İlaç Tedavis

Alerjik rinitin tedavisinde kullanılan ilaçlar topikal ve oral antihistaminikler, topikal ve oral kortikosteroidler, topikal ve oral dekonjestanlar, mast hücre stabilizatörleri, antikolinerjik ajanlar ve tuzlu su spreyleri şeklinde sıralanır. İlaç tedavisine geçmeden önce dikkat edilmesi gereken önemli noktalar vardır. Bunlar:

1. Hastanın yaşı, gebelik durumu, mesleği, birlikte bulunan hastalıklar sorgulanmalıdır.

2. Hastanın başlıca şikâyeti ortaya konmalı ve tedavi buna göre yönlendirilmelidir, gerekirse ilaç kombinasyonuna gidilebilir.

3. Hastanın sosyo-ekonomik ve kültürel durumu göz önüne alınmalıdır (123). 1.2.8.2.1. Antihistaminikler

Antihistaminikler, histaminle yarışmalı inhibisyona girip onun etkisini hızla inhibe ederler. Bu inhibisyon sonucu alerjik rinit semptomları olan hapşırma, burun akıntısı, burun kaşıntısı hafifler (128).

Antihistaminikler, sedasyon yapıcı etkileri esas alınarak sedasyon yapan ve yapmayan olmak üzere iki gruba ayrılır. Bu etki, ilacın kan-beyin bariyerini geçiş hızına bağlıdır. Lipofilik olanlar bu bariyeri hızlı geçerler ve sedasyon yaparlar. Sedatif antihistaminikler santral sinir sistemindeki H1 reseptörlerine ilaveten muskarinik, kolinerjik, alfa adrenerjik reseptörlere de etki ederler ki bu etkiler antihistaminiklere ait diğer yan etkilerin sebebidir (129). Sedasyon yapmayanların ise lipofilik özellikleri azalmıştır ve kan-beyin bariyerini yavaş geçerler (130).

Birinci kuşak adı verilen klasik antihistaminiklerin (klorfeniramin, difenhidramin, klemastin vb.) sedatif ve antikolinerjik yan etkilere karşı ikinci kuşak antihistaminiklerde (terfenadin, astemizol, loratadin, setirizin vb.) bu etkiler yok denecek kadar azdır (131). Levosetirizin ve feksofenadin daha az sedatif etkiye sahiptir (132). Terfenadin ve astemizolün aşırı dozda kullanıldığında ventriküler aritmi yaptığı görülmüştür. Bu Elektrokardiyografide (EKG) QT uzaması, ST çökmesi olarak görülür. Makrolid ve antifungal ilaç kullananlarda, terfenadin ve astemizol metabolizması kompetetif inhibisyona girerek bu antihistaminiklerin

39

plazmada toksik seviyeye çıkmalarına sebep olur (123). Setirizin ve feksofenadin karaciğerde metabolize olmadan idrarla atılırlar (129). Diğer yan etkiler; gastrointestinal sisteme ait iştah kaybı, bulantı, kusma, kabızlık, ishal, karın ağrısıdır. Özellikle sedatif olan grupta önemli antikolinerjik ve antimuskarinik etkiler görülebilir. Bu etkilerin sonucu ağız kuruluğu, idrar retansiyonu ve sık idrara çıkma, çarpıntı, görmede bulanıklık, hipotansiyon, baş ağrısı, ellerde güçsüzlük, karıncalanma ortaya çıkabilir (123).

Yapılan çalışmalarda topikal antihistaminikler hapşırma, burun akıntısı gibi alerjik semptomları önleyebilir. Azelastin ve levokabastin topikal amaçla kullanılabilen antihistaminiklerdir (123). Oral antihistaminikler histamin aracılıklı oluşan semptomlar (burun akıntısı, hapşırma, burunda kaşıntı ve göz semptomları) üzerine etkilidir. Oral antihistaminikler burun tıkanıklığı üzerine daha az etkilidir (133). Oral antihistaminikler hastanın yaşam kalitesini arttırır (133).

1.2.8.2.2. Lökotrien İnhibitörleri

Lökotrienler araşidonik asit metabolitidir ve birçok alerjik semptomu indükler. Hipersekresyon ve eozinofili yapar. Bu etkileri ortadan kaldırmak için lökotrien sentez inhibitörü (zileuton) ve reseptör blokerleri (zafirlukast, montelukast, pranlukast) üretilmiştir. Astım ve alerjik rinit tedavisi ile ilgili çalışmalar devam etmektedir (134-140). Mevsimsel alerjik rinit ile ilgili birkaç pilot çalışmada montelukast ve plasebo karşılaştırılmıştır. Bazı çalışmalarda montelukast-loratadin kombinasyonu kullanılmıştır. (135, 136). Montelukast tüm burun ve göz bulguları üzerine plasebodan daha etkili bulunmuştur. Montelukast ve loratadin arasında anlamlı farklılık bulunamamıştır. Montelukast ve setrizin kombinasyon tedavisi polen sezonundan altı hafta önce başladığında alerjik rinit semptomları üzerine etkilidir ve nazal mukozada alerjik inflamasyonu azaltır (137). Mevsimsel alerjik riniti ve astımı olan hastalarda yapılan çalışmalarda montelukast nazal ve bronşiyal semptomlar üzerine etkili bulunmuştur (138, 139). Mevsimsel alerjik rinit tedavisinde lökotrien reseptör antagonistlerinin etkileri plasebodan fazla, oral antihistaminiklere eşit ve intranazal glukokortikoidlerden daha az olarak bildirilmiştir (140).

