Verilerin istatistiksel analizinde SPSS 15 paket programı kullanıldı. Kategorik ölçümler sayı ve yüzde olarak, sayısal ölçümlerse ortalama (gerekli yerlerde ortanca ve minimum - maksimum) olarak özetlendi. Literatürde risk faktörü olarak kabul edilen özelliklerin iyileşme üzerindeki etkisini incelemede Ki-Kare test istatistiği kullanıldı. Tedavi süresi, yaş gibi ölçümsel verinin analizinde Mann-Whitney U testi kullanıldı. Tedavi öncesi ve sonrası görme keskinliği tutarlılığı Kappa ile analiz edildi. Tüm testlerde istatistiksel önem düzeyi 0,05 olarak alındı
43 4. BULGULAR
Oftalmolojik muayenede klinik olarak mikrobiyal keratit tanısı konmuş, toplam 96 hastanın 96 gözü çalışmaya alındı. Hastaların yaş ortalaması 47,7 (5-95) olarak bulundu. Hastaların 36’sı (% 37,5) kadın, 60’ı (% 62,5) erkekti (Grafik 1).
Şekil 1: Hastaların cinsiyetleri
Hastaların 9(%9,4)’u 20 yaş ve altında, 32(%33,3)’si 21-40 yaş arasında, 22(%23)‘si 41-60 yaş arasında, 27(%28,1)’si 61-80 yaş arasında, 6(%6,2)’sı 81 yaş ve üzerindeydi (şekil 2).
Şekil 2: Yaşa göre hasta dağılımı
Kadın Erkek 0 10 20 30 40 ?20 21-40 41-60 61-80 ?81
Yaşa göre hasta dağılımı
44 Örnek alınan hastaların 30(%34,5)’unda direk bakıda etken görülemezken kültürde üreme saptandı. Yirmi iki(%25,3) hastada hem direk bakıda hem de kültürde patojen saptandı. Beş(%5,7) hastada direk bakıda patojen görüldü ama kültürde üreme olmadı. Otuz(%34,5) hastada hem direk bakı hemde kültürde mikroorganizma saptanamadı.
Kültür (+) Kültür (-) Toplam Direk bakı (+) 22 5 27 Direk bakı (-) 30 30 60 Toplam 52 35 87
Tablo 5: Kültür ve direk bakı sonuçları
Gram boyama ile yapılan direk bakıda, örnek alınan hastaların 27’sinde patojen saptandı. Bunların 6(%22,2)’sında Gram pozitif bakteri, 11(% 40,7)’inde Gram negatif bakteri, 9(%33,3)’unda hif, 1(%3,8)’inde maya görüldü. Bağımlı gruplarda Ki-kare testi- Mc Nemar testine göre Gram boyama ile yapılan direk bakının duyarlılığı %42,3, seçiciliği %85,7 bulundu.
Şekil 3: Direk bakıda görülen patojenlerin yüzdeleri
45 Kültür için örnek alınan hastaların %59,8(52)’inde patojen üredi. Üreyen patojenlerin % 46,2’sini Gram pozitif bakteriler, %30,8’ini Gram negatif bakteriler, %23’ünü mantarlar oluşturuyordu.
Şekil 4: Kültürde üreyen patojenlerin yüzdeleri
Toplam 52 hastada kültürde üreme oldu; bunların 40(%77)’ı bakteri, 12(%23)’si mantardı. Bakterilerin 10(%19,3)’u S epidermidis, 9(%17,3)’u S pnömönia, 9(%17,3)’u P aeruginosa, 5(%9,6)’i S aureus, 3(%5,9)’ü Enterebakter, 2(%3,8)’si Proteus, 2(%3,8)’si Klebsiella; mantarların ise 7(13,4)’si Fusarium, 4(%7.6)’ü Aspergillus, 1(%2)’i Paecilomyces idi.
46 Tablo 6: Kültürde üreyen mikroorganizmalar
Şekil 6: Kültürde üreyen mantarların dağılımı
Kültürde Üreyen Mikroorganizmalar Sayı Yüzde(%)
Gram pozitif bakteriler 24 46.2
Staphylococcus epidermidis 10 19.3
Streptecocccus pneumonia 9 17.3
Staphylococcus aureus 5 9.6
Gram negatif bakteriler 16 30.8
Pseudomonas aeruginosa, 9 17.3 Enterebacter 3 5.9 Proteus 2 3.8 Klebsiella pneumonia 2 3.8 Mantarlar 12 23 Fusarıum 7 13.4 Aspergillus 4 7.6 Paecilomyces 1 2 Toplam 52 100
47
Şekil 7: P aeruginosa keratitinin tedavi öncesi ve sonrası
(27 yaşında bayan hasta, 4 yıldır KL kullanıyordu ve 3 gündür batma, bulanık görme şikayeti vardı. Fortifiye vankomisin ve fortifiye seftazidim tedavisi ile GK: 0,1’den 0,6’ya yükseldi.)
