GEREÇ VE YÖNTEMLER
İSTATİSTİKSEL ANALİZ
Verilerin istatistiksel değerlendirilmesi veri kontrolleri yapıldıktan sonra, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı Bilgi İşlem Merkezi’ndeki S0064 Minitab Release 13 (Lisans No: wcp1331.00197) programları kullanılarak yapıldı. Ölçülebilen verilerin normal dağılıma uygunlukları tek örnek Kolmogorov Smirnov testi ile bakıldıktan sonra normal dağılım gösterenler için gruplar arası kıyaslamalarda ANOVA testi ve anlamlı parametrelerde farkın kaynağını saptamak için post-hoc Student-Newman-Keuls testi kullanıldı. Normal dağılım göstermeyenler için yapılan kıyaslamalarda Kruskal-Wallis varyans analizi ve anlamlı parametrelerde farkın kaynağını saptamak için Mann Whitney U testi kullanıldı. İstatistiksel
28
analizlerde kesikli değişkenlerin değerlendirilmesinde ki-kare testi kullanıldı. Tezdeki bağımlı değişkenimizi etkileyebileceği düşünülen parametreler arasında spearman korelasyon analizi kullanılarak olası ilişkiler irdelendi. Bağımlı ve bağımsız değişkenler arasındaki ilişkiyi saptamak için çok değişkenli regresyon analizi yapıldı. Bütün analizlerde p< 0.05 anlamlı düzeyde farklılık sınırı olarak alındı.
BULGULAR
Çalışmaya toplam 90 hasta alındı. Glukometabolik anormalliği bulunmayanlar (grup 1), bozulmuş açlık glukozu (grup 2), bozulmuş glukoz toleransı (grup 3) ve tip 2 diyabetes mellitusu olanlar (grup 4) olmak üzere hastalar 4 gruba ayrıldı. Hastaların demografik özelliklerinden yaş, cinsiyet, ailede KAH, sigara ve alkol kullanımı açısından fark saptanmadı. Demografik özellikleri Tablo 10’da gösterildi.
Klinik ve laboratuvar verilerinden bel çevresi kan şekeri anormalliği bulunmayan gruba göre diğer 3 grupta daha yüksek saptandı. Grup 2’de grup 1’e göre anlamlı farklılık tespit edildi. İnsülin seviyeleri, AKŞ, HOMA-IR, HbA1c ve trigliserid (TG) seviyeleri arasında anlamlı farklılık tespit edildi. Hastaların klinik ve laboratuvar verileri Tablo 11’de gösterildi.
Hastalara yapılan egzersiz stres testi verileri incelendiğinde gruplar arasında anlamı farklılık tespit edilmedi. MET değeri DM’li grupta daha düşük saptanmasına rağmen istatistiki anlamlılık saptanmadı. Bazal kalp hızı ise yine DM’li grupta yüksek tespit edilmesine rağmen istatistiki anlamlılık saptanmadı (Tablo 12).
Holter EKG verileri incelendiğinde ise gruplar arasında fark tespit edilmedi (Tablo 13).
30 Tablo 10. Hastaların demografik özellikleri
Değişken Grup 1 (n=26) Grup 2 (n=18) Grup 3 (n=25) Grup 4 (n=21) p Yaş (yıl)* 46.7±9.3 51.3±10.5 49.0±8.0 51.5±8.0 F:1.44 p:0.23 Cinsiyet (K/E) (n) (%) 14/12 52.6/47.4 15/3 83.3/16.7 17/8 68/32 12/9 57.1/42.9 0.19 Ailede KAH (n) (%) 4/15.4 4/22.2 2/8 2/9.5 0.53 Sigara (n) (%) 8/30.8 1/5.6 5/20 3/14.3 0.18 Alkol (n) (%) 4/15.4 0/0 2/8.0 2/9.5 0.37
K/E: Kadın/Erkek; KAH: Koroner Arter Hastalığı. *: Yaş değişkeni ortalama±standard sapma olarak belirtildi.
