Kan Gazı Analizler

Beyin ölümü gerçekleştirilen ratlarda beyin ölümü sırasında ventilasyon cihazına bağlı iken yapılan kan gazı analizlerinde ratların tümünde benzer sonuçlar elde edildi. Çekim sonunda ratlardan alınan arteryel kan gazı değerleri ortalama pO2: 91,1±2, 1 mmHg, pCO2: 49,7±4,6 mmHg ve pH: 7,05±3,7 olarak ölçüldü. Bu değerler yoğun bakımda ventilatöre bağlı hastalardan elde edilen değerler ile uyumlu olarak değerlendirildi (79).

38 4. TARTIŞMA

Kronik böbrek yetmezliği; diyabetes mellitus, hipertansiyon, primer ve sekonder glomerülonefrit, interstisiyel nefrit ve piyelonefrit, renal arter darlığı, malignensi, AIDS nefropatisi, nefrolitiyazis, obstrüktif nefropati, amiloidoz gibi hastalıklara bağlı olarak gelişen ilerleyici ve geri dönüşsüz nefron kaybı ile karakterize olan bir nefrolojik sendromdur. Fonksiyone böbrek kitlesinin kaybına bağlı olarak glomerül filtrasyon hızı kalıcı olarak azalır ve biriken üremik toksinler tüm sistemleri etkiler. KBY sebebiyle karşılaşılan ilk sorun, üre ve kreatinin gibi protein metabolizması sonucu ortaya çıkan zehirli atıkların yetersiz boşaltımı yüzündendir. Protein metabolizması vücutta sürekli devam eden bir süreç olduğu için üre ve kreatinin üretimi hiçbir zaman durmaz. Normal protein metabolizmasının sağlanabilmesi için atık maddelerin vücuttan belirli aralıklarla uzaklaştırılması gerekir. KBY olan hastalarda, üre ve kreatinin birikimi kaçınılmazdır.

Kronik böbrek yetmezliğinin yaşamsal önemi olan en önemli komplikasyonları sıvı-elektrolit bozukluklarıdır. Bu nedenle tedavide temel amaç sıvı ve elektrolit dengesinin sağlanması ve korunması olmalıdır. Kreatinin klirensi 10-15 ml/dk değerine indiğinde hastalarda renal replasman tedavisi başlanması gerekebilir. Üremiye bağlı ağır anemi, egzersiz intoleransı, kaşıntı, aşırı iştahsızlık, ağır asidoz, volüm fazlalığına bağlı hipertansiyon, üremik perikardit, gibi mutlak diyaliz endikasyonları tedaviye başlama zamanını tayin eder. KBY tedavisinde günümüzde kullanılan yöntemler hemodiyaliz, periton diyalizi ve böbrek naklidir (23). Böbrek nakli, son dönem böbrek yetersizliği hastalarının hayat kalitesinde önemli olumlu değişiklikler sağlayan en seçkin tedavi yöntemidir (24). Diyaliz tedavisi, genel olarak böbreğin tüm işlevlerini yerine getiremez, başarılı bir böbrek nakli ile böbreğin tüm işlevleri yeniden kazanılmış olur. Son yıllarda immünsupresif tedavide, infeksiyonların kontrolünde ve cerrahi teknikte sağlanan gelişmeler böbrek naklini son dönem böbrek yetmezliği olan hastalarda en fazla tercih edilen, en başarılı tedavi yöntemi haline getirmiştir. Böbrek nakli tedavisinin mortalite ve morbiditesi diyaliz tedavilerine daha düşüktür. Başarılı bir böbrek nakli ile bir yıllık hasta sağ kalım oranı %90-98, beş yıllık hasta sağ kalım oranı ise %80-90 iken,