Şekil 8: P aeruginosa keratitinin tedavi öncesi ve sonrası
(67 yaşında erkek hasta, katarakt operasyonu öyküsü vardı ve 3 haftadır kızarıklık, bulanık görme şikayeti vardı. Dış merkezde ab tedavisi uygulanmış, iyileşme olmaması üzerine kliniğimize refere edilmişti. Fortifiye vankomisin ve fortifiye seftazidim tedavisi ile anatomik iyileşme sağlandı ama görme keskinliği el hareketleri düzeyinde kaldı.)
48
Şekil 9: Keratitin tedavi öncesi ve sonrası görünümü( kültürde üreme yok)
Şekil 10: PPK sonrası gelişen keratitin, tedavi öncesi ve 2 hafta sonrası
49 Şekil12: S pnömönia keratiti Şekil 13: Aspergillus keratiti Direk bakıda Gram pozitif bakteri görülen 6 hastanın 2’sinde S epidermidis, 2’sinde S pnömönia, 1’inde S aureus üredi, 1 hastada ise kültürde üreme olmadı. Gram negatif bakteri görülen 11 hastanın ise 5’inde P aeuroginosa, 2’sinde Klebsiella, 1’inde Proteus üredi, 3 hastada üreme olmadı. Bu bulgulara göre direk bakıda Gram pozitif bakteri görülen hastaların %83,3’ünde kültürde Gram pozitif, Gram negatif bakteri görülen hastaların %72,7’sinde kültürde Gram negatif bakteri üredi. Hif görülen 9 hastanın 6’sında Fusarıum, 2’sinde Aspergillus üredi, 1 hastada üreme olmadı. Direk bakıda hif görülen ama üreme olmayan bir hastadan patoloji ve tekrar mikrobiyolojiye gönderilmek üzere korneal örnek alındı. Patolojiye gönderilen örnek Periodic-Asid-Schiff(PAS) boyası ile boyanak hif görüldü. Maya görülen 1 hastada kültürde Paecilomyces üredi. Direk bakıda mantar görülen hastaların %90’nında kültürde üreme saptandı.
Kültürde Gram pozitif bakteri üreyen 24 hastanın direk bakısı değerlendirildiğinde 5 hastada Gram pozitif bakteri saptanırken, 19’unda patojen görülemedi. Gram negatif bakteri üreyen 16 hastanın direk bakısında ise 8’inde Gram negatif bakteri görüldü, 8’inde etken görülemedi. Bu sonuçlara göre Gram pozitif bakterilerde direk bakı pozitifliği %21 iken, Gram negatif bakterilerde direk bakı pozitifliği %50 olarak saptandı. Mantar keratiti olan 13 hastanın 12’sinde kültürde üreme oldu, 1’inde ise biyopsi preparatında hif görüldü. Bu hastaların 10’unda direk bakıda hif ve maya görüldü. Mantar keratitinde direk bakı pozitifliği %77 bulundu.
Kültür sonuçlarına bakıldığında erkek/kadın(E/K) oranı bakteriyel keratitli hastalarda 1,9, mantar keratitli hastalarda 2 olarak saptandı. Yani keratite neden olan
50 iki organizma türü de erkeklerde sık görülmekteydi. Hem bakteri hemde mantar keratiti erkeklerde istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulundu(p:0.02)
Altmış beş(%67,7) hastada korneal ülsere predispozisyon olabilecek bir neden vardı. Bunlar; yirmi sekiz(%43,1) hastada kontakt lens kullanımı, 15(%23,1) hastada geçirilmiş cerrahi, 10(%15,4) hastada organik travma, 9(%13,8) hastada mekanik travma, 2(%3,1) hastada lagoftalmus, 1(%1,5) hastada ektropiondu.
