Kök Metafor Nedir?

ARTIGO CIENTÍFICO

Artigo Científico encaminhado para a Revista VETERINÁRIA e ZOOTECNIA.

Veterinária e Zootecnia ISSN 0102 – 5716

VETERINÁRIA E ZOOTECNIA

Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia UNESP – Campus de Botucatu

18618-000 – Dist. Rubião Jr. – Botucatu – SP – Brasil Portal: http://www.fmvz.unesp.br/revista/index.htm e-mail: [email protected]

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Avaliação Ultra-sonográfica dos Meniscos de Cães Ultrasound Evaluation of the Menisci of Dogs Evaluación Ultrasonográfica de los Meniscos de Perros

Priscilla Macedo de Souza1, Maria Jaqueline Mamprim2

1- Pós graduanda do Programa de Pós-graduação em Medicina Veterinária, [email protected], Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia- UNESP- Botucatu-SP. Departamento de Reprodução Animal e Radiologia Veterinária, FMVZ- UNESP, Botucatu.

2- Professora Assistente Doutora. Distrito de Rubião Junior s/n, [email protected], Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia- UNESP- Botucatu-SP. Departamento de Reprodução Animal e Radiologia Veterinária, FMVZ-UNESP, Botucatu.

Priscilla Macedo de Souza

Rua Manoel José Antônio Lopes Gimenes, 288 Jardim Chácara dos Pinheiros

CEP 18609-390 Botucatu-SP

Resumo

Diante das enfermidades da articulação do joelho, o exame ultra-sonográfico que é uma técnica não invasiva que tem por objetivo avaliar as estruturas intra-articulares em relação a sua forma, tamanho e ecogenicidade. Os meniscos são estruturas fibrocartilaginosas interpostas entre os côndilos femorais e tibiais, que tem como função a proteção das superfícies articulares, diminuição das forças de impacto e aumentar a estabilidade durante a flexão e extensão, prevenindo movimentos de rotação. O menisco medial apresenta menor mobilidade o que o torna mais susceptível as lesões, que geralmente ocorre nas rupturas do ligamento cruzado cranial. As lesões mais freqüentes incluem a ruptura transversal na região caudal do corpo do menisco medial e a ruptura em “alça de balde”. O diagnóstico pode ser feito pelo exame ultra-sonográfico, pela artroscopia ou artrotomia exploratória. A utilização da ultra-sonografia como ferramenta possibilita examinar os aspectos sonográficos normais e as alterações dos meniscos dos joelhos de cães.

Palavras chaves: cães, menisco, ultra-sonografia, diagnostico por imagem.

Abstract

Considering knee joint diseases, the ultrasound examination is a non-invasive technique whose objective is to evaluate intra-articular structures regarding their shape, size and echogenicity. Menisci are fibrocartilaginous structures interposed between femoral and tibial condyles, whose function is to protect the articular surfaces, reduce impact forces and increase stability during flexion and extension, preventing rotation movements. The medial meniscus presents lower mobility, what makes it more susceptible to lesions, which usually occur in ruptures of the cranial cruciate ligament. The most frequent lesions include transversal rupture in the caudal region of the body of the medial meniscus and rupture in “bucket-handle”. The diagnosis may be obtained by means of ultrasound examination, arthroscopy or exploratory arthrotomy. The use of ultrasound as a tool makes the examination of normal sonographic aspects and alterations of menisci of dogs’ knees possible.

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Resumen

Ante las enfermedades de la articulación de la rodilla, el examen de ultrasonografía, que es una técnica no invasiva, tiene por objetivo evaluar las estructuras intraarticulares considerando su forma, tamaño y ecogenecidad. Los meniscos son estructuras fibrocartilaginosas interpuestas entre los cóndilos femorales y tibias, que tienen como función la protección de las superficies articulares, disminuyendo las fuerzas de impacto y aumentando la estabilidad durante la flexión y extensión, previniendo los movimientos de rotación. El menisco medial presenta menor movilidad, eso lo hace más susceptible a lesiones, que generalmente ocurren en las rupturas del ligamento cruzado craneal. Las lesiones más frecuentes incluyen la ruptura transversal en la región caudal del cuerpo del menisco medial y la “rotura” del menisco. El diagnóstico puede ser realizado a través del examen de ultrasonografía, por artroscopia o por artrotomía exploratoria. La utilización de ultrasonografía como herramienta posibilita examinar los aspectos sonográficos normales y las alteraciones de los meniscos de las rodillas de perros.

