İSTATİSTİKSEL ANALİZLER

de acidentes que identificou em estudo realizado junto a 17 agências governamentais selecionadas, evidencia a ausência quase completa de critérios objetivos de controle da qualidade de investigações de acidentes e, particularmente, no que se refere às melhorias em desempenhos de segurança resultantes de recomendações pós- investigações. Em seu estudo, ele considera que as metodologias analisadas apresentam diferenças significativas em seus méritos relativos (“relative merit”) e nos processos de seleção de decisões que adotam.

Favrot e Milbergue (1985) e Pham (1989) estudaram experiências de implantação do método de árvore de causas que depararam com dificuldades. Segundo eles, o problema maior não se refere à insuficiência do domínio da técnica por parte dos integrantes da empresa, e, sim, à não-utilização dos achados obtidos na investigação, no processo de correções posteriormente adotado. Segundo Favrot e Milbergue, muitas das árvores elaboradas no início da implantação da técnica eram deixadas intocadas em gavetas de superiores hierárquicos, fazendo com que, aos poucos, os responsáveis pela investigação fossem abandonando a busca das “causas das causas” e interrompendo, precocemente, as novas árvores.

Segundo Pham (1989), o aproveitamento das potencialidades do uso dessa técnica depende de negociação envolvendo o setor segurança e as demais gerências, de modo que o processo de implantação se faça de modo integrado com as demais políticas e práticas da empresa.

Em 1986, discutindo sistemas de exploração de relatórios de acidentes do trabalho, após descrevê-los como fenômenos multicausais resultantes de disfunção em sistema homem/máquina capaz de apresentar uma ou mais origens, Ho e col. (1986) formulam a seguinte questão: Como fazer para descrever de modo rico e fidedigno um fenômeno complexo tal qual o acidente do trabalho, utilizando variáveis fáceis de manipular e tratar em computador?

De acordo com Simard (1989), as práticas de gestão da segurança escolhidas e adotadas na empresa dependem, em larga escala, da forma como a sua alta direção vê e se posiciona em relação à função segurança. Para ele, quando se conhece a resistência das chefias à segurança, compreende-se que tais práticas só têm chances de êxito se recebem apoio visível dessa direção e que, além dessas características estruturais, a gestão organizacional de riscos eficaz possui outras de ordem mais funcional.

“Este nível nos envia às atividades de prevenção propriamente ditas permitindo-nos observar que as empresas possuidoras de taxas mais baixas de acidentes praticam um conjunto de atividades de identificação sistemática de riscos e de análise de fatores de acidente: por exemplo, atividades tais como a inspeção frequente dos locais de trabalho e o recenseamento de condições perigosas, análise imediata de todos os acidentes e incidentes, análise de segurança das tarefas, elaboração e análise de estatísticas de acidentes. [..] constata-se também que as atividades de intervenção visando a prevenção de acidentes são de orientação sócio-técnica [...] intervindo-se sobre fatores técnico-materiais e sobre os fatores psicossociais e organizacionais dos acidentes” (Simard 1989, p. 81).

Dodier (1994) aponta como outro entrave possível ao aprofundamento da investigação a possibilidade de que ela venha a identificar aspectos que possam resultar em responsabilização da empresa. Segundo este último autor, um dos motivos da resistência do patronato francês contra a adoção do método de árvore de causas ou INRS foi justamente o fato de que, com a identificação de múltiplos fatores participantes do AT, tornava-se praticamente impossível atribuir responsabilidade pelo acidente ao próprio acidentado.

Em abril de 1994, e, posteriormente, em janeiro de 95, o Ministério do Trabalho e Emprego (Brasil 1994, 1995) divulgou proposta de mudança da Norma

Regulamentadora 5 (NR 5), que determinava o uso obrigatório do método de árvore de causas pelas CIPAs, inclusive para investigações de doenças do trabalho. Essa proposta foi criticada por ignorar princípios elementares do método e, particularmente, por suas exigências em relação à necessidade de treinamento adequado, disponibilidade de tempo e aspectos de sua indicação (Binder 1997; Binder e Almeida 1995; Binder e col. 1997). Os autores citados lembram que o método não é obrigatório nem mesmo na França, onde foi desenvolvido há mais de 20 anos.

Em estudo de 1995, Cuny mostra que a adoção do método ADC, em empresas francesas não obrigadas a utilizá-lo, não é processo isento de erros. O autor analisa árvores de causas elaboradas por ex-alunos de cursos oferecidos pelo Institut National de Recherche et Sécurité – INRS − e mostra a ocorrência de erros na aplicação ou domínio de regras do método. A identificação desses erros é possível em sistemas dotados de mecanismos de acompanhamento de formandos.

Estudo de Almeida (1996) inclui quadro em que são listadas dificuldades presentes em investigações de acidentes. Trata-se de aspectos que podem ser considerados de natureza técnica ou associados ao próprio desenrolar do processo de trabalho, como ausência do acidentado no momento da(s) visita(s), mudança do cenário do acidente, presença de sistemas técnicos de grandes dimensões com painéis de comando fora do corpo da máquina, interações de tarefas, AT em atividade que aparece de modo limitado no tempo, etc.

