İstatistik Analiz

PC ortamında “SPSS 12.0 for windows” istatistik programı kullanıldı. Grupların karşılaştırılmasında parametrik testlerden varyans testi ve Post Hoc testlerden TUKEY kullanıldı. İstatistiksel anlamlılık için p<0.05 olan değerler anlamlı kabul edildi. Grup 2’de kontrol grubuna göre yaşayan alan yüzdesi istatiksel olarak anlamlı derecede artmıştır.(p=0,0004) Yine Grup 3’de yaşayan alan yüzdesi kontrol grubuna göre istatiksel olarak anlamlı derecede artmıştır. Grup 3’de, Grup 2’ye göre yaşayan alan yüzdesi istatiksel olarak anlamlı derecede artmıştır.(p=0,04)

Tablo 7. Grup1-2 ve 3’de yaşayan ve nekroze flep alanları

4. TARTIŞMA

Çeşitli açık yaraları kapatmak için kullanılan cilt flepleri nekrozunun engellenmesi yüzyıllardır birçok araştırmanın konusu olmuştur. Bu çalışmalar ışığında flep cerrahisi gelişim göstermiştir (48). Buna rağmen flep nekrozunun önüne tam olarak geçilememiştir (24-26, 36, 65, 67, 68). Flep nekrozunun temel nedeni doku iskemisidir. İskemi toleransının en az olduğu bölge kutanöz kan akımının en az olduğu flep distalidir. Bu yüzden flepte tam nekroz gelişmediği durumlarda parsiyel nekroz flep distalinde oluşur. Flep kaldırılmasından ancak 24 saat sonra burada akım belirgin olarak artmaktadır (65).

Pediküllü random deri flepleri plastik cerrahide çok yaygın olarak kullanılmaktadır. Teknik olarak basit olması ve geniş kullanım alanına sahip olmasına karşın bir komplikasyon olarak flep nekrozları görülebilmektedir. Bu nekrozlar oluşunca doğal olarak ek cerrahi girişimler, hastanede kalış süresinde artış, artan tedavi masrafları gibi istenmeyen sonuçlar meydana gelmektedir. Random deri flep distalinin yaşayabilirliğini arttırmak klinik olarak önemli bir hedeftir (65, 69, 70).

Flep nekrozlarının önlenmesini amaçlayan deneysel çalışmalarda başta ratlar olmak üzere domuz ve tavşanlar da kullanılmaktadır. Yara yerinin enfeksiyona karşı korunması flep takibinin kolayca yapılması gibi avantajları nedeniyle random paternli deri flepleri çoğunlukla deneklerin sırtlarında hazırlanmaktadır. Mc Farlane ve ark. (71) 1965 yılında ratlarda kullanılan dorsal flep tekniğinin tanımlamışlardır. Deneysel çalışmalarda kullanılan fleplerin boyutları farklı ölçülerde planlanıp modifiye Mc Farlane tekniği olarak tanımlanmaktadır. Bu çalışmada 8x2 cm boyutları kullanılmıştır. Bu flep ve bu boyutlar seçildiğinde normalde flebin yarısından fazlası nekroze olmaktadır. Nekroz olacak alanın öngörülebilmesi nedeniyle bu teknik ideal bir modeldir (39, 45, 72-75).

Flep nekrozunun temel nedeni iskemiyi oluşturan nedenler intrensek veya ekstrensek olabilir (45). Birçok ekstrensek neden olmasına rağmen flep kanlanmasını bozan yegâne intrensek neden flep içindeki yetersiz kan akımıdır. Ekstrensek sistemik nedenler arasında sigara kullanımı, şeker hastalığı, kronik tıkayıcı arter hastalığı, hipertansiyon, hipotansiyon, kalp yetmezliği, şişmanlık, ileri yaş, genel

durum bozukluğu (kötü beslenme, bağışıklık sistemi baskılanması, kemoterapi, radyoterapi, metabolik hastalık vb) sayılabilir. Sistemik nedenler yanında flebin basıya uğraması, gerilmesi, pedikülün katlanması gibi lokal nedenlerden de kaynaklanabilir (45, 76, 77).

