ya da trombotik komplikasyonlara neden olabilir. Bu komplikasyonları önlemek için erken dönemde mobilizasyon önemlidir ve bu da etkin bir analjeziyi gerekli kılmaktadır. Ayrıca, postoperatif dönemde cerrahi travmaya verilen stres yanıt ve ağrı, hastanın iyileşmesini geciktirip morbidite ve mortaliteyi artırmaktadır. Postoperatif ağrı tedavisinde, hastanın talebine cevap olarak aralıklı dozlarda analjezik verilmesi şeklinde uygulanan klasik tedavi genellikle etkisizdir. Bu dönemde kesintisiz devam eden dengeli bir analjezi, stres yanıtın oluşturacağı zararlı etkileri de azaltmaktadır. Epidural kateter yoluyla uygulanan sürekli analjezi, bu nedenle sıklıkla tercih edilen bir tekniktir (3,14).
Postoperatif ağrı tedavisinde epidural infüzyonun uygulanması ile bazı yan etkiler bildirilmişse de, bunların göreceli olarak nadir olmaları nedeni ile bu tekniğin güvenilirliğine olan inanç halen sürmektedir (2). Sürekli epidural uygulama yöntemleri ile daha az rostral yayılım, değişmeyen analjezi seviyesi, kısa etkili opioid ve eş zamanlı lokal anestezik kullanım olanakları, kateter kontaminasyon riski azlığı, personel olmadan enjeksiyon imkanı sağlanabilmektedir (25).
Çalışmamızda, genel anestezi altında total kalça protezi operasyonu geçiren olgularda, nispeten yeni kullanıma giren levobupivakain ve ropivakainin, postoperatif analjezi amacıyla sürekli epidural infüzyon yoluyla uygulanmasının analjezik etkinlik, yan etkiler ve hasta konforu açısından karşılaştırılması amaçlandı. Yapılan literatür araştırmalarında, bu iki ilacın karşılaştırıldığı çok az sayıda çalışma örnekleri bulmamız nedeniyle, ropivakain ve levobupivakaini benzer çalışmalarla tartışabildik.
Epidural anestezi, spinal anesteziye göre daha az kardiyovasküler depresyona neden olur. Ancak, özellikle kalp hastaları ve hipovolemi durumlarında lokal anesteziklere bağlı ani ve belirgin hemodinamik değişiklikler görülebilir. Kan basıncında düşme görülür; yeterli ön yük sağlanırsa, ard yükteki azalma hipertansiyon ve konjestif kalp yetmezliği olan hastalarda faydalıdır. Sistemik vasküler rezistans azalmasına bağlı kompansatuvar taşikardi veya T4
seviye üzerindeki kardiyak sempatik lifleri tutan blok varlığında bradikardi görülebilir (17,19).
Wulf ve ark. (35) kalça protezi uygulanan 90 hastada yaptıkları çalışmada, ropivakain ile epidural anestezi sonrası postoperatif analjezi amacıyla 4-6 ml/saat hızda %2 ropivakain infüzyonu yaptıkları grupta, izofluran ile genel anestezi sonrası iv morfin HKA uyguladıkları gruba göre daha çok hipotansiyon ve bradikardi tespit etmişlerdir.
Khoteev ve ark. (36) abdominal cerrahi yapılan ASA III-IV grubu, 53 kanser hastasında, intraoperatif torakal epidural yolla %2 ropivakain bolus uygulamasını takiben kan basıncında %20 ve kalp hızında %17 azalma olduğunu, postoperatif sürekli infüzyon hızını 12 ml/saat üzerine çıkardıklarında hipotansiyon görüldüğünü bildirmişlerdir.
Eremenko ve ark. (37) koroner arter bypas greftleme yapılan 38 hastada, postoperatif analjezi amacıyla %2 ropivakaini 1-6 ml/saat hızda uygulamışlar ve hastaların 15’inde (%39.8) tedavi gerektiren hipotansiyon tespit etmişlerdir.
Kostamovaara ve ark. (38) 1996-1997 yılları arasında kalça protezi yapılan, ASA I-III grubu, 18-79 yaş, 147 hastada postoperatif epidural analjezi amacıyla 2 mg/ml, 4-14 ml/saat hızda ropivakain sürekli infüzyonuna fentanil 2 mcg/ml ilavesinin etkilerini araştırdığı çalışmada, fentanil ilave edilen grupta hipotansiyonu daha sık rapor etmişler, fakat iki grup arasında anlamlı farklılık bulamamışlardır.
