İstatistiksel İncelemeler

Araştırma verilerimizin istatistiksel değerlendirmesinde SPSS 21.0 for Windows (IBM SPSS version 8.5.0.0021 licenced materials property of IBM corp. Copyright IBM Corporation and others) istatistik paket programı kullanıldı. Ölçümsel değişkenler ortalama ± standart sapma (SD) ile sunuldu. Kategorik değişkenler sayı ve yüzde (%) ile sunuldu. Verilerin normal dağılıma uyup uymadığına Kolmogorov-Smirnov ve Shapiro-Wilk testleri ile bakıldı. İki seçenekli Normal dağılış gösteren grupların karşılaştırılmasında Bağımlı t testi, normal dağılmayan grupların karşılaştırılmasında ise Wilcoxon testi kullanıldı. İkiden fazla seçenekli normal dağılış göstermeyen grupların karşılaştırılmasında ise Kruskall Wallis Varyans Analizi kullanıldı. Nitel bağımsız değişkenlerin gruplararası karşılaştırılması Chi-kare (χ2) testi analizi, bağımlı değişkenlerin gruplararası karşılaştırılmasın da ise Mcnemar testi kullanıldı. Hipotezler çift yönlü olup, p≤0.05 ise istatistiksel olarak anlamlı sonuç kabul edildi.

4. BULGULAR

Çalışmamıza yaş ortalamaları 46,35±9,27 yıl (26-67) olan toplam 46 hasta dahil edildi (Tablo 2). Hastaların postoperatif takip süreleri 12-60 ay arasında değişmekte olup; ortalama takip süresi 32,13±12,03 ay idi. Hastaların parite ortalamaları 6,46±3,46 (2-14) idi. Hastaların tamamı en az bir kez vajinal yolla doğum yapmıştı; ayrıca hastalardan 5’inin sezaryen ile doğumu da vardı. Hastaların vücut kitle indeksi (VKİ) 24,4 ile 43,0 arasında değişmekte olup ortalama 30,259±3,709 idi. Menopozda olan hasta sayısı 13 (%28,3) idi. Hastaların 11’inde (%23,9) hipertansiyon (HT), 1’inde (%2,2) Tip 2 DM, 5’inde (%10,9) guatr, 3’ünde (%6,5) KOAH, 3’ünde (%6,5) DM + HT, 3’ünde (%6,5) DM + guatr ve 2’sinde (%4,3) HT + guatr mevcuttu. Hastaların 20 (%43,5)’sinde aile öyküsü pozitifti. Hastaların 30 (%65,2)’unda SÜİ, 16 (%34,8)’sında MÜİ mevcuttu.

Tablo 2: Çalışmaya katılan hastaların yaş dağılımı

Yaş gurubu N % 0-39 10 21,7 40-49 22 47,8 50-59 9 19,6 60-69 5 10,9 Toplam 46 100

0-39 40-49 50-59 60-69 Şekil 12: Çalışmaya katılan hastaların yaş dağılımı

Tablo 3: Çalışmaya katılan hastaların demografik özellikleri

N Min-Max Ortalama ± Std. sapma

Takip süresi (ay) 46 12-60 32,13 ± 12,04

Yaş 46 26-67 46,35 ± 9,27

VKİ 46 24,4-43 30,26 ± 3,71

Parite 46 2-14 6,46 ± 3,47

Şikayet süresi (yıl) 46 1-30 6,54 ± 6,26

VKİ: Vucut kitle indeksi, Veriler ortalama± Std. Sapma olarak ifade edildi.

Ortalama VKİ 30,259 ± 3,709 kg/m2 (24,4-43) olarak hesaplandı. VKİ’ye göre hastaların % 45,7’si normalden kilolu (VKİ: 25-30 arası), %50’si obez (VKİ:>30) idi. Morbid obez (VKİ: >40) hastamız yoktu (Tablo 4).

Tablo 4: Çalışmaya katılan hastaların VKİ değerleri.

VKİ N %

YAŞ

<18,5 0 0

18,5- 24,9 2 4,3

25- 30 21 45,7

>30 23 50

>40 0 0

Veriler yüzde olarak ifade edildi.

