GEREÇ VE YÖNTEM
İSTATİSTİKSEL ANALİZ
İstatiksel değerlendirmede; sonuçlar ortalama ve standart deviasyon ya da sayı, yüzde ve median, minimum, maksimum gibi tanımlayıcı istatistiksel veriler kullanılarak gösterildi.
İstatistiksel değerlendirme, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyoistatistik Anabilim Dalının Lisanslı programı olan SPSS 20.0 istatistik programı kullanılarak yapıldı.
29
BULGULAR
Kolorektal patolojisi bulunan veya klinik olarak şüphe edilen ve konvansiyonel kolonoskopi ile obstrüktif kolon patolojisi veya kolonda dolikoelongasyon nedeni ile tüm kolon segmentleri değerlendirilemeyen 25 olguya BTSK tetkiki yapıldı. Tetkik rektal yoldan oda havası verilerek kolon distransiyonunun sağlanması dahil yaklaşık 10-15 dakika sürdü. İşlem sırasında ve işlem sonrasında tetkike bağlı herhangi bir komplikasyon gelişmedi.
Obstruktif kolon tümörü ya da dolikokolon nedeniyle tamamlanamayan konvansiyonel kolonoskopisi bulunan hastaların tümünde BTSK tetkiki başarılı bir şekilde tamamlanabildi.
Bilgisayarlı Tomografi Sanal Kolonoskopi yapılan 25 hastanın 12’si erkek (%48), 13’ü (% 52) kadın olup ortalama yaşları 57.4 (SD:14,050) ve yaş aralığı 24-76 arasında değişmekteydi.
Konvansiyonel kolonoskopi tetkiki 25 hastadan 17’sinde (%68) dolikokolon, 8’inde (%32) ise obstruktif kolon tümörü nedeniyle tamamlanamadı. Konvansiyonel kolonoskopide incelenebilen kolon segmentleri göz önüne alındığında 16 hastada (%64) patoloji saptanmamış olup 7 hastada (%28) kolon tümörü, 1 hastada (%4) kolon tümörü ve bir adet polip ile başka bir hastada (%4) sigmoid kolonda ve inen kolonda birer adet polip raporlanmıştır.
Dolikokolon nedeniyle konvansiyonel kolonoskopi tetkiki tamamlanamayan 17 hastadan 13’ünde sigmoid kolonda, 2 hastada splenik fleksurada, 1 hastada hepatik fleksurada ve 1 hastada inen kolonda dolikokolon nedeniyle işlem tamamlanamamıştır.
Obstruktif kolon tümörü nedeniyle konvansiyonel kolonoskopi incelemesi tamamlanamayan 8 hastaya bakıldığında 3 hastada sigmoid kolonda, 1 hastada inen kolonda, 3 hastada splenik fleksurada ve bir hastada çıkan kolonda obstruktif kolon tümörü raporlanmıştır (Tablo 5).
30
Tablo 5. Konvansiyonel kolonoskopide geçilememe nedenleri (tümör veya dolikokolon) ve geçilemeyen segmentler Dolikokolon Kolon Tümörü Rektum 0 0 Sigmoid Kolon 13 (% 52) 3 (% 12) İnen Kolon 0 1 (% 4) Splenik Fleksura 2 (% 8) 3 (% 12) Transvers Kolon 0 0 Hepatik Fleksura 1 (% 4) 0 Çıkan Kolon 1 (% 4) 1 (% 4) Çekum 0 0 Toplam 17 (% 68) 8 (% 32)
Konvansiyonel kolonoskopi incelemesinde değerlendirilebilen kolon segmentlerinde izlenen toplam 3 adet polip BTSK tetkikinde de doğru olarak saptanmıştır. Ancak bir hastada sigmoid kolonda BTSK incelemesinde tanımlanan bir adet 5 mm boyutunda polip konvansiyonel kolonoskopide raporlanmamış olup BTSK tetkiki retrospektif olarak tekrar değerlendirildiğinde tanımlanan polip supin ve pron pozisyonda yer değiştirmemekle birlikte içerisinde hava imajı izlendiğinden ve dansitesi heterojen olduğundan rezidü gaita içeriği olarak değerlendirilmiş ve yanlış raporlandığı anlaşılmıştır.