Deri flebinin distal parçasının beslenebilmesi için gereken temel şart; proksimal kan akımının yeterli olmasıdır. Flep tabanından distaline doğru gidildikçe iskeminin düzeyi artar (78).

Deri fleplerinin yaşayabilirliğini belirleyen esas faktörleri inceleyen Kerrigan, flep nekrozunun temel nedeni olarak arteriyel yetmezliğin sebep olduğu iskemiyi göstermiştir. Flep kaldırıldıktan sonra ilk 12 saateki kan akımının yeterliliği, flep distalinin yaşama şansını belirler (38). Flep kaldırıldığı andan itibaren vazokonstrüksiyon olur. Bu vazokonstrüksiyonun adrenalin, noradrenalin nedeniyle, belki de Tromboksan A2 ve prostoglandin F2α gibi araşidonik asit türevlerinden kaynaklandığı öne sürülmüştür (38). Flebi kaldırmak için kenarları kesilme sırasında damarların kesilmesi perfüzyon azalmasına neden olur, kesiye bağlı vasküler endotelde oluşan mekanik hasar intravasküler tromboz oluşumunu arttırır. Hasara uğramış endotel trombosit agregasyonuna ve intravasküler tromboz oluşumuna yol açar, sonuçta flep nekrozu oluşabilir (38, 79).

Pearl (80) 1981’de başlangıçtaki hiperadrenerjik durumun kapiller yatakta geçici olarak kan akımının durmasına karşın bu dönemi takiben vazodilasyon ve reperfüzyon olduğunu göstermiştir. Flepte oluşan iskemiye bağlı hücrelerde oluşan anaerobik metabolizma sonucunda hücre içinde serbet radikaller artmaktadır. Serbest oksijen radikalleri ve nötrofillerin artışı doku hasarına ve dolaysıyla flep nekrozuna yol açabilir (39, 45, 81). Im ve ark. (82) doku nekrozu sebebinin, serbest radikallerin mikrovasküler yapı bütünlüğünde yaptığı hasar ve hücre zarındaki lipit peroksidasyonunun olduğunu iddia etmişlerdir. 1989 yılında ise Suzuki ve ark.(81) random deri flep modelleri kullanarak deri kan akımında flep kesildiğinde önemli bir azalma olduğunu, ancak operasyonu izleyen 24 saatte yeniden artış olduğunu göstermişlerdir.

Flep nekrozunu önlemek için çeşitli teknikler denenmektedir. Bu teknikler iskemik (cerrahi) ve farmakolojik hazırlık olmak üzere ikiye ayrılır. Dokunun

iskemiye alışması dolaysıyla perfüzyonun arttırılması için çeşitli delay yöntemleri, ardışık iskemi-reperfüzyon uygulamaları, lokal ya da sistemik vazoaktif ilaç uygulaması denenmektedir (78). Flep nekrozunu engellemek için bir şekilde iskeminin etkilerinin ortadan kaldırılması en azından azaltılması gerekmektedir. Bu amaç doğrultusunda flep kan dolaşımını arttırmak ve iskeminin hücresel etkilerini azaltmak denenmiştir. Flep kan dolaşımını arttırmak için kullanılan ilaçlar arasında kan viskositesini azaltanlar, eritrosit fleksibilitesini arttıranlar, akson blokörleri, alfa reseptör blokörleri ve düz kas gevşeticiler bulunmaktadır. İskeminin hücresel etkilerini azaltmak için ise antiinflamatuar ilaçlar ve serbest oksijen radikallerini temizleyen, antioksidan maddeler kullanılmıştır (39, 77).

Sempatik reseptörlerden alfa reseptörler vazokonstrüksiyon, beta reseptörler ise vazodilatasyona neden olur. Ciltte alfa reseptörler etkiliyken, kasta beta reseptörler daha etkilidir. Flep araştırmalarında genellikle alfa reseptörlerin bloke edilmesi, beta reseptör stimulasyonu amaçlanmaktadır (36).

