Verilerin tanımlayıcı istatistiklerinde ortalama, standart sapma, medyan en düşük, en yüksek, frekans ve oran değerleri kullanılmıştır. Değişkenlerin dağılımı kolmogorov simirnov test ile ölçüldü. Tekrarlayan ölçümlerin analizinde eşleştirilmiş örneklem t test ve wilcoxon test kullanıldı. Analizlerde SPSS 22.0 programı kullanılmıştır.
28 BULGULAR Tablo 4. Komplikasyonlar n % Komplikasyon
Postop sağ yetmezlik 3 5,1%
Postop NO 48 saatten fazla 2 3,4%
14 günden fazla inotrop desteği 3 5,1%
RVAD 0 0,0%
RVAD uzun dönem 0 0,0%
Uzamış MV (2 gün˂) 0 0,0% Enfeksiyon 1 1,7% Pnömoni 0 0,0% Sepsis 15 25,4% Taburculuk Sonrası 43 72,9% Driveline Enfeksiyon 0 0,0%
Pompa Cep Enfeksiyonu 7 11,9%
GIS kanaması 1 1,7%
İskemik SVO 3 5,1%
Hemorajik SVO 3 5,1%
Pompa trombozu 10 16,9%
Post operatif dönemde takipte pompa trombozu saptanan 10 (%16.9)hastadan 6 tanesi Heartware (%14), 4 tanesi Heartmate II (%23) olduğu saptanmıştır. Bu 10 hastanın takibinde toplam 22 olay saptandı.
29
Tablo 5: Komplikasyonlar devam
Postop direkt bilirubin değeri preop dönem göre anlamlı (p ˂ 0.05) artış göstermiştir. Postop 3.ay, postop 6.ay, postop 1.yıl direkt bilirubin değeri preop dönem göre anlamlı (p ˂ 0.05) düşüş göstermiştir. 3.ay direkt bilirubin değeri postop döneme göre anlamlı (p ˂ 0.05) düşüş göstermiştir. 6.ay direkt bilirubin değeri 3.aya göre anlamlı (p ˃ 0.05) değişim göstermemiştir. 1.yıl direkt bilirubin değeri 6.aya göre anlamlı (p ˃ 0.05) değişim göstermemiştir. (Tablo 6)
30
Tablo-6 : Direkt Bilirubin
Grafik 1: Direkt Bilirubin
0,00 0,50 1,00 1,50 2,00 2,50 3,00
Preop Postop 3.Ay 6.Ay 1.Yıl
31
Postop total bilirubin değeri preop dönem göre anlamlı (p ˂ 0.05) artış göstermiştir. Postop 3.ay, postop 6.ay, postop 1.yıl total bilirubin değeri preop dönem göre anlamlı (p ˂ 0.05) düşüş göstermiştir. 3.ay total bilirubin değeri postop döneme göre anlamlı (p ˂ 0.05) düşüş göstermiştir. 6.ay total bilirubin değeri 3.aya göre anlamlı (p ˃ 0.05) değişim göstermemiştir. 1.yıl total bilirubin değeri 6.aya göre anlamlı (p ˃ 0.05) değişim göstermemiştir. (Tablo 7)
Tablo-7 : Total Bilirubin
Grafik 2: Total Bilirubin 0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00 6,00
Preop Postop 3.Ay 6.Ay 1.Yıl
32
Postop 3.ay, postop 6.ay, postop 1.yıl INR değeri preop dönem göre anlamlı (p ˂ 0.05) artış göstermiştir. 3.ay INR değeri postop döneme göre anlamlı (p ˂ 0.05) artış göstermiştir. 6.ay INR değeri 3.aya göre anlamlı (p ˃ 0.05) değişim göstermemiştir. 1.yıl INR değeri 6.aya göre anlamlı (p ˃ 0.05) değişim göstermemiştir. (Tablo 8) Tablo-8 : INR Grafik 3: INR 0,00 0,50 1,00 1,50 2,00 2,50 3,00 3,50
Preop Postop 3.Ay 6.Ay 1.Yıl
33
Postop LDH değeri preop dönem göre anlamlı (p ˂ 0.05) artış göstermiştir. Postop 3.ay, postop 6.ay, postop 1.yıl LDH değeri preop dönem göre anlamlı (p ˃ 0.05) değişim göstermemiştir. 3.ay LDH değeri postop döneme göre anlamlı (p ˂ 0.05) düşüş göstermiştir. 6.ay LDH değeri 3.aya göre anlamlı (p ˃ 0.05) değişim göstermemiştir. 1.yıl LDH değeri 6.aya göre anlamlı (p ˃ 0.05) değişim göstermemiştir. (Tablo 9)