Outra dificuldade constatada na experiência do autor refere-se ao uso de roteiros ou práticas de investigação adotados, seja por equipes de Centros de Referência em Saúde do Trabalhador, seja por auditores ligados ao Ministério do Trabalho, baseados na checagem da existência ou não de desrespeito a normas legais. Um dos inconvenientes dessa prática está no abandono da investigação de aspectos capazes de explicar como ocorreu o acidente em questão. Ou seja, quais os fatos ocorridos? Quais as condições do sistema que permitiram suas origens? Quais as formas de interação desses fatos que resultaram no acidente? A resposta a essas questões deixa de ser buscada, surgindo em seu lugar a busca de normas que

deixaram de ser respeitadas no sistema. Nesses casos, o (des)preparo técnico da equipe de investigação e/ou dos seus interlocutores, na empresa, assume papel central na determinação do momento de término da coleta de dados.

Comentando experiência de empresa metalúrgica brasileira que ensaiava tentativa de implantação do método ADC, Oliveira F (1997) constata a existência de reações do discurso hegemônico às investidas desse novo referencial (p. 101), cita percepção de “dificuldades de aprendizagem da técnica e de aceitação de uma nova visão sobre os acidentes” (p. 102), aponta a persistência das concepções de ato inseguro e de culpa entre membros da equipe de segurança da empresa (p. 103) e conclui que as iniciativas de ruptura da concepção de causas baseada nas noções de ato inseguro e condição insegura “constituem contra-discursos que podem ou não se expressar em práticas de resistência às concepções que reduzem a explicação dos acidentes aos fatores individuais e estritamente psicológicos” (p. 104).

Os problemas apontados em iniciativa institucional de tornar obrigatório o uso do método ADC no Brasil, em experiências de sua difusão na França e no Brasil e em tentativas de implantação desse método em empresas constituem argumentos contrários às teses que defendem a adoção obrigatória de um método ou técnica de investigação oficial.

A constatação da existência de vantagens ou contribuições do uso de uma técnica, no enfrentamento de problemas identificados nas práticas de investigação vigentes, não deve ser interpretada como indicadora de que todas as razões presentes na gênese desses problemas seriam superadas com a adoção da técnica, considerada então como “solução mágica” e não mais como uma estratégia ou ferramenta, dentre

várias, cuja utilização tem indicações que precisariam ser explicitadas. Além disso,

ressalta-se o fato de que, respeitadas essas indicações e as regras e princípios desse método, aumentariam as possibilidades de benefícios associados a esse uso.

Os exemplos citados de dificuldades em experiências de utilização de método de investigação baseado em concepção sistêmica de acidente permitem apontar a necessidade de estudos complementares. Os problemas evidenciados nos estudos

citados repetem-se? Mostram diferenças ou particularidades com raízes nos mesmos fatores já apontados ou surgem indícios de razões não evidenciadas até então cuja abordagem possa trazer novas contribuições para legisladores, profissionais da prevenção, pesquisadores interessados na produção e difusão do conhecimento, etc.? Por outro lado, o esclarecimento de questões como as apontadas pode contribuir com indicações que otimizem as possibilidades de utilização de outras das diversas técnicas de investigação de acidentes, inclusive daquelas difundidas mundialmente, por exemplo, com patrocínio da Organização Internacional do Trabalho.

Os fatos comentados sugerem que a abordagem de investigação desenvolvida no âmbito de empresas e de seus resultados assume grande importância para os interessados no desenvolvimento de práticas de prevenção de acidentes.

Almeida (1996), Almeida e col. (2000) descrevem entraves à condução de investigações de acidentes, realizadas por agentes externos às empresas. Os exemplos usados por esses autores mostram:

a) caso em que opinião prévia do trabalhador revela compreensão do acidente como fruto do azar (má sorte) ou descuido do acidentado;

b) caso em que proprietário de pequena empresa faz afirmações intimidativas, atribuindo o acidente à falha do acidentado e procurando encerrar a investigação;

c) caso em que profissional de segurança de uma grande empresa, em conjunto com chefia imediata do acidentado, omitiram informações e fizeram afirmações que modificavam, por completo, a história do acidente investigado.

Esses exemplos mostram elementos capazes de explicar, em parte, como se dá a construção dos limites de uma investigação de acidente.

Considerando a abordagem de acontecimento cuja origem e cujas explicações envolvem tantos e tão variados aspectos, seja num mesmo país, seja entre diferentes países do mundo, pode-se supor a persistência de aspectos das explicações desses

mecanismos envolvidos na origem de acidentes ainda não adequadamente esclarecidos ou interpretados, que, se estudados, possam trazer à luz pistas ou indícios que auxiliem o esclarecimento de razões, seja de sua persistência em realidades locais, seja de diferenças na importância assumida por alguma dessas razões, nessas diversas realidades.

1.12 Conseqüências das atribuições de causa e de culpa: a inibição