Introdução

Com o desenvolvimento tecnológico dos aparelhos ultra-sonográfico a imagem teve melhoria em sua resolução.Como resultado desses fatos, no mercado ocorreu um grande aumento do número de profissionais trabalhando com esse meio de diagnóstico, portanto o ultra-som tem hoje um papel fundamental na rotina da clínica de pequenos e de grandes animais.

Diante das enfermidades da articulação do joelho, o diagnóstico normalmente é baseado na história clínica de claudicação, no exame físico, ortopédico e radiográfico, e para avaliação das estruturas intra-articulares utiliza-se a artrografia, artrocentese, artroscopia e ressonância magnética (HOSKINSON e TUCKER, 2001). Esses procedimentos, com exceção da ressonância magnética são procedimentos invasivos de diagnóstico das alterações intra-articulares (REED et al., 1995; DUNCAN et al, 1995; VAN DE BERG et al., 2000; LORIGADOS et al., 2005). Para evitar essa forma invasiva tem-se utilizado a ultra-sonografia para avaliar as estruturas em relação a sua forma, tamanho e ecogenicidade (COOK et al., 1999).

A realização do exame ultra-sonográfico na ortopedia veterinária tem por objetivo avaliar os tecidos moles do sistema locomotor (músculos, tendões e ligamentos) (CARVALHO, 2004). Além disso, é possível estudar as estruturas normais e as alterações dos meniscos, cartilagens e espaço articular (REED et al., 1995; COOK et al., 1999) e do contorno ósseo, complementando assim a avaliação radiográfica, que fornece informações morfológicas e estruturais dos componentes anatômicos. (CARVALHO, 2004).

O exame ultra-sonográfico tem como objetivo fornecer informações sobre os aspectos sonográfico normais e das principais afecções que mais

freqüentemente acometem o sistema locomotor dos pequenos animais (CARVALHO, 2004).

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Revisão de Literatura

Anatomia

A articulação femorotibial é classificada como diartrodial do tipo gínglimo e uniaxial, permitindo principalmente os movimentos de flexão e extensão. Composta por uma cavidade, pela cápsula articula, pelo líquido sinovial, pela cartilagem articular, pelo osso subcondral, pelos ligamentos intra-articulares e por dois meniscos, onde se encontram um medial e outro lateral (PIERMATTEI, 1999).

O menisco é uma estrutura fibrocartilaginosa, bicôncava, em formato de "C" e, localizado entre os côndilos femorais e tibiais. No corte transversal os meniscos têm forma de cunha, a borda central é delgada e côncava e a borda periférica mais espessa podendo chegar de 6 a 8 mm em cães de raça de grande porte (VASSEUR, 1998) e o menisco lateral apresenta-se maior e mais espesso que o menisco medial (ARNOCZKY e WARREN, 1983; NEWTON e NUNAMAKER, 1985; CARPENTER e COOPER, 2000). Sua composição tem 64% de água e grande quantidade de fibras de colágeno tipo I, com menor quantidade do tipo II, III, V e VI; além de glicosaminoglicanos (ARNOCZKY e WARREN, 1983; NEWTON e NUNAMAKER, 1985; CARPENTER e COOPER, 2000). Esses meniscos são fixos por ligamentos, o que proporciona estabilidade na movimentação do joelho durante a flexão, extensão e rotação (NEWTON e NUNAMAKER, 1985).