Tablo 7: Hastalarda mevcut olan predispozan faktörler
Şekil 14: Hastalarda mevcut olan predispozan faktörler
Predispozan faktörler Sayı Yüzde (%) Kontakt lens kullanımı 28 43.1 Geçirilmiş cerrahi
(katarakt, pterjium, PPV, intravitreal enjeksiyon, keratoplasti) 15 23.1 Organik travma 10 15.4 Mekanik travma 9 13.8 Kapak patolojisi 3 4.6 Toplam 65 100 0 5 10 15 20 25 30 predispozan faktörler kapak patolojisi mekanik travma organik travma geçirilmiş cerrahi kontakt lens kullanımı
51 Risk faktörleri ile kültürde üreyen etkenler arasındaki ilişkiye bakıldığında; risk faktörü olmayanlarda Gram pozitif bakterilerin (S epidermidis, S pnömönia, S aureus) daha sık görüldüğü saptandı. Kontakt lens kullananlarda Gram negatif bakteriler(P aeruginosa) sık görülmekle birlikte Gram pozitif bakteriler de(S aureus, S pnömönia) vardı. Organik travmada mantar(Fusarium, Aspergillus) hakimiyeti vardı. Mekanik travma ve geçirilmiş cerrahi öyküsü olan hastalarda Gram pozitif bakteriler(S pnömönia) sıktı ama etkenler arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu(p>0.05).
Kültürde üreyen patojenler Risk olmayan KL kullanımı Mekanik travma Organik travma Kapak patolojisi Geçirilmiş cerrahi S epidermidis 5 2 1 1 - 1 S pnömönia 4 - 2 - - 3 S aureus 2 2 - - 1 - P aeuroginosa - 7 1 - - 1 Enterobakter 1 - 1 - - - E coli 1 - - - - - Klebsiella - 1 - - - 1 Proteus - - 1 - - 1 Fusarium 3 1 - 3 - - Aspergillus 1 1 - 1 - 1 Paecilomyces - - - 1 - -
Tablo 8: Risk faktörleri ile kültürde üreyen patojenler arasındaki ilişki
Risk faktörlerine göre hastaların yaş ortalamaları hesaplandığında; kontakt lens kullananlarda 33(±17), mekanik travmada 43(±15,7), organik travmada 56(±12,3), kapak patolojisinde 60(±40,2), geçirilmiş cerrahide 67(±9,4) bulundu. Yaş ile kontakt lens kullanımı ve geçirilmiş cerrahi risk faktörleri arasındaki ilişkiye bakıldığında, Mann- Whitney U testine göre kontakt lens kullananların genç, cerrahi geçirenlerin ise ileri yaşta keratit olduğu istatistiksel olarak anlamlı bulundu(P<0.001).
Risk faktörlerinin görme keskinlikleri üzerine etkisine bakıldığında; tedavi öncesindeki görme keskinlikleri risk faktörü olmayanlarda %41,9, mekanik travmada %33,3, organik travmada %50, kapak patolojisinde %100, geçirilmiş cerrahide %60
52 oranında el hareketi ile 1 metreden parmak sayma düzeyindeydi. Kontakt lens kullananlarda ise görme keskinliği %25 oranla 0,1-0,5 arasında, %39,3 oranla 0,6- tam arasındaydı. Tedavi sonrasındaki görme keskinlikleri ise risk faktörü olmayanlarda %45,2, organik travmada %70, kapak patolojisinde %33,3, geçirilmiş cerrahide %40 oranında el hareketi-1 metreden parmak sayma düzeyinde bulundu. Mekanik travmada %33,3 oranla 0,1-0,5 arasında, %44,4 oranla 0,6-tam arasındaydı. Kontakt lens kullananlarda ise %64,3 oranla 0,6-tam arasındaydı.
Hastaların şikayetlerinin başlaması ile kliniğimize başvuru zamanı arasındaki süre, 57 hastada 1 hafta, 11 hastada 2 hafta, 7 hastada 3 hafta, 12 hastada 4 hafta, 9 hastada ise 2 aya kadar uzanıyordu. Kliniğimize başvuran hastaların %51’i daha önce başka merkezlerde tedavi görmüş hastalardı. Geç dönemde başvuranların çoğu dış merkezde keratit nedeniyle tedavi olmuş ama iyileşme olmaması nedeniyle kliniğimize refere edilmiş hastalardan oluşuyordu.
Tablo 9: Semptomların başlaması ile kliniğe başvurma zamanı arasındaki süre
Şekil 15: Başvuru sürelerine göre hasta grupları
Hastaların kliniğe ilk başvurma süresi Sayı Yüzde (%)
1 - 7 gün 57 59.4 8 - 14 gün 11 11.5 15 - 21 gün 7 7.2 22 -30 gün 12 12.5 1- 2 ay 9 9.4 Toplam 96 100