İdioventriküler Ritim (Ventriküler Escape Ritim)

Sıklıkla atriyumlarla ventriküllerin arasındaki ileti kesilince ortaya çıkar.

Ventriküllerdeki herhangi bir odaktan pasif olarak üç ya da daha fazla ventriküler kaçak vurunun art arda gelmesi İle ortaya çıkan yavaş bir ritimdir. Ritim, ventrikülden oluştuğu İçin P dalgası bulunmamaktadır ve ORS'ler genişlemiştir. İdioventriküler ritimde, ritim düzenlidir. İletiler ventriküler kaynaklı olduğu için dakikadaki vurum sayısı 20-40 ile sınırlıdır.

İdioventriküler ritimde düşük kardiyak autput bulguları mevcutsa, bir periarrest aritmiyi tanımlar ve bradiaritmi yaklaşım uygulanır. Atriyal vuruların olmaması düşük kardiyak autputun ortaya çıkmasına katkıda bulunur. Hastada, hipotansiyon soğuk ve terli cilt, baş dönmesi, senkop ve göğüs ağrısı ortaya çıkabilir. Ventriküler ritim normal sınırları içerisindeyse nadiren semptom oluşturmayabilir. İdioventriküler ritim genellikle kalp hastalıklarının özellikle de Ml'ın, terminal döneminde ve 3. derece AV blokta, asistoliden önceki ritim olarak karşımıza çıkar. Bu durumlarda görülmesi durumunda, tedaviye yanıt vermeyebilir ve hasta asistoliye girer.

İdioventriküler ritim nabızsız elektriksel aktivitede oldukça yaygın görülür.

İdioventriküler ritim tanımlandığında, bilinci kapalı hastada mutlaka nabız kontrolü yapılmalıdır. Eğer hastada nabız yok ise nabızsız elektriksel aktivite/asistoli protokolü uygulanmalıdır.

Bazen karşımıza hızlanmış (Akselere) İdioventriküler ritim olarak da çıkabilir.

Akselere İdioventriküler ritimde ventriküler hız, genellikle 60-110 arasındadır Hızlanmış idioventriküler ritim İnferior Ml'dan sonra ortaya çıkabilir. AMI'da % 10-40 oranında görülmektedir. Trombolitik tedavi alan hastalarda, en yaygın görülen reperfüzyon aritmisidir. Trombolitik tedaviden sonraki ilk 6 saat içerisinde başlamakta, sıklığı 30 epizot/saat şeklinde ve tekrarlayıcı özelliktedir. Akselere idioventriküler ritm enfarktüs dışında dijital entoksikasyon ve hipokalemik durumlarda da ortaya çıkabilmektedir.

Akselere idioventriküler ritim genellikle benign olup herhangi bir semptoma neden olmamaktadır. Ancak semptomatik hale gelirse veya ventriküler taşikardi / ventriküler fibrilasyon gibi ritimlere dönüşürse tedavi önerilmektedir.

Resim 12: İdioventriküler ritim; Birbirini takip eden genişlemiş QRS dalgalan görülmekte, P dalgası yok ve ventriküler hız dakikada 30'lardadır.

İdioventriküler ritim tedavisinde eğer nabız alınıyorsa, ilk yaklaşım; eksternal pacemaker uygulaması olmalıdır. Altta yatan SAD kaynaklı bir bradiaritmi olasılığına karşı, hızı arttırmak için atropin sülfat kullanılabilir. Kullanılabilecek diğer İlaçlar adrenalin ve dopamindir, Adranalin nabız sayısını arttırmak ve kan basıncını yükseltmek adına uygulanmalıdır (İlaçların uygulanma prosedürleri, bradiaritmilerde hastane öncesi acil bakım yaklaşımı bölümünde anlatılmıştır).

İdioventriküler ritimde nabız alınamıyorsa İleri yaşam desteği uygulamalarına başlanmalıdır.