39

hemodiyaliz hastalarında birinci ve beşinci yılın sonunda hasta sağ kalım oranları sırasıyla %84 ve %55 bulunmuştur. Periton diyalizi hastalarında ise, birinci ve beşinci yılın sonunda sağ kalım oranları sırasıyla %93 ve %81 olarak bulunmuştur (28). Transplantasyon cerrahisindeki gelişmelerle günümüzde renal transplantasyonlar başarılı bir şekilde yapılmaktadır. Günümüzde renal transplantasyonların yaklaşık yarısı kadavra donörlerden gerçekleştirilmektedir. Kadavra donörler, beyin ölümü kriteri gerçekleşmiş ancak organları hayati destek uygulamaları sayesinde perfüze edilen, organ temini organizasyonuna refere edilebilecek yeterli zamanı olan donörlerdir. Kadavra donörden başarılı bir renal transplantasyon yapılması için beyin ölümü tanısının erken konulması, kadavra donörün hayati destek uygulamalarının başarılı bir şekilde yapılması ve böbreğin mümkün olan en kısa sürede nakledilmesi önemlidir.

Dinamik böbrek sintigrafisi, böbreklerin kanlanma, konsantrasyon ve ekskresyon fonksiyonunun değerlendirilebildiği görüntüleme yöntemidir. Hem anatomik hem de fonksiyonel bilgiler verebilen görüntüleme yöntemidir. Dinamik böbrek sintigrafisi ile böbrek fonksiyonlarının değerlendirilmesi iki farklı yönde ele alınabilir. Birincisi diferansiye böbrek fonksiyonu, glomerüler filtrasyon hızı, efektif renal plazma hızı gibi renal klirens parametreleri kantitatif olarak hesaplanabilir. İkinci olarak da renogram eğrisi ile ekskresyon fonksiyonu hem vizüel hem de kantitatif olarak değerlendirilebilir. Dinamik böbrek sintigrafisi, obstruktif patolojilerde böbrek fonksiyonlarının ve drenajın değerlendirilmesi, cerrahi veya girişimsel tedavi yöntemleri sonrası takipte, böbrek patolojileri veya böbrek fonksiyonlarının etkilenebildiği sistemik hastalıklarda böbrek fonksiyonlarının değerlendirilmesinde, mesane disfonksiyonu ve vesikoüreteral reflüde böbrek fonksiyonlarının değerlendirilmesi ve takibinde, transplante böbrek fonksiyonunun değerlendirilmesinde endikedir (66). Dinamik böbrek sintigrafisinin transplant böbrek sintigrafisinde kullanımı diğer görüntüleme tekniklerindeki ilerlemeye rağmen hala önemli bir rol oynamaktadır. Hem donör böbreğinin değerlendirilmesinde hem de transplante böbreğin değerlendirilmesinde ve takibinde faydalı bir yöntemdir. Renal transplant sintigrafisi transplant fonksiyonunu non-invaziv, hızlı ve kantitatif olarak değerlendirir ve cerrahi

40

komplikasyonların araştırılmasında, post-transplant dönemde greft fonksiyonunun takibinin yapılmasında kullanılan güvenilir bir yöntemdir. Özellikle post-transplant dönemde akut ve kronik rejeksiyon tespitinde, akut tübüler nekrozun ayırıcı tanısında en sık kullanılan görüntüleme yöntemidir. Memel ve ark. (80) çalışmalarında 1981-1991 yılları arasında, 5 yaş altı

132 kadavra donörden çocuk ve erişkin hastalara yapılan renal transplantasyon sonrası postoperatif bulguları retrospektif olarak incelemişler. Transplant sonrası dönemde ilk yıl içinde vasküler, üriner ve enfeksiyoz nedenlerle hastalara ultrasonografik ve sintigrafik görüntüleme yapılmış. Komplikasyonlar görüntüleme çalışması, cerrahi eksplorasyon veya patolojik örnekleme ile teyit edilmiştir. Renal DTPA sintigrafisinin, greft parankim fonksiyonu hakkında bilgi edinmek, hastalarda böbrek toplayıcı sisteminin açıklığını ve bütünlüğünü değerlendirmek için yararlı bir yöntem olduğunu belirtmişler. Bir üriner obstrüksiyon veya sızıntı şüphesi olduğunda Renal DTPA sintigrafisinin faydalı bir yöntem olduğunu öne sürmüşlerdir. Renal DTPA sintigrafisinin greft parankimal fonksiyonunun ve böbrek toplayıcı sistem bütünlüğünün değerlendirilmesinde yararlı bir yöntem olduğunu göstermişlerdir.