Tablo-9 : Laktad Dehidrogenaz
Grafik 4: Laktad Dehidrogenaz 0 100 200 300 400 500 600
Preop Postop 3.Ay 6.Ay 1.Yıl
34
Postop CVP değeri preop döneme göre anlamlı (p ˃ 0.05) değişim göstermemiştir. (Tablo 10)
Tablo-10 : Santral Venöz Basınç
35
TARTIŞMA
Son dönem kalp yetmezliği nedeniyle kalp nakli bekleyen hastalara yaşamlarını sürdürebilmek ve yaşam kalitesini arttırmak için kalıcı bir çözüm olarak (destination therapy); ya da transplantasyona kadar bekleyebilmek (Bridge to transplant) için ventrikül destek cihazları implante edilmektedir.
ABD de kalp yetmezliği nedeniye yılda 200.000 den fazla hasta hayatını kaybetmektedir. Bu da sorunsuz ve dayanıklı iyi bir destek cihazının önemini ortaya koymaktadır. İlk dönem destek cihazları daha büyük pulsatil akıma izin veren ve yaşam kalitesini ciddi sınırlandıran büyük cihazlar iken yeni nesil destek cihazları daha küçük, vücut içine alınmış, sürekli akım sağlayan, vücut ile uyumu yüksek cihazlardır.
Uzun dönem kullanılacak destek cihazlarının belirlenmiş ciddi komplikasyonları bulunmaktadır. Bunlar enfeksiyon, pompa trombozu, intarvasküler hemoliz, serebrovasküler hadiseler (stroke,hemoraji), kanama, renal problemler, sağ kalp yetmezliği ve aritmilerdir.
İntravasküler hemoliz ve pompa trombozu bu sorunlar içerisinde, mortaliteyi de doğrudan etkilemeleri nedeniyle, en çok dikkat çeken komplikasyonlardır.
Pompa trombozu ve intravasküler hemoliz oluşumunda hipertansiyon, düşük pompa hızı, yetersiz antiaggregan ve antikoagülasyon tedavisi, outflow ve inflow kanullerin malpozisyonu ve yeni jenerasyon cihazlarda görülen sürekli akım ve buna bağlı artan shear strese nedeniyle artmış fibrinoliz, direk hemoliz, trombositopeni ve von Willebrand Faktor eksikliği sebep olarak gösterilmektedir. (35,36,37,38,39)
Tromboza bağlı intravasküler hemoliz ve pompa trombozu, bir çok sistemde ciddi morbiditeye yol açabilmektedir. Santral sinir siteminde geçici iskemik atak, serebral emboli, iskemik ve hemorajik stroke gelişebilir.
İntravasküler hemoliz ve pompa trombozu; idrar renginde koyulaşma, LVAD pompa flow ve watt değerlerinde artış ve bazı hemolitik sürece işaret eden laboratuvar
36
testlerinde bozukluk ile karakterizedir. Özellikle intravasküler hemolizin göstergesi olarak kullanılan serum serbest hemoglobin değerinde artışı (>40mg/dl), Laktat Dehidrogenaz (LDH) enziminin kanda 4 kattan (>450 U/Lt) daha fazla bir artış göstermesi, ve total/ direkt bilirubin artışı tanı koyulmasında önemli yere sahiptir. Ayrıca pompa disfonksiyonuna bağlı gelişebilecek akut dekompanse kalp yetmezliği bulguları tanıyı desteklemektedir.(40)
Najar ve ark. kalp nakline köprü ve süreğen erişim protokolü uyguladıkları 382 hastanın pompa trombozu insidansını %8.1, hasta-yıl başına olay sayısını 0.08 olarak saptamışlardır.(42) Whitson ve ark. 193 hasta üzerinde yaptıkları çalışmada bu oranı %13,4 olarak belirtmişlerdir. Kendi çalışmamızda ise bu oran literature ile uyumlu olarak %16 olarak izlenmiştir.