Mezei ve ark. (39) abdominal cerrahi yapılan, 40-80 yaş, ASA I-II grubu hastalarda, epidural anesteziyi takiben analjezi amacıyla değişik hızlarda 2mg/ml ropivakain veya 2.5 mg/ml bupivakain uyguladıkları çalışmada, kan basıncı ve kalp hızı açısından iki grup arasında fark bulamamışlardır.
Kanai ve ark. (40) alt ekstremite ortopedik cerrahisi yapılan hastalarda, kombine spinal- epidural anestezi sonrası postoperatif analjezi amacıyla %0.125 bupivakain ve %2 ropivakain ve %2 ropivakain+fentanil 2.2 mcg/ml epidural infüzyonlarını karşılaştırdıkları çalışmada, tüm hastalarda kan basıncı ve kalp hızının değişmediğini saptamışlardır.
Macias ve ark. (41) 1999-2001 yılları arasında, 18-80 yaş arası, ASA I-II grubu, torakotomi yapılan 80 hastada, postoperatif torasik epidural analjezi amacıyla %2 ropivakain ve %0.15 ropivakain+ fentanil 5mcg/ml ve %0.1 bupivakain+fentanil 5mcg/ml sürekli
infüzyonlarını karşılaştırdıkları çalışmada, toplam üç hastada (ropivakain+fentanil grubu hariç) efedrin tedavisi gerektiren hipotansiyon rapor etmişlerdir.
Senard ve ark. (42) abdominal cerrahi yapılan, ASA I-III grubu, 50 hastada postoperatif epidural %0.1’lik levobupivakain+morfin ve %0.1’lik ropivakain+morfin infüzyonlarını karşılaştırdıkları çalışmada, hastaların %20’sinde sıvı tedavisiyle geçen hipotansiyon rapor etmişlerdir.
Biz çalışmamızda, %2 ropivakain ve %2.5 levobupivakaini 5 ml/saat hızında uyguladık. Ekstübasyonu takiben (eks), 10., 30., 60. dakika ve 2., 4., 6., 8., 12., 18. ve 24. saatlerde kan basıncını kontrol ettik. Ropivakain grubunda tüm zamanlarda ölçülen kan basıncı değerlerini normal fizyolojik sınırlarda ve levobupivakain ile kontrol gruplarına göre daha yüksek değerlerde bulduk. Ropivakain ile bulduğumuz bu sonuçlar, ilacı aynı konsantrasyonda kullanan araştırmacıların (38,39,40) çalışmaları ile uygunluk göstermektedir. Onların da belirttiği gibi, %2 ropivakain infüzyonunun kan basıncı üzerine önemli etkisi olmadığını saptadık. Yukarıda belirttiğimiz diğer araştırmacıların çalışmalarında, %2 ropivakain infüzyonu kullanım sonrası belirledikleri hipotansiyon, az sayıda hastada (41), fentanil ilave edilmiş grupta (38) veya infüzyon hızının artışı sonrası (36) ortaya çıkmıştır.
Murdoch ve ark. (43) kalça ve diz protezi yapılan ASA I-II grubu, 18-80 yaşları arası, 105 hastada yaptıkları çalışmada, epidural anestezi sonrası epidural analjezi amacıyla sürekli infüzyon yoluyla uygulanan levobupivakainin 3 farklı konsantrasyonu (% 0.0625, % 0.125 ve %0.25) arasında kardiyovasküler sisteme etki yönünden fark olmadığını bulmuşlardır.
Calvo Vecino ve ark. (44) 5-16 yaş arası, ASA I-IV grubu, 64 hastada, postoperatif analjezi amacıyla her iki gruba da fentanil ilavesiyle %0.125 levobupivakaini, %0.125 bupivakain ile karşılaştırmışlar; iki ilacın profillerini benzer bulmuşlar, ancak iki hastada kalıcı bradikardi tespit etmişlerdir.