Hazar ve ark. (81) çocuklarda kök hücre nakli sonrası glomerüler ve tübüler böbrek fonksiyonlarını değerlendirmek amacıyla 34 kök hücre nakli yapılacak olguyla çalışma yapmışlar. Nakil öncesi ve sonrası GFR değerlerini değerlendirmek amacıyla, kreatinin klirensini, sistatin C formülünü ve Tc-99m DTPA sintigrafisini kullanmışlar. Akut veya kronik böbrek hasarı olan olgularda, ortalama GFR değerlerinde kök hücre nakli sonrası istatistiksel olarak anlamlı düşüş saptamışlardır. Jones ve Viberti (82) diabetik hastalarla yaptıkları çalışmada deneklerde bazale göre GFR değerlerinin yükselmesini renal hasarın erken göstergesi olarak kabul etmiştirler. GFR değerlerinde yükselme saptanan hastalarda gerekli önlemler alınmazsa ilerleyen dönemlerde böbrek hasarı gelişeceğini belirtmişlerdir. Bizim çalışmamızda da beyin ölümü işlemi sonrası GFR değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı yükselme izlendi. Beyin ölümü oluşturulduktan sonra daha uzun süre bekleseydik, muhtemelen böbrek hasarı belirginleşecek ve GFR değerlerinde düşme saptayacaktık.

41

Cicora ve ark. (83) ratlar üzerinde deneysel beyin ölümü gerçekleştirerek bir çalışma yapmışlar. Ratların bazılarına beyin ölümü sonrası anti-timosit globulin verip anti-timosit globulin verilmeyen ratlarla karşılaştırmışlar. Yaptıkları çalışmada beyin ölümü gelişen ratlarda kreatinin değerlerinin yükseldiğini ve buna bağlı olarak akut tübüler nekroz riskinin arttığını göstermişlerdir. Beyin ölümü gerçekleşen ratlara anti-timosit globulin vererek böbrek hasarının ve akut tübüler nekroz riskinin azaldığını belirtmiştirler. Beyin ölümünde organ fonksiyonlarının korunmasında sitoprotektif ajanların önemini ve sitoprotektif ajanlar konusunda daha çok araştırma yapılması gerekirliliğini vurgulamışlar. Bizim çalışmamızda da benzer şekilde beyin ölümü sonrası ratların üre, kreatinin seviyelerinde yükselme ve böbrek fonksiyonlarında bozulma izlenmiş olup akut tübüler hasar meydana gelmiştir. Bunun sonucu olarak sintigrafide akut tübüler nekrozla uyumlu bir sintigrafi paterni gözlemledik ve böylece histopatoloji-sintigrafi uyumu ortaya koyuldu. Herrler ve ark. (84) ratlarla yaptıkları bir çalışmada iskemi-reperfüzyon

hasarını incelemişler. Rat böbreklerine hilus bölgesine klemp uygulayarak, tek taraflı 40 dakikalık sıcak iskemi hasarı oluşturmuşlardır. Hasar öncesi ve sonrasında 8. ve 14. günlerde Tc-99m MAG3 sintigrafisi yapmışlar. Kontralateral noniskemik böbrekte anlamlı değişiklik izlenmemiş. Sıcak iskemi hasarı oluşturulan böbrekte, 8. ve 14. günlerde yapılan sintigrafilerde böbrek fonksiyonlarında önemli işlevsel bozulmalar göstermişlerdir. Histopatolojik analizlerde iskemik böbreklerde tübüler dilatasyon ve sitoplazmik dejenerasyon bulmuşlardır. Bizim çalışmamızda da benzer şekilde beyin ölümü sonrası yapılan sintigrafilerde konsantrasyon fonksiyonlarında azalma ve ekskresyon fonksiyonlarında belirgin uzama saptanmıştır.

