Katater Malfonksiyonu

a. İçeri Akım Yetersizliği

İki litrelik değişim sıvısının periton içine verilmesi 15 dakikadan daha kısa sürmelidir. İçeri akım belirgin olarak yavaşlamış veya tamamen durmuşsa mekanik nedenler akla gelmelidir. Öncelikle katater veya tüp sistemlerinde katlanma veya kapaklarda kırık olup olmadığı, klemp varsa pozisyonu kontrol edilmelidir. Bu sayılan faktörler mevcut değilse katater 20 ml heparinli salin solüsyonuyla kuvvetli bir biçimde yıkanmalıdır. Katater akışı sağlanabilirse, fibrin tıkaca yönelik olarak sonraki değişime 500 u/L heparin eklenebilir. Katater akışı sağlanmadığı takdirde düz karın grafisi çekilmelidir. Kataterin pelvis içinde olduğu tespit edilirse katater içine ürokinaz (2ml salin içinde 25000 ünite ürokinaz konularak) verilerek 2-4 saat bekletilmeli ve daha sonra katater yıkanmalıdır. Katater akışı sağlandıysa, sonraki birkaç değişimde diyalizata heparin eklenmelidir. Tıkanıklık nedeninin fibrin olduğu düşünülüyor ve tüm bu yöntemlerle akış sağlanamıyorsa, endoskopik brush yöntemi denenebilir (26).

Radyografide katater malpozisyonu görüldüğü takdirde kataterin tekrar pelvis içine yerleştirilmesi gerekmektedir. Bunu için eğri, steril yarı sert bir guide radrografi eşliğinde kataterin içinden geçirilmeli ve daha sonra kataterin içinde döndürülmelidir. Alternatif

32

olarak katatere laparoskopik veya peritonoskopik olarak pozisyon verilebilir. Sıklıkla katater omentum içine sarılı olarak bulunduğundan omentektomi veya omentumun geçici olarak bir çözünebilir sütürle uzaklaştırılması gerekebilir (26).

b. Dışarı Akım Yetersizliği

Nedenler genellikle içeri akım yetersizliğiyle ile benzerdir (26). periton kateterinin üst abdomene doğru yer değiştirmesi hiç de nadir değildir (% 15-35) ve genellikle dışarı akım yetersizliğine yol açar. Tanı düz karın grafisiyle konulur (4). Konstipasyon, dışa akım yetersizliğinin diğer önemli bir nedenidir. Düz karın filminde genellikle bağırsakların fekaloid ile dolu olduğu görülür. Konstipasyon, oral laksatif veya lavman ile tedavi edilmelidir. Potansiyel toksisiteleri nedeniyle magnezyum, fosfat veya sitrat içeren lavmanlardan kaçınılmalıdır. Takiben bağırsak haraketleri posalı diyet ve gerekirse laktüloz veya senna gibi hafif laksatiflerle düzenlenmelidir (26).

Peritonoskopik olarak yerleştirilen periton kataterlerinde, cerrahi veya kör olarak yerleştirilenlere göre dışa akım yetersizliğinin daha az görüldüğü bildirilmiştir (4). Genel olarak katater malfonksiyonu, peritonoskopik olarak yerleştirilen kataterlerde cerrahi olarak yerleştirilenlere göre daha azdır (4).

c. Fibrinli Diyalizat

Peritonit sırasında diyalizatta fibrin görülmesi sıktır. Diyalizat akımında azalma varsa değişimlere heparin (500u/L) eklenmelidir. Az sayıda hastada, peritonit yokken de fibrin olabilmektedir. Direnajdan hemen sonra değişim sıvısı bulanık olmakla birlikte, zaman içinde fibrin çöker. İlk kez olduğunda peritoniti ekarte ettirmek için mikrobiyolojik örnekleme yapılmalıdır. Örnekleme negatif olduğunda peritonit ekarte edilebilir. Kataterde tıkaç oluşursa, düzenli heparin kullanımı önerilmektedir (26).