Tablo 11. Hastaların klinik ve laboratuvar verileri
Değişken Grup 1 (n=26) Grup 2 (n=18) Grup 3 (n=25) Grup 4 (n=21)
VKİ (kg/m2) 26.53±3.57 29.50±4.51 28.05±3.41 29.11±4.88 F:2.43 p:0.07 Bel çevresi (cm) 93.42±10.51 100.66±8.53 99.04±8.20 99.57±9.66 F:2.87 p:0.04 SKB (mmHg) 123.11±14.93 125.22±11.08 116.88±11.48 121.47±17.31 x2: 0.96 P: 0.17 DKB (mmHg) 79.11±10.67 81.05±8.65 74.16±8.34 77.33±8.48 x2: 6.14 p:0.10 TG (mg/dl) 127.15±47.13 195.55±82.12 162.60±73.98 154.71±103.92 F:2.81 p:0.04 Kol (mg/dl) 213.50±38.97 210.33±35.32 206.24±29.90 197.42±42.29 F:0.79 p:0.49 HDL (mg/dl) 52.73±13.56 52.01±17.45 49.42±13.01 46.51±14.23 F:0.84 p:0.47 LDL (mg/dl) 143.53±32.16 133.61±27.52 139.25±35.13 125.51±34.58 F:1.28 p:0.28 AKŞ (mg/dl) 90.69±7.23 109.11±7.72 107.00±10.27 133.61±36.17 x2:49.35 p:<0.01 İnsülin (IU/ml) 8.04±4.09 11.48±3.09 9.87±4.10 7.08±3.85 F:3.79 p:0.01 HOMAIR 1.66±0.87 2.78±0.77 2.34±1.04 1.84±1.01 F:4.02 p:0.01 HbA1c 5.53±0.28 5.80±0.33 5.86±0.32 7.02±1.26 xp:<0.012:34.32
VKİ: Vücut Kitle İndeksi; SKB: Sistolik Kan Basıncı; DKB: Diyastolik Kan Basıncı; TG: Trigliserid; Kol: Kolesterol; HDL: High Density Lipoprotein; LDL: Low Density Lipoprotein; AKŞ: Açlık Kan Şekeri; HOMAIR: Homeostasis Metabolic Assessment Insulin Resistance; HbA1c: Hemoglobin A1c. Veriler ortalama±standard sapma olarak belirtildi.
Bel çevresi: Grup 1- Grup 2 p<0.05; TG: Grup 1- Grup 2 p<0.05; İnsülin: Grup 2 - Grup 1 p<0.05 ve Grup 2 - Grup 4 p<0.05; HOMAIR: Grup 2 - Grup 1 p<0.05 ve Grup 2 - Grup 4 p<0.05; AKŞ: Grup 1 - Grup 2 p<0.01, Grup 1 - Grup 3 p<0.01 ve Grup 1 - Grup 4 p<0.01, Grup 2 - Grup 4 p<0.01, Grup 3 - Grup 4 p<0.01; HbA1c: Grup 1 - Grup 2 p:0.04, Grup 1- Grup 3 p<0.01, Grup 1 – Grup 4 p<0.01, Grup 2 - Grup 4 p<0.01, Grup 3 - Grup 4 p<0.01.