Hastalarımızın 18’inde (%39,1) sistemik hastalık yokken 28’inde (%60,9) ek sistemik hastalık vardı (Tablo 5).

Tablo 5: Çalışmaya katılan hastaların ek sistemik hastalık dağılımı

Sistemik hastalık N % HT 11 23,9 DM 1 2,2 Guatr 5 10,9 KOAH 3 6,5 DM+HT 3 6,5 DM+Guatr 3 6,5 HT+Guatr 2 4,3

HT: Hipertansiyon, DM: Diabetes Mellitus, KOAH: Kronik Obstruktif Akciğer Hastalığı

Hastaların fizik muayenelerinde preop dönemde 1 (%2,2) hastada hiç sistosel saptanmazken, 8 (%17,4) hastada 1. derece sistosel, 28 (%60,9) hastada 2.derece sistosel, 9 (%19,6) hastada 3. derece sistosel tespit edildi. 12 (%26,1) hastada rektosel saptanmazken, 11 (%23,9) hastada 1. derece rektosel, 16 (%34,8) hastada 2. derece rektosel, 7 (%15,2) hastada 3. derece rektosel saptandı. Ayrıca 32 (%69,6) hastada hiç desensus uteri saptanmazken 11 (%23,9) hastada 1. derece, 3 (%6,5) hastada 2. derece desensus saptandı. Postoperatif dönemde ise 28 (%60,1) hastada hiç sistosel saptanmazken,16 (%34,8) hastada 1. derece sistosel, 1 (%2,2) hastada 2. derece sistosel, 1 (%2,2) hastada 3. derece sistosel tespit edildi. 33 (%71,7) hastada rektosel saptanmazken, 12 (%26,1) hastada 1. derece rektosel, 1 (%2,2) hastada 2. derece rektosel saptandı. Ayrıca 43 (%93,5) hastada hiç desensus uteri saptanmazken 2 (%4,3) hastada 1. derece, 1 (%2,2) hastada 2. derece desensus saptandı (Tablo 6).

Tablo 6: Hastaların preop ve postop dönemde fizik muayene bulguları.

Fizik muayene bulguları

Hastalık evresi

Normal 1. derece 2. derece 3. derece Sistosel preop 1 (%2,2) 8 (%17,4) 28 (%60,9) 9 (%19,6) postop 28 (%60,1) 16 (%34,8) 1 (%2,2) 1 (%2,2) Rektosel preop 12 (%26,1) 11 (%23,9) 16 (%34,8) 7 (%15,2) postop 33 (%71,7) 12 (%26,1) 1 (%2,2) 0 (%0) Desensus preop 32 (%69,6) 11 (%23,9) 3 (%6,5) 0 (%0) postop 43 (%93,5) 2 (%4,3) 1 (%2,2) 0 (%0)

Endikasyon dahilinde aynı seansta 39 (%84,8) hastaya ek operasyon yapıldı.11 (%23,9) hastaya ek olarak kolporafi anterior (CA), 3 (%6,5) hastaya kolporafi posterior (CP), 14 (%30,4) hastaya ise kolporafi anterior ve posterior uygulandı. 3 (%6,5) hastaya ek olarak benign sebeplerle TAH + BSO, 3 (%6,5) hastaya TAH + BSO + CA, 1 (%2,2) TAH + BSO + CP ve 4 (8,7) hastaya TAH + BSO + CA + CP uygulandı (Tablo 7).

Tablo 7: Endikasyon dahilinde aynı seansta hastalara yapılan ek operasyonlar

İlave müdahale n % CA 11 23,9 CP 3 6,5 CA+CP 14 30,4 TAH + BSO 3 6,5 TAH + BSO + CA 3 6,5 TAH + BSO + CP 1 2,2

TAH + BSO + CA+CP 4 8,7

CA: Kolporafi anterior, CP: Kolporafi posterior, TAH: Total abdominal histerektomi, BSO: Bilateral salpingooferektomi

Gündüz ve gece idrar yapma sayısı ortalaması, postoperatif dönemde preoperatif döneme göre düşmüş olup bu fark istatiksel olarak anlamlıydı (Tablo 8) (p<0,001).