Sol ventrikül destek cihazı ile takip edilen hastalarda ciddi morbidite ve mortaliteye sebep olan pompa trombozu gelişiminde intravasküler hemoliz önemli derecede yer almaktadır. Bu nedenle pompa trombozunu engelleyebilmek için intravasküler hemaliz göstergeleri üzerinde çeşitli çalışmalar yapılmaktadır.
Ravichandran ve ark. pompa trombozu inidansını 100 hasta üzerinde yaptıkları çalışmada intravasküler hemoliz %18 olarak saptamıştır. İntravasküler hemolizin genç hastalarda daha sık izlendiği ve bu hastalarda LDH, bilirubin değerlerinin yüksek INR değerinin ise hedefin altında olduğu gözlenmiştir. Katz ve ark. yaptıkları çalışmada genç hastalarda hemolizin daha sık görüldüğünü ve hemoliz sonrası trombotik pompa disfonksiyonun istatiksel olarak anlamlı bir şekilde daha sık görüldüğünü göstermişlerdir. Kirklin ve ark. yaptıkları daha geniş populasyonlu çalışmada diğer çalışmalara benzer şekilde genç yaş, beyaz ırk, yüksek vücut kitle oranı, %20 altıda ejeksiyon fraksiyon, ilk bir ayda yüksek bulunan LDH değerlerini ve uzamış destek süresini pompa trombozu ve hemoliz oluşumunda istatistiksel olarak anlamlı bulmuşlardır. (29,33,41)
Bizim yaptığımız çalışmada ventrikül destek cihazı ile takip edilen ve pompa trombozu gelişen hastalarda pre op döneme göre karşılaştırıldığında LDH ve bilirubin düzeyinde istatistiksel olarak anlamlı bir artış saptanmamıştır. INR değerinin ise bu hasta grubunda hedef aralık içinde olduğu görülmüştür.
37
Literatüden farklı olarak yaptığımız çalışmada pompa trombozunun ve intravasküler hemolizin belirleyicisi olarak LDH ve bilirubin yüksekliği ve inefektif INR düzeyleri istatistiksel olrak anlamlı bulunmamıştır.
38
SONUÇ
Çalışmamızda İntravasküler Hemolizin laboratuvar testlerinden Laktat Dehidrogenaz Enzimi, Total/Direkt Bilirubin ve İNR değerleri preoperatif dönem, postoperative dönem, 3. Ay, 6. Ay, 1. Yıl olarak retrospektif olarak taranmış, toplam 59 hasta üzerinden sadece (10/22) hastanın izleminde Pompa trombozu şüphesi , (12/22) hastada hem tromboz ve Serebrovasküler Hemoraji/ Enfarktla karşılaşılmıştır. Bunların hiçbirinde intravasküler hemoliz belirteçlerinin, oluşacak komplikasyonlar öncesinde bir öngörüde bulundurabilecek istatistiksel anlamlı veriye ulaşılamamıştır.
39
KAYNAKLAR
1. Fonseca C, Morais H, Mota T, Matias F, Costa C, Gouveia-Olive- ira A, Ceia F; EPICA Investigators. The diagnosis of heart failure in primary care: value of symptoms and signs. Eur J Heart Fail. 2004;6(6):795-800, 821-2.