2 BRADİARİTMİLERDE HASTANE ÖNCESİ ACİL BAKIM

Bradiaritmilerde ritmin ne olduğunun tanılanması ile birlikte hastadaki klinik bulgularda önem taşımaktadır. Hastanın kliniği stabil mi? yoksa anstabil mi? olduğunu belirlemek altın kuraldır.

Sinüs bradikardisi, sinüs duraklaması, kavşak ritim, 1. derece AV blok ve Mobitz 1 AV blok genellikle klinik özellik göstermez ve tedavi gerektirmez. Bununla birlikte, sinüzal arrestte duraklamanın 3 sn'nin üzerinde olması, Mobitz 2 AV blok (Özellikle ilerlemiş 2.

Derece AV Blok) ve tam blok klinik oluşturur ve çoğu zaman hastane öncesi acil bakımda tedavi edilmesi gerekir.

2.1 ANSTABİL BULGU OLUŞTURABİLECEK BRADİARİTMİLER

 Sinüs Bradikardisi;

Hız 40 vurum/dakika'nın altında olduğu durumlarda klinik oluşturabilir, semptomlar genellikle altta yatan nedene bağlıdır. Hipoksinin terminal dönemi önemli bir nedendir.

Genelde neden düzeldiğinde kalp atım hızı artar.

 Sinüzal Duraklama-Arrest;

Özellikle duraklamanın 3 saniyenin üzerinde olduğu durumlarda ciddi klinik bulgular oluşabilir.

 AV Bloklar;

Mobitz 2 ve 3. derece tam bloklar her zaman tehlikelidir ve hastane öncesi acil bakımda müdahale gerektirir.

2.1.1 Bradiaritmilerde başlıca anstabil bulgular;

 Sistolik Kan basıncının 90 mmHg'nın altında olması,

 Kalp atım hızının 40 atım/dakikanın altına düşmesi,

 Kan basıncını düşüren ventriküler aritmiler,

 Kalp yetersizliği bulguları,

 Bilinç düzeyinin azalması,

 Göğüs ağrısı,

 Solunum sıkıntısı,

Senkop atakları, baş dönmesi, bulantı ve kusma gibi bulgular genelde, yukarıdaki anstabil bulgulara eşlik eder. Ritimler farklıda olsa, hastane öncesi acil bakımda bradiaritmilerde yaklaşım ilkeleri genelde aynıdır.

2.2 BRADİARİTMİLERDE HASTANE ÖNCESİ YAKLAŞIM İLKELERİ

Tedavi sırasında, 12 derivasyonlu EKG görülemiyorsa, dinamik monitörizasyon Dll'ye getirilerek dinamik kardiyak monitörizasyon sağlanmalı, hasta sürekli takip edilmelidir.

Sadece ritim, hastanın tam olarak değerlendirilmesinde yetersiz kalır. Yanlış tanı ve tedavi yapmamak için sadece ritme bakarak karar verilmemelidir. Ritim ile birlikte hastanın kliniğini de değerlendirilir. Hastada ki semptom ve bulguları değerlendirilirken; solunum, oksijen saturasyonu, kalp ritmi, kan basıncı, bilinç seviyesi ve organ yetmezliğini gösteren diğer bulguları değerlendirilir.

Hastane öncesi acil bakımda bradiaritmili hastanın değerlendirilmesinde temel kriter;

hipoperfüzyon bulguları olmalıdır. Burada öncelikle bakılması gereken temel bulgular;

bilinç durum değişikliği ile birlikte, hipotansiyondur. Bu bulgularla birlikte, hastada göğüs ağrısının olması ve ciddi solunum sıkıntısının olması ciddi bulgular olarak değerlendirilir.

Hipoperfüsyon durumunda, hastada damar yolu, %0,9 NaCI ile açılmalıdır.

Bradiaritmi tedavisinde, yetişkin hastada ilk tercih edilmesi gereken ilaç atropin sülfattır.

