Köyler

1. Os “anos de chumbo” e os movimentos sociais de libertação: a reforma psiquiátrica como um dos (tantos) gritos contidos na garganta.

“O que será que será que andam suspirando pelas alcovas,

Que andam sussurrando em versos e trovas Que andam combinando no breu das tocas Que anda nas cabeças anda nas bocas Que andam acendendo velas nos becos Que estão falando alto pelos botecos...” Chico Buarque de Holanda

O período a partir de 1964, chamado de “anos de chumbo” em virtude da desenfreada perseguição promovida pelos governos militares a todos quanto manifestassem posição contrária ao Regime vigente na época, tachados de “subversivos”, deixou fortes seqüelas na vida cultural e política do país.

Foi um período sombrio da história do Brasil, em que estudantes, professores, escritores, jornalistas, intelectuais, artistas, profissionais liberais das mais diversas áreas, lideranças políticas e da classe trabalhadora, e até mesmo militares, que discordavam do Regime, ou demonstravam simpatia por ideologias “esquerdistas”, eram caçados, cassados, presos, torturados nos porões da ditadura, ou forçados a exílios no exterior.26

Os órgãos de repressão dos governos militares realizaram verdadeiras batalhas contra a cultura brasileira, destruindo bibliotecas inteiras e censurando obras de arte, peças de teatro, filmes, músicas, jornais, revistas. Ao calar essas vozes, os governos militares estagnaram a produção cultural de toda uma geração.27

A ruptura com o regime militar foi lenta e gradual, com anistia, em 1979, que possibilitou o perdão aos torturadores e concedeu direitos políticos e civis aos considerados inimigos internos do regime de segurança nacional.28

Por todo o país surgiram movimentos sociais clamando por libertação, que eram duramente enfrentados, com toda a força armada disponível naquela época.

O que nos interessa ressaltar é que, apesar da precária organização social vivida por nosso país, o período da ditadura militar suscitou grandes movimentos de protestos advindos de todas as esferas da sociedade. Mesmo caracterizado, num primeiro momento, como uma oposição de elite29, o processo de transição democrática teve um período de emergência de um movimento popular configurado pela aliança entre as comunidades ligadas à Igreja Católica30_{, os grupos associativos e o novo movimento}

sindical. Segundo Alves (1985), a revogação do Ato Institucional Nº 5 abriu possibilidades

27 _{Sobre a censura no período militar, ver Soares (1989).}

28 _{Vários autores fazem uma análise detalhada sobre o período da ditadura. Foge aos objetivos deste trabalho} realizar tal análise, entretanto, é importante destacar as obras de Alves (1985) e Yamamoto (1996), que descrevem esse processo de democratização que ocorreu no Brasil, partindo da “política de distensão” do governo Geisel ao momento de abertura política.

29 _{Alves (1985) pergunta-se o que levou certos setores da elite da sociedade civil a retirarem seu apoio ao} Estado e passarem a grupos de oposição. A autora considera três fatores: “Primeiro, importantes grupos de elite sentiam-se profissionalmente ameaçados pela manutenção dos rígidos controles e da centralização do poder. Segundo, os integrantes de tais grupos de elite também se sentiam pessoalmente ameaçados pela violência da repressão. Finalmente, passaram a considerar o próprio Estado autoritário desnecessário à proteção dos seus interesses, e a encará-lo antes como um estorvo do que como um aliado” (p. 220).

30 _{A Igreja Católica também muda de aliada para oposição, como bem nos lembra Yamamoto (1996),} tornando-se, posteriormente, importante no processo de combate ao regime militar. Ver também L. G. S. Lima (1979), Alves (1985), Cava (1988).

legais para a organização das bases, tornando o movimento popular um ator decisivo nesse processo político.

A sociedade emergiu, então, com força inusitada dos porões da repressão, com manifestação de rua, formação de comitês, articulação de organismos, estruturação de abaixo-assinados, organização de lobbies. Fizeram-se ouvir as vozes de mulheres, índios, negros, além de empresários, trabalhadores, ruralistas, evangélicos, na disputa por seus interesses na Assembléia Nacional Constituinte. Houve mais de 383 grupos ou lobbies atuantes. Cada artigo da Carta Constitucional foi objeto de muita disputa e negociação entre os blocos de forças. A Constituição se colocou como liberal-democrática- universalista, expressando as contradições da sociedade brasileira e fazendo conviver as políticas estatais com as políticas de mercado nas áreas de saúde, da previdência e da assistência social. A saúde e a assistência social passam a ser direitos do cidadão e dever do Estado.