2. Bui AL, Horwich TB, Fonarow GC. Epidemiology and risk profile of heart failure. Nat Rev Cardiol 2011;8:30–41
3. Değertekin M, Erol Ç, Ergene O, et al. Heart failure prevalence and predictors in Turkey: HAPPY study. Arch Turk Soc Cardiol 2012;40:298-308
4. Çavuşoğlu Y, Kozan O, Temizhan A, Küçükoğlu S. Clinical characteristics of the Turkish population with heart failure and treatment modalities used in daily practice: Reality HF data. Anatolian J Cardiol 2014;14 (Suppl.1):20
5. Rees K, Taylor RS, Singh S, et al. Exercise-based rehabilitation for heart failure. Cochrane Database Sys Rev 2004;(3):CD003331.
6. Dickenstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, et al. European So- ciety of Cardiology guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur Heart J 2008; 29:2388- 2442
7. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, et al. 2009 Focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 guidelines for the diagno- sis and management of heart failure in adults: A report of the American College of Cardiology Foundation / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: Developed in collaboration with the international society for Heart and Lung Transplantation. Circulation 2009;119:e391-e479.
8. Faris R, Flather M, Purcell H, et al. Current evidence supporting the role of diuretics in heart failure: a meta-analysis of randomi- zed controlled trials. Int J Cardiol 2002;82:149-158.
9. Granger CB, McMurray JJ, Yusuf S, et al. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and reduced left-ventricular systolic function intolerant to angiotensin-converting-enzyme in- hibitors: the CHARM-Alternative trial. Lancet 2003;362:772-776.
40
10. Pfeffer MA, McMurray JJ; Valezques EJ, et al. Valsartan, captopril, or both in myocardial infarction complicated by heart failure, left ventricular dysfunction, or both. N Engl J Med 2003;349:1893- 1906.
11. Packer M, Coats AJ, Fowler MB, et al. Effect of carvedilol on survi- val in severe chronic heart failure. N Engl J Med 2001;344:1651- 1658.
12. Packer M, Fowler MB, Roecker EB, et al. Effect of carvedilol on the morbidity of patients with severe chronic heart failure: results of the carvedilol prospective randomized cumulative survival (COPERNICUS) study. Circulation 2002;106:2194-2199.
13. Kersten JR, Montgomery MW, Pagel PS, Warltier DC. Levosimen- dan, a new positive inotropic drug, decreases myocardial infarct size via activation of K(ATP) channels. Anesth Analg 2000; 90: 5-11.
14. Linde C, Leclercq C, Rex S, et al. Long-term benefits of biventri- cular pacing in congestive heart failure: results from the MUltisite STimulation in cardiomyopathy (MUSTIC) study. J Am Coll Car- diol 2002; 40: 111-118. 15. McAlister FA, Ezekowitz J, Hooton N, et al. Cardiac resynchroni- zation therapy
for patients with left ventricular systolic dysfuncti- on: a systematic review. JAMA 2007; 297: 2502-2514
16. Bart BA, Boyle A, Bank AJ, Anand I, Olivari MT, Kraemer M, Mackedanz S, Sobotka PA, Schollmeyer M, Goldsmith SR. Ult- rafiltration versus usual care for hospitalized patients with heart failure: the Relief for Acutely Fluid- Overloaded Patients With Decompensated Congestive Heart Failure (RAPID- CHF) trial. J Am Coll Cardiol. 2005; 46(11): 2043-2046.
17. Costanzo MR, Saltzberg MT, Jessup M, Teerlink JR, Sobotka PA; Ultrafiltration Versus Intravenous Diuretics for Patients Hospitalized for Acute Decompensated Heart Failure (UNLOAD) Investigators. Ultrafiltration is associated with fewer rehospi- talizations than continuous diuretic infusion in patients with decompensated heart failure: results from UNLOAD. J Card Fail. 2010; 16(4):277-284.
41
18. Ozbaran M, Yagdi T, Engin C, et al. Ege University experience in cardiac transplantation. Nakil Proc 2011;43:938-41.
19. Yagdi T, Sharples L, Tsui S, et al. Malignancy after heart trans- plantation: analysis of 24-year experience at a single center. J Card Surg 2009;24:572-9. 20. Yagdi T, Oguz E, Ayik F, et al. Ventricular assist system applica- tions in end-
stage heart failure. Transplant Proc 2011;43:923-6.
