İç Mekân Çini Panoları

A relação entre médico e paciente tem sido tema de interesse de inúmeros estudos na sociologia, especialmente a partir da década de 50 com Parsons, com seu clássico trabalho The Social System) e com o trabalho de Freidson, na década de 70,

Profession of Medicine. Enquanto Parsons via na relação assimétrica entre médico e

paciente, tendo o primeiro um papel ativo e o segundo um papel, caracteristicamente e funcionalmente passivo, como apropriado, Freidson trazia para discussão a complexidade da profissão médica, estimulando um novo interesse e respeito à opinião do paciente, e como as elaborações desenvolvidas por estes podem variar independentemente daquelas culturalmente reconhecidas dos profissionais e especialistas (Scambler; Britten, 2001).

Estudo de Mishler (1984) argumenta que se os médicos escutassem mais, realizassem perguntas abertas, modificassem o linguajar técnico em conformidade com a voz do mundo da vida e negociassem formas de compartilhamento de poder, eles poderiam não apenas ser mais humanos, mas também clínicos mais efetivos. O autor expõe seu livro na perspectiva de uma crítica geral às formas correntes de prática e de pesquisa clínica. Para ele, as formas correntes de prática clínica estão baseadas numa relação assimétrica de poder entre os pacientes e os trabalhadores do cuidado em saúde (Mishler, 1984, p. 191).

Para que seja assim, “a razão é que a voz da medicina se restringe exclusivamente ao modelo biomédico” (Mishler, 1984). Esse modelo reflete o campo técnico-instrumental das biociências, deixando de fora o contexto social de

significados, do qual a compreensão plena e adequada dos pacientes e suas doenças depende. A efetividade da prática depende de tal compreensão. Além disso, trazer esse argumento para mais perto, “significa dizer que a humanidade e a efetividade do cuidado estão juntas e não em oposição uma a outra” (Mishler, 1984, p. 192). Uma relação menos assimétrica dependeria então de um “empoderamento” da “voz do mundo da vida” em detrimento da “voz da medicina”. Para o autor, isso só aconteceria se ocorresse uma mudança da prática de uma perspectiva biomédica para uma perspectiva social, com significante envolvimento do profissional com pacientes, famílias, comunidade e trabalho.

Segundo Maynard e Heritage (2007), as observações de Mishler foram ampliadas por Waitzkin, no seu trabalho The Politics of Medical Encounters (1991). Waitzkin destaca que o discurso médico coloca-se contra a expressão de problemas pessoais, incluindo “dificuldades no trabalho, inseguridade econômica, vida familiar e papéis de gênero, o processo de envelhecimento, o padrão de uso e abuso de substâncias, e problemas emocionais”, entre outros, contribuindo para o controle social.

Jones (2001), não negando a importância do contexto social e político que envolve a relação médico-paciente, o consumismo e o clientelismo que florescem no contexto da globalização e que interferem sobremaneira nessa relação, critica a perspectiva de Mishler, considerando-a muito simplista, tomando por base o trabalho de Atkinson (1995), Medical Talk and Medical Work. Atkinson (apud Jones, 2001, p. 74) menciona que ao fazer uma distinção rígida entre a voz do mundo da vida e a voz da medicina (a voz do sistema), Waitzkin promove uma versão exagerada da tese da medicalização. O autor argumenta que a medicina tem muitas vozes que coexistem e

ás vezes entram em conflito. Entre essas vozes, ele identifica a voz da experiência, as vozes dos livros e jornais científicos, a voz dos mais velhos e a voz da reminiscência.

Ele demonstra como o conhecimento é produzido e reproduzido em micro-cenários, e como estes podem envolver uma variedade de vozes em diferentes tempos. O conhecimento e o poder médico são oralmente transmitidos de diferentes formas, com os indivíduos invocando a ciência, a experiência, a antiguidade e também através de casos pessoais, em diferentes partes do discurso médico. (Jones, 2001; 74).

Atkinson (apud Jones, 2001)7 chama a isso conhecimento apodídico (grifo do autor) ou claramente estabelecido. Dessa forma, a linguagem técnica e os códigos linguísticos e não linguísticos são compreendidos e transmitidos entre os profissionais. Esse processo, de certa forma, contribui para a construção de um monopólio de conhecimento que reforça o lapso de competência (competence gap) entre o médico e o paciente. Essa questão é importante, porque nela ocorrem muitos problemas de comunicação.