Sharma ve ark. (85) yaptıkları retrospektif çalışmada 1986 ve 2006 yılları arasında canlı donörden renal transplantasyon yapılan 337 hastayı incelemişlerdir. Sıcak iskemi zamanının akut tübüler nekroz gelişen alıcılarda akut tübüler nekroz gelişmeyenlere oranla istatistiksel olarak daha yüksek olduğunu saptamışlardır. Yüksek donör yaşının, yüksek diyastolik kan basıncının ve uzun sıcak iskemi süresinin transplantasyon sonrası akut tübüler nekrozun önemli nedenleri olduğu sonucunu çıkarmışlardır. Yine Secin (86)

42

derlemesinde sıcak iskemi süresinin 20 dakikadan 30 dakikaya uzadığı durumlarda iskemik hasar ve lokal renal hipotermi riskinin arttığını belirtmiştir. Cerrahların sıcak iskemi zamanını mümkün oldukça kısa tutmaları gerektiğini vurgulamıştır.

Simas ve ark. (87) ratlarla yaptıkları çalışmada, ratlara izofluranla anestezi uygulamışlar ve ratları entübe edip mekanik ventilatöre bağlamışlar. Bizim yöntemimize benzer şekilde kalvaryuma açıktıkları delikten içeriye balon katater yerleştirmişler ve kataterden hızlı bir şekilde salin infüzyonu yaparak beyin ölümü tablosu oluşturmuşlar. Beyin ölümünün rat organlarına etkisini histopatolojik olarak incelemişler. Çalışmada kalpte vasküler konjesyon, akciğerlerde alveolar ödem, karaciğerde lökosit infiltrasyonu, böbreklerde vasküler konjesyon ve tübüler ödem saptamışlardır. Çalışmamızda beyin ölümü sonrası damarlarda konjesyon, tübül epitellerinde hidropik dejenerasyon ve fokal lenfositik infiltrasyonlar tüm böbreklerde izlenen ortak bulgulardı. Bizim beyin ölümü olgularımızdaki renal histopatolojik bulgular da Simas ve arkadaşlarının histopatolojik bulgularını desteklemektedir.

Ravishankar ve ark. (88) sintigrafinin organ transplantasyonundaki yeri ile ilgili yaptıkları derlemede, sintigrafilerin böbrek, karaciğer, pankreas, akciğer ve kalp transplantasyonunda güvenilir olarak kullanılabileceğini göstermiştirler. Renal sintigrafilerin, renal transplantasyonda graft fonksiyonunun ve erken komplikasyonların tespitinde rutin olarak kullanıldığını belirtmişlerdir. Sintigrafinin morfolojik ve fonksiyonel bulgular sağlamasını diğer görüntüleme yöntemlerine göre en önemli avantajı olduğunu söylemişlerdir. Sintigrafik ajan olarak Tc-99m DTPA’ nın daha iyi görüntüleme özelliklerine sahip olduğunu vurgulamışlardır. Biz de çalışmamızda radyofarmasötik olarak Tc-99m DTPA’ yı kullandık, beyin ölümü ve beyin ölümü sonrası böbrek fonksiyonlarını karşılaştırdığımızda histopatoloji ile uyumlu sonuçlar elde ettik. Dinamik böbrek sintigrafisi için bir diğer ajan olan Tc-99m MAG3 de bu deneysel çalışmada kullanılabilirdi. Tc- 99m MAG3 görsel değerlendirme açısından Tc-99m DTPA’ya göre üstün bir ajandır. Ancak bu durumda GFR değeri elde edilemeyecekti.

