Karpal hareketin dinamik kontrolü

Kasların eklem stabilitesinde rol oynadığı farklı çalışmalarda gösterilmiştir (20, 136, 137). El bileği ekleminde, eklemi çaprazlayan kasların eklem stabilitesinde dinamik bir etki yarattıklarını belirtilmektedir (62). EPB, APL ve EKU kaslarının el bileği stabilitesinde spesifik bir rol oynadıkları, fleksiyon ve ekstansiyon hareketleri sırasında kollateral bir sistem görevi gördükleri ortaya konmuştur (138, 139). Garcia- Elias ve ark. (16) yaptıkları çalışmalarında, EKU ve FKR kaslarının distal karpal sırada pronasyona, EKRL, APL ve FKU kaslarının ise distal karpal sırada supinasyona neden olduğunu bulmuşlardır. Karpal kemiklerde meydana gelen pronasyonun skafoideum ve lunatum arasındaki mesafeyi açarak instabiliteyi artırdığı, supinasyonun ise mesafeyi daraltarak instabiliteyi azalttığı kaydedilmiştir. Dolayısıyla SLİL yaralanmaları sonrasında EKU aktivitesinden kaçınılırken, EKRL, APL ve FKU aktivitesini artırmak amaçlanmaktadır (16). FKR kas aktivitesi ise ligament hasarına göre egzersiz programlarına eklenmektedir.

FKR kasının, skafoideumun dinamik bir stabilizatörü olduğu gösterilmiştir (18). FKR kas tendon kılıfı ile ligamentlerin palmar ve ulnar yüzde tutundukları skafoideumun tüberkülü yakın ilişki içerisindedir. FKR kasının tendonu, skafoideumun distal kutbunu bir pulley gibi kullanarak kasın mekanik avantajını arttırmaktadır (29). Skafoideumun tüberkülünün açısı nedeniyle, FKR kasının herhangi bir kontraksiyonu sırasında, genellikle ekstansiyon pozisyonunda olan kemik fleksiyon pozisyonuna gelmektedir (76). Dolayısıyla kasın, sağlam SLİL varlığında

54

eklemi koruyucu etkisi olurken, ligamentin parsiyel hasarında instabilite riskini artırmaktadır (76).

Kasların karpal mekanizma üzerindeki etkisini araştıran bu çalışmalar, egzersiz programının planlanmasında yol gösterici olmaktadır. Ligament yaralanması sonrasında meydana gelen karpal instabilite rehabilitasyonunda genel prensip olarak karpal kemikler arasındaki mesafenin artmasına neden olan kas aktivitesinden kaçınılırken, mesafenin azalmasını sağlayan kas aktivitesi fasilite edilmektedir. Yapılan kadavra çalışmaları yol gösterici olsa da, halen karpal instabilite durumunda el bileğinin dinamik stabilizasyonuna katkı veren kasların aktivasyon değişiklikleri bilinmemektedir.

2.4.1. Kasların elektriksel aktivasyonlarının analizi: EMG EMG’nin tanımı

Kas içine veya yüzeyine elektrot yerleştirerek aksiyon potansiyellerinin oluşmasına bağlı olarak zar potansiyelinde ortaya çıkan elektriksel değişikliklerin yazdırılma işlemine elektromyografi (EMG) denir (140). Kas liflerinden aksiyon potansiyelleri oluşurken akımın bir bölümü de deriye yayılır. Birden çok kas lifi eş zamanlı kasılırsa, deride elektrik potansiyellerinin sumasyonu çok büyük değerlere yükselebilir. EMG kaydı; iki yüzeyel elektrodun deriye üzerinden uygulanması veya iğne elektrotların kasın içine batırılması ile elde edilir (141). EMG ile kas membranı boyunca oluşan elektriksel akımlar kaydedilmiş olunur (142).

Kas kasılması, beyinden sinirler aracılığı ile iletilen uyarıcı potansiyellerin kaslarda oluşturduğu Motor Ünite Aksiyon Potansiyelleri (MÜAP) olarak bilinen elektriksel potansiyeller sayesinde gerçekleşir. Kasılmanın miktarı, MÜAP'ların sayısının ve sıklığının artması ile artar. Kasların kasılı olduğu veya olmadığı durumlarda MÜAP'ların şeklinin veya sıklığının normal sınırlar içinde olup olmaması veya normalde karşılaşılmayan elektriksel aktivitelere rastlanılması, kaslardaki sorunları belirlemek için incelenen değişkenlerdir. Günlük kullanımında EMG incelemesi denildiğinde kas incelemesi anlamının yanı sıra sinir incelemesini de içeren testler bütünü anlamına gelmektedir (142).

Aksiyon potansiyellerinin oluşması sırasında ortaya çıkan voltaj alanları, elektrotlar aracılığı ile ölçülür. EMG’de kullanılan elektrotlar değişik tip ve yapıdadır.