Os estudos que envolvem a relação médico-paciente, segundo Scambler e Britten (2001), em geral, apresentam algumas características em comum que podem ser enfatizadas. Agregam pouco embasamento teórico (com exceção de alguns estudos que utilizam aporte foucaultiano), abordando descrições, “tipificações” (grifo dos autores) ou pesquisa de qualidades comunicativas ou interacionais, as quais têm desfecho positivo para a saúde, ou comportamentos em relação ao estado de saúde futuro, ou de satisfação para o paciente. Tendem a apresentar a relação médico-paciente como unidade de análise autônoma ou autocontida (grifo dos autores), descontextualizando o encontro médico-paciente em uma série independente e um mix de características comunicativas (interacionais) pré-definidas

positivas versus negativas. Além disso, muitos estudos na Inglaterra e em outros países estão dirigidos para pesquisa em políticas de saúde, com fundos disponíveis, especialmente em investigações de efetividade e eficiência clínicas e de promoção de saúde, notavelmente em cuidados primários, e nessa linha focalizando aproaches em comunicação e interação médico-paciente. Os autores enfatizam a relevância da teoria sociológica para a compreensão da relação e comunicação médico-paciente, tanto dos estudos de análise macro quanto microssociológica.

Ao utilizar o aporte da Teoria da Ação Comunicativa de Habermas para compreensão da relação médico-paciente, tanto como interação face a face quanto como comunicação, os autores admitem a possibilidade de uma análise ao nível “micro”, articulada com o “macro”, por meio de relações entre os subsistemas da economia e do estado (Scambler; Britten, 2001, p. 47). A nosso ver, essa abordagem auxilia nessa compreensão, permitindo perceber as relações entre o médico e o paciente e sua família, tendo o contexto da prática médica no domicílio como foco principal. Articula todo um cenário de fundo que engloba a política de saúde, envolvendo as dificuldades vivenciadas na prática cotidiana da medicina tecnológica, numa tensão permanente entre a “produtividade” exigida do médico, em especial, e a “disponibilidade” necessária para que o profissional possa interagir com o paciente e família.

Schraiber (2008) aponta em seu estudo os grandes dilemas médicos (e éticos) colocados no contexto da prática médica dos dias atuais. A autora é veemente quando diz:

o ato médico, tal como veio a se configurar como prática científica e moderna, não pode prescindir de sua característica de trabalho reflexivo e produzido de modo individualizado, a menos que se refaça como prática clínica, dando origem, então, a um outro modelo de intervenção – a uma outra medicina. (Schraiber, 2008, p. 211).

Assim, os médicos transitam numa “corda bamba” precisando dar conta, e reconhecendo a dimensão concreta e simbólica da sua prática de atender às pessoas nas suas necessidades diárias, em assisti-las nos mais diversos problemas de saúde, inseridos no mercado de assalariamento e de perda da autonomia mercantil. Como menciona Schraiber (2008, p. 27), houve uma intensificação de conflitos de base institucional em relação ao controle da clientela e das condições de trabalho, uma ainda maior complexidade técnica, com o aumento da especialização e dos recursos instrumentais de intervenção, de informações, além dos desafios gerados com o trabalho associativo e a convivência em coletivos. Tudo isso determinou mudanças nas relações entre os profissionais, entre esses e as empresas e o próprio estado e, fundamentalmente, entre o médico e o seu paciente, gerando o que Schraiber chama de “crise de confiança”.

Segundo Schraiber (2008, p. 228), a confiança é o valor máximo no trabalho médico e “característica nuclear de sua qualificação de ação moral”. Ela simboliza o caráter pessoal da prática médica. A autora menciona dois valores e procedimentos práticos agregados à confiança, que seriam: o segredo, símbolo da privacidade e exclusividade da prática; a personalização da intervenção.

Como ação moral, o cuidado médico pressupõe a responsabilidade no desempenho profissional, porque o médico assume para si os riscos da autoridade técnica e a qualidade complexa da decisão de conduta clínica (health care decision

making), implicando aqui, também, atenção e disponibilidade. Segundo a autora, esse

seria o “reto exercício da profissão, a moral de conduta definida para o trabalhador; mas também um proceder técnico diante do outro e, nisso, ético” (Schraiber, 2008, p.