Flep yaşayabilirliğini arttırmada kullanılan farmakolojik ajanlardan ilki 1975 yılında Wexler ve ark. (83) tarafından kullanılan fentolamindir. Fentolamin alfa reseptör blokörü olup düz kasları gevşetici etkisi vardır. Ratlarda 1-20 mg/kg dozunda dorsal flep modellerinde çalışılmıştır. Bu ajanı Toomey ve ark. (84), 1979 yılında kullanmış ve ilacın flep sağ kalımını arttırdığını tespit etmişlerdir. Fentolaminin sistemik kullanımından 10 yıl sonra 1985’de Goshen ve ark. (85) topikal olarak uygulamışlar, sonuçta fentolaminin flep sağ kalımını arttırdığını görmüşlerdir.

Akson blokörleri, otonomik sinir sisteminin bloke etmektedirler. 1975 yılında Jurell ve Jonsson (86) intranöronal depolardan noradrenalin boşaltıp sempatik sinir uçlarını bloke eden ‘reserpin’i kullanmışlardır. Bu çalışmada flep kaldırılmadan üç gün önce ve bir gün önce ratlara 1 mg/kg reserpin intraperitonal enjekte edilmiştir. Kontrol grubunda %41 olan yaşayan flep alan ortalaması, reserpinle %75 olmuştur. 1976’da Cutting ve ark. (87), 1983’de Morain ve ark. (88) da reserpinin flep yaşayabilirliğini arttırdığını belirlemişlerdir. 1979’da ise Kennedy va ark. (89), reserpini flep yaşamında etkisiz bulmuşlardır. 1982’de domuzlarda yaptıkları çalışmada Kerrigan ve Daniel (90) ameliyat sonrası verilen reserpinin etkisiz

olduğunu yayınlamışlardır. Ameliyat öncesi kullanılan reserpinin yararlı olabileceği söylenmektedir ancak ameliyat sonrası kullanımında yarar sağlayacağına dair bir bilgi yoktur (36).

Tablo 9. Flep sağ kalımını artırmak için topikal kullanılan ilaçlar ile elde edilen sonuçlar M ad d e D oz D e n e k Y aş ayan al an % (k on tr ol ) Y aş ayan al an % (d e n e y) A r aş tı rmac ı- Y ıl Boyu t(c m ) Nitrogliserin +Trolamin salis.

topikal Rat 55.8 74.8 Davis,Wachholz,

Jassir, Perlyn, Agrama-1999

10x3

VEGF 100g

subdermal

Rat 28.4 74.4 Zhang, Fischer,

Timek-2000 8x3 Adenozin 0.5 mg lokal bipedikül Rat 58.12 67.81 Matsumura,Yoshizaw a, Vedder-2001 8x2 Deksametaz on+ klemp 2.5 mg/kg lokal Rat 58.85 83 Hoşnuter,Babuccu, Kargı, Altınyazar- 2003 11x3

Prednisolon 30 mg/kg lokal Rat 48.2 65.4 Kuru, Dinç, Çamlıbel, Durmuş, Alagöl-2003

7x2

Nitrogliserin topikal Tavşan 60 83 Çoruh, Abacı,

Günay-2004

Tavşan kulağı

Rosmarinus officinalis

topikal Rat 29.81 67.68* Yıldırım, İnce-2009 8x2

*İki haftalık tedavi sonrasında

Fenoksibenzamin flep nekrozunun engellenmesi için kullanılan alfa reseptör blokörüdür. Fenoksibenzamin ratlara ameliyat öncesi verildiğinde flep yaşamını arttırdığı bildirilmiştir (36).

Nonselektif beta adrenerjik blokör olan propranololün kullanıldığı birkaç çalışmada farklı sonuçlar elde edilmiştir (36). Bunlardan ratlarda, Jonnson ve ark. (91) (1975) ve Barlev ile ark. (92) (1983) flep yaşayabilirliğini arttırdığını; Wray ve

Young (93) 1984 yılında domuzlarda yaptıkları çalışmada ise proplanololün flep sağ kalımına etkisinin olmadığını öne sürmüşlerdir.

Hidralizin özellikle arteriyollerde etkili olan direk bir düz kas gevşeticidir (36). Hidralizin ameliyat öncesi kullanıldığında ratlarda flep sağ kalımını arttırmaktadır. Finseth ve Adelberg (94) (1978), Toomey ve ark. (84) (1979), Hendel ve ark. (95) 1983’de benzer sonuçları elde etmişlerdir.