Bilgisayarlı tomografi sanal kolonoskopi incelemesinde 5 hastada (% 20) patoloji saptanmamış olup normal BT Sanal Kolonoskopi incelemesi olarak raporlandı. 11 hastada (%44) toplam 14 tümör odağı tespit edildi. Konvansiyonel kolonoskopi incelemesinde saptanan 8 tümör odağının tamamı BTSK tetkikinde de saptanmıştır (%100). Ayrıca konvansiyonel kolonoskopi tetkikinde sigmoid dolikokolon nedeniyle geçilemeyen 3 hastadan bir hastada splenik fleksurada, bir hastada çıkan kolonda ve bir hastada transvers kolonda arada normal mukozanın izlendiği iki odakta olmak üzere toplam 4 adet tümör odağı saptanmıştır. Bunun dışında konvansiyonel kolonoskopide splenik fleksurada kolon tümörü saptanan bir hastada transvers kolonda ikinci tümör odağı ve sigmoid kolonda kolon tümörü saptanan bir hastada da transvers kolonda ikinci tümör odağı saptandı.
Bilgisayarlı tomografi sanal kolonoskopide saptanan kolon tümörlerinin dağılımına bakıldığında sigmoid kolonda 3, inen kolonda 1, splenik fleksurada 4, transvers kolonda 4, çıkan kolonda 2 olmak üzere toplam 14 tümör odağı saptandı (Tablo 6).
31
Tablo 6. Bilgisayarlı tomografi sanal kolonoskopide saptanan tümör ve poliplerin kolon segmentlerine göre dağılımı
Tümör Polip Rektum 0 0 Sigmoid Kolon 3 3 İnen Kolon 1 2 Splenik Fleksura 4 1 Transvers Kolon 4 3 Hepatik Fleksura 0 0 Çıkan Kolon 2 4 Çekum 0 1 Toplam 14 14
Bilgisayarlı tomografi sanal kolonoskopide saptanan tümöral lezyonlar lümeni daraltan asimetrik tarzda anüler duvar kalınlaşması olarak izlendi. Saptanan kitlelerin proksimalinde kalan kolon segmentlerinde BTSK incelemede yeterli kolon distansiyonu sağlanabildi. Kanser tespiti için BTSK duyarlılığı %100 olup, kanser için yalancı pozitif tanı yoktu. BT sanal kolonoskopide tespit edilen malign kitlelerin tümü histopatolojik olarak adenokarsinom tanısı aldılar.
Bilgisayarlı tomografi sanal kolonoskopi tetkikinde 8 hastada toplam 14 polip ve bir hastada çekumda çok sayıda polip saptanmıştır (Tablo 6). Saptanan poliplerin dağılımı sigmoid kolonda 3 adet polip, inen kolonda 2 adet polip, splenik fleksurada 1 adet polip, transvers kolonda 3 adet polip, çıkan kolonda 4 adet polip ve çekumda bir hastada 1 adet polip ve bir hastada çekumda multipl polip saptanmıştır. Çekumda multipl polip saptanan ve opere olan hastada tanımlanan polipler histopatolojik tiplendirmede adenomatöz polip olarak raporlandı. Bilgisayarlı tomografi sanal kolonoskopi tetkikinde bir hastada sigmoid ve inen kolonda multipl divertikül (divertikülozis), 2 hastada sigmoid ve inen kolonda birkaç adet divertikül ile bir hastada transvers kolonda divertikül saptanmıştır. BT Sanal Kolonoskopide sigmoid kolonda saptanan divertiküller konvansiyonel kolonoskopide de izlenmiş olup diğer segmentlerde izlenen divertiküllere konvansiyonel kolonoskopide ulaşılamamıştır.