Çalışmamızda, levobupivakain grubunda postoperatif 30.dakika ve 2.saatte diyastolik kan basıncı değerleri ile 6.saatte sistolik kan basıncı değerlerinde tedavi gerektirmeyecek düşme tespit ettik. Kalp tepe atımları, üç grupta da benzerdi ve normal sınırlarda kaldı. Murdoch ve ark.’nın (43) çalışma sonuçları, aynı konsantrasyonda levobupivakain kullandığımız çalışmamız sonuçları ile paralellik göstermektedir. Calvo Vecino ve ark.’nın (44) daha düşük konsantrasyonda levobupivakain kullanmalarına rağmen az sayıda da olsa kalıcı bradikardi saptamalarının uyguladıkları fentanil ile ilişkili olduğunu düşünmekteyiz. Solunum depresyonu, postoperatif epidural infüzyon ile ağrı tedavisinde opioid uygulamalarında istenmeyen en ürkütücü etkidir. Lokal anestezikler de, frenik ve interkostal sinir paralizisi veya direkt etki ile medüller solunum merkezi depresyonuna bağlı apneye
(postretrobulber apne sendromu) neden olabilirler. Bronş kasını gevşetirler (14).
Macias ve ark. (41) çalışmalarında, ropivakain grubunda daha düşük spirometri değerleri tespit etmekle birlikte gruplar arasında fark bulamamışlar ve hiçbir hastada solunum depresyonu olmadığını bildirmişlerdir.
Senard ve ark. (42) çalışmalarında, hiçbir hastada solunum depresyonuna rastlamadıklarını rapor etmişlerdir.
Pouzeratte ve ark. (45) 18-70 yaş arası, ASA I-II grubu, abdominal cerrahi yapılan 60 hastada yaptıkları çalışmada, 0-12 ml/saat hızda uyguladıkları 0.2% ropivakain ile 0.125% bupivakain+0.5 mcg/ml sufentanil ve 0.125% ropivakain+0.5 mcg/mlsufentanil gruplarının epidural infüzyonlarını karşılaştırmışlar ve SpO2 değerlerinde düşme tespit etmekle birlikte,
her üç grup arasında fark olmadığını belirtmişlerdir.
Çalışmamızda SpO2 değerleri açısından gruplar arasında fark saptanmadı, ancak
ropivakain grubunda dakika solunum sayıları, postoperatif 6. ve 8. saatlerde daha düşük tespit edildi. Bu bulgularımız yukarıda belirtilen çalışmacıların (41,42,45) sonuçları ile benzerlik göstermektedir.
Birçok çalışma göstermiştir ki, postoperatif analjezi etkinliğinin değerlendirilmesinde en sık kullanılan yöntem VAS ile hastanın sorgulanmasıdır. Erichsen ve ark. (46) abdominal histerektomi sonrası epidural ropivakain infüzyonu ile iyi ağrı kontrolu sağlayıp düşük VAS değerleri elde etmişlerdir.
Badner ve ark. (47) ortopedik cerrahi yapılan 44 hastada, postoperatif epidural analjezi amacıyla ropivakainin %0.1, %0.2 ve %0.3 konsantrasyonlarının 10 ml/saat hızda sürekli infüzyonu ile kontrol grubunu karşılaştırmışlar ve ropivakain gruplarında daha düşük VAS değerleri elde etmişlerdir.
Turner ve ark. (48) ortopedik cerrahi yapılan 24-75 yaş arası, ASA I-III grubu, 151 hastada, %2 ropivakain infüzyonunun değişik hızlarda (6,8,10,12,14 ml/saat) uygulanması ile analjezik etkinliği benzer bulmuşlardır.
Gianferrari ve ark. (49) 1999-2001 yılları arasında major abdominal cerrahi yapılan 590 hastada, torakal epidural analjezi amacıyla ropivakaine sufentanil ya da morfin eklenmesi sonucu VAS değerlerini 4-5 olarak tespit etmişler ve analjeziyi yeterli bulmuşlardır.
Mezei ve ark. (39) çalışmalarında, ropivakain ile daha düşük VAS değerleri tespit etmişler, ancak anlamlı olmadığını bildirmişlerdir.
Bertini ve ark. (50) kalça protezi yapılan 51 hastada, postoperatif dönemde epidural yolla ropivakain ve bupivakaini 2 mg/ml konsantrasyonda ve 6 ml/saat hızda uygulamışlar; analjezik etkinlikleri her iki grupta benzer bulmuşlardır.
Macias ve ark. (41) çalışmalarında, tek başına ropivakain verilen grupta 2. ve 12. saatlerde VAS değerinde artış olduğunu bulmuşlardır.