Flep yaşayabilirliğini arttırmak için başlayan çalışmaların başlangıcı 1975 yılına kadar uzansa da lokal ajanların denenmesi ilk olarak 1984 yılında Rohrich ve ark. (96) tarafından yapılmıştır. Flep nekrozunun arteryel yetmezlikten ziyade venöz konjesyona bağlı olduğunu düşünen araştırmacılar, topikal nitrogliserini domuz ve rat fleplerinde kullanmış, nitrogliserinin venöz sisteme daha etkili olmasını ve doğrudan düz kas gevşemesini sağlamasının flep sağ kalımını arttırmada yararlı olacağını ileri sürmüşlerdir. Domuz ve ratlara ameliyat öncesi bir saat topikal nitrogliserin uygulanmıştır. Sonuçta flep sağ kalımında artış saptanırken bunun tedavi süresince ölçülen plazma nitrogliserin seviyesiyle ilişkili olduğu görülmüştür.

Topikal nitrogliserin uygulandığı alanın flebe yakın veya uzak olmasının flep yaşamına etkisini incelemek amacıyla 1994 yılında domuz fleplerinde çalışma yapılmıştır. Bu çalışmada nitrogliserin emdirilmiş flasterler 1. gruba karın yan tarafından kaldırılan fleplerin direk üzerine uygulanmış, 2. grupta ise indirek etkisini görmek amacıyla flepten uzağa, enseye nitrogliserin uygulanmıştır. Her iki grupta da flep sağ kalımında anlamlı artış saptanırken, direk olarak flepler üzerine nitrogliserin uygulanan grupta flep sağ kalım yüzdesi indirek gruba göre daha fazla olmuştur (97).

2000 yılında yapılan bir başka çalışmada ise Dunn ve ark. (98) ameliyat sonrası 1 kez uygulanan nitrogliserin merhemin flep ve greftlerin sağ kalımında arttırıcı bir rol oynadığını tespit etmişlerdir.

Ameliyat öncesi uygulandığında arteryel dolaşımı arttırdığı tespit edilen topikal nitrogliserinin (97), venöz flep yaşamına olan etkisi, tavşankulağında hazırlanan venöz flepler üzerinde incelenmiştir. 2004 yılında yapılan çalışmada 1. grup flepleri üzerine hiçbir işlem yapılmamış, 2. grubun flepleri üzerine sızdırmaz film örtü uygulanmış ve 3. grubun flepleri üzerine transdermal nitrogliserin bantı uygulanmıştır. Kontrol grubunda fleplerin yaşayan alan ortalaması % 60’da kalırken,

3. grupta % 83’ü bulmuştur. Sonuçta, tavşan iskemik fleplerinde topikal uygulanan nitrogliserinin venöz flep yaşayabilirliğini anlamlı olarak arttırdığı bildirilmiştir (99). Topikal uygulamalar nitrogliserin ile sınırlı kalmamış, ratlar üzerinde topikal nifedipin, trolamin salisilat ve nitrogliserin kullanılan çalışma ile çeşitli kombinasyon denemeleri başlamıştır. Bu üç ajan hem tek tek hem de nifedipin ve nitrogliserinin trolamin salisilatla kombine edildiği çalışmada ilaçların uygulandığı beş grubun hepsinde kontrol grubuna oranla flep nekrozu daha az bulunmuştur. Kontrol grubundaki %44,2’lik nekroz oranı, nitrogliserin+trolamin salisilat kombinasyonunda % 25,2’de kalmıştır (100).

Nifedipin, 1991 yılında Pal ve ark (101) tarafından rat deri fleplerinde sistemik olarak denenmiş, operasyondan bir gün önce başlanıp, operasyon sonrası 1 hafta daha kullanılan nifedipinin deri flepleri yaşayabilirliğini arttırdığı gösterilmiştir.