43

Gençoğlu ve ark. (89) 25 kadavra donörden alınan 50 böbreğin fonksiyonlarını Tc-99m DTPA sintigrafisi ile 3 yıl süresince takip etmişler. Post transplant 3. günde bu 25 çift böbreğin yirmisinin, 1. yılda yirmi ikisinin, 3. yıl sonunda ise yirmi birinin normal ve benzer performansa sahip olduğunu belirtmişlerdir. Aynı kadaverik donörden alınan çift böbrekler arasındaki farkın soğuk iskemi zamanları arasındaki farktan kaynaklandığını ileri sürmüşlerdir. Böbrek transplantasyonunda hızlı davranmanın önemini diğer araştırmacılar gibi vurgulamışlardır.

Zhao ve ark. (90) 212 canlı böbrek vericisinde Tc-99m DTPA sintigrafisiyle hesaplanan GFR değerinin yaş ve cinsiyetle ilişkili olup olmadığını araştırmışlardır. Bu sonuçları serum kreatinin klirensi yöntemiyle desteklemişlerdir. GFR değerinin 70 ml ve üzerinde olmasının transplantasyon için yeterli olduğunu belirtmişlerdir. Canlı böbrek vericisi donörlerde GFR değerlerinin yaş ve cinsiyetle istatistiksel olarak ilişkili olmadığı sonucuna ulaşmışlardır. Ayrıca transplant sonrası dönemde serum kreatinin seviyelerinde istatistiksel olarak anlamlı artış saptamıştırlar.

Oh ve ark. (91) 1996-2005 yılları arasında 134 canlı böbrek vericisini dahil ettikleri çalışmada, donörlerin sağ ve sol böbrek fonksiyonlarını Tc-99m DTPA sintigrafisiyle incelemişler. Donörlerin sol böbrek fonksiyonları sağ böbreklerinden daha yüksek çıkmış ve donörden alınacak böbreğin dinamik böbrek sintigrafisi çekilerek belirlenebileceğini belirtmişlerdir. Bu sayede kalacak böbrek dokusu ve fonksiyonu hakkında yararlı bilgiler elde edilebileceğini vurgulamışlardır. Bu çalışma dinamik böbrek sintigrafisinin transplant sonrası dönemde olduğu kadar transplant öncesi dönemde de faydalı ve yol gösterici bir yöntem olduğunu göstermiştir.

Sonuç olarak; çalışmamızda beyin ölümü sonrası GFR, sol böbrek Tmax, serum üre ve kreatinin değerleri karşılaştırıldığında istatiksel olarak anlamlı bir fark bulunmuştur. Ayrıca beyin ölümü sonrası vizüel değerlendirmede; böbreklerin konsantrasyon fonksiyonlarında azalma ve ekskresyon fonksiyonlarında belirgin uzama izlenmiştir. Böbrek dokularının histopatolojik incelenmesinde de beyin ölümü sonrası erken dönemde değişiklikler akut tübüler hasar ile uyumlu gösterilmiş ve sintigrafi sonuçları da benzer bulgulara

44

işaret etmiştir. Tc-99m DTPA böbrek sintigrafisinin greft fonksiyonunun değerlendirilmesinde güvenilir ve etkin bir yöntem olduğu gösterilmiştir. Bu konuda yapılacak kapsamlı deneysel ve hatta insan çalışmaları renal transplantasyonların sayısını ve başarısını arttıracaktır.

45 5. KAYNAKLAR

1. Meier-Kriesche H, Port FK, Ojo AO. Deleterious effect of waiting time on renal transplant outcome. Transplant Proc 2001; 33: 1204-1206.

2. Barklin A. Systemic inflammation in the brain-dead organ donor. Acta Anaesthesiol Scand 2009; 53: 425-435.

3. Domínguez-Roldán JM, García-Alfaro C, Jimenéz-González PI, Hernández-Hazañas F, Gascón Castillo ML, Egea Guerrero JJ. Brain death: repercussion on the organs and tissues. Med Intensiva 2009; 33: 434-441.