Tablo 12. Hastaların egzersiz stres testi verileri
Değişken Grup 1
(n=26) Grup 2 (n=18) Grup 3 (n=25) Grup 4 (n=21)
Bazal KH (/dk) 84.3±10.8 87.8±9.4 84.3±14.2 93.5±15.5 F:2.52 p:0.06 Maks. KH (/dk) 161.1±15.7 159.2±14.6 156.7±15.3 162.6±18.5 F:0.58 p:0.62 1.dakika KH (/dk) 131.5±16.0 132.6±14.7 129.2±16.0 138.6±18.1 F:1.35 p:0.26 Kr. İndeks (%) 86.3±18.2 87.8±12.5 83.0±16.8 92.3±23.5 F:1.00 p:0.39 Metabolik rezerv 91.9±15.2 88.6±14.6 91.4±10.6 84.8±14.9 x2 :3.30 p: 0.34 MET (ml O2/kg/dk) 9.9±1.2 9.0±1.6 9.78±1.46 8.77±1.74 x2 :7.46 p: 0.06 KHTZ (/dk) 29.6±10.0 26.6±9.3 27.2±8.8 24.0±9.9 F:1.34 p:0.26 KH indeksi 0.36±0.14 0.30±0.11 0.32±0.12 0.26±0.13 F:2.12 p:0.10 KH: Kalp Hızı; Maks: Maksimal; Kr: Kronotropik; MET: Metabolik Eşdeğerlik; KHTZ: Kalp Hızı Toparlanma Zamanı. Veriler ortalama±standard sapma olarak belirtildi.
Tablo 13. Hastaların Holter elektrokardiyografi verileri
Değişken Grup 1
(n=26) Grup 2 (n=18) Grup 3 (n=25) Grup 4 (n=21)
Ort. KH (/dk) 77.0±9.3 76.8±7.8 80.6±8.5 83.0±8.8 F:2.56 p:0.06 SDNN (ms) 131.23±35.11 133.88±24.43 124.32±26.23 121.04±27.72 F:0.87 p:0.45 SDANN (ms) 123.15±34.76 124.33±21.44 114.44±25.27 112.71±27.10 F:0.96 p:0.41 SDNNİnd (ms) 48.15±15.97 47.33±12.93 46.96±12.64 42.04±12.24 F:0.89 p:0.45 RMSSD (ms) 28.34±11.80 27.27±12.71 26.24±8.12 21.76±7.34 F:1.77 p:0.15 PNN50 (%) 7.76±8.98 7.66±9.02 5.60±4.95 3.42±3.47 x2: 2.63 p:0.45 T. Power (msn2) 2578.79±1807.10 2371.92±1235.55 2334.25±1213.92 1935.50±1011.75 F:0.85 p:0.46 VLF (msn2) 1745.83±1474.79 1604.65±904.25 1661.24±869.18 1403.76±745.10 F:0.49 p:0.68 LF (msn2) 547.57±414.95 474.48±318.73 509.81±345.80 408.91±265.01 F:0.66 p:0.57 HF (msn2) 199.96±170.04 220.82±220.26 150.50±98.04 111.61±70.31 x2 :4.25 p:0.23 LF/HF 3.03±0.74 3.63±2.39 3.76±1.63 3.98±1.67 F:1.74 p:0.16 Ort. KH: Ortalama Kalp Hızı; SDNN: Normal normal aralıklarının standart sapması; SDANN: Ortalama normal normal aralıklarının standart sapması; SDNNind: Normal normal aralıklarının standart sapmasının ortalaması; RMSSD: Normal RR sürelerinin aralarındaki farkların karelerinin ortalamasının karekökü; NN50: Ardışık normal normal sürelerinden izleyen sürenin 50 ms’den büyük olduğu döngülerin 24 saatlik EKG kaydındaki sayısı; PNN50: Ardışık normal normal sürelerinden izleyen sürenin 50 ms’den büyük olduğu döngülerin 24 saatlik EKG kaydındaki normal döngülere yüzdesi; T.Power: Total güç; VLF: Çok düşük Frekans (Very Low Frequency); LF: Düşük Frekans (Low Frequency); HF: Yüksek Frekans (High Frequency). Veriler ortalama±standard sapma olarak belirtildi.
32
Hastaların AKŞ ile egzersiz stres testi ve EKG holter verilerinin korelasyon analizi yapıldığında AKŞ’nin RMSSD ve HF ile negatif korele, bazal kalp hızı ve LF/HF oranı ile pozitif korele olduğu saptandı (Tablo 14).
