İlk evlenme yaşınız …………
İlk gebelik yaşınız ………...
Şimdiye kadar yapmış olduğunuz canlı doğum sayısı ne kadardır? ………..
Yaşayan kaç çocuğunuz var? ………..
Hiç (kendiliğinden) düşük yaptınız mı? Evet …………1
(sayısı……….) Hayır………..2
Hiç kürtaj oldunuz mu, isteyerek düşük yaptınız mı? Evet …………1
(sayısı……….) Hayır………..2
Hiç ölü doğum yaptınız mı? Evet …………1
(sayısı……….) Hayır………..2 Hiç bebeğiniz öldü mü? (canlı doğup bir yıl içinde ölen bebek) Evet …………1
(sayısı……….) Hayır………..2 En son doğumdan önceki doğumlarınızda hiç düşük doğum ağırlıklı bebek (2500 gr dan
düşük) doğurdunuz mu?
Evet …………1
(sayısı……….) Hayır………..2 SON DOĞUM BİLGİLERİ
Son gebeliğinizin başından doğum anına kadar kaç kg aldınız? Son gebeliğiniz başındaki ağırlığınız kaç kg’dı? :
Son doğumunuz öncesi ağırlığınız kaç kg’dı? :
Toplam: ………....kg
Son yapmış olduğunuz doğumunuzun tarihi? Son doğumdan bir önceki doğumunuzun tarihi? (tek doğum yapmış iseniz ise boş bırakın)
gün/ay/yıl (……../……../…….) gün/ay/yıl(……../……../…….)
Gebe kalmadan önce bu gebeliği istiyor muydunuz, bu gebeliğin daha sonra mı olmasını mı tercih ederdiniz, yoksa bu gebeliği hiç istememiş miydiniz?
İstiyordu ………1 Hiç istemiyordu………..2 Daha sonra istiyordu….3
Gebe kalmadan önce, eşiniz sizin gebe kalmanızı istiyor muydu, bu gebeliğin daha sonra olmasını mı tercih ederdi, yoksa bu gebeliği hiç istememiş miydi ?
İstiyordu ………1 Hiç istemiyordu………..2 Daha sonra istiyordu….3
Son gebeliğinizde herhangi bir travma (trafik kazası, düşme vs.) geçirdiniz mi?
Evet…………..1 (aşağı ki soruyu sor)
125
soruyu geç) Geçirdiğiniz travma gebeliğin kaçıncı haftasında oldu? …………hafta
Son gebeliğiniz boyunca demir hapı kullandınız mı?
Evet………….1
(doz/kaç ay):……….
Hayır………...2
Son gebeliğin boyunca folik asit hapı kullandınız mı? Evet………….1
(doz/kaç ay):……….
Hayır………...2
Son gebeliğin boyunca kalsiyum hapı kullandınız mı? Evet………….1
(doz/kaç ay):……….
Hayır………...2
Son gebeliğiniz boyunca kullandığınız ilaçlar 1………
(doz/kaç ay):……….
2………
(doz/kaç ay):……….
Son gebeliğinizde tetanos aşısı oldunuz mu? Evet (1) kaç kez……….
Hayır (2) Son gebeliğimden önce (15 yaşından sonra) ……kez olmuştum (3) Size diabet hastalığı tanısı kondu mu ? Hayır………….0
Son gebelikten önce…1 Son gebelik sırasında…2 Size hipertansiyon hastalığı tanısı kondu mu ? Hayır………….0
Son gebelikten önce…1 Son gebelik sırasında…2 Size guatr ( (a)hipotroidi, (b)hipertroidi) hastalığı tanısı kondu mu ? Hayır………….0
Son gebelikten önce…1 Son gebelik sırasında…2 Size gebeliğiniz boyunca herhangi başka bir hastalık tanısı kondu mu?(enfeksiyon, plasenta problemleri, kronik hastalıklar, ameliyat vs.) ………..
………..
………..
Gebeliğiniz boyunca şimdi sayacağım sağlık sorunlarından herhangi birini yaşadınız mı? Evet ise bunun için tedavi olmak amacıyla sağlık personeline/sağlık kurumuna başvurdunuz mu? (Kaç kez) İdrar yaparken yanma 1) evet 2)hayır 1) evet ………kez 2)hayır İdrar yaparken ağrıma 1) evet 2)hayır 1) evet ………kez 2)hayır İdrar yaparken acıma 1) evet 2)hayır 1) evet ………kez 2)hayır İdrar yolarında akıntı 1) evet 2)hayır 1) evet ………kez 2)hayır Bu şikayetler gebeliğin hangi aylarında oldu 1) İlk üç ay 2) 4-6 aylar 3) Son üç ay DOĞUM ÖNCESİ BAKIM Son gebeliğiniz süresince bilgi almak, danışmak ve kontrol Hayır (başvurmadım)…1
126
amacıyla kimseye başvurdunuz mu? Kaç kez başvurdunuz? Evet, başvurdum………2 ………KEZ Pratisyen………..3 ………KEZ Kadın doğum uzmanı…4 ………KEZ Ebe/hemşire………5 ………KEZ Diğer (yazınız………) ………KEZ İlk başvurduğunuzda kaç haftalık gebeydiniz? …………hafta
Son gebeliğiniz sırasında ilk kez doğum öncesi bakıma gittiğinizde, bir sorununuz olduğu için mi yoksa sadece gebeliğinizin kontrolü için mi gittiniz?