4. Catania A, Lonatti C, Sordi A, Gatti S. Detrimental consequences of brain injury on peripheral cells. Brain Behav Immun 2009; 23: 877-884.

5. Wilhelm MJ, Pratschke J, Beato F, Taal M, Kusaka M, Hancock WW, et al. Activation of the heart by donor brain death accelerates acute rejection after transplantation. Circulation 2000; 102: 2426-2433.

6. Yamagami K, Hutter J, Yamamoto Y, Schauer RJ, Enders G, Leiderer R, et al. Synergistic effects of brain death and liver steatosis on the hepatic microcirculation. Transplant 2005; 80: 500-505.

7. van der Hoeven JA, Molema G, Ter Horst GJ, Freund RL, Wiersema J, van Schilfgaarde R, et al. Relationship between duration of brain death and hemodynamic (in)stability on progressive dysfunction and increased immunologic activation of donor kidneys. Kidney Int 2003; 64: 1874-1882.

8. el-Maghraby TA, de Fijter JW, Wasser MN, Pauwels EK. Diagnostic imaging modalities for delayed renal graft function: a review. Nucl Med Commun 1998; 19: 915-936.

9. Memel DS, Dodd GD 3rd, Shah AN, Zajko AB, Jordan ML, Shapiro R, Hakala TR. Imaging of en bloc renal transplants: normal and abnormal postoperative findings. AJR Am J Roentgenol 1993; 160: 75-81.

10. Dunn EK, Matthews AG, Strashun AM. Scintigraphic demonstration of postural induced drainage stasis in an en bloc renal allograft. Clin Nucl Med 1997; 22: 235- 237.

46

11. Shayan H. Organ transplantation: from mythtoreality. J Invest Surg 2001; 14: 135- 138.

12. Bergan A. Ancient myth, modern reality: a brief history of transplantation. J Biocommun 1997; 24: 2-9.

13. Rapaport FT. Some landarks in the evolution of transplantation. Transplant Proc 1999; 31: 2939-2944.

14. Sade RM. Transplantation at 100 years: Alexis Carrel, pioneer surgeon. Ann Thorac Surg 2005; 80: 2415-2418.

15. Ramanathan V, Goral S, Helderman JH. Renal transplantation. Semin Nephrol 2001; 21: 213-219.

16. Borel JF, Kis ZL. The discovery and development of cyclosporine (Sandimmune). Transplant Proc 1991: 23: 1867-1874

17. Calne R. The history and development of organ transplantation: biology and rejection. Baillieres Clin Gastroenterol 1994; 8: 389-397.

18. Chinen J, Buckley RH. Transplantation immunology: solid organ and bone marrow. J Allergy Clin Immunol 2010; 125: 324-335.

19. Starzl TE. The birth of clinical organ transplantation. J Am Coll Surg 2001; 192: 431-446.

20. Barnard CN. The operation. A human cardiac transplant: an interim report of a successful operation performed at Groote Schuur Hospital, Cape Town. S Afr Med J 1967; 41: 1271-1274.

21. Kalayoglu M, Sollinger HW, Stratta RJ, D'Alessandro AM, Hoffmann RM, Pirsch JD, et al. Extended preservation of the liver for clinical transplantation. Lancet 1988; 1: 617-619.

22. Haberal M. Transplantation in Turkey. Transplant Proc 1993; 25: 2352-2353.

23. Kopyt N. Management and treatment of chronic kidney disease. Nurse Pract 2007; 32: 14-23.

47

24. Erek E, Süleymanlar G, Serdengeçti K. Nephrology, dialysis and transplantation in Turkey. Nephrol Dial Transplant 2002; 17: 2087-2093.

25. Süleymanlar G, Serdengeçti K (ed). Türkiye’de nefroloji-diyaliz ve transplantasyon kayıtları. İstanbul: Türk Nefroloji Dernegi Yayınları, 2009: 29-36.