Kanai ve ark. (40) çalışmalarında, postoperatif epidural bupivakain ve ropivakain infüzyonlarının başlaması ile VAS değerlerinde belirgin düşme olduğunu ve ropivakain+fentanil grubunda en düşük değerleri tespit ettiklerini bildirmişlerdir.
Senard ve ark. (42) çalışmalarında, VAS değerlerini 2-4 olarak bulmuşlar ve iki grup arasında fark olmadığını bildirmişlerdir.
Casati ve ark. (51) ise, kalça protezi yapılan, ASA I-III grubu, 45 hastada, postoperatif analjezi amacıyla %0.125 levobupivakain veya bupivakain ile %2 ropivakainin epidural infüzyonlarını karşılaştırdıkları çalışmada, her üç grubun analjezik etkinliklerinin benzer olduğunu bildirmişlerdir.
Negri ve ark. (52) hipospadias onarımı yapılan, 2-6 yaş arası, ASA I grubu, 90 çocukta, postoperatif infüzyon hızını 0.2 mg/kg/saat olarak uyguladıkları %0.125 konsantrasyonda levobupivakain, ropivakain ve bupivakain infüzyonlarının benzer analjezik etkinlik gösterdiğini rapor etmişlerdir.
Zhang ve ark. (53) 25-38 yaş arası, ASA I-II grubu, spinal-epidural anestezi ile sezaryan yapılan hastalarda, postoperatif dönemde epidural yolla verilen, her birine 20 mcg/ml morfin ekledikleri %0.125 levobupivakain, %0.125 ropivakain ve 0.125 bupivakain infüzyonlarını karşılaştırdıkları çalışmada, levobupivakain ile daha iyi analjezi sağlamışlardır.
Çalışmamızda analjezi etkinliğini belirtmek amacıyla, diğer çalışmalardan farklı olarak VAS sorgulaması yanı sıra yüz skalası da kullanıldı. Epidural lokal anestezik infüzyonlarının başlaması ile ağrı skorlarında düşme tespit edildi. Ropivakain ve levobupivakain gruplarının analjezik etkinliklerinin yeterli olduğu; postoperatif ağrı skorlarının birbirleri ile benzerlik gösterdiği saptandı. Bulduğumuz sonuçlar, yukarıda belirtilen çalışmaların (39,46,47,50,51) sonuçlarına benzerlik göstermektedir.
Senard ve ark. (42) çalışmalarında, uygulanan levobupivakain ve ropivakain dozlarını benzer olarak rapor etmişlerdir. Badner ve ark. (47) ile Etches ve ark. (54), ropivakain infüzyonu yapılan hastalarda, kontrol (salin) gruplarına göre ek analjezik olarak morfin ihtiyacının azaldığını rapor etmişler ve bu durumu ropivakainin analjezik etkisine bağlamışlardır.
Schug ve ark. (55) abdominal cerrahi yapılan, ASA I-III grubu, 36 hastada postoperatif analjezi amacıyla 10 ml/saat hızda verilen %1, %2 ve %3 ropivakain infüzyonlarını salin grubu ile karşılaştırmışlar ve %1 ropivakain grubunda ek morfin ihtiyacının daha az olduğunu bildirmişlerdir.
Dernedde ve ark. (56) abdominal cerrahi yapılan 82 hastada, postoperatif epidural levobupivakainin 1.5 veya 5 mg/ml konsantrasyonda uygulanması ile ek morfin ihtiyacı açısından fark olmadığını belirtmişlerdir.
Çalışmamızda, ek analjezik gereksinimi, VAS>4 değeri olarak belirlendi ve subkutan 2.5 mg morfin uygulandı. 24 saat sonunda kullanılan toplam lokal anestezik ve toplam morfin dozları (mg) hesaplanarak, her olgu için kaydedildi. Çalışmamız sonucunda lokal anestezik dozu, levobupivakain grubunda daha yüksek tespit edildi ve istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0.001). Bu durum, Senard ve ark.’nın (42) sonuçları ile farklılık göstermektedir.
Çalışmamız sonucunda morfin dozunu kontrol grubunda daha yüksek tespit ettik ve yukarıda belittiğimiz araştırmacıların (47,54,55) lokal anesteziklerin analjezik etkileri nedeniyle postoperatif morfin ihtiyacını azalttığı görüşüne katıldık.