228). Esses valores, segundo a autora, historicamente permearam a construção da ação médica como ação de técnica científica da Modernidade, e por isso denominada

técnica moral-dependente.

A autora explica, entretanto, que o desenvolvimento tecnológico traz questões desafiadoras para a prática médica, especialmente na forma de relação entre “dois sujeitos”, com suas autoridades morais, quando “a dimensão interativa assume a modalidade de comunicação mais ou menos verbal e mais ou menos dialógica” (Schraiber, 2008, p. 229). Na medicina liberal, a presença do médico e a conversa cunharam no imaginário social essa prática como a adequada para médico e paciente, no entanto, os julgamentos e decisões ficaram na mão dos médicos. A medicina atual, com os procedimentos intervencionistas e tecnologias próprias, “altera a conformação anterior, quanto à ação moral”, não apenas no que tange às relações interpessoais e a crise de confiança, mas em relação ao processo decisório e julgamento clínico, com transformações na forma de comunicação e interação médico-paciente. A autora menciona como “múltiplos intermediários” tornaram-se comunicantes. Tratamentos, procedimentos, exames e o próprio médico tornaram-se intermediários da relação com o paciente, à medida que estes diminuíram a necessidade de diálogo, ou, melhor dizendo, fizeram do diálogo a parte subordinada àquela parte tecnológica.

No estudo de Schraiber (1993), os médicos formados entre o período de 1930- 1955, em São Paulo, quando foram entrevistados, mencionaram que é preciso preservar o “tempo da conversa”. O limite ao “exagero” (grifo da autora), ao abuso da utilização de exames e procedimentos da medicina tecnológica pode ocorrer pelo raciocínio e experiência clínica do profissional, preservando a autonomia do seu

trabalho. Como a autora menciona, a própria noção de “trabalho” é complexa em relação à prática médica. Schraiber afirma que

a profissão médica separa-se dos demais trabalhos técnicos não só porque designa ações que demandam qualificações específicas e especiais, ou porque tenha regras próprias de exercício, mas porque lhe são dadas normas de conduta bem estabelecidas, definindo uma moral de prática e implicando uma sabedoria acerca do uso de ambos – conhecimentos e valores éticos. (Schraiber, 1993, p.152 ).

Assim, a noção de trabalho fica subsumida na ideia genérica de profissão. A comunicação é fundamental para a interação médico-paciente, e essa comunicação depende de uma prática médica que tenha como pressuposto valores éticos. Como diz Schraiber (2008, p. 213), o abandono da ideia da medicina como arte, como se configurava na década de 30, não significa a supressão da dimensão mais subjetiva da prática, em que se inscreve a autonomia decisória do médico, como parte do seu desempenho profissional.

Uma relação médico-paciente com menos assimetria pressupõe uma relação mais democrática. Apenas dessa forma seria possível a comunicação e a participação ativa do paciente na própria conduta clínica, facilitando a realização do tratamento (Scambler; Britten, 2001; Schraiber, 2008). A democratização da relação que se estabelece entre médico e paciente, certamente, não é um fato a realizar-se apenas pela vontade dos indivíduos que interagem nesta relação. Seria ingênuo de nossa parte acreditar que bastaria uma organização melhor do sistema de saúde, um acesso mais facilitado, “conscientização” de profissionais e usuários, remuneração adequada, para que isso pudesse ocorrer. O SUS está integrado no contexto político, econômico e social do País e também no plano internacional. No entanto, a saúde e o seu cuidado é um ponto nevrálgico por ser uma necessidade inerente da existência

humana e, por isso, e para que esse cuidado possa ocorrer de forma plena, tem ocorrido nos últimos anos, em alguns países, principalmente na Europa, estímulo à participação do paciente no processo de decisão do cuidado da saúde.