26. Barry JM, Murray JE. The first human renal transplants. J Urol 2006; 176: 888-890

27. Haberal M. Dünden bu güne organ transplantasyonu. Aktüel Dergisi 1996; 1: 1-15.

28. Meral M, Güngör Ö, Çelik A, Tekiş D. Renal Replasman Tedavisi Alan Hastaların Ölüm ve Sağkalım Açısından Karşılaştırılması. 7. Ulusal İç Hastalıkları Kongre Özet Kitabı, 2005: 151-152.

29. Sullivan J, Seem DL, Chabalewski F. Determining brain death. Crit Care Nurse 1999; 19: 37-39.

30. Ujihira N, Hashizume Y, Takahashi A. A Clinico-neuropathological study on brain death. Nagoya J Med Sci 1993; 56: 89-99.

31. Ashwal S, Schneider S. Brain death in children: Part I. Pediatr Neurol 1987; 3: 5-11.

32. Utku T. Beyin ölümü ve organ donör bakımı. Türk Yoğun Bakım Dergisi 2007; 5: 61-68.

33. Goulon M, Nouailhat F, Babinet P. Irreversible coma. Ann Med Interne 1971; 122: 479-486.

34. Döşemeci L, Yılmaz M, Ramazanoğlu A. Beyin ölümü. Yüceçetin L (Ed). Organ Nakli Koordinasyonu El Kitabı, Eczacıbaşı İlaç Pazarlama, 2005: 38-51.

35. Donatelli LA, Geocadin RG, Williams MA. Ethical issues in critical care and cardiac arrest: clinical research, brain death, and organ donation. Semin Neurol 2006; 26: 452– 459.

36. İzdeş S, Erkılıç E. Beyin ölümü. Turkish Medical Journal 2007; 1: 173-179.

37. Mascia L, Mastromauro I, Viberti S, Vincenzi M, Zanello M. Management to optimize organ procurement in brain dead donors. Minerva Anestesiol 2009; 75: 125-133

48

38. Edwards JM, Hasz RD, Robertson VM. Non-heart-beating organ donation: process and review. AACN Clinical Issues 1999; 10: 293-300.

39. Abt PL, Desai NM, Crawford MD, Forman LM, Markmann JW, Olthoff KM, et al. Survival following liver transplantation from non-heart-beating donors. Ann Surg 2004; 239: 87–92.

40. Muiesan P, Girlanda R, Jassem W, Melendez HV, O’Grady J, Bowles M, et al. Single-center experience with liver transplantation from controlled non-heart beating donors: a viable source of grafts. Ann Surg 2005; 242: 732-738.

41. Monbaliu D, Crabbe T, Roskams T, Fevery J, Verwaest C, Pirenne J. Livers from non-heart-beating donors tolerate short periods of warm ischemia. Transplantation 2005; 79: 1226-1230.

42. Net M, Valero R, Almenara R, Barros P, Capdevila L, Lopez-Boado MA, et al. The effect of normothermic recirculation is mediated by ischemic preconditioning in NHBD liver transplantation. Am J Transplant 2005; 10: 2385-2392.

43. Dere F. Anatomi. 4. Baskı, Adana: Aydogdu Ofset, 1996: 655–674.

44. Junqueira LC, Carneiro J, Kelley RO. Temel Histoloji. Aytekin Y (Çeviri editörü) s.437–461, İstanbul, Barıs Kitabevi, 1993.

45. Sadler TW. Langman’s Medikal Embriyoloji. Basaklar AC (Çeviri editörü) s.260– 297, İstanbul, Palme Yayıncılık, 1996.

46. Petorak İ. Medikal Embriyoloji. 2. Baskı, İstanbul: Beta Yay, 1986: 210–219.

47. Bullock J, Boyle J, Wang M. NMS Fizyoloji. Hariri N. (Çeviri editörü) s.199–257, İstanbul, Saray Tıp Kitabevleri, 1994.