Sorun Vardı
(belirtiniz………...)1
Olağan Kontrol/Bakım...2
Son gebeliğinizde bahsettiğiniz kişilere (kişiye) son başvurduğunuzda kaç aylık gebeydiniz? ………
Doğum öncesi kontrollerin herhangi birinde: Tartıldınız mı? Tansiyonunuza bakıldı mı? Kan tahlili yapıldı mı? İdrar tahlili yapıldı mı? Ultrason çekildi mi? Karnın dışardan elle muayenesi yapıldı mı? Evet Hayır Tartıldı...1 2 Tansiyon... …1 2 Kan tahlili...1 2 İdrar tahlili...1 2 Ultrason...1 2 Karın muayenesi.1 2
Doğum öncesi kontrollerin herhangi birinde size şimdi sayacağım konularda bilgi verildi mi? a) Gebelikte beslenme? b) Acil olarak sağlık kurumuna gitmeyi gerektirecek durumlar (Kanama, tansiyon, ödem, ateş v.b.)? c) Normal doğum/Sezaryen hakkında? d) Emzirme? e)Doğum sonrasında gebeliği önleyici yöntem kullanımı? a) 1)evet 2)hayır b) 1)evet 2)hayır c) 1)evet 2)hayır d) 1)evet 2)hayır e) 1)evet 2)hayır Doğum yaptırma şekliniz neydi? 1) normal doğum a) müdahalesiz b) vakum, forseps c) epizyotomi 2) sezaryen Doğumunuz nerede yapıldı? 1) Devlet hastanesi 2) Üniversite Hastanesi 3) Özel Hastane 4) Evde 5) Diğer………
Doğum kim tarafından gerçekleştirildi? (Birden fazla şık işaretleyebilirsiniz) 1) Kadın Doğum Uzmanı Doktor 2) Pratisyen Doktor 3) Sağlık Personeli (ebe, hemşire) 4) Köy Ebesi 5) Diğer………..
127 ÇALIŞMA YAŞAMI
1) EŞİNİZ şu anda bir iş yapıyor mu/bir işte çalışıyor mu? 1-EVET 2-HAYIR→SORU 3’E GEÇ
2) Eşinizin çalıştığı kurum devlet işi mi, özel mi, işyeri sahibi mi, çiftçi mi, ara işlerde mi çalışıyor?
a-Devlet işinde çalışıyor b-Özel Sektörde çalışıyor
c-İş buldukça ara işlerde (inşaat işçisi, amele) d-Kendi hesabına (sabit işyeri var)
e-Çiftçilik yapıyor
f-Diğer……… a) DEVLET İŞİ: İş yerinedeki görevi nedir?
(Örneğin: düz memur, hizmetli, yol yapım işçisi, doktor, marangoz, öğretmen, hemşire, ebe, polis, rütbeli asker, mühendis, şoför… vb.)
...
b) ÖZEL SEKTÖR: İşyeri ne üzerine üretim yapıyor? (Örneğin tekstil, telefon bayi, lokanta, silah fabrikası, süt fabrikası, tuğla fabrikası, gıda market, benzin istasyonu… vb.)
………..
b1) Eşinizin iş yerindeki görevi nedir?
(Örneğin: satış elemanı, hizmetli, şoför, müdür, tekstilde kesimci, duvar ustası, tuğla fabrikasında çamurcu, sekreter… vb. )
…………
c)İŞ BULDUKÇA ARA İŞLERDE ÇALIŞIYOR: (Örneğin: inşaat işçisi, amele, mevsimlik tarım işçisi… vb.)
………..
d)KENDİ HESABINA: Eşiniz ne iş yapıyor?
(Örneğin: lokantacı, tekstil fabrikası, tuğla fabrikası, telefon bayi, kuaför, market, sigorta bayi, büfe/kantin işletiyor, bakkalcı….vb.)
d1) İş yerinde eşiniz dışında çalışan var mı?
1-Evet (Kaç kişi……….) 2-Hayır e)ÇİFTÇİ:
Kendinize ait araziniz var mı?