As extremidades dos meniscos são chamadas de cornos e o segmento que se estende entre os cornos é denominado corpo. Estruturalmente os cornos e o corpo se diferem. Os cornos possuem grande quantidade de vasos sangüíneos e fibras nervosas, enquanto o corpo não possui vasos sangüíneos nem fibras nervosas. A irrigação sangüínea dos meniscos origina-se dos ramos das artérias geniculadas medial e lateral. (ARNOCZKY e WARREN, 1983; VASSEUR, 1998).

Fisiopatogenia

Os meniscos atuam na proteção das superfícies articulares, pois agem como elementos de transmissão de cargas e de absorção de energias de impacto; por contribuírem para estabilidade durante a flexão e extensão, prevenindo movimentos de rotação e promovendo estabilidade varo e valgo da articulação; ao atuarem como estruturas móveis, elásticas e periféricas, auxiliando na lubrificação

da articulação, prevenindo atrito da membrana sinovial sobre as superfícies articulares do fêmur e da tíbia (ARNOCZKY e WARREN, 1983). Na posição de estação, os meniscos suportam e absorvem 65% da carga de sustentação do peso corpóreo. A inervação dos cornos faz com que os meniscos tenham função sensitiva que auxiliam na propriocepção do membro, protegendo a articulação de carga em excesso, por meio de arco reflexo, envolvendo a musculatura regional (ARNOCZKY e WARREN, 1983; VASSEUR, 1998).

As lesões dos meniscos ocorrem quando sua fibrocartilagem fica sujeita a uma pressão anormal ou tensão. A região do menisco lesionado depende do grau de flexão da articulação do joelho ao ser imposta a força rotacional, quando em extensão, a porção cranial do menisco é acometida e quando em flexão, a parte caudal. A direção da rotação geralmente determina qual o menisco lesionado (ARNOCZKY, 1996).

As lesões meniscais isoladas, sem lesão ligamentar concomitante, não são comuns em cães, embora lesões envolvendo o corpo do menisco lateral tenham sido relatadas em quedas, na qual a articulação sofre compressão excessiva (HULSE, 1995).

A lesão do menisco lateral é rara e está associada a trauma articular, já o menisco medial que em sua virtude possue menor mobilidade, e provavelmente por ter na sua composição menor quantidade de água e glicosaminoglicanas fica mais susceptível ao dano durante a instabilidade, que geralmente ocorre nas rupturas do ligamento cruzado cranial (ARNOCZKY,1985).

Conforme descrito por Arnoczky (1985), Dupis e Harari (1993), Haransen (2003) e Hayashi et al. (2004) as lesões nos meniscos podem ocorrer em conjunto com a ruptura aguda do ligamento cruzado cranial ou associadas com a instabilidade crônica da articulação, onde esta instabilidade produzirá movimentos que poderão comprimir os meniscos entre o fêmur e a tíbia, causando degeneração. Quando a microestrutura articular estiver alterada, os meniscos estarão mais vulneráveis a lesões e poderão sofrer lacerações diante de traumatismos mínimos (KEENE et al., 1993; NEWTON e NUNAMAKER, 1985).

As alterações degenerativas nos meniscos estão associadas a doenças articulares degenerativas, que resultam em instabilidade articulares (COOK et al., 1999; TIENEN et al., 2003).

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A calcificação dos meniscos pode ser uma alteração degenerativa primária ou secundária as doenças crônicas articulares (osteoartrite) (WEBER, 1998). O traumatismo e a instabilidade articular crônica tem sido descritos como causadores de calcificação (NIKLOS e WEBER, 1998). A idade também afeta as propriedades meniscais, onde cães com três anos de idade ou mais apresentam menos celularidades na superfície do menisco do que aqueles com tempo de vida inferior a três anos. Com o avanço da idade, o menisco torna-se mais rígido e sua elasticidade fica reduzida (COX et al., 1975; JACKSON, 2001).

