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As reações hansênicas constituem uma situação de urgência necessitando de intervenção medicamentosa e terapêutica multiprofissional no controle desse evento, pois o curso evolutivo dos estados reacionais acarreta lesão neural, infecções secundárias e consequentemente incapacidades físicas/sequelas que perpetuam o estigma relacionado a doença e ocasiona mortalidade.

2.3.1 Antirreacionais para o controle da reação do tipo 1

Diagnosticada a reação hansênica do tipo 1, recomenda-se a utilização de um potente agente anti-inflamatório, um glicocorticoide, especificamente a prednisona, de administração oral cuja dose recomendada é de 1 a 1,5mg/kg/dia, com redução inicial da dose em 10 mg a cada 15 dias e ao alcançar a dose de 20 mg, a redução passa a ser de 5 mg a cada 15 dias (BRASIL, 2016).

O mecanismo de ação consiste basicamente no processo de difusão do glicocorticoide através da membrana celular (molécula lipofílica) ligando-se a receptores no citoplasma e formando um complexo que sofre transformação estrutural que favorece a entrada desse no núcleo celular, que por sua vez, se liga a regiões promotoras de certos genes induzindo a síntese de proteínas anti-inflamatórias como a lipocortina-1 (envolvida na síntese de prostaglandinas pela inibição de fosfolipase A2). Posteriormente, um mecanismo genômico denominado transrepressão, em que o complexo glicocorticoide-receptor associa-se a fatores de transcrição como proteína ativadora 1, promovendo inibição do fator nuclear kappa B (NF- kB), reduzindo enfim, a síntese de citocinas pró-inflamatórias como interleucina 2 (IL-2), fator de necrose tumoral alfa (TNF- 6 (IL-6) e prostaglandinas (VAN DER VELDEN, 1998).

Ao prescrever a corticoterapia, deverão ser administrados em conjunto medicamento antiparasitário especifico para Strongiloides stercoralis (tiabendazol 50 mg/kg/dia, em 3 tomadas por 2 dias; ou 1,5 g em dose única; ou Albendazol na dose de 400 mg/dia durante 3 a 5 dias consecutivos) e profilaxia da osteoporose (cálcio 1.000 mg/dia associado à vitamina D 400-800 UI/dia e/ou Bifosfonatos) (BRASIL, 2016). Todavia estudos recentes recomendam o uso de ivermectina em dose única variando de ½ comprimido a 3 comprimidos conforme escala de peso (MENDES et al., 2017).

Os principais efeitos adversos causados pelo uso corticoterapia são hipertensão intracraniana, distúrbios do humor, catarata, glaucoma, hipertensão arterial, edema, insuficiência cardíaca congestiva, infarto agudo do miocárdio, esofagite, gastrite, úlcera gastroduodenal, osteoporose, miopatia, necrose da cabeça do fêmur e úmero, hiperglicemia (diabetes), elevação do colesterol e triglicérides, hipopotassemia, leucocitose, estrias, acne, hirsutismo, equimoses, púrpuras, eritema facial e fácies de lua cheia (síndrome de Cushing) (LONGUI, 2007).

Outras ações como manter a PQT (não a reintroduzindo em pacientes pós alta); imobilização do membro caso esse seja afetado por neurite; avaliação da função motora e sensitiva antes da corticoterapia, redução do corticoide conforme resposta terapêutica e realizar ações de prevenção de incapacidades (BRASIL, 2016).

Neurites de difícil controle e pacientes reacionais que não respondem ao tratamento convencional, deverão ser encaminhados aos serviços de referência para pulsoterapia em ambiente hospitalar (BRASIL, 2016).

2.3.2 A terapêutica na reação do tipo 2

O medicamento indicado para controle da reação tipo 2 é a talidomida na dose de 100 a 400 mg/dia de acordo com a gravidade do caso clínico e laboratorial (BRASIL, 2016).

A talidomida foi sintetizada na Alemanha em 1954 e introduzida no mercado em 1956 naquele mesmo país para ser utilizada como sedativo (STIRLING; SHERMAN; STRAUSS, 1997). No entanto, na década de 60 surge a associação dessa droga com a deformidade fetal (teratogenicidade/focomelia) após uso desse medicamento por gestantes obrigando a retirada do mesmo do mercado mundial (MELCHERT; LIST, 2007).