Tablo 8: Preop ve postop dönemde gündüz ve gece ortalama idrar sayılarının karşılaştırılması

Operasyon öncesi Operasyon sonrası P

Gündüz idrar sayısı 7,54±3,153 5,93±3,382 p<0,001 Gece idrar sayısı 1,98±1,125 1,48±1,169 p<0,001 Wilcoxon Signed Ranks Test

Anamnez ve muayene sonucunda 16 (%34,8) hastaya MÜİ, 30 (%65,2) hastaya SÜİ tanısı konulmuştu. Saf Uİ tanısı olan hastamız yoktu (Tablo 9). Hastaların tamamında stres tipte idrar kaçırma şikayeti mevcuttu ve 46 hastanın 45’inde (%97,8) öksürük stres test pozitifti.

Tablo 9: Çalışmaya katılan hastaların inkontinans tipi dağılımı.

İnkontinans Tipi N %

Saf stres 30 65,2

Saf urge 0 0

Mikst 16 34,8

Postoperatif 24. saatte bakılan rezidüel idrar volümü ortalaması 39,78±16,7 (10-70) ml idi. Çalışmaya katılan hastalarımızın tamamında rezidüel idrar volümü 100 ml’nin altında idi. Ek operasyonu olan hastalar dışında tüm hastalar postoperatif 1. günde taburcu edilmişti.

Operasyon öncesi hastaların 45’inde (%97,8) stres testi pozitif saptanırken 1’inde (%2,2) negatif saptandı. Postoperatif dönemde ise hastaların 35’inde (%76,1) stres test negatif saptanırken 11’inde (%23,9) pozitif saptandı. Operasyon sonrası stres testteki düzelme istatistiksel olarak anlamlıydı (Tablo 10).

Tablo 10: Preoperatif döneme göre postoperatif dönemde stres testteki değişim.

Stres test Preop Postop p

Negatif 1 (%2,2) 35 (%76,1) p<0,001

Pozitif 45 (%97,8) 11 (%23,9)

McNemar Test

Postoperatif dönemde ise hastaların 14’ünde (% 30,4) pozitif saptanırken 32’sinde (% 69,6) negatif saptandı. Q tip testine göre değerlendirildiğinde mesane boynu mobilitesinde operasyondan sonra belirgin düzelme olup bu düzelme istatistiksel olarak anlamlıydı (Tablo 11).

Tablo 11: Preoperatif döneme göre postoperatif dönemde Q tip testi sonucundaki değişim

Stres test Preop Postop p

Negatif 12 (%26,1) 32 (%69,6) p<0,001

Pozitif 34 (%73,9) 14 (%30,4)

McNemar Test

Hastaların operasyon öncesi ortalama hematokrit değeri 38,624 ± 4,7591 iken operasyon sonrası 33,891± 4,3161 idi. Hematokrit değerindeki düşüş istatistiksel olarak anlamlıydı (Tablo 12).

Tablo 12: Preop-Post op Hematokrit Düzeyi karşılaştırılması

Preop Postop p

Hematokrit ortalaması 38,624± 4,7591 33,891 ± 4,3161 p<0,001 Paired sample t Test

Şikayet bazında değerlendirmede 1 (%2,2) hastanın şikayetlerinde artma gözlenmiştir. Hastaların 4’ü (%8,7) şikayetlerinde herhangi bir değişiklik olmadığını söylerken, 22’si (%47,8) şikayetlerinde azalma olduğunu, 19’u (%41,3) ise şikayetlerinin tamamen geçtiğini ifade etmiştir (Tablo 13).

Tablo 13: Hastaların postop dönemde şikayet bazında değerlendirilmesi

Postop şikayet N %

Artma 1 2,2

Azalma 22 47,8

Tamamen şikâyetsiz 19 41,3

Şekil 13: Hastaların post-op şikayet bazında değerlendirilmesi

Hastaların 41’inde (%89,1) operasyon başarılı, 5’inde (%10,9) başarısız olmuştur (Şekil 14). Operasyondan sonrası yapılan kontrolde stres testi negatif olan, rezidü idrar miktarı 100 cc’nin altında olup tam kontinans sağlananlar ve idrar kaçırma sıklığında azalma olup kısmi iyileşme tarif edenler ‘başarılı’ kabul edildi. Operasyondan sonra hiçbir değişiklik olmadığını söyleyenler ve inkontinans şikayeti devam edenler ‘başarısız’ kabul edildi. Başarılı grubundaki hastaların 19’u (%41,3) şikayetlerinin tamamen geçtiğini ve 22’si (%47,8) şikayetlerinde azalma olduğunu söylemişlerdir.