Literatürde epidural opioid uygulaması sonrası en sık karşılaşılan komplikasyonların bulantı ve kusma olduğu bildirilmektedir. Bu bulgular postoperatif dönemde hasta memnuniyeti açısından hiç istenmeyen yan etkilerdir. Lokal anestezikler, epidural infüzyon şeklinde uygulandıklarında gastrointestinal paralizi ve postoperatif dönemdeki bulantı ve kusmayı, visseral refleks aktivite ve sistemik opioid kullanımını azaltarak önlemektedir (2). Wulf ve ark. (35) çalışmalarında, epidural ropivakain uygulamasının morfin intravenöz HKA’ya göre daha az bulantı ve kusmaya neden olduğunu not etmişlerdir.
Schug ve ark. (55) çalışmalarında, %1 ropivakain grubunda hiçbir hastada bulantı ve kusmaya rastlamadıklarını, diğer gruplar arasında fark olmadığını belirtmişlerdir.
Yapılan çalışmaların sonucunda bulantı insidansını Gianferrari ve ark. (49) %6, Senard ve ark. (42) ise, % 36 olarak belirlemişlerdir.
Kanai ve ark. (40) çalışmalarında, hiçbir hastada bulantı görmediklerini bildirmişlerdir. Macias ve ark. (41) çalışmalarında, epidural ropivakain ile bulantı ve kusma insidansının fentanil eklenen gruplardan daha yüksek olduğunu rapor etmişlerdir.
Dernedde ve ark. (57) postoperatif analjezi amacıyla torakal epidural yolla uyguladıkları üç farklı konsantrasyonda (1.5, 5 ve 7.5 mg/ml) levobupivakain infüzyonlarını karşılaştırdıkları çalışmada, ilacın düşük volüm ve yüksek konsantrasyonda verildiği grupta (1.5 mg/ml) bulantının daha sık görüldüğünü tespit etmişlerdir.
De Cosmo ve ark. (58) torakotomi yapılan hastalarda, postoperatif torakal epidural yolla uygulanan ve 1 mg/ml sufentanil eklenen % 0.125 veya % 0.0625 konsantrasyonda levobupivakain infüzyonlarını karşılaştırdıkları çalışmada, % 0.125 levobupivakain+ sufentanil grubunda bulantı ve kusma insidansında azalma tespit etmişlerdir.
grubunda 3 kişide bulantı, levobupivakain grubunda 7 kişide bulantı ve 3 kişide kusma, kontrol grubunda 8 kişide bulantı ve kusma görüldü. Wulf ve ark. (35) gibi ropivakain grubunda bulantı ve kusma insidansının klinik olarak daha az olduğunu gördük; ancak bu durum istatiksel olarak anlamlı bulunmadı (p>0.05). Kontrol grubundaki yüksek bulantı ve kusma insidansının, yüksek morfin tüketimi ile uyumlu olduğunu gördük. Levobupivakain ile daha çok bulantı ve kusma görülmesi şaşırtıcı bir sonuçtu.
Schug ve ark. (55) çalışmalarında, %2 ve %3 ropivakain gruplarında hasta konforu skorlarını yüksek olarak rapor etmişlerdir.
Bertini ve ark. (50) ve Zhang ve ark. (53) çalışmalarında, ropivakain infüzyonu ile daha yüksek hasta konforu skorları tespit etmişlerdir.
Senard ve ark. (42), Pouzeratte ve ark. (45), Dernedde ve ark. (56,57) ise, hasta konforu açısından gruplar arasında fark bulamamışlardır.
Çalışmamızda, hasta konforunu 0-3 skala ile değerlendirdik ve ropivakain grubunda 8 kişi, levobupivakain grubunda 4 kişi ve kontrol grubunda 3 kişi postoperatif dönemi rahat ve sorunsuz olarak geçirdi. Hasta konforu skorları açısından gruplar arasında anlamlı fark bulunamadı (p>0.05). Sonuçlarımız, belirtilen araştırmacıların (42,45,55) bulduğu sonuçlara paralellik göstermektedir.
Sonuç olarak; ropivakain infüzyonu ile solunum sayılarında azalma, levobupivakain infüzyonu ile kan basıncı değerlerinde düşme görülebilmesine rağmen, bu değişikliklerin normal fizyolojik sınırlar içinde olması nedeniyle her iki ilacın analjezik etkinlik, yan etkiler ve hasta konforu açısından birbirlerine üstünlükleri olmadığı kanısına vardık.