Não poderia ser diferente na área de saúde mental; afinal, os fatos que se evidenciavam contra as instituições psiquiátricas asilares já eram insuportáveis aos olhos de grupos sociais sensibilizados com a causa. Dentro do campo da saúde, o Movimento dos Trabalhadores em Saúde Mental – MTSM é um exemplo.

No período da ditadura, privilegiou-se os interesses corporativos e econômicos de empresários da rede privada do setor, que aumentava num crescente, às custas do dinheiro público. Com o aumento da crise econômica no país, iniciou-se o processo de “abertura política” para formação de um Estado Democrático e o

desenvolvimento de idéias reformistas.31 Houve a oportunidade para que os movimentos sociais conseguissem reconhecimento para o exercício de controle social das políticas públicas e sociais no planejamento, gestão, execução e avaliação de serviços e programas de saúde.

E é justamente nesse clima social de luta pela democracia e dos direitos dos cidadãos, que alguns profissionais de saúde mental encontram fôlego para lutar pela mudança do status quo na Psiquiatria (Amarante, 1997; Vasconcelos, 1999).

Não há dúvidas sobre a importância histórica dos movimentos nas últimas décadas para a consolidação de novas lutas e novas estratégias de atuação.32 Outrossim, não existem dúvidas nas leituras referentes à história da reforma psiquiátrica, sobre a influência do movimento de reforma sanitária na sua constituição, como veremos a seguir. A ênfase no direito e na participação de qualquer pessoa e grupos da sociedade passou a ser a chave na definição da reforma sanitária. É impossível entender a reforma psiquiátrica sem inseri-la nas mudanças de concepções que ocorreram na saúde como um todo.

Assim, é inegável o percurso de transformação que ocorreu nas últimas duas décadas no campo da saúde mental no Brasil, devido a todo esse contexto reformista que vivia o país e, mais especificamente, no âmbito da saúde.

31 _{Alguns autores questionam esse processo de democratização. De fato, é interessante notar que num} determinado momento, o Estado vê-se obrigado a buscar novas bases de legitimação política. Sendo assim, o processo de abertura política é conduzido segundo regras impostas pelo próprio regime. Netto (1990) entende que a própria hegemonia no campo da oposição democrática nunca escapou das mãos da corrente burguesa. Sobre isso, ver também Nogueira (1988).

32 _{Vale a pena lembrar que a noção de movimento social foi criada em meados do século XIX, na Europa,} para designar modos de participação no seio da sociedade. A denominação “movimento popular” foi originária na América Latina, sendo cunhada em tempos como esse, de autoritarismo político, para referir-se à uma vasta gama de movimentos reivindicatórios relacionados ao mal-estar social (Silva, 2000).

2. A Reforma Sanitária e a reestruturação do campo da saúde mental no Brasil

“O seu olhar agora

O seu olhar nasceu O seu olhar me olha O seu olhar é seu O seu olhar melhora o meu” Arnaldo Antunes

Ao se propor uma reformulação no campo da assistência à saúde mental, logo renascem os medos da sociedade que pareciam controlados pelo manicômio. Os mitos de periculosidade e da invalidação social, que foram designados ao louco, compõem grandes obstáculos aos avanços. Além disso, existe a resistência dos próprios profissionais, que se agarram a suas verdades científicas e temem perdê-las. No Brasil, ainda encontraremos um terceiro “inimigo”, a chamada indústria da loucura (Lobosque, 2001). Apesar “deles”, os portadores de doença mental tiveram seus gritos contidos escutados por muitos e começaram a assistir a “novas manhãs renascendo”, longe dos espaços claustrofóbicos dos hospitais psiquiátricos. Tudo isso, numa longa trajetória, envolvendo por um lado derrotas e retrocessos, mas por outro, conquistas e avanços importantíssimos.