Şekil 14: Başarı Oranlarının Dağılımı

Ek operasyon yapılan ve yapılmayan hastalar arasında TOT başarısı açısından anlamlı fark tespit edilmedi (tablo 14). (p>0,05).

Tablo 14: İlave operasyonun TOT operasyonu başarısı üzerine etkisi Ek operasyon yok Ek operasyon var P

Başarılı 6 (%13) 35 (%76,1) 0,359

Başarısız 0 (%0) 5 (%10,9)

Pearson Chi-Square test

Postop geçen sürenin başarı üzerindeki etkisi değerlendirildiğinde, operasyondan sonra geçen süre başarı sonucunu istatistiksel olarak etkilememektedir.

Tablo 15: Post-op geçen süre ile operasyon başarısı ilişkisi

Postop şikayet n Postop geçen süre (Ay) (mean rank) P

Tamamen geçmiş 19 (%41,3) 23,58 0,498

Değişmemiş 4 (%8,7) 21,38

Artmış 1 (%2,2) 43,5

Pearson Chi-Square test

Çalışmaya dahil edilen hastaların hiçbirinde operasyon sırasında komplikasyon gelişmedi. Postop dönemde hematom, yara yeri enfeksiyonu ve üriner sistem enfeksiyonu gelişen hastamız olmadı. Postoperatif uzun dönem komplikasyonlara bakıldığında 1 (%2,2) hastamızda yabancı cisim reaksiyonu gelişti. Vajendeki erozyon küçük ve asemptomatik olduğu için müdahale yapılmadı, takibe alındı. Vajinal erozyon operasyondan yaklaşık 10 ay sonra gelişmişti. 1 (%2,2) hastada de nova urge inkontinans gelişti, medikal tedaviye yanıt verdi. 1 (%2,2) hastada idrar yapmakta zorlanma, 2 (%4,3) hastada disparoni görüldü (Tablo 16).

Tablo 16: Postop Komplikasyonların Dağılımı

Komplikasyon n %

De nova urge inkontinans 1 2,2

Vajinal erozyon 1 2,2

İdrar yapmakta zorlanma 1 2,2

Disparoni 2 4,3

Preoperatif ve postoperatif dönemde IIQ-7 ve UDI-6 anketleri ile hayat kalitesi değerlendirilmesi yapıldı. Her iki ankette de preoperatif döneme göre postoperatif dönemde istatistiksel anlamlı düzelme saptandı. UDI-6 anketinin ilk iki sorusu irritatif semptomlar, 3. ve 4. sorusu stres semptomları, 5. ve 6. sorusu ise obstrüktif semptomlar ile ilgilidir ve bu sorular da kendi aralarında gruplandırılarak değerlendirilmeye alındı. Preop ve postop dönemde yapılan değerlendirmeye göre; IIQ-7 ve UDI-6 anketlerindeki tüm sorular için verilen cevaplarda, UDI-6 anketindeki 1. ve 2. sorular için verilen cevaplarda, UDI-6 anketindeki 3. ve 4. sorular için verilen cevaplarda ve UDI-6 anketindeki 5.ve 6. sorular için verilen cevaplarda preoperatif döneme göre postoperatif dönemde iyileşme olduğu görüldü. Her dört değerlendirmede de görülen iyileşme istatistiksel olarak anlamlıydı (Tablo 17).