Tablo 14. Açlık kan şekeri ile hastaların Egzersiz stres testi ve Holter elektrokardiyografi verilerinin korelasyon analizi
Değişken r p
Bazal KH 0.30 <0.01
RMSSD -0.25 0.01
HF -0.23 0.02
LF/HF 0.23 0.02
KH: Kalp Hızı; RMSSD: Normal RR sürelerinin aralarındaki farkların karelerinin ortalamasının karekökü; HF: High Frequency (yüksek frekans); LF/HF: Low Frequency/High Frequency (düşük frekans/yüksek frekans).
Hastaların HbA1c seviyesi ile EKG Holter ve egzersiz stres testi verilerinin korelasyon analizinde KHTZ, KH indeksi, RMSSD ve HF ile negatif korelasyon saptandı. (Tablo 15).
Tablo 15. Hemoglobin A1c ile Holter elektrokardiyografi ve egzersiz stres testi verilerinin korelasyon analizi
Değişken r p
KHTZ -0.27 0.01
KH indeksi -0.27 0.02
RMSSD -0.23 0.04
HF -0.26 0.02
KHTZ: Kalp Hızı Toparlanma Zamanı; RMSSD: Normal RR sürelerinin aralarındaki farkların karelerinin ortalamasının karekökü; HF: High Frequency (yüksek frekans).
Bağımlı değişkenin AKŞ olduğu çok değişkenli regresyon analizinde;
AKŞ=71.35 + 0.46 x bazal kalp hızı şeklinde regresyon denklemi elde edildi (sabit: 71.35, p:0.004).
TARTIŞMA
Diyabetes mellitus, kronik hiperglisemi ile karbonhidrat, yağ ve protein metabolizmasında insülin miktarının ve/veya etkinliğinin azalmasından dolayı meydana gelen bozukluklar ile karakterize bir sendromdur. BAG ve BGT diyabetin risk faktörleridir. Hastaların %25’inde diyabet geliştiren bu grup diyabet için yüksek riskli grup olarak tanımlanmaktadır ve kardiyovasküler hastalıklar için de artmış risk bulunmaktadır (20). Diyabet kronik bir hastalık olduğu için akut ya da kronik dönemde gelişebilecek komplikasyonlar hastalığın seyri, tedavisi ve prognozu açısından önem taşımaktadır. İnsülinin keşfinden sonra etkin şekilde kullanılmasıyla son yıllarda akut komplikasyonlara göre kronik komplikasyonların oranında belirgin bir artış olmuştur. Günümüzde ise yoğun insülin tedavisi ile kronik komplikasyonların oluşumu ve progresyonu yavaşlatılmaya çalışılmaktadır (82).
Otonomik nöropati DM’nin sık ve ciddi bir komplikasyonudur. Otonomik nöropatinin kalbi etkilemesi sonucu gelişen KON sıklıkla mikroanjiyopatik belirtilerden önce oluşmaktadır (83).. KON’un yol açtığı artmış kardiyovasküler mortalitenin mekanizmaları
hala tam olarak aydınlatılamamıştır; fakat bu mortalite artışında en çok otonomik denge bozukluğu tarafından presipite edilen fatal ventriküler aritmiler suçlanmaktadır (84). Erken tanıda 24 saat boyunca ölçülen kalp hızı değişkenliğindeki azalmanın tespit edilmesi önemlidir.
Kataoka ve ark.nın (54) 3089 diyabetik ve 5828 non-diyabetik hastada yapmış olduğu çalışmada 5.2 yıllık takip sonrası diyabetik grupta ani kardiyak ölümün non-diyabetik gruba
34
göre daha sık olduğu tespit edilmiş ve ani kardiyak ölümün azalmış KHD ile korele olduğu saptanmış. Pagani M ve ark. (85) diyabetik nöropati bulguları henüz gelişmemiş hastalarda bile LF ve HF değerlerinin daha düşük olduğunu belirtmişlerdir. Bundan dolayı KHD’nin, erken dönemde diyabetik nöropati gelişecek ve prognozu kötü olan hastaları tespit etmek için kullanılabileceği kabul edilmektedir (86).