Atropin bradiaritmi durumunda 0,5 -1 mg IV puşe uygulanmalıdır. Atropinden sonra 5 dakikalık süreçte hastanın atropine verdiği yanıt değerlendirilmelidir. Eğer nabız sayısı dakikada 60'ın ve sistolik kan basıncı 90 mmHg'nın üzerine çıkmışsa, hastanın transportu sağlanmalıdır. Atropin sonrası nabız sayısı yükselmesine rağmen, sistolik kan basıncı 90 mmHg'nın altında ise hastaya Dopamin 5 mcg/kg/dak olacak şekilde uygulanmalıdır. Do- pamin dozu hastanın sistolik kan basıncına göre titre edilerek 20 mcg/kg/dak olacak şekilde uygulanabilir. Atropin sonrası nabız sayısında herhangi bir iyileşme görülmüyorsa, yani hasta hala bradiaritmikse, transkütan pacemaker uygulanmalıdır. Transkütan pacemaker hazır olana kadar, atropin dozu maksimum 3 mg'a kadar tekrarlanabilir. Yine transkütan pacemeker hazır olana kadar ya da pacemaker uygulamasının yetersiz olması durumunda Dopamin ve Adrenalin uygulanabilir.

Atropine yanıt vermeyen bradiaritmik hastalar için bazı kaynaklarda, dopaminden önce Adrenalin uygulanması önerilmektedir. Ancak hastane öncesi acil sağlık hizmetlerinde, özelliklede Kuzey Amerika kaynaklı paramedik protokollerinde, adranelin uygulaması standart bir uygulama olarak kabul görmemektedir. Eğer adrenalin uygulanması düşünülürse; idame dozu 2-10 mcg/dak olacak şekilde uygulanmalıdır.

Uygulama öncelikle 2 mcg/dak olacak şekilde başlanmalı, başarılı olunamaması durumunda doz titre edilerek 10 mcg/dak kadar arttırılmalıdır. Bradiaritmilerle ilgili genel tedavi protokolleri olmakla birlikte, hastane öncesi acil bakıma özel oluşturulmuş tedavi akış şemalarıda bulunmaktadır

Adrenalin uygulamasında, 1 mg 1:1,000'lîk ilaç, 250 cc'lik %0,9 NaCI içerisine konulmalıdır. Bu durumda solüsyonun her 1 cc'sinde 4 mcg ilaç bulunur (1 mg=1,000 (mcg). Dakikada 2 mcg ilaç verilebilmesi için hastaya dakika da 0,5 cc solüsyon verilmelidir (0,5 cc =10 damla, maxidrip serum seti ile 1 cc=20 damla).

Adrenalin Uygulama Önerisi

250'lik solüsyonda; 1 mg (1:1,000)'lık adrenalin varlığında;

2 mcg/dak = 10 damla/dakika (Dozuflow ile Saatte 30 ml) 4 mcg/dak = 20 damla/dakika (Dozuflow ile Saatte 60 ml) 10 mcg/dak = 50 damla/dakika (Dozuflow ile Saatte 150 ml)

Şekil 13.: Hastane Öncesi Acil Bakımda Bradiaritmi Tedavi Akış Şeması

2.2.1 Transkütan Pacemaker Uygulaması

Ülkemizde, paramedikler için belirlenmiş olan hastane öncesi bakım protokollerinde transkütan pacemaker henüz yer almamaktadır. Yapılan yeni düzenleme çalışmalarında yer alacağına yönelik bilgilerde bulunmaktadır. Bununla birlikte Kuzey Amerika'da var olan hastane öncesi acil bakım protokollerinin hepsinde transkütan pacemaker uygulaması yer almaktadır. Bazı protokellerde, yüksek derece kalp bloğu olan ve kalp nakli hikayesi olan hastalarda ilaç kullanımından önce, transkütan pacemaker uygulanması önerilmektedir.

2.2.1.1 Transkütan Pacemaker Endikasyonları

 Bradiaritmili hastada, atropine yeterli yanıtın alınamaması ve hastada asistoli riskinin devam etmesi,

 Yakın zamanda geçirilmiş asistoli öyküsü,

 Mobitz II AV blok (özellikle ilerlemiş 2. Derece AV blok),

 Tam blok (özellikle geniş QRS'li),

 Sinüzal duraklamanın 3 saniyenin üzerinde olduğu durumlar.