Tablo 17: Preop ve postop IIQ-7 ve UDI-6 anketlerindeki skor ortalaması değişimi preop Postop Medyan(min-maks) Medyan(min-maks) P IIQ-7 1,29(0,71-2,43) 0,50(0-2,14) p<0,001 UDI-6 1,50 (0,83-2,67) 0,83(0,17-2,17) p<0,001 UDI-6 1.2. soru 1,5(0,5-3) 1(0-2,5) p<0,001 UDI-6 3.4. soru 2(1,5-3) 1(0-2,5) p<0,001 UDI-6 5.6. soru 1(0,5-2) 1(0,5-2) p<0,001

Wilcoxon Signed Rank Test

UDI: Urinary Distres İnventory, IIQ: İncontinence İmpact Questionnaire

Şekil 16: Preoperatif döneme göre postoperatif dönemdeki UDI-6, UDI-6 birinci ve ikinci soru, UDI-6 üçüncü ve dördüncü soru, UDI-6 beşinci ve altıncı soru

anket skor ortalamalarındaki değişim

5. TARTIŞMA



TOT kullanılmaya başlanmasından bu yana az zaman geçmesine rağmen SÜİ tedavisinde oldukça yaygın olarak kullanılan bir operasyondur. SÜİ tedavisi, ortalama yaşam süresinin uzadığı ve yaşam kalitesinin önem kazandığı ülkemizde artmış ileri yaş nüfusu ile birlikte ilerleyen yıllarda daha da önem kazanacaktır. SÜİ tedavisinde uygulanan TOT operasyonun başarısını değerlendirmek, olası komplikasyonlarını belirlemek ve yaşam kalitesi üzerindeki olumlu etkilerini göstermek amacıyla bu çalışmayı yaptık.

Günümüze kadar SÜİ tedavisi için 200 civarında cerrahi teknik tanımlanmıştır. Yeterli randomize kontrollü çalışmaların olmamasına bağlı olarak bu teknikler arasında ideal yöntem tartışmalıdır. İdeal yöntemin tartışmalı olması cerrahi teknik sayısındaki ilginç artışı ve yeni teknik arayışlarını beraberinde getirmiştir. Son yıllarda inkontinans patofizyolojisini daha iyi anlama çabaları devam ederken, cerrahi tedavide de önemli gelişmeler olmuş ve özellikle sentetik veya organik materyallerin kullanıldığı askı operasyonları popüler hale gelmiştir. Hem daha güçlü bir subüretral destek sağlayan, hem de mesaneyi yükselten askı ameliyatlarının başarı sonuçlarının diğer tekniklere göre daha iyi olması bu ameliyatları ön plana çıkarmıştır.

Üriner inkontinansta uygulanan cerrahi yöntemler kolposüspansiyon, kolporafi anterior, askı operasyonları ve iğne süspansiyonları olmak üzere 4 ana grupta toplanmıştır (97). Antiinkontinans cerrahisindeki amaç minimal morbidite, yaşam kalitesinde anlamlı iyileşme ve mükemmel kontinans sağlanmasıdır. SÜİ’de kullanılan cerrahi yöntemler esas olarak vezikoüretral bileşkenin yukarı kaldırılması ve desteklenmesi prensibine dayanmaktadır. Uygulanan cerrahi yöntemlerin fazla olması, postoperatif izlem süresindeki farklılıklar ve cerrahi etkinliklerinin değerlendirilmesindeki farklı ölçütler hangi yöntemin daha iyi olduğunun belirlenmesini zorlaştırmaktadır.

İlk defa 1996 yılında tanımlanmış ve uygulamaya geçilmiş olan tension free midüretral slingler ile Burch operasyonunu karşılaştıran çok merkezli randomize bir çalışmaya göre, postoperatif iki yıllık objektif kür oranı TVT için %63 ile %85 arasında, Burch için %51 ile %87 arasında tespit edilmiştir (98). Aynı çalışmada 5 yıllık kür oranı ise TVT için %81, Burch için %90 olarak tespit edilmiştir.

TVT’de rastlanan olası komplikasyonlardan bağımsız fakat TVT ile aynı etkinlikte bir teknik olarak 2001 yılında Delorme tarafından TOT operasyonu tanımlanmıştır. TVT operasyonuna alternatif olarak tanımlanan TOT yöntemi etkinlik ve komplikasyon açısından iyi sonuçlar ortaya koymuştur. Bu yöntemde retropubik yaklaşıma göre pelvik organ yaralanma riski daha düşüktür (99). TOT iğnesinin dıştan içe uygulandığı bu yöntem, komplikasyon oranını daha da azaltmak için Laval tarafından geliştirilmiştir. İğnenin içten dışa doğru hareket ettirilerek uygulandığı bu yöntem, tension free vaginal tape obturator yol (TVT-O) olarak isimlendirilmiştir. Çalışmalar bu iki yöntem arasında etkinlik ve komplikasyon açısından bir fark bulunmadığını göstermiştir (100).