40

1.2.8.2.3. Dekonjestanlar

Kullanılan dekonjestanlar alfa agonistler (fenilefrin, oksimetazolin, ksilometazolin, nafazolin) ve noradrenalin salgılatanlar (efedrin, psödoefedrin, fenilpropanolamin) olarak sıralanabilir. Nazal mukozayı besleyen kan damarlarında kostrüksiyona yol açarlar ve konjesyonu azaltırlar (141).

Alerjik ve nonalerjik rinitte burun tıkanıklığı tedavisinde intranazal dekonjestanlar kısa dönemde etkilidirler (142). Dekonjestanlar burun kaşıntısı, hapşırma veya burun akıntısı semptomlarına etkisizdir. İntranazal dekonjestanların uzun süre (>10 gün) kullanılmaları durumunda taşiflaksi, nazal mukozada rebaund şişkinlik ve ilaca bağlı rinit (rinitis medikamentoza) gelişebilir (143).

Epinefrin, fenilefrin, fenilpropanolamin gibi oral vazokonstrüktörler bazı ülkelerde yasaklanmıştır. Birçok ülkede en sık kullanılan oral dekonjestan psödoefedrindir (144).

Oral alınan ilaçların sistemik yan etkileri irritabilite, sersemlik hissi, başağrısı, titreme, uykusuzluk, taşikardi ve hipertansiyondur (120).

1.2.8.2.4. Kromolin Sodyum

Alerjik rinitli bazı hastalarda kromolin sodyum oldukça etkili bir ilaçtır. Etki mekanizması tam olarak bilinmemektedir. Kromolinin, mast hücrelerini stabilize ederek histamin ve diğer inflamatuar mediyatörlerin salınımını azalttığı görüşü kabul edilmektedir (145).

İntranazal kromolin, topikal nonsteroid antiinflamatuar bir ilaçtır. Erken ve geç faz alerjik cevabı baskılar. Hapşırma, burun akıntısı, burun tıkanıklığı ve burun kaşıntısı semptomları üzerine etkilidir. Oküler semptomlar üzerine etkisizdir. Yaşlı, çocuk ve hamilelerde güvenle kullanılabilir ancak intranazal steroidler kadar etkili değildir (145).

1.2.8.2.5. Kortikosteroidler

Sistemik glukokortikosteroidler: Ağır semptomları olan, diğer ilaçlara cevap vermeyen, intranazal ilaçlara dirençli bazı vakalarda sistemik glukokortikoidler kısa süre kullanılabilir (146). İlaç dozlarının düzenlenmesi, uygulamanın şekli ve doz-yanıt ilişkisi ile ilgili çalışmalar yetersizdir (9). Glukokortikosteroidler oral olarak veya depo injeksiyonlar şeklinde verilebilir (147).

41

Uzun dönem oral kullanımda (birkaç hafta) veya intramusküler kullanımda glukokortikosteroidlerin sistemik yan etkileri görülebilir. İntramusküler uygulamalardan kaçınılmalıdır (148).

İntranazal glukokortikosteroidler: İntranazal glukokortikosteroidler alerjik ve nonalerjik rinitlerin tedavisinde oldukça etkili ilaçlardır (149). Bu ilaçların kullanılması ile nazal mukozadaki reseptör alanlarına yüksek konsantrasyonlarda ilacın ulaşması sağlanır ve sistemik yan etki riski azalır. Bu ilaçlar alerjik rinitte göz semptomları dahil bütün semptomlar üzerine etkilidir (149). Burun tıkanıklığı varsa veya semptomlar sık görülüyorsa en uygun ilk basamak tedavi, diğer tedavilerden çok daha etkili olan intranazal glukokortikosteroid tedavisidir (149). Mekanizmalarına bağlı olarak etkileri dozun verilmesinden 7-8 saat sonra başlar fakat maksimum etkisinin görülmesi 2 hafta kadar sürebilir (149). İntranazal glukokortikosteroidler iyi tolere edilir. Yan etkileri oldukça azdır. Bununla beraber moleküller arasında güvenlik açısından farklılıklar vardır. Biyoyararlanımı düşük olanlar en iyi tolere edilir. Mevcut intranazal ilaçlar iyi tolere edilir ve mukozada atrofi olmadan uzun dönem kullanılabilir (150). Glukokortikosteroidlerin uzun dönem intranazal kullanılması durumunda görülen yan etkiler, uzun dönem oral kullanım ile kıyaslandığında oldukça azdır (149-151). İnhale glukokortikosteroid kullanan çocuklarda büyüme ile ilgili kaygılar vardır. İntranazal beklometazon ile bir yılın üzerinde düzenli olarak tedavi edilen çocuklarda büyüme hızının çok az oranda azaldığı gösterilmiştir (151). Bununla beraber flutikazon propionat veya mometazon furoat ile tedavi edilen çocuklarda bir yıllık takip ile yapılan çalışmalarda büyüme geriliği görülmemiştir (152-155).