Kolon tümörü ve polip dışında bir hastada çekum malpozisyonu (normal pozisyonuna göre daha medialde ve süperiorda yerleşimli çekum) saptanmıştır. Ayrıca karın ağrısı ve dışkılama alışkanlığında değişiklik şikayetleri olan ve kolon tümörü ön tanısıyla kolonoskopi
32
yapılan ve sigmoid kolonda dolikokolon nedeniyle konkansiyonel kolonoskopi işlemi tamamlanamayan bir hastada yapılan BTSK tetkikinde çekum ve çıkan kolonda uzun segment simetrik hafif duvar kalınlık artımı ve perikolonik yağlı planlarda inflamatuar değişiklikler izlenmiş olup inflamatuar barsak hastalığı lehine raporlanmıştır. Hastada kolonik malignite şüphesinin devam etmesi üzerine ikinci kez tekrarlanan konvansiyonel kolonoskopi incelemesinde tetkik tamamlanabilmiş olup inflamatuar bulgular olarak raporlanmıştır.
Bilgisayarlı tomografi sanal kolonoskopi görüntülemelerinde kolon patolojileri dışında batın içi diğer patolojilerde saptanmış olup hastalarda kolon bulguları dışında; karaciğer ve böbrek kistleri, safra kesesi ve böbrek taşları, karaciğerde hemanjiom, aksesuar dalak, karaciğer metastazları, mezenterde ve omentumda metastatik lezyonlar, aort ve dallarında aterosklerotik değişikliler, aort anevrizması, renal arter stenozu ve batın içi lenfadenopati gibi patolojiler de saptanmıştır.
Bilgisayarlı tomografi sanal kolonoskopi incelemesinde hastaların aldıkları ortalama efektif radyasyon dozu “The European Guidelines on Quality Criteria for Computed Tomography” tarafından tanımlanan her anatomik bölgeye göre saptadığı “dönüştürme” faktörlerini kullanan bir yöntem ile hesaplandı. Bu yöntemde efektif doz hesaplamada DLP (Doz Uzunluk Ölçümü: Dose Length Product) ile anatomik bölgeye spesifik dönüşüm faktörünün (batın için dönüşüm katsayısı: 0,015mSv/mGy.cm) çarpılması ile bulunmaktadır.
Çalışmamızda BT cihazı tarafından BT çekimi sonrası her hasta için otomatik olarak hesaplanan DLP değeri ve “The European Guidelines on Quality Criteria for Computed Tomography” tarafından tanımlanan dönüştürme faktörü kullanılarak hesaplanan hastalarımızın aldığı ortalama doz supin ve pron pozisyonlar için toplam 8,46 mSv olarak hesaplandı.
Çalışmaya dahil edilen olguların yaş, cinsiyet ve tanı yöntemlerine göre bulguları Tablo 7’de verilmiştir.
Çalışmamıza dahil edilen olgulardan bazılarına ait demonstratif örnekler Şekil 3-10’da verilmiştir.
33
Şekil 3. Sigmoid dolikokolon nedeniyle konvansiyonel kolonoskopi tetkiki tamamlanamayan hastada bilgisayarlı tomografi sanal kolonoskopi incelemede supin (A) ve pron (B) pozisyonlarda sigmoid kolonda belirgin dolikokolon (ok)
34
Şekil 4. Sigmoid dolikokolon nedeniyle konvansiyonel kolonoskopi tetkiki tamamlanamayan hastada supin (A) ve pron (B) pozisyonlarda aksiyal bilgisayarlı tomografi imajları supin (C) ve pron (D) pozisyonlardaki bilgisayarlı tomografi sanal kolonoskopi imajlarında yer değiştirmeyen çekumda multipl polip imajı (oklar)
C
D
B
A
35
Şekil 5. Sigmoid dolikokolon nedeniyle konvansiyonel kolonoskopi tetkiki tamamlanamayan hastada çıkan kolonda aksiyal (A), koronal (B) ve sagital (C) Bilgisayarlı tomografi kesitlerinde asimetrik tümöral duvar kalınlık artımı (kalın ok) ve bilgisayarlı tomografi sanal kolonoskopi tetkikinde lümende daralma (E) ile Aksiyal ve koronal bilgisayarlı tomografi imajlarında (A ve B) aort anevrazması (ince ok)