Vasconcelos (1999) divide a história das principais transformações ocorridas no Brasil no campo da saúde mental em quatro períodos33. A crise da Dinsam (Divisão Nacional de Saúde) e a greve dos técnicos de saúde mental, em abril de 1978, são considerados o estopim da reforma psiquiátrica brasileira. Esses acontecimentos culminaram com o nascimento do Movimento de Trabalhadores de Saúde Mental – MTSM, considerado pelos estudiosos o ator político fundamental para o desenvolvimento de um

projeto reformista. Entre 1978 e 1982, destaca-se o período de mobilização da sociedade civil que se insurgia contra o modelo vigente, bem como o surgimento das idéias iniciais que posteriormente iriam consolidar as Ações Integradas de Saúde – AIS.

Nesse período, o MTSM, que já vinha bastante estimulado pela aprovação da lei 180 na Itália, ganha força com a visita de Basaglia ao país, delineando novos objetivos de lutas pelos ideais de mudança. Além disso, pode-se perceber nesse momento a influência das obras de vários autores citados no presente trabalho, como Foucault, Goffman, Szaz e Castel, dentre outros, que revelavam a função social da Psiquiatria.

O Movimento visava, entre outras coisas, revelar a desumanização encontrada nos hospitais psiquiátricos, denunciar a indústria da loucura, reivindicar melhores condições de trabalho na área de saúde mental, apresentar as primeiras reivindicações pelos serviços ambulatoriais em saúde mental. Na mesma época, houve a primeira tentativa de mudança do sistema global de saúde, com a apresentação do plano PREV-SAÚDE – Programa Nacional de Serviços Básicos de Saúde. Esse programa tinha, em suas diretrizes fundamentais, a responsabilidade pública pelos serviços básicos e o controle do sistema global, a descentralização do poder decisório, a regionalização da oferta de serviços e a participação comunitária.34 Por outro lado, a implementação do PISAM – Plano Integrado de Saúde Mental, foi responsável pela formação das primeiras equipes multiprofissionais destinadas a atuar na área da saúde mental, tendo grande impacto nos estados de Minas Gerais, Rio de Janeiro e São Paulo.

34_{É importante ressaltar que esse plano foi amplamente aceito pelos setores progressistas, mas rejeitado pelos} representantes do setor privado, aqui representado principalmente pela Federação Brasileira de Hospitais (FBH), de forma que não passou de uma proposta sem aplicação de fato.

Convém ressaltar que os planos surgidos nessa época eram inspirados no preventivismo ou nos modelos das Comunidades Terapêuticas, na Psicoterapia Institucional ou na Psiquiatria de Setor. Na verdade, buscavam a humanização das relações no hospital psiquiátrico, não havendo ainda rupturas radicais com o modelo vigente. Nem por isso as propostas deixavam de representar ameaça aos setores privados, principalmente para a Federação Brasileira de Hospitais (FBH), que lutavam pela não aprovação dos projetos.

O segundo período, ainda segundo Vasconcelos (1999), é marcado pela expansão do modelo sanitarista, que formalizava as Ações Integradas de Saúde e o Sistema Único de Saúde - SUS. Uma das ações desenvolvidas nesse período, no interregno de 1980 a 1987, é o desenvolvimento do plano CONASP – Conselho Consultivo de Administração de Saúde Previdenciária, responsável pela entrada de lideranças do MTSM nas Secretarias Estaduais de Saúde. O CONASP lançou o “Plano de Reorientação da Assistência à Saúde no Âmbito da Previdência Social”, que buscava uma melhoria da qualidade assistencial, humanização dos atendimentos e um maior acesso das populações rurais e urbanas aos serviços de saúde. Por isso, dava prioridade às ações básicas de saúde, com ênfase na atenção primária e no atendimento ambulatorial.