2.2.2.3. Sıvı Kaçakları

Periton diyalizi hastalarında diyalizat kaçağı insidansı %5 civarındadır. Diyalizat kaçağını etkileyen faktörler arasında periton diyalizi kataterinin yerleştirilme şekli, periton diyalizinin başlatılma zamanı ve karın duvarının güçsüzlüğü sayılabilir. Pediatrik

33

hastalarda Tenckhoff kataterler ile diyalizat kaçağının daha az olduğu düşünülmesine rağmen erişkin hastalarda katater tercihi ile ilgili ortak bir görüş bulunmamaktadır (50). Cerrahi katater yerleştirilmesi sırasında geniş disseksiyon yapılması, kataterin karın duvarına daha gevşek tutunmasına neden olur. Dolayısıyla, cerrahi olarak yerleştirilen periton kataterlerinde, katater çevresinden sıvı kaçağı peritonoskopik olarak yerleştirilenlere göre daha fazladır (4). Erken dönemde (≤ 30 gün) görülen kaçaklar ile SAPD’ nin hemen başlatılması ve medyan katater yerleştirilmesi arasında ilişki olduğu gösterilmiştir. Karın duvarında güçsüzlüğe neden olan faktörler, geç dönem sıvı kaçaklarına neden olurlar. Erken kaçaklar genellikle katater etrafından sızıntı olarak görülürler. Geç kaçaklar ise cilt altında şişlik ve ödem, kilo alımı, periferik veya genital ödem ve aşikar ultrafiltrasyon yetersizliğiyle ayırt edilirler. Geç kaçaklar sıklıkla SAPD tedavisinin 1. yılında görülürler (50).

Sıvı kaçakları yerlerine göre ikiye ayrılırlar:

a. Dış Kaçaklar

Bazı durumlarda katater çıkış ve hatta insizyon yerinden sıvı kaçağı olabilmektedir. Sıklıkla kataterin yerleştirilmesinden hemen sonar diyaliz tedavisinin başladığı hastalarda görülür. Bu nedenle, katater diyaliz tedavisi başlanmasından en az iki hafta önce elektif olarak yerleştirilmelidir. Ayrıca periton girişimlerinde bu komplikasyon gelişimi minimaldir. Kaçak durumlarında periton diyalizine mümkün olduğu kadar ara verilmelidir. Diyaliz gereksinimi varsa iki hafta süreyle hemodiyaliz uygulanmalıdır. Alternatif olarak karın en az 48 saat boş bırakıldıktan sonra, APD ile düşük hacimli (erişkinler için 500ml) değişimler yapılabilir. Daha sonra on gün içinde hacim giderek artırılır. Kaçak tüm bu önlemlere rağmen devam ederse, periton giriş yerinin cerrahi onarımı veya kataterin ayrı bir yerden yeniden yerleştirilmesi gerekebilmektedir. Cerrahi sonrası karın 2-4 hafta süreyle boş tutulmalıdır (26).

b. İç Kaçaklar

İzole karın duvarı ödemi, genellikle katater giriş veya insizyon yerinden kaynaklanan, periton boşluğundan içeriye doğru kaçak olduğunun göstergesidir. Bazen aşikar herni varlığında da görülebilmektedir. Kaçak yeri intraperitoneal kontrast madde verildikten sonra çekilen tomografi ile belirlenebilir. Sintigrafi, bu amaçla kullanabilecek

34

alternatif bir yöntemdir. Büyük kaçak varlığında cerrahi onarım gerekebilmektedir. Ancak genellikle konservatif yaklaşım (yatak istirahati, düşük hacim ile değişim) yeterlidir. İki hafta süreyle PD’ ne ara verilerek hemodiyalize geçilmesi de kaçağın tamamen iyileşmesini sağlayabilmektedir (26).

İzole genital ödem nedenleri ve tedavisi izole karın duvarı ödemi ile benzerdir. Ayrıca, patent processus vaginalis ve/veya inguinal herni de genital ödeme yol açabilir. Kaçak tomografi veya sintigrafi ile gösterilebilir. Herni varsa onarım gerekebilir. Ancak küçük çaptaki kaçaklar PD’ ne ara verilmesi veya yatak istirahati, düşük hacimli değişimler ve erkek hastalarda skrotal elevasyon ile kendiliğinden iyileşebilmektedir (26).

Hidrotoraks genel sıvı yükünün artmasıyla birlikte gelişebilmekle beraber, genellikle plevral efüzyon diyalizatın diyafragmadan geçmesiyle meydana gelmektedir. Sıklıkla sağ tarafta görülür. Kaçak, en kolay olarak, efüzyon örneklerinde glukoz konsantrasyonunun hastanın kan glukozundan yüksek olmasıyla desteklenir. Başlangıç tedavisi konservatiftir (PD’ ne ara verilmesi, effüzyonun aspirasyonu, karnın 2 hafta süreyle boş bırakılarak gerekirse hemodiyalize geçilmesi). Tekrarlayan durumlarda plörodez denenebilir. Bu amaçla tetrasiklin veya fibrin yapıştırıcı kullanılabilir (26).