A
B
C
D
36
Şekil 6. Pron pozisyonda BT Sanal Kolonoskopi çekiminde kolon lümeninde rezidü kolonik sıvının oluşturduğu seviyelenme (ok)
37
Şekil 7. Dolikokolon nedeniyle konvansiyonel kolonoskopi incelemesi tamamlanamayan kastada çekumda multipl polip (ok)
38
Şekil 8. Dolikokolon nedeniyle konvansiyonel kolonoskopi incelemesi tamamlanamayan hastada supin (A) ve pron (B) pozisyonlarda sigmoid kolonda izlenen ve boyut ölçümü yapılan polip
39
Şekil 9. Dolikokolon nedeniyle konvansiyonel kolonoskopi incelemesi tamamlanamayan hastada aksiyal (A), koronal (B) ve sagital (C) Bilgisayarlı tomografi kesitlerinde splenik fleksurada izlenen obstruktif tümöral lezyon (ince ok) ve komşu perikolonik yağlı planlara invazyon (çift ok) ile bilgisayarlı tomografi sanal kolonoskopide (E) kolon lümeninde obstrüksiyon ile ayrıca aksial (A) BT imajlarında karaciğer metastazları (kalın ok)
A
B
C
D
40
Şekil 10. Dolikokolon nedeniyle konvansiyonel kolonoskopi incelemesi tamamlanamayan hastada bilgisayarlı tomografi sanal kolonoskopi (E) sigmoid kolon ve inen kolonda izlenen multipl divertikül (divertikülozis) (kalın ok) ile aksiyal (A) Bilgisayarlı tomografi kesitlerinde abdominal aort anevrizması (ince ok) ve koronal (B) ve sagital (C) Bilgisayarlı tomografi kesitlerinde sol böbrekte kist (çift ok)
A
B
C
D
E
41
Tablo 7. Çalışmaya dahil edilen olguların yaş, cinsiyet ve tanı yöntemlerine göre bulguları
Ad Soyad
Yaş Cinsiyet Konvansiyonel Kolonoskopi Geçilememe Nedeni
Konvansiyonel Kolonoskopi Bilgisayarlı Tomografi Sanal
Kolonoskopi Bilgisayarlı Tomografi ek patoloji Tanı- Patoloji
F.G. 52 K Dolikokolon Sigmoid Dolikokolon Çekum Multipl Polip Yok Tubuler
Adenom
M.Ç. 67 K Kolon Tümörü Splenik Fleksura Tümör Splenik Fleksura Tümör lokal invazyon Adeno Ca
Y.Y. 65 E Dolikokolon Sigmoid Dolikokolon Splenik Fleksura Tümör
Sigmoid Kolon Polip (7 mm)
Karaciğer Metastazı Lokal İnvazyon mezenterik implant
Adeno Ca
F.B. 24 K Dolikokolon Sigmoid Dolikokolon Normal Yok --
T.M. 49 K Dolikokolon Sigmoid Dolikokolon Normal Karaciğer Hemanjiom --
E.T. 35 E Dolikokolon Sigmoid Dolikokolon Normal Yok --
H.A. 46 E Dolikokolon Sigmoid Dolikokolon Çekum ve Çıkan Kolonda Hafif Duvar
Kalınlık Artışı Aksesuar Dalak Her İki Böbrek
Kalkül Batın İçi Sıvı
İnflamatuar Barsak Hastalığı
T.K. 60 K Dolikokolon Sigmoid Dolikokolon Transvers Kolon Divertikül
Çıkan Kolon Polip (4mm, 5mm, 5mm)
Her İki Böbrek Sekel Parankimal Değişiklik Skolyoz
--
P.D. 58 K Dolikokolon Sigmoid Dolikokolon Transvers Kolon İki Segmentte Arada
Normal Kolon Segmentinin izlendiği Tümör Odağı
Mide Duvar Kalınlık Artımı (Gastrit)
Adeno Ca
N.K. 31 K Dolikokolon Sigmoid Dolikokolon Transvers Kolon Polip (4mmx3 adet) Yok --
Ş.A. 76 K Dolikokolon Splenik Dolikokolon Çekum Malpozisyonu
(Süperior-Medial Yerleşimli) KBY Skolyoz
--
S.K. 64 K Dolikokolon Splenik Dolikokolon Çekum Polip (4 mm) Yok --
D.C. 51 E Dolikokolon İnen Kolon Dolikokolon
İnen Kolon Polip(4mm) Sigmoid Kolon Polip (6 mm)
İnen Kolon Polip (5 mm) Sigmoid Kolon Polip (5 mm)
Karaciğer Kist?