Em 1965 no estado de Israel pacientes da hanseníase passam a utilizar a talidomida para fins sedativos quando se observa a melhora clínica daqueles pacientes afetados pelo ENH, o que acarretou ao longo dos anos sua liberação em 1998 pelo órgão americano Food

and Drug Administration (FDA) restringindo o medicamento a casos especiais como o citado anteriormente (RADOMSKY; LEVINE, 2001). No Brasil a Lei nº 10.651, de 16 de abril de 2003, no artigo 1º, inciso III, exige que a embalagem e o rótulo exibam de forma clara a proibição de seu uso por mulheres grávidas ou sob risco de engravidar.

O mecanismo de ação da talidomida no auxílio do controle do ENH são o imunomodulador e anti-inflamatório pela inibição do TNF- interleucina 8 (IL-8), interleucina 12 (IL-12), regulação negativa da expressão do Complexo Principal de Histocompatibilidade (MHC) de classe II e aumentando a expressão de interleucina 4 (IL-4) e interleucina 5 (IL-5) suprimindo também a produção de anticorpos da classe IgM (WU et al., 2005).

Os principais efeitos adversos relacionados ao uso da talidomida são: sonolência, vertigem, alterações de humor, bradicardia, trombose venosa profunda, edema periférico, hipo e hiperglicemia, hipotireoidismo, náuseas, constipação, eritema palmar, prurido, xerose, diminuição da libido, menstruação irregular e teratogenicidade (TSENG et al., 1996).

Além do uso da talidomida, são necessárias medidas associadas ao tratamento medicamentoso para controlar a reação do tipo 2, como: manutenção da PQT (não reintroduzindo nos pacientes em situação de alta); associar corticosteroide em casos de comprometimento neural; imobilizar membro afetado, se houver acometimento neural; avaliar a função sensitivo e motora; redução da dose medicamentosa consoante resposta terapêutica; realizar ações de prevenção de incapacidades; profilaxia para tromboembolismo (AAS 100 mg/dia associada a talidomida) (BRASIL, 2016).

Pacientes que apresentam contraindicações ao uso da talidomida (gestantes), presença de lesões oculares, hiperemia conjuntival, embaçamento visual (com ou sem manifestações cutâneas), mãos e pés reacionais (presença de edema nos membros), glomerulonefrite, orquiepididimite, artrite, vasculite, neurite e eritema nodoso necrotizante deverá utilizar corticoides para controle desses agravos (BRASIL, 2016).

2.3.3 Alternativas medicamentosas no controle das reações hansênicas

Existem algumas alternativas consideradas como medicamentos de segunda linha para o tratamento das reações do tipo 1 e 2, sendo de extrema importância citá-los, embora o uso desses fármacos não sejam uma realidade prática na rotina dos serviços públicos de saúde, sendo eles a azatioprina, metotrexato, ciclosporina, pentoxifilina e inibidores de fator de necrose tumoral.

A azatioprina é uma droga imunossupressora análogo sintético da purina e inibe a proliferação linfocitária apresentando uma boa eficácia quando associado a prednisolona nas reações do tipo 1 (BARSHES; GOODPASTOR; GOSS, 2004). Seu uso isolado nas reações do tipo 1 e 2 não apresentaram bons resultados segundo alguns estudos, assim como o metotrexato também não apresentou resultados satisfatórios no tratamento das reações do tipo 2 quando administrado isoladamente (MARLOWE et al., 2004).

Já a ciclosporina, um potente supressor da imunidade celular, bloqueia a transcrição de IL-2 e outras citocinas de ação pró-inflamatória, podendo esse agente atuar nas reações do tipo 2, cuja imunidade mediada por célula esteja envolvida, visto que, nesse tipo de reação, a imunidade celular não seja a principal característica (KIANI; RAO; ARAMBURU, 2000).

A pentoxifilina tem ação semelhante a talidomida reduzindo os níveis de TNF- circulante dos pacientes com reação do tipo 2, ainda que este fármaco não tenha a efetividade da talidomida (KAR; RABU, 2000).

O infliximabe e o etanercepte são inibidores de fator de necrose tumoral existindo estudos relatando o sucesso no tratamento da reação do tipo 2, no entanto, há estudos que reportam uma possível evolução da hanseníase em pacientes com doença ativa em tratamento para artrite reumatoide, já que, TNF-

manutenção do granuloma evitando a disseminação da doença (SCOLLARD; JOYCE; GILLIS, 2006).