2.2.2.4. Herni

Periton diyalizi hastalarında herni sık görülen bir durumdur. En önemli risk bağırsağın inkarserasyonu ve strongülasyonudur. En sık görüldüğü yerler inguinal, insizyonel, katater çevresi ve periumblikal bölgedir. Kataterin paramedyan yerleştirildiği ve yerleştirilme sonrası en az 14 gün PD başlanmayan hastalarda, katater çevresinde herni gelişimi daha nadirdir (26). Umblikal hernilerin SAPD tedavisine başlanmadan önce araştırılması ve varsa uygun tedavinin yapılması önerilmektedir. İnguinal herni için uygun tedavi yaklaşımıelektif cerrahi yönündedir (18, 61). Postoperatif olarak APD ile düşük hacimli değişimler yapılmalıdır. Hacim on gün içerisinde giderek artırılmalı ve takiben SAPD başlanmalıdır. Geçici hemodiyaliz tedavisialternatif olarak uygulanabilmektedir. Herni rekkürrensi durumunda noktürnal periton diyalizi’ ne geçiş, supin pozisyonda karın içi basınç daha düşük olduğu için, düşünülmelidir. Diğer bir seçenek de hemodiyaliz tedavisine geçmektir (26).

35 2.2.2.5. Ağrı

İçeriye akış sırasında ağrı, genellikle diyaliz tedavisinin katater yerleştirilmesinden hemen sonra veya birkaç gün içinde başlandığı hastalarda görülür. Künt periton travmasına bağlı olduğu düşünülmektedir. Zaman içinde genellikle kaybolmakla beraber basit analjeziklerin kullanımı gerekebilmektedir. Şikayet sıklıkla sıvıların yavaş verilmesi ile ortadan kalkar. Ucu kıvrık olan kataterlerin de bu tip ağrıyı azalttığı düşünülmektedir. Hava verilmesi de ağrıya neden olabilmektedir ve torba değişim teknikleriyle önlenebilir. Nadiren, az sayıda hastada ağrı kalıcı özelliktedir. Bu hastalarda fizyolojik pH değerine sahip bikarbonatlı diyaliz sıvılarıyla ağrı düzelmektedir (26).

Sırt ağrısı genellikle SAPD veya APD ile birlikte gündüz değişim yapan hastalarda görülmektedir. Karın içinde fazla miktarda sıvının bulunması normal postürü bozarak, lordoza eğilimi artırmaktadır. Düz grafi veya gerekirse manyetik rezonans görüntüleme yöntemiyle araştırma yapılmalıdır. Varsa renal osteodistrofi uygun tedavi edilmelidir. Dejeneratif hastalıkların (spondilolistezis veya osteoporoz) varlığında PD tedavisi yeniden düzenlenmelidir. Diyalizat haciminin azaltılması ve hasta ayaktayken karnın boş tutulması iyileşme sağlayabilir. SAPD tedavisinden noktürnal periton diyalizi’ ne geçiş ve gündüz değişimlerinin kaldırılması ile iyileşme sağlanamazsa hemodiyalize geçiş düşünülmelidir. Sırt egzersizleri de fayda sağlayabilir.

Dışarıya akış sırasında ağrı tedavinin ilk birkaç haftasında görülür. Bir sonraki değişimin başlamasıyla geriler veya zaman içinde kendiliğinden geçer (29).

2.2.2.6. Kanama

a. Çıkış Yerinde Kanama

Periton katateri olduğu sürece herhangibir zamanda görülebilir. En sık nedenlerden birisi kendiliğinden kopmamış olan bir kabuğun yerinden oynatılmasıdır. Hemen har zaman lokal basınçla kanama kontrol edilir. Çıkış yerinin düzenli olarak povidon-iyot ile temizlenmesi enfeksiyon riskini azaltır (26).

36 b. Kanlı Diyalizat

Sık görülmeyen bir durumdur ve nadiren şiddetlidir. Bazen kanama travma veya zorlanma hikayesi mevcuttur. Az sayıda kadın hastada ovülasyon veya menstrüasyon sırasında kanlı diyalizat görülebilir (26).