Segundo Keene et al. (1993), Hulse (1995); Moore e Read (1996) os tipos de lesões mais comuns do menisco medial é a lesão transversal na região caudal do corpo do menisco medial - que se estende de medial para lateral e a “lesão em alça de balde”, a qual ocorre em sentido longitudinal do corpo do menisco, com o deslocamento da porção medial para o centro da articulação interferindo com a extensão e a flexão completa do joelho. A lesão transversa tende a ocorrer quando o menisco estira-se, e a lesão longitudinal ocorre quando o menisco é esmagado entre o fêmur e a tíbia durante a rotação.

Podem ocorrer outros tipos de lesões no menisco medial tais como: a como a separação da sua porção caudal, quando a articulação do joelho é posicionada em extrema flexão, o corno caudal do menisco medial pode se deslocar para o interior da articulação e dobrar sobre-si, durante o movimento de deslizamento anormal da articulação instável (ARNOCZKY, 1996).

A ruptura dos meniscos é classificada de acordo com sua localização e posição, como a ruptura longitudinal, transversal, como prega caudal em "forma de chifre" (ARNOCZKY e WARREN, 1983; NEWTON e NUNAMAKER, 1985; TIENEN et al., 2003) e segundo a classificação humana é classificada como longitudinal simples, dupla e tripla, ruptura em "flap", radial e divisão horizontal. (KEENE et al., 1993).

Diagnóstico

Cães de ambos o sexo e de qualquer idade ou raça estão susceptíveis a possíveis lesões nos meniscos, e nos cães de grande porte a predisposição a esta lesão é maior quando ocorre a instabilidade articular (HULSE e JOHNSON, 1997).

O diagnóstico da lesão do menisco é realizado através do histórico clínico e do exame físico. O exame ortopédico também oferece dados a respeito da

inspeção, avaliação da marcha, realização dos movimentos normais e manobras ortopédicas específicas. A maioria das lesões meniscais causa claudicação e geralmente está associada à ruptura do ligamento cruzado cranial. Estudos recentes indicam que 61% dos cães apresentam ruptura completa do ligamento cruzado cranial e lesão dos meniscos e somente 21% dos cães com ruptura parcial têm lesões meniscais (BUQUERA et al., 2002).

Histórico clínico / exame físico

O histórico clínico de claudicação crônica evolui para a incapacidade funcional do membro, é um relato comum da ruptura do ligamento cruzado cranial associada a injuria do menisco (KIRBY, 1993).

Durante a manipulação da articulação, um ruído seco pode ser percebido ao flexionar e estender o joelho, isto ocorre devido o deslocamento da porção lesada do corno caudal do menisco medial ou devido ao movimento da parte livre da lesão em “alça de balde”. Esse ruído é clássico para lesão de menisco, mas sua ausência não exclui a presença desta (HULSE e JOHNSON, 1997; DEJARDIN et al., 1998).

O menisco lesionado, apreendido entre o fêmur e a tíbia, pode dificultar o diagnóstico de ruptura do ligamento cruzado cranial pelo impedimento ou redução do deslocamento da tíbia no teste de “movimento de gaveta” (DEJARDIN et al., 1998; GNUDI e BERTONI, 2001).

Exame Radiográfico

O exame radiográfico das articulações permite avaliar o tecido ósseo, mas não as lesões meniscais. Porém, os exames radiográficos da articulação do joelho nas projeções craniocaudal e mediolateral devem ser realizados para a avaliação das alterações articulares degenerativas, embora os achados não sejam correlacionados com as lesões meniscais; A ruptura do ligamento cruzado cranial e a diminuição do espaço articular podem ser observadas nas articulações com lesões meniscais (HULSE e JOHNSON, 1997). Assim como em várias doenças articulares, os sinais radiográficos podem não ser compatíveis com os sinais clínicos, o que não descarta a possibilidade da doença (SODERSTROM et al., 1998).

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Exame ultra-sonográfico

Há muito tempo o exame ultra-sonográfico é utilizado na rotina dos pacientes humanos como uma alternativa de avaliação articular, porém na Medicina Veterinária é ainda pouco utilizado (KRAMER et al., 1999).