TOT’u diğer askı ameliyatlarından ayıran en önemli özelliklerinden birisi de komplikasyonlarının daha az olmasıdır. Burch operasyonlarında görülen en önemli komplikasyonlar postoperatif işeme güçlüğü ve prolapsus sıklığında artıştır (101). TVT operasyonunun en önemli komplikasyonları ise büyük damar yaralanmaları, mesane perforasyonu ve kanamadır (102). TOT operasyonunun ilk yayınlanan sonuçlarına göre komplikasyon oranının az olması dikkat çekicidir. Vaka sayısının artması ve takip süresinin uzaması, komplikasyon oranlarında artışı ve TOT yöntemine özgü farklı komplikasyonların ortaya çıkmasını beraberinde getirmiştir. Özellikle vajina erozyonu (103,104) ve bacak apsesi (105,106) ile ilgili makale sayısındaki artış dikkat çekicidir. Obturator apse oluşumuda TOT’a özgü bir komplikasyondur (107).

Halen inkontinansta tedaviden sonra sonuçları değerlendirecek klinik yöntemlere ilişkin bir görüş birliği yoktur. İnkontinansla ilişkili yaşam kalite anketleri, ürogenital semptomların tamamını araştırdığından işeme fonksiyon bozukluğu veya aşırı aktif mesane semptomları gibi uzun dönem komplikasyonları yansıtabilmektedir. Bu nedenle kullanılan yaşam kalite testlerinin geçerliliğinin onaylanmış olması gerekir. Çalışmamızda İnkontinansın Etkisini Sorgulama Formu (IIQ-7) ve Ürogenital Rahatsızlık Envanteri (UDI-6) yaşam kalite testleri olarak kullanılmıştır. Bu ölçekler hastaların üriner inkontinans semptomlarının rapor edilmesi ve üriner inkontinansın hastaların sosyal yaşamları üzerindeki etkilerini belirlemek amacıyla oluşturulmuştur. Bu amaçla üriner semptomlar üzerine

durumu gibi günlük aktiviteler üzerine odaklanmış IIQ-7 testleri birbirini tamamlamaktadır. Günümüzde bu yaşam kalite testleri inkontinans cerrahisi sonrası kontinans durumunu değerlendirmek amacıyla da kullanılmaktadır (108). Bizde çalışmamızda SÜİ’si olan ve TOT ameliyatı uyguladığımız hastalarda yaşam kalitesini değerlendirmek amacı ile geçerliliği ispatlanmış duyarlı ve güvenli ölçekler kullanan bu testler ile operasyonun işlevsel etkinliğini ve hasta memnuniyetini gösterdik.

Çalışmamıza dahil edilen hastalarımızın doldurdukları hayat kalitesi değerlendirme anketlerinde bulunan bütün sorular için preoperatif döneme göre postoperatif dönemde istatistiksel olarak anlamlı iyileşme tespit edilmiştir. Hastaların postoperatif dönemde inkontinans ile ilgili sorunlarını değerlendiren UDI-6 ve sosyal hayatlarını değerlendiren IIQ-7 anketlerinin skor ortalamaları da anlamlı olarak düzelmiştir. İdrar kaçırmanın, ruhsal durum üzerine etkisi ve günlük hayata olumsuz etkisini araştıran IIQ-7 testi, stres ve urge inkontinans için UDI-6 testinin ilk 4 sorusuna verilen yanıtlar hastalarımızın kür oranını göstermektedir. Yine obstrüktif semptomlar ile ilgili olan UDI-6 testinin 5 ve 6’ıncı sorularına verilen yanıtlar, postoperatif obstrüksiyon ve retansiyon ile karşılaşmadığımızı göstermektedir.