2.2.1.2 Transkütan Pacemaker Uygulama Tekniği

 Uygulamadan önce, pacemakeri hastanın tolare edebilmesini kolaylaştırmak adına sedasyon sağlamak için hastaya 2-2,5 mg IV Midazolam uygulanmalı, yeterli etkinin sağlanamaması durumunda doz 5 mg'a tamamlanmalıdır.

 Elektrotların yerleştirileceği yerler su ile temizlenmelidir.

 Mümkünse var olabilecek tüyler temizlenmelidir.

 Hastada var ise nitrogliserin pedi çıkarılmalıdır.

 Eletrotlar yapıştırılmalıdır. Elektrotların yapıştırılması için iki farklı yöntem kullanılabilir.

 Anterior-Posterio yöntemi;

 Transtorosik empedansı minimilize ederek, daha iyi yakalama sağladığı için daha çok tercih edilen yöntemdir. Elektrotler, kalbi sandviç gibi saracak şekilde yerleştirilir. Arkadaki elektrotu yerleştirmek için hastayı çevirmek gerekir. Bununla birlikte, elektrotların gerektiğinde defibrilasyona engel olmayacak şekilde yerleştirilmesi gerekir.

 Negatif elektrot, 4. inter kotsal aralık ile sol parasternal bölgenin birleştiği yere yapıştırılır. Bayanlarda meme dokusu üzerine yapıştırılmamalıdır. Bu elektrodun, kadınlarda meme dokusunun üzerine yapıştırılmamaya dikkat edilmesi gerekir.

 Pozitif elektrot ise sol skapulanın altına, negatif elektrotun simetriğine yerleştirilmelidir.

Resim 14: Elektrotların Anterior-Posterior Yerleşimi

 Anterior-Apeks yöntemi;

 Hastanın çevrilmesine gerek kalmadan uygulanabilir, nakil sırasında elektrotların her ikiside gözlemlenebilir ve aynı elektrotlardan defibrilasyon işlemi de uygulanabilir.

 Uygulama için pozitif elektrot, göğsün sağ üst bölümüne, midklavikular hatta, klavikulanın heman altına yerleştirilmelidir.

 Negatif elektrot ise sol orta aksiller hat ile 4. interkostal aralığın kesişimi merkez alarak yerleştirilir. Bu elektrodun, kadınlarda meme dokusunun üzerine yapıştırılmamaya dikkat edilmesi gerekir.

Resim 15. Elektrotların Anterior-Apeks Yerleşimi

 Açma kapama düğmesi açılmalıdır.

 Pacing çıkış gücü başlangıçta 2.0 mA olarak ayarlanmalı, sonrasında QRS kompleksin önünde pace vurusu belirene kadar arttırılmalıdır. Kullanılacak olan çıkış gücü hastaya göre değişir.

 Çıkış gücü sürekli pace atımlarının gözlendiği en düşük noktaya yavaşça getirilmelidir (genellikle 50-80 mA arasıdır).

 Pace vurularında QRS kompleksi, PVC'Ierde olduğu gibi geniş görülecektir. Bu normal bir durumdur.

 Monitörden ve periferik nabızlardan başarı kontrolü yapılmalıdır.

Resim 16. Pacemaker ritmi; Üstte görülen 3. AV Bloklu ritmin, altta Pacemaker uygulanmış hali görülmekte, pacemakerli atımlarda; pace dikmesi ve genişlemiş QRS dalgalan dikkat çekiyor

 Başarılı bir pace uygulamasında en önemli gösterge, hastada hemodinamik stabilitenin iyileşmesidir.

 Uygulamanın başladığı zaman mutlaka kaydedilmelidir. Uzun süreli uygulamalar cilt yanıklarına neden olabilir. Bu nedenle uygulamanın 30 dakikadan daha süreceği durumlarda pedlerin altındaki cilt periyodik olarak kontrol edilmelidir.