Segundo Jones (2001), a Organização Mundial da Saúde tem afirmado que a participação ativa dos pacientes na elaboração de condutas clínicas é uma necessidade social, econômica e técnica. Embora esse processo esteja em seu início, na Grã-Bretanha, segundo os autores, existem evidências que sugerem que políticas endereçadas ao estímulo da participação dos usuários favoreçam à democratização do encontro entre o médico e o paciente. O sistema de saúde inglês tem discutido a adoção de um modelo de atenção à saúde em que as decisões tomadas pelos médicos tenham a participação do paciente. A proposta inclui a adoção de um “modelo de concordância” (the concordance model of the patient-doctor relationship) entre médico e paciente que se basearia na ideia de assumir mútuo respeito em relação às “crenças” (grifo nosso) de ambos. O papel da ciência médica não é visto como o conhecimento superior a ser aplicado, mas como parte componente de um processo onde o paciente se torne central tanto para decisão quanto para a prática do cuidado em saúde (Scambler; Britten, 2001, p. 75). No entanto, como os próprios autores reconhecem, este é um terreno movediço, lembrando Atkinson (1995), concluem que o processo de tomada de decisão é complexo, multifacetado e claramente relacionado a diferenças de status e conhecimentos especializados. O consumismo emergente no processo de globalização e o maior acesso à informação podem introduzir novas assimetrias, enquanto reforçam outras.

Jones (2001) sinaliza que o maior acesso de informações pelo paciente pode também ser visto como parte da magnificação e extensão do poder biomédico.

Assim, para o autor, os benefícios da participação do paciente dependem crucialmente do padrão de redistribuição de poder na sociedade. Dessa forma, as mudanças que diminuam o poder médico no processo de decisão não significam, necessariamente, que favoreçam ao paciente.

A intenção de pesquisarmos a visita domiciliar realizada pelo médico como um espaço onde a interação possa ocorrer de forma mais “democrática” entre o profissional, o paciente e sua família, motivou-nos a utilizar a Teoria da Ação Comunicativa de Habermas como suporte para análise. Nosso objetivo é trazer à luz alguns aportes que ajudam a pensar a comunicação entre o médico e o paciente no domicílio, especificamente. Isso porque, como já mencionamos, no domicílio e na comunidade, o médico de família entra em contato com um mundo diverso daquele do consultório e à medida que permanece trabalhando na mesma comunidade durante algum tempo, pode ter a oportunidade de ampliar seu entendimento da vida cotidiana das pessoas às quais atende. Então, pensamos que essa “situação” pode modificar a forma de comunicação e interação entre o profissional, o paciente e sua família, interferindo no próprio acompanhamento clínico desse paciente.

O paradigma da comunicação proposto por Habermas não se refere à relação do sujeito isolado a algo no mundo, que pode ser representado e manipulado, mas sim à relação intersubjetiva que assumem sujeitos capazes de linguagem e de ação quando eles se entendem entre si sobre algo (no mundo). A questão chave é o

entendimento, o processo de convicção intersubjetiva que coordena as ações dos

participantes de uma interação sobre a base de uma motivação por razões (Rivera, 1995, p. 22). É com base nessa concepção que podemos compreender a sua pragmática universal, que afirma “a pragmática universal tem como tarefa identificar

e reconstruir condições universais do entendimento possível” (Habermas, 1978, p. 1). E seu objetivo é reconstruir a base universal da validade do discurso (Habermas, 1978, p. 5).

Aporte fundamental para a teoria habermasiana é a “visão descentralizada de mundo” (grifo do autor) derivada da teoria dos três mundos de Popper (Rivera, 1992). Os três mundos possíveis (que interagem) seriam: o mundo objetivo dos estados de coisas existentes; o mundo social das relações intersubjetivas reguladas normativamente; o mundo subjetivo das vivências internas exteriorizadas. Há correlação entre esses mundos e ações que se expressam pelo modo de linguagem usado nos atos de fala e se traduzem nos três tipos de ações: ação teleológica; ação

normativamente regulada e ação dramatúrgica (Aragão, 1992).

Assim, segundo Aragão (1992, p. 53), se o modo de coordenação visa a cálculos egocêntricos de utilidade, temos a ação teleológica, que inclui a dupla dimensão instrumental/estratégica; se visa a um acordo socialmente integrante sobre valores e normas, instituído mediante a tradição cultural e a socialização, temos a

ação regulada normativamente; se visa a uma relação consensual entre os atores e

seu público, temos a ação dramatúrgica (expressiva). A ação expressiva é caracterizada pela forma de exteriorização das intenções subjetivas, dos desejos e dos sentimentos, ao nível dramatúrgico. Por fim, a ação comunicativa representada pelo uso da linguagem visando ao entendimento. Aragão (1992) menciona que o acordo intersubjetivo entre os participantes na comunicação, premissa da ação