48. Sodeman WA, Sodeman TM. Sodeman’s Fizyopatoloji Cilt 1. Çağlar S, Sungur C (Çeviren) s.446–486, Ankara, Türkiye Klinikleri Yayınevi, 1985.

49. Guyton AC, Hall JC. Tıbbi Fizyoloji. Çavusoğlu H, Aydın Z (Çeviri editörü) s.315– 330, İstanbul, Nobel, 1996.

50. Guyton AC, Hall JC. Tıbbi Fizyoloji. Çavusoglu H, Aydın Z (Çeviri editörü) s.331– 348, İstanbul, Nobel, 1996.

49

51. Campbell MG, Powers TA. Renal radionuclides and in vitro quantitation. Sandler MP, Coleman RE, Patton JA, Wackers FJTh, Gottschalk A (Eds). Diagnostic Nuclear Medicine. 4. Edition. Lippincott Williams and Wilkins, 2003: 851–864.

52. Blaufox MD. Procedure of choice in renal nuclear medicine. J Nucl Med 1991; 32: 1301– 1309.

53. Jafri RA, Britton KE, Nimmon CC, Solanki K, Al-Nahhas A, Bomanji J, et al. Technetium- 99m MAG3, a comparison with Iodine-123 and Iodine-131 Orthoiodohippurate, in patients with renal disorders. J Nucl Med 1988; 29: 147–158.

54. Domigues FC, Fujikawa GY, Decker H, Alonso G, Pereria JC, Duarte PS. Comparison of relative renal function measured with either Tc-99m- DTPA or Tc- 99m-EC dynamic scintigraphies with that measured with Tc-99m- DMSA static scintigraphy. International Braz J Urol 2006; 32: 405–409.

55. Erbas B, Sayman H, Alan N, Dirlik A, Ergün E, Güngör F, et al. Dinamik böbrek sintigrafisi kılavuzu. Turk J Nucl Med 2001; 10: 85–91.

56. Gordon I, Anderson PJ, Lythgoe MF, Orton M. Can Technetium-99m- Mercaptoacetyltriglycine replace Technetium-99m- Dimercaptosuccinic acid in the exclusion of a focal renal defect? J Nucl Med 1992; 33: 2090–2093.

57. Bubeck B, Brandau W, Weber E, Kalble T, Parekh N, Georgi P. Pharmacokinetics of Technetium-99m-MAG3 in humans. J Nucl Med 1990; 31: 1285–1293.

58. Weiner RE, Thakur ML. Radiopharmaceuticals. Sandler MP, Coleman RE, Patton JA, Wackers FJTH, Gottschalk A (Eds). Diagnostic Nuclear Medicine. 4. Edition, Lippincott Williams and Wilkins, 2003: 97–115.

59. Eshima D, Taylor A. Technetium-99m Merkaptoacetyltriglicine: update on the new Tc-99m renal tubular function agent. Semin Nucl Med 1992; 22: 61–73.

60. Kibar M, Tutus A, Paydas S, Reyhan M. Captopril-enhanced Technetium-99m-N NEthylendicysteine renal scintigraphy in patients with suspected renovascular hypertension: a comparative study with Tc-99m MAG3. Turk Nucl Med 1997; 6: 132–137.

50

61. Kabasakal L, Atay S, Vural VA, Ozker K, Sonmezoglu K, Demir M, et al. Evaluation of Technetium-99m-Ethylenedicysteine in renal disorders and determination of extraction ratio. J Nucl Med 1995; 36: 1398–1403.

62. Ozker K, Onsel C, Kabasakal L, Sayman HB, Uslu I, Bozluolcay S, et al. Technetium-99m-N, N-Ethylenedicysteine- a comparative study of renal scintigraphy with Technetium-99m- MAG3 and Iodine–131 in patients with obstructive renal disease. J Nucl Med 1994; 35: 840– 845.

63. Kabasakal L. Technetium-99m-ethylenedicysteine: a new renal tubular function