Como derivação desse plano, foi aprovado, em agosto de 1982, o “Programa de Reorientação Psiquiátrica Previdenciária”, que buscava desenvolver a rede ambulatorial e incrementar novas formas intermediárias de assistência psiquiátrica, orientadas pelos novos princípios de saúde mental e pelas postulações técnicas da Organização Pan Americana de Saúde e da Organização Mundial de Saúde. Em 1983, como parte da operacionalização do CONASP, foram implementados os projetos AIH – Autorização de Internação Hospitalar e as referidas AIS. Dentro dos seus objetivos estavam a não-criação

de novos leitos em hospitais psiquiátricos e a redução dos existentes, a regionalização das ações em saúde mental e o controle das internações. Para mais, o programa previa a expansão em 50% da oferta de ambulatórios, o que se tornou elemento central de assistência psiquiátrica.

Entre 1987 e 1992, apontam-se algumas conquistas, como a Constituição de 1988, a aprovação da Lei Orgânica de Saúde em 1990, o lançamento do projeto de lei nº 3. 657 do deputado Paulo Delgado, em 1989, prescrevendo a extinção progressiva dos hospitais psiquiátricos. Este projeto de lei é o centro dos debates da reforma psiquiátrica nos dias atuais, tendo sido sancionado pelo Presidente da República tempos depois, em abril de 2001.

É importante ressaltar que a 8ª Conferência Nacional de Saúde, em 1986, foi responsável pela definição das bases do projeto da Reforma Sanitária brasileira. Esta conferência reformulou a concepção de saúde, ampliando-a e incorporando determinantes sociais no processo saúde-doença. Procurou-se romper, então, com o modelo assistencial vigente para a construção de uma proposta de atenção à saúde, baseada no perfil epidemiológico da população. As ações passam a ter um caráter coletivo, voltadas para a vigilância à saúde, dentro de uma rede articulada de serviços, em vários níveis de atenção. Esse novo conceito integrado de saúde traz consigo a necessidade de se incluir novos personagens, compondo-se uma equipe multiprofissional que atue mediante os diversos fatores econômicos e sociais, que resultam na organização social de produção e é geradora de grandes desigualdades nos níveis de vida.

Além do conceito ampliado de saúde, o relatório da 8ª CNS definiu princípios que foram incluídos na nova Constituição Federal, tornando a saúde direito de

todos e dever do Estado, instituindo um Sistema Único de Saúde e incentivando a participação popular na concepção dos serviços públicos de saúde, através de suas entidades representativas. A própria Conferência teve caráter de consulta e participação popular, contando com representantes de vários setores da comunidade. Dessa forma, procura-se garantir a universalidade do acesso, da eqüidade, da descentralização dos recursos e decisões, priorizando-se o nível local e garantindo o controle social, tornando a saúde uma área pioneira (Lobosque, 2001).

Com o desdobramento da 8ª CNS, houve eventos importantíssimos, como a I Conferência Nacional de Saúde Mental, realizada em junho de 1987, no Rio de Janeiro, que aprovou a redução progressiva de leitos em hospitais psiquiátricos e sua substituição por leitos em hospitais gerais, e serviços alternativos à internação psiquiátrica. O segundo Congresso de Trabalhadores em Saúde Mental, realizado em Bauru, SP, em 1987, promoveu grandes transformações no MTSM, caracterizando-o, sobretudo, como um movimento social. A luta da reforma psiquiátrica sai do âmbito dos técnicos para atingir a sociedade civil. “Por uma sociedade sem manicômios” foi o lema sugerido no encontro de Bauru, fazendo ressurgir o projeto da desinstitucionalização na tradição basagliana. Outrossim, uma característica inovadora foi o surgimento, a partir de Bauru, das associações de usuários e familiares como um novo ator no movimento pela reforma psiquiátrica (Amarante, 1995; 1997).

Em dezembro de 1992, realiza-se no Brasil a II Conferência de Saúde Mental, considerada um marco na história da Psiquiatria brasileira, aprovando a criação de

uma rede de atenção integral em saúde mental, substituindo os hospitais psiquiátricos e trazendo à luz a discussão sobre a cidadania dos usuários.

Lobosque (2001) lembra-nos, com bastante pertinência, que o início dos anos 90 traz consigo uma novidade no cenário político-administrativo, quando se elegem pela primeira vez, prefeitos ligados a partidos democráticos e populares. Assim, são realizados verdadeiros “laboratórios de cidadania” nesses municípios, partindo de conquistas legislativas que representaram avanços inigualáveis na área da saúde.