Kalsiyum kanal blokörleri hücreye kalsiyum girişini engeller. Kalsiyum regülasyonu yapan kanalları bloke ederek iskeminin hücre membranı boyunca ilerlemesini engeller böylece iskemiye karşı toleransı ve vasküler spazm süresini uzatırlar. Kalsiyum kanal blokörlerinin sistemik etkilerinin başladığı ve intolerabilite sınırını aştığı dozlardan sonra cilt kan dolaşımını arttırdığı belirlenmiştir (36).

Prostaglandin E1 ve Prostasglandin I2’nin flep yaşamı üzerindeki etkilerini inceleyen Reus ve ark. (103) (1984) ratlarda, Knight ve ark. (104) (1985) tavşanlarda ve Zachary ve ark. (105) (1986) domuzlarda flep sağ kalımında yararını tespit etmişlerdir. Ancak PGE1 ve PGI2’nin nonstabil yapılarının olması, yarı ömürlerinin çok kısa olması, intravenöz veya intraarteryel infüzyonla verilme güçlüğü gibi nedenlerle kullanımları sınırlanmaktadır. Bu zorlukları yenmek adına araşidonik asit ürünlerinin oluşumunu bloke etmek denenmiştir. Sasaki ve Pang (106) (1981) siklooksijenaz enzimi potent inhibitörü olan indometazinin flep sağ kalımını arttırdığını tespit etmişlerdir. Yine başka bir çalışmada ibuprofenin rat deri fleplerinin dolaşım ve yaşamını arttırdığı gösterilmiştir (107).

Klinikte sık kullanılan bir madde olan metilprednisolon parenteral uygulandığında ratlarda flep sağ kalım alanını arttırdığı görülmüştür. Flep yaşamında elde edilen yararlı sonuç, kortikosteroidlerin septik şokta mikrodolaşım düzelterek

doku metabolizmasını iyileştirmesine, nötrofil infiltrasyonu ve ödemi azaltmasına, flepte serbest oksijen radikallerinin yapımını azaltmasına bağlanmıştır (74).

Topikal uygulama çalışmalarına bir diğer katkı 1992’de Sawada ve ark. (108) tarafından yapılmıştır. Ratların dorsal flepleri üzerine yerleştirilen silikon jel örtüden devamlı heparin salınımını sağlayan düzenek aracılığıyla heparin topikal uygulanmıştır. Sonuçta topikal heparinin flep sağ kalımını artırdığı görülmüştür. Flep sağ kalımını arttırmayı amaçlayan deneyler sonucunda aspirin uygulamasının arteryel akımı arttırdığı, heparinin ise venöz akımda düzelme sağladığı belirlenmiştir (36).

Heparinin flep sağ kalımını hangi mekanizmayla arttırdığını araştıran Torkvist ve ark. (75) 2004 yılında heparinin pıhtılaşmayı önleyici etkisi ile anti inflamatuar etkisi karşılaştırılmışlardır. Heparinin etkisini ölçmek için pıhtılaşma zamanı ve aktive parsiyel tromboplastin zamanı (APTT) kullanılmıştır. Dokuda nötrofil birikmesini belirlemek için doku miyeloperoksidaz içeriğinin U/gr doku olarak ölçümleri yapılmıştır. Damar yolu ile 150 U/kg dozundan heparin verilen grubun yaşayan flep alanı ortalaması kontrol grubunun ortalamasına göre anlamlı artış saptanmıştır. 50 U/kg dozda ise anlamlı artış gösterilmemiştir, 150 U/kg dozunda heparin uygulandığı grupta flepte nötrofillerin toplanmasında azalma olmamış, ancak pıhtılaşma zamanı yaklaşık beş kat uzadığı tespit edilmiştir. Araştırmacılar heparinin flep sağ kalımını antiinflamatuar etkiyle değil antikoagülan etkiyle artırdığına karar verilmişlerdir.

Kas içine glisinli lizin-asetil-salisilat şeklinde verilen asprinin ratlarda flep sağkalımı üzerindeki etkisini inceleyen Shalom ve ark (39) çalışmaları sonucunda asprinin flep yaşamını arttırdığını tespit etmişlerdir. Asprinin bu etkisi trombosit agregasyonunu azaltması, vazodilatasyon yapması, antiinflamatuar etkili olması ve ikincil derecede reperfüzyon hasarını engelleyici etki yapmasına bağlanmıştır.