Egzersiz kapasitesi ve KHTZ egzersiz stres testinden kolaylıkla elde edilen kardiyak fonksiyonun objektif belirteçleridir. Kalp hızı toparlanma zamanı, koroner aterosklerozun yaygınlığından, sol ventrikül fonksiyonundan ve egzersiz kapasitesinden bağımsız olarak tüm nedenlere bağlı mortalitenin önemli bir prediktörüdür (83). Georgoulias ve ark.nın (87) DM’li hastalarda yapmış olduğu çalışmada azalmış KHTZ’nin kardiyovasküler olaylarda artışın bağımsız bir bir prediktörü olduğu saptanmıştır.
Bizim çalışmamızdaki amaç, diyabet öncülü olan bozulmuş açlık glukozu ve bozulmuş glukoz toleransı tanısı olan kişilerin tip 2 diyabetes mellituslu hastalar ve glukometabolik anormalliği olmayan kişiler ile KHD ve egzersiz stres testi parametrelerinden bazal kalp hızı, maksimal kalp hızı, 1. dakika kalp hızı, kronotropik indeks, MET, metabolik rezerv, KHTZ ve KH indeksi açısından karşılaştırılması, kardiyovasküler mortalite açısından risk artışı saptandığı taktirde bu hasta gruplarının daha yakın takip ve dikkatle izlenmesi gerektiğidir.
Bir egzersiz testinden elde edilen en önemli prognostik ölçümlerden biri maksimal iş kapasitesidir. Maksimum solunumsal oksijen alımı kardiyak debi ve arteriyovenöz oksijen farkı çarpımına eşit olduğu için kardiyovasküler sistem fonksiyonel kapasitesini ölçmekte kullanılabilir (62). Doğal fiziksel yapı, aktivite durumu, yaş, cinsiyet gibi faktörlerden etkilenir. Bu değer yaşın ilerlemesiyle azalır ve kadınlarda erkeklerden daha düşük değerler elde edilmektedir. Buna rağmen maksimum oksijen alımı egzersiz kapasitesi ve maksimum kardiyovasküler fonksiyonları yansıtan en iyi indekstir. MET için normal değer genellikle yaş ve cinsiyete göredir. Maksimal iş kapasitesi mortalitenin güçlü prediktörlerindendir (88). Myers ve ark. (89) MET değerindeki her bir azalmanın yaşam beklentisinde %12’lik bir azalmayla ilişkili olduğunu bulmuşlardır. MET değerindeki her 1 birimlik artışın da surveyde %11-25’lik bir artışla ilişkili olduğu bilinmektedir (90). Lyerly ve ark. (91) bozulmuş açlık glukozu ve tanı almamış DM’li kadın hastalarda yaptıkları 16 yıllık takip çalışmasında MET değeri düşüklüğünün mortalitenin bağımsız göstergesi olduğunu saptamışlar. Aynı çalışmada <7 MET olan hastaların >9 MET olanlara göre 1.5 kat artmış ölüm riski olduğu saptanmıştır. Biz çalışmamızda BAG, BGT, tip 2 DM ve glukometabolik anormalliği olmayan gruplar
arasında egzersiz stres testi verilerini incelediğimizde normal gruba göre istatistiki anlamı olmasa da sırasıyla BGT, BAG ve DM gruplarında MET değerinin azaldığını gördük. Bu hastaların bel çevresi, trigliserid, AKŞ, insülin seviyesi ve HOMA-IR değerleri karşılaştırıldığında normal gruba göre BGT, BAG ve DM grubunda bu değerlerin artmış olduğu izlendi. İnsülin direncinin prediyabetik ve diyabetik hastalarda temel patogenetik faktör olduğu göz önüne alındığında kötü egzersiz kapasitesi artmış insülin direncine bağlanabilir. Lind ve ark.nın (92) yapmış olduğu çalışmada insülin direnci artmış olan hastalarda egzersiz kapasitesinin ve KHTZ’nin azaldığı gösterilmiştir. Glukoz homeostazı bozulmuş hastalarda saptadığımız bu durum mortalite artışı ile ilişkilidir (90).