21. 21. Taylor DO, Edwards LB, Aurora P, et al. Registry of the Interna- tional Society for Heart and Lung Transplantation: twenty-fifth official adult heart nakil report-2008. J Heart Lung Transplant 2008;27:943-56.
22. 22. Barnard CN. A human cardiac transplant. An interim report of a successful operation performed at Groote Schuur Hospital, Capetown. S Afr Med J 1967;41:1271-4.
23. 23. Schlendorf K, Patel CB, Gehrig T, Kiefer TL, Felker GM, Hernandez AF, Blue LJ, Milano CA, Rogers JG. Thrombolytic therapy for thrombosis of continuous flow ventricular assist devices. J Card Fail. 2014 Feb;20(2):91-7. doi: 10.1016/j.cardfail.2013.12.011. Epub 2013 Dec 18.
24. Hasin T, Deo S, Maleszewski JJ, Topilsky Y, Edwards BS, Pereira NL, Stulak JM, Joyce L, Daly R, Kushwaha SS, Park SJ. The role of medical management for acute intravascular hemolysis in patients supported on axial flow LVAD. ASAIO J. 2014 Jan-Feb;60(1):9-14. doi: 10.1097/MAT.0000000000000012.
25. .Fine NM, Topilsky Y, Oh JK, Hasin T, Kushwaha SS, Daly RC, Joyce LD,
Stulak JM, Pereira NL, Boilson BA, Clavell AL, Edwards BS, Park SJ. Role of echocardiography in patients with intravascular hemolysis due to suspected continuous-flow LVAD thrombosis. JACC Cardiovasc Imaging. 2013 Nov;6(11):1129-40. doi: 10.1016/j.jcmg.2013.06.006. Epub 2013 Oct 2.
26. Bryan A. Whitson, MD, PhD, Peter Eckm an, MD, Forum Kamdar, MD, Alexan dra Lacey, BA, Sara J. Shumway, MD, Kenneth K. Liao, MD, PhD, and Ranj it John, MD. Hemolysis , Pump Thrombus, and Neurologic Events in Continuous - Flow Left Ventricular Assist Device Recipients. Ann Thorac Surg 2014;97:2097– 103
42
27. Justin Fried, MD,Allison P. Levin, BS,Kanika M. Mody, MD,Arthur R. Garan, MD, Melana Yuzefpolsakaya, MD,Hiroo Takayama, MD, PhD,David L. Diuguid, MD,Yoshifumi Naka, MD, PhD,Ulrich Jorde, MD, and Nir Uriel, MD. Prior hematologic conditions carry a high morbidity and mortality in patients supported with continuous-fl ow left ventricular assist devices. J Heart Lung Transplant 2014;33:1119–1125
28. Ingvild Birschmann, MD, PhD,Marcus Dittrich, MD, PhD,Thomas Eller, PhD, Bettina Wiegmann, MD,Armin J. Reininger, MD,Ulrich Budde, MD,and Martin Strüber, MD. Ambient hemolysis and activation of coagulation is different between HeartMate II and HeartWare left ventricular assist devices. J Heart Lung Transplant 2014;33:80–87
29. Ashwin K. Ravichandran, MD, MPH, Jeffery Parker, MD,Eric Novak, MS,Susan M. Joseph, MD,Joel D. Schilling, MD, PhD,Gregory A. Ewald, MD,and Scott Silvestry, MD. Hemolysis in left ventricular assist device: A retrospective analysis of outcomes. J Heart Lung Transplant 2014;33:44–50
30. Koichi Toda , Yoshiki Sawa. Clinical management for complications related to implantable LVAD use. Gen Thorac Cardiovasc Surg (2015) 63:1–7
31. Andrew J. Boyle, MD, Ulrich P. Jorde, MD, Benjamin Sun, MD, Soon J. Park, MD, Carmelo A. Milano, MD, O. Howard Frazier, MD, Kartik S. Sundareswaran, PHD, David J. Farrar, PHD,Stuart D. Russell, MD. Pre- Operative Risk Factors of Bleeding and Stroke During Left Ventricular Assist Device Support. Journal of the American College of Cardiology Vol. 63, No. 9, 2014