Uygulamadaki ilk prensip elektrotların mümkün olduğunca kasa zarar vermemesi ve çalışılacak kastaki elektriksel değişiklikleri algılayacak kadar kasa yakın olmasıdır (143). EMG kaydedici elektrotların hepsi ekstraselüler olup bu elektrotlar, normal koşullar altında tek sinir veya kas liflerinin aktivitesinden çok; birçok aktif lifin elektriksel aktivitesini toplayıp osiloskopa verir. EMG’de kullanılan elektrotlar farklı şekillerde bulunur. Bunlar yüzeyel elektrotlar, konsantrik iğne elektrotlar, bipolar iğne elektrotlar, monopolar iğne elektrotlar, multilead elektrotlar, teflon kaplı iğne elektrotlar, uyarıcı elektrotlar, ince tel elektrotlar, yarı tam ve tam mikro elektrotlar şeklindedir (144). Özellikle kinezyolojik çalışmalarda yüzeyel elektrotlar daha çok tercih edilir. Bu yüzeyel elektrotların en büyük avantajı, uygulamanın rahat ve ağrısız olmasıdır. İğne elektrotlar, yüzeyel elektrotla uygun kayıtların elde edilemeyeceği durumlarda (derin kaslarda), kas liflerine veya tek bir motor üniteye yönelik uygulamalarda tercih edilir (145).

Elektrotun fonksiyonu iyonik biyoelektronik akımı elektron akımına çevirerek EMG sinyalini monitöre aktarmaktadır. Bu değişim elektrotta meydana gelir. EMG analizinde kullanılacak elektrot sisteminin temel ihtiyacı, elektrot sisteminin nonpolarize veya tersine çevrilebilir olmasıdır. Alüminyum ve altın gibi maddeler çok kolay polarize olur ve çok yüksek elektrik potansiyelleri sergilerler. Bu yüzden ideal olanı yüzeyel elektrotlarda oldukça yaygın kullanılan gümüş – gümüş klorür’dür (146).

EMG’nin sınıflandırması Klinik EMG

Klinik EMG, iskelet kaslarındaki elektriksel aktivitenin tanısal amaçlı olarak kaydedilmesidir (147). EMG’nin temel klinik kullanımı, sinir-kas sistemini etkileyen çeşitli tipteki durumların ayırt edilmesidir. Klinik EMG’nin kullanım alanları arasında motor ünite patolojilerinde nörolojik lezyonların myojenik olanlardan ayırt edilmesi, kas kuvvetsizliği, yorgunluğu, parezisi, paralizisi, iletim hızı çalışmaları yer almaktadır. İstemli hareketlere olan EMG cevabının objektif olarak belirlenmesi amaçlanır. Bu nedenle, istemli motor ünite potansiyelleri (amplitüd, süre, sekil özellikleri) ve istirahattaki spontan potansiyeller (fibrilasyonlar, fasikülasyonlar ve diğerleri) kaydedilir. EMG teknikleri hem motor hem de duyusal sinir ileti hızlarını

56

ölçmekte kullanılabileceği gibi tanısal bir araç olarak veya fonksiyonel elektriksel uyarılar rehabilitasyon amaçlı da kullanılabilir. Böylece iğne ve tel elektrotlar, sıklıkla tek motor ünite potansiyelleri örneklerini gözden geçirmek amacıyla kullanılır (147).

Kinezyolojik EMG

EMG bilimsel bir yöntem olarak sunulduğundan beri kas fonksiyonu ve koordinasyonunu değerlendirmek için kullanılmaktadır. Bu araştırma alanı kineziyolojik EMG olarak isimlendirilmektedir (148). Kineziyolojik EMG daha çok bir vücut parçasındaki bir hareketin tam olarak ortaya konmasında veya bir vücut segmenti üzerine etkiyen kuvvetin belirlenmesinde kullanılır (142).

Kineziyolojik EMG ’nin genel amaçları şu şekilde sıralanabilir: 1. Farklı hareket ve postürlerin değerlendirilmesi,

2. Beceri gerektiren hareketler ve antrenmanların araştırılması, 3. Dirençli ve dirençsiz hareketlerin değerlendirilmesi,

4. Laboratuar koşullarında olduğu kadar günlük aktiviteler veya mesleki aktiviteler sırasında kas fonksiyonu ve koordinasyonun, sağlıklı bireylerde olduğu kadar engelli bireylerde de analizinin yapılması (149).

Kineziyolojik EMG ’nin kullanım alanları:

1. Fonksiyonel anatomi: Kineziyolojik yöntemlerle (film çekimi, gonyometre gibi) birlikte özel bir hareket sırasında hangi kasın tam olarak ne zaman kasıldığının saptanmasında,

2. Mesleki tıp: İş ortamında kullanılan değişik dizaynlardaki alet ve makinelerin ya da farklı pozisyonların kas fonksiyonlarına etkilerini saptanmasında,

3. Spor hekimliği: Çeşitli fiziksel aktiviteler, antrenmanlar sırasındaki motor performansın araştırılmasında kullanılır. Bu şekilde elde edilen bilgiler spor tekniklerinin geliştirilmesinde büyük rol oynamaktadır (spor yaralanmalarını ve sakatlanmaları engelleyecektir).

4. Fiziksel tıp ve rehabilitasyon: Kullanılan rehabilitasyon tekniklerinin, hareket ve egzersizlerin ne kadar etkili olduğunun ortaya konmasında, tedavi edilen bir hastadaki ilerlemenin saptanmasında,