A experiência do município de Santos, no estado de São Paulo, é o marco inaugural de uma prática antimanicomial de atendimento aos portadores de transtornos mentais, sendo de extrema importância para experiências semelhantes que surgem posteriormente. Ocorre que, a partir da administração da prefeita Telma de Souza, do Partido dos Trabalhadores, instaurou-se um processo de revitalização da cidade, com a expansão de uma cultura política que visava a participação coletiva nas decisões, em detrimento da política das estruturas partidárias tradicionais, pautada nas relações de poder. Estas condições políticas foram propiciadoras de mudanças significativas em todo o cenário social do município.

Em 3 de Maio de 1989, a prefeitura de Santos resolveu intervir na clínica psiquiátrica privada Casa de Saúde Anchieta, desmontando o aparato institucional manicomial. É nesse contexto que são instituídos os Núcleos de Atenção Psicossocial – NAPS, que são “centros de saúde mental fortes, isto é, com funcionamento ininterrupto (...) que são responsáveis por todo e qualquer tipo de demanda psiquiátrico-psicológico de uma determinada região geo-político-cultural da cidade”, (Amarante, 1997, p. 171). Os NAPS têm leitos de apoio para acompanhamento de situações de crise, atende às demandas em

residências, locais de trabalho ou públicos, além de preocupar-se com os atendimentos ambulatoriais e emergenciais. Quando uma unidade como essa é aberta, pode-se fechar uma área correspondente no interior do hospital, conseguindo-se, gradualmente, o esperado desmonte do aparelho manicomial, substituindo-o por uma rede de serviços descentralizada e regionalizada (Sampaio, 1993).

O mais importante do modelo santista de atenção está na característica de atendimento a várias demandas sociais, sendo o aspecto clínico apenas um dos níveis de atenção, como se almejava. Os conceitos utilizados pelo NAPS tinham inspiração na experiência basagliana, trazendo à tona questões como territorialidade, tomada de responsabilidade, cidadania, transformação cultural, atenção psicossocial, desinstitucionalização etc..

Outras estratégias foram lançadas na tentativa de efetivação da reinserção social do doente mental, como por exemplo, a rádio Tam-tam, o Centro de Valorização da Criança e as Cooperativas Sociais.

Também é concebido, no mesmo contexto reformista, o Centro de Atenção Psicossocial Professor Luiz da Rocha Cerqueira, na cidade de São Paulo, que tinha por objetivo ser uma instância intermediária entre o hospital e a comunidade. O CAPS pode ser considerado um passo inicial na reformulação da rede de atenção à saúde mental no Estado de São Paulo.35

35 _{Existem diferenças relevantes entre a experiência de Santos (NAPS) e o CAPS de São Paulo. Em seus} projetos iniciais, o CAPS era posto como um serviço intermediário, enquanto o NAPS era tido como um serviço substitutivo, por nascer da desconstrução de um manicômio. Além disso, o NAPS era um projeto voltado para o campo político- asistencial, enquanto o CAPS estava voltado para o campo técnico- assistencial. Sobre isso, ver também Amarante et al. (2001).

Na mesma época, o Ministério da Saúde adota a portaria 189/91, possibilitando o financiamento de novas estruturas assistenciais. Essa portaria é responsável pela construção de 48 hospitais-dia, 57 CAPS/NAPS e 1.765 leitos psiquiátricos em hospitais gerais, em vários municípios do país (Amarante, 1997).

Vasconcelos (1999) define o quarto período, a partir de 1992 até os dias atuais, como o de mudanças mais significativas. Entre os anos de 1991 e 1996, foram fechados 17. 575 leitos em hospitais psiquiátricos, número que mostra a grande conquista do movimento antimanicomial.

Os Núcleos de Atenção Psicossocial de Santos expandiram-se por todo o país, além de outras experiências semelhantes terem sido implantadas, como a Casa das Palmeiras, no Rio de Janeiro, a Pensão Nova-Vida, no Rio Grande do Sul, ou ainda programas de desinstitucionalização em hospitais psiquiátricos tradicionais. Tais espaços têm desenvolvido programas bastante flexíveis, sendo mais efetivos na caracterização da atenção psicossocial, incluindo-se a família, a rede social, as agências sociais e de saúde, os