32. K. Wong , G. Samaroo , I. Ling , W. Dembitsky , R. Adamson , J.C. del Álamo,K. May-Newman. Intraventricular fl ow patterns and stasis in the LVAD- assisted heart. Journal of Biomechanics 47 (2014) 1485–1494
33. Jason N. Katz, MD, MHS,Brian C. Jensen, MD,Patricia P. Chang, MD, MHS, Susan L. Myers, BBA, Francis D. Pagani, MD, PhD, and James K. Kirklin, MD. A multicenter analysis of clinical hemolysis in patients supported with durable, long-term left ventricular assist device therapy. J Heart Lung Transplant 2015;34:701–709
43
34. Katz JN, Jensen BC, Chang PP, et al. A multicenter analysis of clinical hemolysis in patients supported with durable, long-term left ventricular assist device therapy. J Heart Lung Transplant. 2015;34(5):701–9. doi: 10.1016/j.healun.2014.10.002.
35. Eckman PM, John R. Bleeding and thrombosis in patients with continuous flow ventricular assist devices. Circulation 2012;125:3038-47
36. Slaughter MS. Hematologic effects of continuous flow left ventricular assist devices . J. Cardiovasc Transl Res 2010;3:618-24
37. Slaughter MS, Sobieski MA, Gallagher C, Graham J, Brandise J, Stein R. fibrinolytic activation during long term support with the heartmate II left ventricular assist device. ASAIO J 2008;54:115-9
38. Suarez J, Patel CB, Felker GM, Becker R, Hernandes AF, Rogers JG. Mechanism of bleeding and approach to patients ewith axial flow left ventricular assist devices. Circ. Heart Fail. 2011;4:779-84
39. Yuan N, Arnaoutakis GJ, George TJ, et al. The spectrum of complications following left ventricular assist device placement. J Card Surg 2012;27:630-8
40. JoAnn Lindenfeld, MD; Mary E. Keebler, MD. Left Ventricular Assist Device
Thrombosis Another Piece of the Puzzle? JCHF. 2015;3(2):154-158. doi:10.1016/j.jchf.2014.12.001
41. James K. Kirklin, MD,a David C. Naftel, PhD,a Robert L. Kormos, MD,b Francis D. Pagani, MD,c Susan L. Myers, MPH,a Lynne W. Stevenson, MD,d Michael A. Acker, MD,e Daniel L. Goldstein, MD,f Scott C. Silvestry, MD,g Carmelo A. Milano, MD,h J.T. Baldwin, MD,i Sean Pinney, MD,j J. Eduardo Rame, MD,e and Marissa A. Miller, DVM, MPHi Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support (INTERMACS) analysis of pump thrombosis in the HeartMate II left ventricular assist device. J Heart Lung Transplant 2014;33:12– 22. http://dx.doi.org/10.1016/j.healun.2013.11.001
42. Samer S. Najjar, MDcorrespondenceemail, Mark S. Slaughter, MD, Francis D. Pagani, MD, PhD, Randall C. Starling, MD, MPH, Edwin C. McGee, MD, Peter Eckman, MD, Antone J. Tatooles, MD, Nader Moazami, MD, Robert L. Kormos,
44
MD, David R. Hathaway, MD, Kevin B. Najarian, MS, Geetha Bhat, MD, PhD, Keith D. Aaronson, MD, MS, Steven W. Boyce, MD, for the HVAD Bridge to Transplant ADVANCE Trial Investigators. An analysis of pump thrombus events in patients in the HeartWare ADVANCE bridge to transplant and continued access protocol trial. J Heart Lung Transplant 2014;33:23–34.