SÜİ tedavisi için uygulanan askı operasyonlarında üretral obstrüksiyon dikkat edilmesi gereken bir durumdur. TVT ve TOT gibi ameliyatlar ‘tension-free’ olarak tasarlandıkları için bu operasyonlarda postoperatif obstrüksiyon ve işeme güçlüğüne daha az rastlanır (109). Deval ve ark. yaptıkları bir çalışmaya göre; erken postoperatif idrar retansiyonu %1,5 (110) olarak bildirilmiştir. Bizim çalışmamızda postoperatif dönemde idrar retasyonu hastamız olmamıştır. İdrar retansiyonu olan hastamızın olmaması, çalışmanın tersiyer bir merkezde olması ve operasyonun tecrübeli ekipler tarafından yapılmış olmasına bağlı olabilir.

Üretral mobilitenin düzeltilmesi sling operasyonlarında gerekli değildir. Tersine üretral mobilitenin postoperatif devam etmesi üretranın stres durumlarında dinamik olarak kıvrılmasını sağlar (111). Q tip test ile yapılan ölçümlere bakıldığında bizim çalışmamızda da üretral mobilite devam etmekle beraber, preoperatif ve postoperatif değerlerde istatistiksel olarak anlamlı değişim görülmüştür.

TOT operasyonunun başarı oranına bakıldığında; Jonsson Funk ve ark.’nın yayınladığı bir çalışmaya göre 6 yıllık takip sonucunda %80’lik bir kür oranı bildirilmiştir (112). E.kocjancic ve ark.’nın yapmış olduğu bir çalışmaya göre %90’lık bir kür oranı bildirilmiştir (113). Naidu ve ark.’nın yapmış olduğu başka bir çalışmada ise %88’lik bir kür oranı bildirilmiştir (114). Delorme’nin yayınladığı ilk çalışmada %98 kür oranı vardı (115). Costa ve ark. 183 olguluk serisinde ise %80,5 kür, %7,5 iyileşme oranı saptamıştır (116). TOT operasyonunda kür oranı %51-95 arasında değişmektedir (117). Bizim çalışmamızdaki yaklaşık 5 yıllık takiplerimizde tam kür oranımız %41,3 kısmi iyileşme oranımız %47,8 ve subjektif başarı oranımız %89,1 olarak saptanmıştır. Tam kür oranımızın nisbeten daha düşük ve kısmi iyileşme oranımızın daha yüksek olmasının nedeni operasyon sonrası ortalama takip süresinin uzun olması (32,13±12,03 ay) olabilir.

SÜİ cerrahi tedavisi için günümüze kadar uygulanan yöntemlerden hiç birisinde tam kür sağlanamadığı ve komplikasyonsuz olmadığı görülmüştür (118). Araştırmalar TVT ve TOT operasyonlarının sübjektif kür oranları arasında önemli bir farkın olmadığını göstermiştir (119). Ancak TVT tekniği uzun süreli başarılar sunmasına rağmen, operasyona bağlı olarak büyük damar yaralanmaları, barsak yaralanması ve mesane perforasyonu gibi ciddi komplikasyonlar bildirilmiştir (120). Son yıllarda popüler olan TOT yöntemi, bu komplikasyonlardan dolayı TVT’ye göre daha güvenlidir (121).

Çalışmamıza dahil olan hastların 1’inde (%2.2) vajinal erozyon komplikasyonu görülmüştür. Yapılan bir çalışmada, vajinal erozyonların %75’inin >6 ayda görüldüğü, bir hastada erozyonun 25. ayda izlendiği belirtilmiştir (122). Bizim çalışmamızda da literatüre benzer olarak 10. Ayda vajinal erozyon gelişmiştir. Vajinal erozyon oranımız Latthe ve arkadaşlarının yaptıkları derleme ve meta analiz sonuçlarına göre düşüktür (123). Erozyon gelişiminde bireysel faktörlerin yanında, kullanılan sling materyali ve cerrahi teknikte mutlaka önemlidir (124). Bizim tüm hastalarımızda standart cerrahi tekniklerin titizlikle uygulanması ve operasyonun tecrübeli ekipler tarafından yapılmış olması düşük oranın nedeni olabilir. Sling materyali olarak özellikle sentetiklerin kullanıldığı durumlarda enfeksiyon, erozyon ve sinüs oluşumu olasılığı artar. Bu takdirde çoğu hastada sling materyalinin

hastada vajendeki erozyon 1cm’den küçük ve asemptomatik olduğu için müdahale yapılmadı, hasta takibe alındı. Minimal invazif, komplikasyon oranı düşük ve kür oranı yüksek bir yöntem olan TOT operasyonu SÜİ cerrahi tedavisinde diğer tekniklere üstünlük sağlamıştır. Vajinal erozyonu önlemede kaliteli meş kullanımı en önemli faktör gibi gözükmektedir ve cerrahi tecrübe arttıkça komplikasyon oranları azalmakta ve bunların yönetimi kolaylaşmaktadır.

