Kalsiyum Hidroksitle Yapılan Çok Seans Apeksifikasyonun

Apeksifikasyon tedavisinde uzun yıllardır kullanılan kalsiyum hidroksit içerikli materyallerle ilgili yüksek başarı oranları bildirilmesine rağmen bu tedavi yönteminin önemli dezavantajları da mevcuttur (Kerekes ve ark. 1980). Bu dezavantajlar; tedavinin uzun sürmesi, birden fazla seans gerektirmesi nedeniyle hastanın yüksek motivasyona sahip olması gerekliliği, hasta takip etmede yaşanılan zorluklar, seanslar arası kontaminasyon riski, kök kırılma direncinin düşmesi, oluşan kalsifiye köprünün poröz yapısı ve kök ucunda sızdırmaz bir bariyer oluşumu konusundaki soru işaretleridir (Binnie ve Rowe 1973, Tronstad ve ark. 2000, Andreasen ve ark. 2002, Dominguez Reyes ve ark. 2005, Shabahang 2013).

Ca(OH)2 ile yapılan apeksifikasyon tedavisi sonucunda, kök formasyonunun her zaman gerçekleşmediği, inatçı periradiküler enflamasyon varlığında tam olarak iyileşme sağlanamayabileceği belirtilmiştir (El-Meligy ve Avery 2006). Ayrıca kök ucunda oluşan bariyerin özellikleri de önemli bir tartışma konusudur. Yayınlanan bir vaka raporunda Ca(OH)2 kullanımı ile apeksifikasyon tedavisi sonucu apeksin tıkandığının iki boyutlu radyografiyle görülmesine rağmen apeksin gerçekte tam olarak kapanmadığı bildirilmiştir (Torneck ve Smith 1970). Ayrıca, kalın ve düzensiz kalsifiye bir yapı oluşabilmektedir (Nicholls 1984, Morse ve ark. 1990). Oluşan bariyerin sıklıkla pöröz, devamsız, “İsviçre peyniri” benzeri delikli bir yapıda olduğu belirtilmiştir (Rafter 2005, Aggarwal ve ark. 2012, Jyothi 2012).

Ca(OH)2 ile yapılan apeksifikasyonun başka bir dezavantajı ise seanslar arasında yenilenen Ca(OH)2’in kanal içinden taşması halinde periodontal dokularla doğrudan temas etmesi ve yüksek sitotoksitesi nedeniyle enflamasyona yol açabilmesidir (Camargo ve ark. 2009). Ayrıca, Ca(OH)2’in Hertwing epitelyal kök kınına zarar verebileceği ve bu nedenle farklılaşmamış hücrelerin odontoblastlara

dönüşme yeteneğini etkileyebileceği konusunda endişeler bulunmaktadır (Banchs ve Trope 2004).

Literatürde, Ca(OH)2 ile apeksifikasyon tedavisinin ortalama 8 aydan fazla sürdüğü ve 8-17 arasında seans gerektiği bildirilmiştir (Al-Jundi 2004). Uzun tedavi seanslarından hastalar ve veliler şikâyet etmekte, ayrıca tedavinin başarısı hastanın randevulara uyumuna bağlı hale gelmektedir (Andreasen ve ark. 2006a, Rosenberg ve ark. 2007). Apeksifikasyon tedavisi sırasında kanal içindeki kalsiyumun değiştirilme periyotları ile ilgili farklı görüşler bulunmaktadır. Ca(OH)2’in ilk olarak 1.ayda yenilenmesini ve daha sonra üç ayda bir değiştirilmesini öneren araştırmacıların (Mackie 1998) yanı sıra, ilk 1 ay yenilendikten sonra 6-8 ayda bir yenilenmesini savunan araştırmacılar da mevcuttur (Ghose ve ark. 1987). Bu yöntem her ne kadar seans sayısını azaltsa da arada uzun bir süre olması seanslar arasında uygulanan geçici dolgu maddesinin düşmesi ve kırılması sonucu dişte kontaminasyon riskini arttırmaktadır (Guven ve ark. 2016).

Kalsiyum hidroksit apeksifikasyonunun en önemli dezavantajlarından biri de kök dentininin Ca(OH)2 ile uzun süreli temasının kökün kırılma direncini azaltmasıdır.

Ayrıca hastaların tedavi seanslarını düzenli bir şekilde takip etmemesi durumunda, kök dentini Ca(OH)2 ile çok daha fazla süre temasta kalmaktadır (Andreasen ve ark. 2002, Rosenberg ve ark. 2007). Andreasen ve ark. (2002) tarafından yapılan bir çalışmada Ca(OH)2’in dentin duvarları ile 1 yıldan fazla temasının dayanıklılığı %50 oranında azalttığı belirtilmiştir. Söz konusu araştırıcılar, Ca(OH)2 ile tedavi edilmiş dişlerde zamanla kırılma direncinde görülen azalmanın nedeni olarak; dentindeki organik matrikste meydana gelen denatürasyon ve hidrolizi göstermiştir (Andreasen ve ark.