A ultra-sonografia tem como vantagens de ser um procedimento não invasivo comparado com outros tipos de diagnósticos, como a artroscopia e a artrografia, não utilizar a radiação ionizante e permitir a visualização das estruturas intra-articulares, possibilitando ainda a avaliação das superfícies articulares do fêmur e da tíbia, e a observação das alterações degenerativas. Além disso, o exame ultra- sonográfico é relativamente barato, comparado a modalidades de imagens como a Ressonância Magnética, e tem sido utilizado para acrescentar informações importantes ao diagnóstico de maneira segura (REED et al., 1995; MUZZI et al., 2001).

A desvantagem a utilização do exame ultra-sonográfico para a imagem normal da anatomia articular canina, necessita de equipamentos específicos e especialistas para um diagnóstico correto e decisivo para a cirurgia (SCHNAPPAUF et al., 2001; MAHN, 2005).

Na execução do exame ultra-sonográfico não há necessidade de anestesia ou sedação do paciente, na maioria das vezes. Há necessidade de realiza a tricotomia da área do joelho e a aplicação do gel acústico é essencial para o melhor contato do transdutor com a superfície articular. Deve-se colocar o paciente em decúbito dorsal ou lateral, com o membro a ser examinado voltado para cima e semi-flexionado. O transdutor é localizado ainda na região infrapatelar deve ser rotacionado cerca de 20O, para se obter a visibilização dos ligamentos. (CARPENTER e COOPER, 2000; KRAMER et al., 1999)

Para se proceder ao exame ultra-sonográfico utiliza - se o equipamento em tempo real, modo-B e transdutores lineares cuja freqüência pode variar de 7,5 a 11MHz. O bloco gel “standoff” tem sido utilizado para melhorar a visualização de estruturas superficiais do joelho (REED et al., 1995). As imagens são obtidas com o membro parcialmente flexionado e em extensão, nos planos sagital e transversal; e são avaliadas as regiões lateral, medial, suprapatelar e infrapatelar, utilizando cinco diferentes janelas acústicas como a cranial, craniomedial, craniolateral, caudomedial e caudolateral (REED et al., 1995; KRAMER et al., 1999; MAHN et al., 2005; KONEBERG e EDINGER, 2007 ).

Em humanos é muito utilizada a técnica caudomedial e caudolateral para melhor visibilização do corno caudal do menisco, que também pode ser realizado nos cães e nos eqüinos, e tem a vantagem de quando realizado no cão, o mesmo ira se apresentar em decúbito lateral o que requer menor contenção, quando comparado à técnica para abdômen (KRAMER et al., 1999; KONEBERG e EDINGER, 2007).

Segundo Carvalho (2004) e Mahn et al. (2005), os meniscos são visibilizado como estruturas de formato triangular, homogêneo e com ecogenicidade média. A superfície óssea e os numerosos artefatos de técnica, somados ao espaço limitado da articulação, freqüentemente podem levar a um falso diagnóstico.

A ultra-sonografia do joelho apresenta grande sucesso na avaliação dos tecidos moles intra-articulares e a presença de lesões articulares degenerativas, como diagnóstico das anormalidades da cartilagem articular, ruptura meniscal, anormalidades do músculo, tendões e ligamentos, artropatias e neoplasias (REED et al., 1995). Através desta técnica as lesões meniscais são melhor visibilizadas em cães com peso igual ou superior a 20 kg (REED et al., 1995; KRAMER et al., 1999; MAHN, 2005).

O ligamento cruzado cranial e o menisco medial são bem visibilizados no plano sagital, a partir do acesso cranial, com o joelho em completa flexão. A hipoecogenicidade é comparada com o ligamento patelar. A gordura infrapatelar é observada nitidamente entre o ligamento patelar e ligamento cruzado cranial (LCCr) e apresenta ecogenicidade maior do que a das estruturas ligamentosas regionais. Por causa da orientação e das características sonográficas do LCCr, é possível observar as rupturas parciais e completas no exame ultra-sonográfico (NYLAND e MATTOON, 2005).