Panzer ve ark. (93) açlık kan şekeri düzeyinin, diyabetik olmayan düzeylerde bile anormal KHTZ ile ilişkili olduğunu saptamışlardır. Yine bu çalışmada maksimal kalp hızı ve MET değeri prediyabetik grupta azalmış olarak tespit edilmiş ve anormal KHTZ’nin artmış mortalite ile ilişkili olduğunu göstermişlerdir. Framingham Kalp Çalışması’nda da, hem diyabetiklerde hem de glukoz intoleransı olanlarda kalp hızı değişkenliğinin azaldığı ve sempatik-parasempatik dengesizliğin olduğu gösterilmiştir (94). Biz çalışmamızda KHTZ açısından tüm gruplar değerlendirildiğinde AKŞ düzeyi ile KHTZ arasında korelasyon saptamadık. AKŞ anlık glisemik durum ile ilişkili olduğundan bunun yerine daha uzun süreli glisemik kontrolü gösteren bir parametre olan HbA1c ile egzersiz stres testi parametrelerinin korelasyonuna bakıldığında HbA1c ile KHTZ ve KH indeksinin negatif korele olduğunu saptadık.
Liao ve ark.nın (95) çalışmasında tip 2 diyabetik hastalarda glisemik kontrol ile koroner arter hastalığı sıklığı arasında negatif korelasyon belirlenmesine karşın KHD parametreleri arasında ilişki belirlenmemiştir. Valensi ve ark.nın (96) çalışmasında da glisemik kontrol ile kardiyak otonomik fonksiyon testleri arasında ilişki gösterilememiştir. Biz çalışmamızda AKŞ düzeyi ile KHD parametrelerinden RMSSD ve HF arasında negatif korelasyon saptadık; LF/HF oranı ile pozitif korelasyon saptadık. Liao ve ark.’nın çalışmasının aksine kan şekeri düzeyi artışı ile sempatik sistem artışı olduğunu çalışmamız bize gösterdi. HbA1c düzeyi ile KHD parametrelerinden RMSSD, HF değerlerinin negatif korele olduğunu saptadık. Bu da bize yine parasemptatik sistem aktivitesinin HbA1c düzeyi artışı ile azaldığını gösterdi. LF genellikle sempatik aktivitede artarken, HF vagal aktivite göstergesidir ve bu parametreleri ayrı ayrı değerlendirmek yerine LF/HF oranını kullanmak daha uygundur (51).
36
Yapılan çok değişkenli regresyon analizinde AKŞ ile bazal kalp hızının ilişkili olduğunu tespit ettik. Bu analizden AKŞ= 71.35 + 0.46 x bazal kalp hızı şeklinde regresyon denklemi elde ettik ve istirahat kalp hızı yüksekliğinin artmış sempatik aktiviteyle ilişkili olarak artmış açlık kan şekeri ile ilişkili olduğunu saptadık. Valensi ve ark.nın (97) yaptığı çalışmada da açlık kan şekeri ile istirahat kalp hızının pozitif ilişkili olduğu saptanmış. Azalmış parasempatik hakimiyet artmış mortalite ile ilişkilidir (67).