Sürrenal Nodül Tubuler Adenom
42
Tablo 7 (Devam). Çalışmaya dahil edilen olguların yaş, cinsiyet ve tanı yöntemlerine göre bulguları
Ad Soyad
Yaş Cinsiyet Konvansiyonel Kolonoskopi Geçilememe Nedeni
Konvansiyonel Kolonoskopi
Bilgisayarlı Tomografi Sanal Kolonoskopi Bilgisayarlı Tomografi ek patoloji Tanı- Patoloji
S.K. 73 E Dolikokolon Sigmoid Dolikokolon Sigmoid ve İnen kolonda Birkaç Adet
Divertikül Aksesuar Dalak --
G.Ö. 75 K Dolikokolon Sigmoid Dolikokolon Sigmoid Kolon Birkaç Adet Divertikül Sol Renal Arter Darlık --
A.U. 72 E Dolikokolon Sigmoid Dolikokolon Çıkan Kolon Tümör
Sigmoid Kolon Polip (5 mm) Splenik Fleksura Polip (5 mm) Çıkan Kolon Polip (6 mm)
Sigmoid ve İnen Kolonda Divertikulozis
Safra Kesesi Kalkül Böbrek Kist
Aort anevrizması
Adeno Ca
O.Y. 68 E Dolikokolon Hepatik Fleksura
Dolikokolon
Normal Karaciğer İki Adet
Kist?
--
N.Y. 53 K Dolikokolon Sigmoid Dolikokolon Normal Primer Meme CA'lı
Hastada
Karsinomatozis Peritonei
--
G.A. 50 K Kolon Tümörü Splenik Fleksura Tümör Splenik Fleksura Tümör Lokal İnvazyon
Uterus Myom
Adeno Ca
M.K. 41 E Kolon Tümörü Sigmoid Kolon Tümör Sigmoid Kolon Tümör Lokal İnvazyon
Karaciğer Metastaz
Adeno Ca
S.K. 60 E Kolon Tümörü Sigmoid Kolon Tümör Sigmoid Kolon Tümör Lokal invazyon
Karaciğer Metastaz Adeno Ca
L.D. 63 E Kolon Tümörü İnen Kolon Tümör İnen Kolon Tümör Sol Böbrek Soild Kitle Adeno Ca
S.Ö. 68 E Kolon Tümörü Çıkan Kolon Tümör
İnen Kolon Polip (6 mm)
Çıkan kolon tümör İnen Kolon Polip (5 mm)
Karaciğer Metastaz Adeno Ca
A.A. 72 E Kolon Tümörü Splenik Fleksura Tümör Transvers Kolon Tümör
Splenik Fleksura Tümör
Karaciğer Metastaz Sol Böbrek Atrofi
Adeno Ca
S.Y. 62 K Kolon Tümörü Sigmoid Kolon Tümör Sigmoid Kolon Tümör
Transvers Kolon Tümör
Batın içi assit Lokal invazyon Karaciğer Metastaz
Adeno Ca
43
TARTIŞMA
Kolorektal kanserler kansere bağlı ciddi morbidite ve mortalitenin en önemli sebeplerinden biri olup ABD ve Avrupa ülkelerinde her iki cinsiyette de erkekte akciğer ve prostat kanserinden sonra üçüncü ve kadında meme ve akciğer kanserinden sonra üçüncü sırada en sık görülen tümörlerdir (1). Ayrıca ABD’de kanser nedenli ölümlerin ise ikinci sırada gelen nedenidir (2).
Ülkemizde ise tüm kanserler içinde kolorektal kanser görülme sıklığı kadınlarda % 7,8 ile üçüncü ve erkeklerde % 7,5 ile dördüncü sırada yer almaktadır (3).