Antioksidan maddelerden askorbat ve tokoferolün ameliyat önce ve sonrasında 10 gün süre ile oral yoldan verilmesinin flep sağ kalımını arttırdığı gösterilmiştir (109).

yaşayabilirliği üzerindeki etkisi incelenmiştir. 2004 yılında yapılan çalışmada diyabeti insülin ile kontrol altına alınan ratlarda flep sağ kalım ortalaması % 64,1, diyabeti kontrolsüz ratlarda ise bu oran % 55,0 bulunmuştur. İnsülin tedavisine kısa süre alfa tokoferol tedavisi eklenen grupta flep sağ kalım ortalaması % 70’e, uzun süre alfa tokoferol tedavisi eklenen grupta ise flep sağ kalım ortalaması % 77’ye çıkmıştır. Histopatolojik incelemede uzun süre alfa tokoferol verilen diyabetik ratların arteriollerinin hiyalinizasyona karşı korunduğu tespit edilmiştir. Aynı çalışmada dokudaki serbest radikal konsantrasyonu arttıkça flep nekroz oranı arttığı belirlenmiştir. Perioperatif uygulanan yüksek doz E vitamininin serbest radikal konsantrasyonu azalttığı ve flep sağ kalımını artırdığı görülmüştür. İnsülin tedavisinin oksidatif stresi azaltarak flep yaşayabilirliğini artırdığı bildirilmiştir (45). Melatonin epifiz bezinden salgılanan yüksek derecede antioksidan bir maddedir. Melatoninin ratlarda flep nekrozunda koruyucu etkisini incelemek için 2004 yılında epifiz bezleri çıkarılmış ve çıkarılmamış iki rat grubuna intraperitonal olarak melatonin verilmiştir. Melatoninin etkisini göstermek için malondialdehit, glutatyon, NO seviyeleri ile süperoksit dizmutaz ve glutatayon peroksidaz aktiviteleri deri fleplerinde ölçülmüştür. Melatonin uygulanan pinealektomize ratlarda diğer gruba göre malondialdehit, NO seviyeleri azalmış, glutatyon, glutatayon peroksidaz ve süperoksit dizmutaz düzeyleri artmıştır. Sonuçta melatonin deri fleplerinin yaşamını artırdığı tespit gösterilmiştir (110).

Yine 2004 yılında yapılan bir başka çalışmada ratlarda flep kaldırıldıktan sonra oral yoldan 8 gün boyunca L-Argininin verilmiştir. Kontrol grubu ile karşılaştırıldığında L-Arginin verilen ratlarda flep nekrozu yaklaşık yarı yarıya düşük bulunmuştur. L-Argininin bu etkisi serbest radikal temizleyici, vazodilatör ve anjiojenik özellikte olmasına bağlanmıştır (111).

Pentoksifilin eritrositlerin fleksibilitesini artırarak mikrosirkülasyondan geçişlerini kolaylaştıran bir maddedir. Pentoksifilinin bu özelliğini dikkate alan Williams ve ark. (112) 1994 yılında domuzlara iki hafta süreyle günde 25 mg/kg pentoksifilin verdikten sonra flepler kaldırılmıştır. Sonuçta kontrol grubuna göre flep yaşayan alanların ortalamasında anlamlı artış saptanmıştır.

1994 yılında domuzlar üzerinde yapılan bir başka çalışmada ise Pickens ve ark. (113) flepler kaldırılmadan önce 90 gün, diğer gruba flepler kaldırılmadan önce 30 gün pentoksifilin verilmişlerdir. Bu gruplar iki alt gruba ayrılarak birinci gruba 40 mg/kg/gün dozu, ikinci gruba 20 mg/kg/gün verilmiştir. Ameliyat sonrası pentoksifilin verilmesine 15 gün daha devam edilmiştir. Tüm gruplar karşılaştırıldığında anlamlı bir fark bulunamamıştır. Aynı çalışmada kan viskozitesi, fibrinojen seviyeleri ve hematokrit değerlerine birinci, otuzuncu, altmışıncı ve doksan birinci günlerde değerlerlendirildiğinde yine anlamlı bir fark bulunmamıştır.

