigualdades sociais que coproduzem essa experiência (PAIVA, 2007, p. 10).
Esse “tipo” construcionista de psicologia social, proposta por V. Paiva, considera, assim, a pessoa em tratamento como “sujeito em cena”. Ele não é somente um “portador do vírus”, cujas práticas e crenças devem ser objeto de “intervenções”. Fundamental para essa abordagem é também a noção de que o “sujeito em cena”, especialmente no âmbito do SUS, é sujeito portador de direitos, com autonomia para tomar decisões sobre sua vida. Esta concepção de “sujeito-cidadão em cena”, ou seja, tomado concretamente em suas experiências intersubjetivas, se contrapõe às definições que estabelecem o paciente como um indivíduo resultante da soma de fatores (sociodemográficos, crenças, conhecimentos, práticas, motivações, habilidades), a ser motivado ou modelado em seus comportamentos, de acordo com as orientações e prescrições de condutas determinadas a priori pelo técnico (PAIVA, 2002, 2006), que em tese iriam aumentar sua adesão ao tratamento.
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Em publicações mais recentes, como a citada na nota de rodapé 22, V. Paiva tem se referido a essa modalidade de Cuidado (que abrange aspectos psicossociais) como “abordagem psicossocial do
A abordagem construcionista no campo da Aids, assim como no campo da saúde sexual e reprodutiva, articula-se ao referencial da vulnerabilidade e dos direitos humanos no campo da saúde (AYRES et al., 2003). V. Paiva nos chama a atenção para o fato de que os profissionais de saúde em geral, ainda não sabem definir ou pensar conceitualmente sobre a dimensão psicológica implicada na assistência à saúde, dimensão que muitos nomeiam como atenção psicossocial (psicossocial care). No campo da Aids, no quadro da vulnerabilidade e dos direitos humanos a dimensão psicossocial da assistência, desenvolvida na interação entre profissionais da saúde e pessoas ‘atendidas’:
está implicada numa noção de pessoa com autonomia, liberdade e dignidade, a serem respeitadas – compreendendo que essas qualidades dependem de considerarmos todas as pessoas como sujeitos de direitos, assumindo que o exercício pleno dos direitos é contextual, depende de cada interação interpessoal, do contexto histórico em suas dimensões socioculturais, econômicas e políticas. (...) definimos como da esfera do psicossocial os processos que consideram a pessoa no contexto e o contexto na pessoa (PAIVA, 2010, p. 21).
Nesse sentido, compreende-se que existem sujeitos ou grupos sociais que, em função de sua identidade socialmente atribuída e/ou de seus contextos de vida, expostos a maior violação de direitos, estão mais vulneráveis socialmente ao adoecimento. Ou seja, eles enfrentam dificuldades contextuais singulares para desenvolverem/garantirem relações intersubjetivas e “repertórios comportamentais” (termo comum ao campo) para o cuidado de si e da própria saúde de modo mais integral (autocuidado).
Para a promoção da dimensão psicossocial do Cuidado, é necessário um conjunto articulado de ações interdisciplinares que extrapolem os limites clássicos dos processos de trabalho onde se concebe a pessoa apenas como indivíduo reduzido ao biológico e ao psicológico “universal”, e pouco como sujeito de direitos.
Nessa abordagem, a capacidade de encontro e interação entre trabalhadores/serviços de saúde e população atendida/seus contextos cotidianos – para promover a adesão de pacientes ao uso adequado dos ARVs – é, necessariamente, uma co-construção entre profissionais e pacientes (NEMES, 2007). Tanto no plano do cuidado individual, como no plano da gestão do serviço. Nos modos de se organizar e coordenar os processos de trabalho, onde se insere a assistência individual.
A adesão é um processo de aprendizado individual e coletivo de como lidar com as dificuldades materiais, sociais e individuais de “engolir” a medicação e com a condição de pessoa soropositiva, (...). Não se resolve numa única conversa com o médico, por mais bem- intencionado, amigo e receptivo que seja, e ambos devem constantemente adaptar a “tabela” de uso da medicação (...) a cada situação de vida, que continua mudando (PAIVA, 2002, p. 36, 37).
Como desdobramento prático da dimensão psicossocial do Cuidado, Paiva (2000, 2006) propõe o trabalho de exploração de cenas da vida das pessoas, como porta de entrada para ampliar a consciência sobre a vida cotidiana41. A dimensão pedagógica dessa abordagem inspira-se em Paulo Freire (PAIVA, 2002) – pelo compromisso com o respeito, com a promoção da autonomia e com a emancipação psicossocial das pessoas ou grupos a quem se dirigem as ações de saúde.
Os desdobramentos metodológicos dessa abordagem incluem a co-construção (codificação) de narrativas na forma de cenas e a decodificação de cenas e cenários. No caso dos trabalhos da prevenção à transmissão sexual das DST/HIV, o foco são as cenas
sexuais e no caso da promoção da adesão as “cenas de tomada” da medicação
antirretroviral. Como discutiu Santos (2010), essas estratégias podem ser relevantes para mediar o encontro entre profissional de saúde e usuário, potencializando o plano do cuidado individual por um processo dialógico com viés psicoeducativo.
Do ponto de vista do indivíduo-cidadão, estaremos pensando na “educação libertadora”, conscientizadora e emancipadora, politizada, na “adesão” (...) (PAIVA, 2002, p. 33).
O trabalho com cenas tem sido utilizado e disseminado por outros pesquisadores, extrapolando a área da prevenção das DST/Aids, por exemplo, para o campo do Cuidado, e mais especificamente, na abordagem das dificuldades de adesão ao tratamento.
A partir da narrativa densa de cenas e a identificação de seu cenário sociocultural, ou mesmo da encenação de uma cena específica (vivida ou conhecida), elucidam-se dimensões intersubjetivas e materiais da vida cotidiana; visualizam-se as
41
Em trabalho publicado após a formulação deste projeto, V. Paiva descreve o trabalho com cenas denominando-o metodologia das cenas. A referência sugerida é: PAIVA, V. Cenas da Vida Cotidiana: metodologia para compreender e reduzir a vulnerabilidade na perspectiva dos direitos humanos. In: PAIVA, V.; AYRES, J. R.; BUCHALLA, C. M. (Orgs.), Vulnerabilidade e Direitos Humanos. Prevenção e Promoção da Saúde. Livro I. Curitiba: Juruá Editora, 2012. p.165-208.
variáveis que interagem, sincronicamente na produção da vulnerabilidade (individual, programática e social) (AYRES et al., 2003).
No caso das pessoas que vivem com o HIV, e sob tratamento medicamentoso, explorar as cenas cotidianas envolvendo uso da medicação ou cenas da sociabilidade de modo geral, durante os atendimentos, pode iluminar aspectos singulares da sua experiência, e também contextuais, compartilhados por outras pessoas e que dificultam a manutenção dos níveis altos de adesão.
A coconstrução de uma cena no contexto de uma entrevista para pesquisas psicossociais, ou no contexto do atendimento individual (do setor de saúde mental psicologia, da enfermagem ou na consulta médica) estrutura-se da seguinte maneira: perguntamos onde a pessoa se encontrava (espaço), quando se deu a ação (tempo), com quem estava (indivíduos, grupos) e o que fazia (interação dinâmica). A cena tanto pode ter sido vivida, testemunhada ou ser aquela que a pessoa imagina que poderá acontecer.