Segundo Reed et al. (1995) e Mahn (2005), as estruturas intra-articulares são homogêneas com baixa a moderada ecogenicidade. As cartilagens normais são visualizadas na lateral e medial dos côndilos femorais. Estas cartilagens produzem distinta imagem hipoecogênica entre a ecogenicidade da cartilagem do osso femoral e da ecogenicidade da cartilagem da interface.

Os ligamentos colaterais, os ligamentos meniscais e os intermeniscais não podem ser visualizados. A aparência ultra-sonográfica da articulação normal do cão tem sido descrito com imagem similar aos de eqüinos e humanos. Os ligamentos

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meniscais, os ligamentos intermeniscais e tecido sinovial, não podem ser visualizados em cães (REED et al., 1995).

As estruturas articulares dos cães apresentam-se similares as de eqüinos e humanos (KONEBERG e EDINGER, 2007). Os meniscos são considerados normais na imagem ultra-sonográfica, quando sua ecogenicidade média e sua fina ecotextura são visibilizados na articulação femorotibial com sua superfície congruente com a margem abaxial do menisco alinhando com a margem abaxial do côndilo femoral e da tíbia. Pode ser vista uma linha hipoecogênica entre a superfície do menisco e entre o fêmur e a tíbia, considerada normal no aspecto ultra- sonográfico (MAHN et al., 2005).

O tecido meniscal é considerado alterado quando está hiperecogênico ou hipoecogênico e com irregularidades de forma. Essas lesões são clasificadas de acordo com Konerberg e Edinger (2007) em: ruptura radial, ruptura horizontal, ruptura em "forma de chifre" ou “alça de balde”, ruptura longitudinal e ruptura em “flap”. Quando a lesão não se encaixa nessas classificações é denominada como ruptura complexa do menisco. Segundo Mahn et al. (2005), não se consegue identificar todas as lesões meniscais através do ultra-som.

Macrae e Scott, (1999) e Seong et al. (2005), realizaram a avaliação ultra- sonográfica dinâmica, para a melhor detecção da cápsula articular com administração de solução salina intra-articular em ovinos e em cães normais e com ruptura do cruzado cranial. Os autores concluíram que dessa forma puderam identificar a estrutura dos ligamentos, com mais facilidade, pois a solução salina funciona como “janela acústica”.

Artroscopia

Mesmo sendo uma modalidade diagnóstica, onde as estruturas intra- articulares são visualizadas em tempo real, artroscopia também apresenta limitações (YOON et al., 1997).

A artroscopia é uma técnica invasiva de diagnóstico da ruptura do ligamento cruzado cranial, quando comparada aos métodos de imagem. Porém é uma modalidade terapêutica menos agressiva que a artrotomia e apresenta um tempo reduzido de recuperação pós-cirurgica. A artroscopia permite a realização de pequenas intervenções cirúrgicas a como meniscectomia parcial, curetagem da

cartilagem articular, sinovectomia parcial e reparos no ligamento cruzado cranial. (JOHNSON e JOHNSON, 1993; McLAUGHLIN e ROUSH, 2002; WHITNEY, 2003).

Com o desenvolvimento da cirurgia artroscópica, a lesão do menisco pode ser adequadamente avaliada. As superfícies podem ser visibilizadas e o menisco pode ser testado para elasticidade e o aprimoramento dessa técnica permite suturar e recuperar as rupturas do menisco em áreas vasculares. A avaliação completa de todo o menisco por essa técnica por vezes é impossível. Podem ser de difícil identificação dos meniscos as lesões degenerativas em estágios avançados e as pequenas lesões no corno caudal por meio da artroscopia, recomendam-se então a artrotomia exploratória (FEHR et al., 1996).

O acesso indicado para a realização da artroscopia do joelho é o infrapatelar medial ou lateral, onde podem ser examinados os ligamentos cruzados, meniscos, membrana sinovial, patela, platô da tíbia e os côndilos femorais (BRUMIN et al, 2002; KIVUMBI e BENNETT, 1981).

O alto custo do equipamento e o treinamento por parte do operador são