Çalışmamızda DM grubunun egzersiz stres testi ve EKG Holter parametreleri ile DM süresi korelasyonuna bakıldığında parametreler ile DM süresinin ilişkili olmadığı görüldü. Yazıcı M ve ark.nın (98) çalışmasında KHD parametrelerinin normal kişilere göre DM’li hastalarda anlamlı olarak daha az olduğu gösterilmiş; fakat bu durumun DM süresi ile ilişkisi saptanamamıştır. Bizim çalışmamızda KHD parametrelerinin DM süresi ile ilişkili olmaması önceki çalışmalarla paralellik göstermektedir. KHD ile DM süresi arasında korelasyon olmaması, bizim hastalarımızın koroner arter hastalığı ve sol ventrikül disfonksiyonu henüz gelişmediği düşünülen bir hasta grubu olmasından ve ortalama DM süresinin 4.28±5.11 yıl olmasından kaynaklanıyor olabilir. Özellikle tip 2 diyabette hastaların teşhis sırasındaki diyabet yaşları her zaman hastalığın başlama zamanını göstermediği için korelasyon kurmak güçleşmektedir.
Hastaların fizik muayene verileri karşılaştırıldığında normal gruba göre prediyabetik ve diyabetik hastaların bel çevresi ölçümleri beklenildiği üzere daha yüksek saptandı. Diyabetli erişkinlerin %90’dan fazlasını oluşturan tip 2 diyabette hastalar genellikle obez ve fiziksel açıdan inaktiftir. Hastalığın başlamasında sıklıkla obeziteye ilişkin veya obezite olmadan da varolan insülin direnci bulunmaktadır. İnsülin direncinin etyolojisi ile ilişkili faktörler değerlendirildiğinde santral obezitenin ön plana çıktığı görülmektedir (26). Yapılan prospektif çalışmalar insülin direnci olan bireylerde daha sonra glukoz intöleransı ve tip 2 DM geliştiğini göstermektedir (27). Bu nedenle hem prediyabetik hem de diyabetik hastalarda glukometabolik anormalliği olmayan hastalara göre bel çevresi değerlerinin artmış olması beklenen bir sonuçtur. Prediyabetik grupta normal grup ve DM grubuna göre insülin seviyesi ve HOMA-IR anlamlı olarak daha yüksek saptandı. Bunda DM’li gruptaki hastaların tedavi alıyor olmaları ve insülin rezervlerinin azalmış olması rol oynayabilir.
Tüm sonuçlar değerlendirildiğinde istatistiki anlamlılığa ulaşılamasa da normal glukoz homeostazisine sahip hastalara göre sırasıyla BGT, BAG ve DM gruplarında MET değeri azalmakta ve istirahat kalp hızı artmaktadır. Ayrıca hastaların HbA1c düzeyinin KHTZ ve KH indeksi ile negatif korele olması ve KHTZ azalmasının çalışmalarda artmış mortalite ile
ilişkili olduğunun gösterilmiş olması nedeni ile prediyabetik dönemde de gelişebilecek kardiyovasküler komplikasyonları önleyebilmek amacı ile hastaların tanı aldıklarında egzersiz stres testi ile değerlendirilmesinin uygun olacağı düşüncesindeyiz.
38
SONUÇLAR
Bu çalışma glukometabolik anormalliği olan hastalarla normal glukoz homeostazına sahip hastaların kardiyak otonomik fonksiyon göstergeleri açısından karşılaştırılması için yapılmış olup çalışmada elde ettiğimiz sonuçlar şöyledir.
1. Egzersiz stres testi verisi olan MET değeri DM’li grupta daha düşük saptandı. İstirahat kalp hızı DM’li grupta daha yüksek saptandı.
2. BAG, BGT, DM ve glukometabolik anormallik olmayan hastaların EKG holter verileri karşılaştırıldığında anlamlı fark saptanmadı.
3. Tüm gruplarda klinik ve laboratuar verilerinden bel çevresi, TG, AKŞ, insülin, HOMA-IR ve HbA1c beklenildiği şekilde glukometabolik anormallik olmayan gruptan farklı saptandı.