De novo urge inkontinans TOT operasyonundan sonra nadir görülen bir diğer komplikasyondur. Bizim çalışmamızda da yaşam kalitesini olumsuz şekilde etkileyen de novo urge inkontinans hastaların 1’inde (%2,2) gelişmiş olup literatür ile uyumlu şekilde düşük oranda bulunmuştur (125-127).

Şikayet bazında değerlendirmede 22 (%47,8) hastanın postoperatif dönemde idrar kaçırma şikayetlerinde azalma, 19 (%41,3) hastada ise kür sağlanmıştır. Bu sonuca göre hastalarımızın %89,1’inde subjektif başarı elde edilmiştir ve bu sonuç literatür ile uyumludur. Literatürde sübjektif başarı oranları %78-%91 arasında değişmektedir (128, 129). Hastalarımızdan 4’ünün (%8,7) şikayetlerinde belirgin bir değişiklik olmamış, 1 (%2,2) hastamızın ise şikayetlerinde artma olmuş ve stres inkontinansa urge inkontinans eklenmiştir.

Çalışmamızın eksik yanlarından biri, preoperatif ve postoperatif ürodinamik incelemenin ve karşılaştırmanın olmamasıdır. SÜİ tanısında ve tedavi planı öncesinde ürodinamik incelemenin gerekli olup olmadığı yıllarca tartışılmıştır. Amerika Birleşik Devletlerinde US Agency For Health Care Polcy Research (AHCPR) eğer semptomlar saf stres tipte inkontinans düşündürüyorsa, hikayede ek miksiyon sorunu tariflenmiyorsa ve fizik muayenede hipermobilite ile gerçek SÜİ düşünülüyorsa cerrahi öncesi ürodinamik incelemenin gerekmediği belirtilmiştir (130). Çalışmamıza dahil edilen hastaların operasyona alındıkları tarihlerde kliniğimizde ürodinami cihazı bulunmadığından hastalara preop dönemde ürodinamik inceleme yapılamamıştı. Çalışmaya dahil edilen hastalarda görülen semptomlar ve fizik muayene bulguları gerçek SÜİ’yi düşündürmekteydi.

Çalışmamızın bir diğer eksik yanı, postoperatif dönemde çalışmaya dahil edilen hastalar tekrar değerlendirilirken operasyondan sonra geçen süre bütün hastalar için aynı değildi. Ancak çalışmamızda operasyondan sonra geçen sürenin sübjektif başarı sonucunu istatistiksel olarak etkilemediği görüldü.

Sonuç olarak, stres üriner inkontinans önemli bir sağlık sorunu olmaya devam etmektedir. Midüretral askı operasyonları kolposüspansiyon, mesane boynu süspansiyonu gibi diğer prosedürlerin yerini almıştır (131). Yeni olmasına rağmen TOT yöntemi; SÜİ tedavisinde yaşam kalitesini artıran kolay uygulanabilir etkin bir cerrahi yöntemdir. Düşük komplikasyon ve yüksek başarı oranı ile umut vermektedir. Doğru endikasyon ile anatomiye hakim olarak yapıldığında başarı oranı %100’lere yaklaşmaktadır.

Stres tipte idrar kaçırma şikâyeti olan kadın hastalarda uygulunan TOT yönteminin ortalama beş yıllık sonuçlarına göre, uygulanmasının kolay olduğu, komplikasyonlarının dikkatli yapıldığında düşük olduğu, güvenilirliğinin yüksek olduğu söylenebilir. Çalışmamızda subjektif başarı oranı %89,1 idi. Komplikasyon