comunicativa, vai acarretar importantes consequências no plano da ação social, e

À medida que os participantes da comunicação visam a um acordo intersubjetivo, todos os envolvidos encontram-se em igualdade de chances para decidir as orientações da ação que vão determinar a vida social. Assim, para que tal fato ocorra, é necessário a total ausência de coerção (grifo nosso), já que as posições assumidas deverão levar em conta a possibilidade de que venham a ser contestadas pelos demais, devendo provar-se por suas pretensões de validade, e não por qualquer influência externa ou pela força. Está em questão o potencial da racionalidade assumida e vencerá a posição que puder apresentar o melhor argumento. Assume-se o caráter emancipatório desse tipo de ação, pois à medida que “os homens pensam, falam e agem coletivamente de forma racional, estão se libertando não só das formas de conceber o mundo e a si impostas pela tradição, como das formas de poder hipostasiadas pelas instituições” (Aragão, 1992, p. 54-5).

Habermas (1987, p. 367) propõe a racionalidade comunicativa da ação.

Na ação comunicativa os participantes não se orientam primariamente ao próprio êxito; antes perseguem seus fins individuais sob a condição de que seus respectivos planos de ação possam harmonizar-se entre si sobre a base de uma definição compartilhada da situação. Daí que a negociação de definições da situação seja um componente essencial da tarefa

interpretativa que a ação comunicativa requer. (grifos nossos)

Habermas concebe o agir estratégico quando os sujeitos estão exclusivamente orientados para o sucesso, isto é, para as consequências do seu agir, e tentam influir externamente, por meio de armas ou bens, ameaças ou seduções, sobre a definição da situação ou sobre as decisões ou motivos dos outros. Ao contrário, o agir comunicativo acontece quando os atores tratam de harmonizar internamente seus planos de ação e se dispõem a perseguir suas metas sob a condição obrigatória de um acordo existente (ou de uma negociação sobre a situação e as consequências esperadas) (Rivera, 1992, p. 23-4).

Habermas (1978) preocupa-se em dirigir sua pragmática no sentido da experiência comunicativa ou entendimento, (Verstehen), diferenciando entendimento de observação. A observação diz respeito às coisas perceptíveis e eventos (ou estados); o entendimento, ao significado dos proferimentos e discursos. Os participantes de um processo comunicativo estão em interação, numa relação estabelecida intersubjetivamente.

Com base na teoria dos atos de fala iniciada por Austin, Habermas parte para desenvolver o conceito de racionalidade comunicativa quando o emprego da linguagem está voltado para o entendimento. Austin fez as seguintes distinções dos atos de fala: 1. constatativos e perfomativos; 2. locucionários, ilocucionários e

perlocucionários. A distinção entre eles tem importância, pois estarão integrados no

todo da teoria habermasiana (Dutra, 2005).

Com fundamento na centralidade da teoria dos atos da fala na teoria habermasiana, procuraremos, de forma breve, esclarecer o significado de cada ato. O ato constatativo é aquele que tem um componente proposicional ou conteúdo cognitivo, que corresponde à descrição de coisas ou à prescrição de obrigações, dentre outros casos; o ato performativo é aquele que corresponde ao uso do verbo empregado na primeira pessoa do indicativo e por meio desse elemento os participantes de uma comunicação estabelecem um vínculo intersubjetivo, em cujo contexto os conteúdos são transmitidos e compreendidos (Rivera, 1995).

Quando um ato de fala tem sentido e referência definidos, ele é considerado um ato locucionário. Quando, ao dizer algo, realiza-se uma ação, tem-se o ato

ilocucionário. Assim, os atos locucionários têm significado, já os ilocucionários têm

certos efeitos sobre alguém pelo fato de dizer-se alguma coisa. Nos atos

constatativos, preocupamo-nos com o aspecto locucionário; nos proferimentos performativos damos importância à força ilocucionária (Dutra, 2005, p. 46-47). O

ato da fala possui o que Habermas chama de reflexividade, é o que caracteriza a “competência comunicativa” (Dutra, 2005).

Habermas (1978) acentua que a fundamentação racional da força ilocucionária do ato de fala reside na perspectiva de que se estabeleça uma relação interpessoal