Ratlarda epigastrik ada venöz deri flepleri kaldırılarak pentoksifilinin venöz flep sağ kalımına etkisini araştırmak için yapılan 2001 yılındaki çalışmada ameliyat sonrası yedi gün intraperitonal olarak 25 mg/kg pentoksifilin uygulanmış, ancak sonuçta flep yaşamını arttırıcı etki görülmemiştir (114).

Vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF) heparin bağlayan glikoproteindir. Hem damar geçirgenliğini artırmaktadır hem de endojen olarak anjiyogenezi uyarmaktadır. Pang ve ark. (115) 2003 yılında ratlarda random fleplerle deneysel bir çalışma yapmışlardır. Bu çalışmada kullanılan VEGF’nün anjiogenezi indükleyerek kontrol grubunda % 66 olan flep sağ kalımını, uygulama grubunda % 89 oranına çıkarmıştır. Zhang ve ark. (77), 2000 yılında ratlarda transfers rectus abdominis kas flep (TRAM) modeli kullanarak yaptıkları başka bir çalışmada, kontrol grubu dışındaki üç grupta VEGF kullanmışlardır. Birinci grupta TRAM flebi kaldırıldıktan sonra femoral ven yolu ile VEGF verilmiş, ikinci grupta TRAM flebi kaldırıldıktan sonra süperior epigastrik arter yolu ile VEGF verilmiş, üçüncü gruba ise ameliyat öncesi subdermal VEGF enjekte edilmiştir. Deney sonucunda hem ven içine hem de arter içine VEGF verilen iki grupta flep sağ kalım yüzdeleri kontrol grubuna göre farklı çıkmamıştır. Ameliyat öncesi subdermal VEGF uygulanan grupta ise % 74.4 olarak bulunan flep sağ kalım ortalaması, kontrol grubunun % 28.4 bulunan flep sağ kalım ortalamasına göre anlamlı olarak flep sağ kalımını artırmıştır. Bitkisel ürünlerle tedavi yöntemleri halk arasında geçerliliğini korumaktadır, bu bağlamda bitkisel tedavi yöntemleri modern tıbbın da ilgisini çekmiş, birçok bitkiyle ilgili bilimsel çalışma yapılmakta ve yayınlanmaktadır. Bitkisel ve doğal ürünlerin kullanımı giderek artan hızla alternatif tıbbi tedavi metodu olarak tüm

dünyada kabul görmüştür. 1997’de Amerika’da yapılmış olan bir çalışmada erişkin nüfusun % 12’den fazlasının bu ürünlerden faydalandığı saptanılmıştır (116).

Rosmarinus officinalis etkinliğinin fark edilmesi eski Yunan çağlarına kadar

uzanır. Rosmarinus officinalis bitkisi dallarından yapılan çelenkler; hafızayı güçlendirmek, konsantrasyonu arttırmak ve baş ağrısını geçirmek amacıyla Yunan düşünürlerin başına takılmıştır (3, 4).

Rosmarinus officinalis Avrupa’da geçmişten bu yana tonik ve uyarıcı olarak

kullanılmaktadır (3). Ülkemizde analjezi sağlanması amacıyla kullanılmaktadır (4). Kovar ve ark. (65) 1987’de yaptıkları çalışmada, biberiye uçucu yağının bitkisel tedavide az miktarda mide ve bağırsak hastalıklarıyla ilgili ve kan dolaşımını arttırıcı olarak kullanıldığını, deri ve akciğer yolu ile absorbe edildiğini ve bu yağın bileşenlerinden biri olan camporun merkezi sinir sistemini, solunum ve kan dolaşımını arttırıcı etkiye sahip olduğunu bildirmişlerdir. Ayrıca 1.8 cineol tipi olan biberiye yağında % 39 1.8 cineol, % 19.2 alfa pinen, % 9.3 limonen, % 8.4 komfen, % 3.7 mirsen ve % 4.2 p-simolen bulunduğunu ve kanda bulunan 1.8 cineol’ un hareket aktivitesini arttırdığını belirtmektedirler.

2007 yılında Hindistan’da yapılan bir çalışmada Myobacterium smogmatis,