4. BAG grubunda VKİ, bel çevresi, TG, insülin ve HOMA-IR diğer gruplardan daha yüksek tespit edildi.
5. DM süresi ile egzersiz stres testi ve EKG Holter verileri arasında ilişki saptanmadı. 6. AKŞ seviyesi ile RMSSD, HF değerleri arasında negatif korelasyon, bazal KH ve LF/HF oranı ile pozitif korelasyon saptandı.
7. HbA1c seviyesi ile KHTZ, KH indeksi, RMSSD ve HF değerleri arasında negatif korelasyon tespit edildi.
8. Çok değişkenli regresyon analizinde AKŞ ile bazal kalp hızı arasında ilişki tespit edildi.
ÖZET
Çalışmamızda glukometabolik anormalliği olan ve normal glukoz homeostazına sahip olan hastalar arasındaki kardiyak otonom fonksiyon göstergelerini egzersiz stres testi ve Holter elektrokardiyografi verilerini kullanarak karşılaştırmayı amaçladık. Çalışmaya toplam 90 hasta dahil edildi, bunların 21’i diyabetes mellitus, 18’i bozulmuş açlık glukozu, 25’i bozulmuş glukoz toleransı ve 26’sı glukometabolik anormalliği bulunmayan hastalardı. Ortalama yaş sırasıyla diyabetes mellitus, bozulmuş açlık glukozu, bozulmuş glukoz toleransı ve kontrol grubunda 51.5±8.0, 51.3±10.5, 49.0±8.0 ve 46.7±9.3 olarak saptandı.
Dört grup arasında egzersiz stres testi verilerinden metabolik eşdeğerlilik diyabetik grupta daha düşük tespit edildi; fakat istatistiki anlamlılığa ulaşılamadı. Diyabetik grupta bazal kalp hızı diğer gruplara göre daha yüksek olmasına rağmen burada da istatistiki anlamlılığa ulaşılamadı. Holter elektrokardiyografi verilerinde ise anlamlı farklılık saptanmadı.
Klinik ve laboratuar verilerinden bel çevresi, trigliserid ve insülin düzeyleri, açlık kan şekeri, insülin direnci ve hemoglobin A1c değerleri normal glukoz homeostazisine sahip gruba göre prediyabetik ve diyabetik grupta anlamlı olarak daha yüksek saptandı.
Tüm gruplarda açlık kan şekeri ile otonom fonksiyon göstergelerinin korelasyon analizinde açlık kan şekerinin bazal kalp hızı ve düşük frekans/yüksek frekans oranı ile pozitif korele, normal RR sürelerinin aralarındaki farkların karelerinin ortalamasının karekökü ve yüksek frekans ile negatif korele olduğunu saptadık. Ayrıca hemoglobin A1c seviyesi ile kalp hızı toparlanma zamanı, kalp hızı indeksi, normal RR sürelerinin aralarındaki farkların
40
karelerinin ortalamasının karekökü ve yüksek frekans değeri ile negatif korele olduğunu tespit ettik.
Açlık kan şekerinin bağımlı değişken olduğu çok değişkenli regresyon analizinde bazal kalp hızı yüksekliğinin artmış sempatik aktiviteyle ilişkili olarak artmış açlık kan şekeri ile ilişkili olduğunu saptadık.
Sonuç olarak normal gruba göre metabolik eşdeğerliliğin prediyabetik ve diyabetik grupta azalmış olması ve maksimum metabolik eşdeğerlilik düzeyi azalmasının artmış mortalite ile ilişkili olması gösterilmiş olduğundan glukometabolik anormallik saptanan tüm hastaların başlangıçta egzersiz stres testi ile değerlendirilmesinin uygun olacağı kanısındayız.
Anahtar kelimeler: Egzersiz stres testi, glukometabolik anormallik, Holter elektrokardiyografi, otonom disfonksiyon