Kolorektal kanserlerde sağ kalım hastalığın tanı konduğunda yayılım evresiyle ilişkili olup diğer kanserlerde olduğu gibi erken tanı ve tedavi ile sağ kalım artmaktadır. Kolorektal kanserlerde erken tanı semptomların ortaya çıkması öncesinde uzun asemptomatik dönemin olması nedeniyle önemlidir (6). Kanser gelişimi öncesinde kolonik mukozada displazi, adenom gibi ilerleyici özellikteki öncül patolojiler oluşur ve lezyonların premalign evredeyken saptanması sağ kalım süresini arttırdığından asemptomatik hastalarda tarama ve erken tanı önemlidir (7-9). Kolorektal kanser tarama yöntemlerinde tüm kolonun taranması önerilmekte (tüm kolon muayenesi) ve kolorektal kanser taramalarında BTSK gelecek vadeden bir tanı yöntemi olarak değerlendirmektedir (15).
Bilgisayarlı tomografi Kolonografi Vining tarafından 1994’te tanımlanmasından itibaren günümüze kadar hızlı bir gelişim göstermiştir (16).
Bilgisayarlı tomografi sanal kolonoskopide de konvansiyonel kolonoskopide olduğu gibi iyi barsak temizliği ve kolon distansiyonu tetkikin kalitesi ve doğru yorumlanabilmesi için önem taşır (55). Kolonda rezidü içerik yanlış pozitif ve yanlış negatif sonuçlara neden
44
olduğundan polietilen glikol, magnezyum sitrat ve sodyum fosfat gibi çeşitli laksatif solüsyonlar kolon temizliği için kullanılmaktadır. Sodyum fosfat laksatif solüsyon ile polietilen glikol solüsyonunun karşılaştırıldığı bir çalışmada sodyum fosfat prepatların kolonu diğer preparatlara göre daha kuru biçimde temizlediği gösterilmiştir (56). Biz de çalışmamızda kolon temizliği için sodyum fosfat solüsyonlarını kullandık.
Optimal BTSK incelemesi için kolonun yeterli distansiyonunun sağlanması önemlidir. Yeterli distansiyonun sağlanamadığı kolon segmentlerinde lümen içi patolojiler gözden kaçabilir. Kolonun distansiyonunun sağlanması için oda havası veya karbondioksit kullanılabilir. Karbondioksitin kolonda hızlı bir şekilde emilmesi nedeniyle oda havasına göre distansiyona bağlı ağrıya daha az neden olacağı düşünülmektedir (57, 58). Oda havası veya karbondioksit manuel olarak veya otomatik pompa yardımı ile uygulanabilir. Otomatik pompa cihazı basıncın kontrollü olmasını sağlayarak yeterli kolon distansiyonu sağlar ve hasta konforunu arttırır(59). Ancak oda havasının manuel olarak uygulanması daha kolay ve maliyetinin daha az olması nedeniyle biz çalışmamızda oda havası kullandık ve buna bağlı bir problem oluşmadı.
Kolon distansiyonu sağlanmasında ve spazmın engellenmesinde düz kas gevşeticiler (spazmolitik) kullanılabilir. IV glukagon veya antikolinerjik preparat olan “hyoscine N- butylbromide” spazmolitik olarak kullanılabilir. Spazmolitik kullanımı ile ilgili çalışmalarda çelişkili sonuçlar saptanmaktadır. Yee ve ark. (60) 60 olgu üzerinde yaptıkları çalışmada glukagon kullanımının kolonik distansiyona yararının olmadığını saptamışlardır. Bizde çalışmamızda ki olgularda spazmolitik ajan kullanmadık.