2002). Bu konudaki benzer bir görüş, Ca(OH)2’in alkanitesinin dentindeki asidik proteinleri ve proteoglikanları nötrleştirmesi, çözmesi ve denatüre etmesidir. Bu sayede, hidroksiapatit kristalleri için gereken kollajen ağ etkilenecektir (Andreasen ve ark. 2002, White ve ark. 2002). Kawamoto ve ark. (2008) Ca(OH)2’in alkalinitesinin radiküler dentinin inorganik yapısının bozulmasına veya dentindeki kollajen fibrillerin denatürasyonu sonucunda kök dentinin kırılmaya yatkın hale gelmesine neden olduğunu savunmuştur. Bu görüşleri destekler şekilde, insan dişleri ile yapılan bir çalışmada Ca(OH)2 ile temas eden dişlerin kırılma direncinde 7 ile 84 gün arasında

%43 oranında azalma gözlenmiştir (Rosenberg ve ark. 2007). Benzer şekilde, yapılan başka bir çalışmada Ca(OH)2 kullanımının 1 ay sonra dişlerde kırılma direncini %14,4 oranında azalttığı belirtilmiştir (Sahebi ve ark. 2010). Dişin kırılma direncindeki zayıflama dentin yapısının histolojisi incelenerek de kanıtlanmıştır (Andreasen ve Kristerson 1981).

Ayrıca seanslar arasında Ca(OH)2 patını uzaklaştırmak amacıyla sodyum hipoklorit kullanılması da dentinde denatürasyona neden olabilmektedir (Metzler ve Montgomery 1989, Orstavik ve ark. 1991, Sjogren ve ark. 1991). Sodyum hipoklorit ve Ca(OH)2’in birlikte kullanılmasının dokuların çözünmesinde sinerjistik etki yarattığı hakkında birçok görüş ortaya konmuştur (Hasselgren ve ark. 1988, Morgan ve ark. 1991, Andersen ve ark. 1992, Yang ve ark. 1995, Türkün ve Cengiz 1997, Tatsuta ve ark. 1999). Dentinin ağırlığının %22’si organik yapıda olup çoğunluğunu tip-1 kollajen oluşturmaktadır ve kullanılan sodyum hipoklorit ve Ca(OH)2, dentindeki bu yapının çözünmesine neden olmaktadır (Hargreaves ve Berman 2015). Yapılan bir araştırmada, %5’lik sodyum hipoklorit kullanılmasının dentinin bükülme dayanıklılığını ve elastisite modülünü azalttığı bildirilmiştir (Sim ve ark. 2001). Sonuç olarak dentin yapısında kırılganlığın artması nedeniyle apeksifikasyon tedavisi %95 oranında başarılı olmasına rağmen apeksifikasyon uygulanan dişlerin uzun dönem takiplerinde servikal kök kırıklarına rastlanılmaktadır (Cvek 1992, Sheehy ve Roberts 1997). Uzun dönem Ca(OH)2 kullanımı ile yapılan tedavilerin retrospektif olarak incelendiği iki çalışmada dişlerde kök kırığı görülme yüzdesi %40 ve %32 olarak bulunmuştur (Cvek 1992, Al-Jundi 2004). Başka bir çalışmada Ca(OH)2 kullanımı ile yapılan kök-kanal tedavilerinden sonra %71 oranında kök kırıkları görüldüğü bildirilmiştir (Gher ve ark. 1987).

Yukarıda belirtilen dezavantajlardan dolayı son yıllarda kök ucunun sızdırmaz bir dolgu materyali ile kapatılması esasına dayanan tek seans apeksifikasyon yöntemi gündeme gelmiştir. Bu amaçla yüksek sızdırmazlık özelliği ve biyouyumluluğu nedeniyle Mineral Trioksit Aggregate’ın (MTA) kullanımı önerilmiş ve bu materyalin apikal bölgede sert doku oluşumunu uyardığı bildirilmiştir (Shabahang ve ark. 1999).

Ayrıca son yıllarda MTA ile benzer içerik ve özelliklerde; NeoMTA Plus (NEO),

Bioaggregate (BA) gibi birçok biyomateryal geliştirilmiş ve bu materyallerin tek seans apeksifikasyon tedavisinde kullanılabileceği fikri gündeme gelmiştir.