Yapılan çalışmalar göstermiştir ki BTSK incelemesinde İV kontrast madde kullanımının kolorektal poliplerin ve kanserlerin saptanmasınında olumlu etkileri bulunmaktadır (61,62). Rezidü kolon içeriğinde kontrast madde tutulumu görülmez ve bu sayede kolon polipleri ve kolon kanserleri rezidü kolon içeriğinden ayırt edilebilir. Kontrast madde verilmesi kolonik patalojilerin ayrımı dışında ayrıca ekstrakolonik organlardaki karaciğer metastazı gibi diğer patolojilerin de ayırt edilmesini sağlar (62). Ancak İV kontrast madde kullanımı maliyetin artması yanı sıra İV girişim gerekmesi ve kontrast maddeye bağlı alerji gelişmesi gibi kontrendikasyonları bulunmaktadır. Bizim çalışmamızda kronik böbrek yetmezliği tanısı olan iki hasta dışında kontrendikasyonu bulunmayan diğer 23 hastada İV iyotlu kontrast madde kullanıldı. Çalışmamızda saptanan tüm kolonik tümöral patolojilerde kontrastlanma saptanmış olup ayrıca karaciğer metastazı saptanan olgularda metastazların ayırt edilebilirliğinin artığı görüldü.
45
Bilgisayarlı Tomografi Sanal Kolonoskopi’nin etkinliğini değerlendirmek için yapılan çalışmalarda yanlış pozitif bulguların en önde gelen nedenleri yetersiz kolon distansiyonu ve yetersiz barsak temizliği gösterilmiştir (63). BTSK tetkikinde rezidü kolon içeriği gibi yanlış yorumlamaya neden olabilecek sebeplerin ve kollabe kolon segmentlerinin optimal değerlendiribilmesi için supin ve pron pozisyonlarda inceleme yapılması önerilmektedir (64). İnceleme sadece supin veya sadece pron pozisyonda yapıldığında olgularda kolorektal poliplerin sadece %16’sının saptanabildiği belirtilmektedir (65). Ayrıca Hara ve ark. (66) tarfından yapılan çalışmada yalnızca supin veya yalnızca pron pozisyonda tarama ile hastaların %59’unda polip saptamak için yeterli distansiyonun sağlandığı ancak supin ve pron pozisyonların her ikisinin kullanıldığı hastalarda bu oranın %87’ye çıktığı saptanmıştır. Bizim çalışmamızda da hastalara hem supin hemde pron pozisyonda çekim yapılmış olup pron pozisyonun tetkike eklenmesinin polip saptanabilirliğini arttırdığını ve rezidü kolon içeriğine bağlı yalancı lezyonların daha kolay ayırd edilebildiğini saptadık.
Bilgisayarlı tomografi sanal kolonoskopi incelemesinde en önemli kısıtlılıklardan biri de hastanın aldığı radyasyon dozudur. Çekimin supin ve pron pozisyonlarda yapılması da hastanın aldığı radyasyon dozunu arttırmaktadır (67). Hastanın aldığı radyasyon dozunu azaltmak için araştırmacılar tüp akımını azaltmıştır. Yapılan çalışmalarda 70 mAs ile 140 mAs kullanımı arasında anlamlı tanısal fark saptanmamış olup tüp akımının azaltılması ile hastanın aldığı radyasyon dozu %75 azalmıştır (68). Bizim çalışmamızda da hastalarımızda mAs değerleri BT cihacı tarafından hastanın kilo ve bel çevresi genişliğine göre otomatik olarak hesaplandı.
Konvansiyonel kolonoskopide tıkayıcı kolorektal tümörlerde kolonun proksimal segmentlerinin değerlendirilmesinde yetersizlikler görülebilmektedir. BTSK kolorektal kanserlerin saptanmasında ve evrelendirmesinde yüksek başarı göstermektedir. 51 hasta ile yapılan bir çalışmada Chung ve arkadaşları, kolorektal tümörlerin BTSK ile tanısal doğruluğunu, tümörü saptamada %95, lenf nodunda %85 ve karaciğer metastazında % 100 olarak bildirmiştir (69).
Kolon kanserli hastalarda %1.5-9 oranında senkron başka kanser odağı ve %25-55 oranında da eşlik eden polip varlığı bildirilmektedir (70). Bu nedenle tıkayıcı kolon tümörlerinde proksimal kolon segmentlerinin de değerlendirilmesi önemlidir. Fenlon ve ark. (71) tıkayıcı kolon tümörü bulunan 29 hasta ile yaptıkları çalışmada proksimal kolonda 2 senkron tümör odağı ve 24 polip bulmuşlardır. Bizim çalışmamızda da konvansiyonel kolonoskopi incelemesinde saptanan 8 tümör odağının tamamı BT sanal kolonoskopi tetkikinde
46
de doğru olarak saptandı. Ayrıca çalışmamızda konvansiyonel kolonoskopide splenik fleksurada kolon tümörü saptanan bir hastada BT sanal kolonoskopi incelemede transvers kolonda ikinci tümör odağı ve sigmoid kolonda kolon tümörü saptanan başka bir hastada da transvers kolonda ikinci tümör odağı saptandı.
Konvansiyonel kolonoskopi ve BTSK tetkiki yapılan olgularda hasta tercihlerini araştıran bir çalışmada BTSK konvansiyonel kolonoskopiye göre tercih edilen tetkik olarak belirtilmektedir (24).
Bilgisayarlı tomografi sanal kolonoskopi incelemesinin konvansiyonel kolonoskopiye göre bazı avantaj ve dezavantajları bulunmaktadır. En önemli avantajları güvenli, non-invaziv, hasta tarafından daha tolere edilebilir bir tetkik olması ile sedasyon gerektirmeyen bir yöntem olması ve daha kısa sürede tamamlanabilmesidir. Tüm kolonoskopi tetkiklerinin %5-10’un tamamlanamadığı bilinmektedir (13). BTSK tıkayıcı kolon tümörü, dolikolon veya hastanın işlemi tolere edemediği için tamamlanamayan konvansiyonel kolonoskopi hastalarında proksimal kolonu değerlendirmede yararlı bir incelemedir. Ayrıca kolonda proksimal-distal ve distal-proksimal yönde inceleme yapılabildiğinden kolonik foldların arkasında kalan lezyonlar saptanabilir. Ayrıca BTSK incelemede saptanan lezyonun tutulan segment uzunluğu, infiltrasyon varlığı ve duvar kalınlığı gibi ölçümler yapılabilir.
Teknolojideki gelişmeler ile kolonun bilgisayar yazılımları ile dijital olarak açılarak düzleştirilmesi, panaromik ve küp projeksiyonların oluşturulması mümkün olmaktadır. Ayrıca bilgisayar destekli tarama (CAD) sistemleri yardımı ile kolonik patolojiler otomatik olarak işaretlenerek gözden kaçabilecek patolojiler saptanarak radyoloğu desteklemektedir (72).
Bilgisayarlı tomografi sanal kolonoskopi incelemede kolon lümenindeki patolojiler dışında saptanan kolonik patolojilerin komşu organlar ile ilişkisi, kolon tümörlerinde çevre kolonik yağlı dokulara taşma ve varsa lenfadenopatiler ile tümöre bağlı metastatik batın içi lezyonlar ve tümör ile ilişkisiz diğer batın içi patolojiler saptanabilir. Yapılan BTSK tetkikinin daha sonra başka bir radyolog tarafından değerlendirilebilmesi de diğer bir avantajdır.
Dezavantajları arasında iyi bir barsak temizliğine ihtiyaç oluşu, hastaların iyonizan radyasyon alması, küçük ve sığ-düz lezyonların tespitinde yetersizlik, saptanan lezyonlardan biopsi alınamaması ve lezyon saptanması durumunda yine konvansiyonel kolonoskopiyle doğrulanıp tedavi edilmesinin gerekmesi sayılabilir. Ayrıca BTSK çekimi konvansiyonel kolonoskopiye göre daha kısa sürede tamamlanmakla birlikte çekim sonrası elde olunan BT imajlarının işlenmesi, MPR, MIP ve 3B görüntülerin supin ve pron pozisyonlarda yorumlama süresinin uzun olması diğer bir dezavantajdır.
47
Bilgisayarlı tomografi sanal kolonoskopi klinik kullanıma girmesinden günümüze kadar gelişimini devam ettirmekte olup günümüzde kolorektal kanser tarama yöntemi olarak kabul edilmektedir (46,73).
48
SONUÇLAR
Kolorektal kanserler ABD, Avrupa ve diğer gelişmiş Batı’lı ülkeler ile ülkemizde