5. BAZI ÜLKELERDE UYGULANAN TAŞINMAZ YÖNETİM
5.3 Hollanda Örneği
• Caixas com 5 ampolas de 5 mL de 75 mg.
FARMACOCINÉTICA
E MODO DE USAR
A maprotilina é um antidepressivo tetracíclico, com perfil de ação e efeitos colaterais semelhan- tes aos dos tricíclicos. É bem-absorvida por via oral, embora lentamente. Tem alta afinidade pelas proteínas plasmáticas (88%), e o pico plasmático é atingido em 12 horas. É metabolizada em nível hepático, gerando a desmetil-maprotilina. A ex- creção é renal e hepática, e a meia-vida situa-se entre 27 e 58 horas.1
A eficácia da maprotilina foi comprovada no trata- mento de pacientes com depressão maior;1-3 tam-
bém foi constatada sua eficácia na profilaxia de recaídas de episódios depressivos, durante o pe- ríodo de um ano, utilizando doses diárias de 75 mg.4 Tem sido utilizada ainda no tratamento da
cefaléia tensional,5 no abuso de cocaína,6 e no
tratamento de quadros dolorosos onde sua eficá- cia tem sido em geral menor do que a da amitrip- tilina.7
A dose usual é de 75 a 175 mg/dia. Deve ser inicia- da em 25 mg diários e aumentar lentamente, até atingir 100 a 150 mg/dia, dependendo da tolerân- cia do paciente. A elevação rápida da dose parece estar associada com a diminuição do limiar con- vulsivante, razão pela qual se recomenda demorar até 2 semanas para atingir os níveis considerados terapêuticos. Manter nesse nível por, no mínimo, 4 a 6 semanas. A dose poderá ser aumentada ain- da mais caso a resposta inicial não seja favorável, não devendo, entretanto, ultrapassar 225 mg/dia devido ao risco de convulsões. Em pacientes ido- sos e em crianças, começar com 10 mg, 3 vezes ao dia, aumentando a dose gradualmente, se ne- cessário, até 25 mg, 3 vezes ao dia.1
FARMACODINÂMICA
E MECANISMOS DE AÇÃO
A maprotilina é um potente inibidor da recapta- ção da noradrenalina, não tendo quase ação algu- ma sobre a serotonina (fraca afinidade por 5HT2) e a dopamina. Apresenta fraca afinidade por re- ceptores ACH, α-1 e H-1. Possui cardiotoxicidade intermediária, menor que a da imipramina e maior que a da nortriptilina. Possui poucos efeitos anti- colinérgicos e anti-histamínicos.1
REAÇÕES ADVERSAS
E EFEITOS COLATERAIS
Mais comuns: boca seca, cefaléia, constipação in-
testinal, hipotensão postural, sedação, visão bor- rada.
Menos comuns: acatisia, agitação, ansiedade, al-
teração na condução cardíaca, alteração no ECG, anorgasmia, ataxia, aumento do apetite, ciclagem rápida, convulsão, delírios paranóides, delirium, diminuição da libido, disartria, ejaculação retarda- da, fadiga, fraqueza, ganho de peso, icterícia, in- quietude, insônia, irritabilidade, leucopenia, mio- clonia, náuseas, parestesias, pesadelos, prurido,
rash cutâneo, retenção urinária, síndrome extra-
piramidal, sono agitado, sudorese, taquicardia, tonturas, tremores finos, virada maníaca.
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INDICAÇÕES
Evidências consistentes de eficácia: • depressão maior;1,2,3
• profilaxia de recaídas da depressão unipolar.4
Evidências incompletas: • cefaléia tensional;5 • abuso de cocaína; 6 • neuralgia pós-herpética. 7
CONTRA-INDICAÇÕES
Absolutas
• Infarto agudo do miocárdio recente (3 a 4 se- manas);
• glaucoma de ângulo estreito; • bloqueio de ramo;
• prostatismo; • íleo paralítico;
• hipersensibilidade ao medicamento;
• em pacientes epilépticos ou com história de convulsões.
Relativas
• Uso associado de IMAOs (dar preferência à amitriptilina);
• outras alterações na condução cardíaca; • insuficiência cardíaca congestiva; • gravidez/lactação.
INTOXICAÇÃO
Breve fase de excitação e inquietude, seguida de sonolência, hipotensão, arritmias (taquicardia ventricular, fibrilação atrial, bloqueios, extra-sís- toles), confusão, torpor, ataxia, nistagmo, disar- tria, midríase, alucinações, delirium, contraturas musculares, íleo paralítico, convulsões tônico-clô- nicas, podendo evoluir rapidamente para o coma, muitas vezes com depressão respiratória, hipoxia, hiporreflexia e hipotermia.
Doses superiores a 1 g são geralmente tóxicas, sendo potencialmente letais as maiores que 2 g. A toxicidade sobre o aparelho cardiocirculatório deriva dos efeitos do tipo quinidina.
Manejo
• Internação em um serviço de emergência. As primeiras 6 horas são as mais críticas. Se não
ocorrerem alterações de consciência, do ECG, hipotensão ou convulsões, o paciente pode ser transferido para uma unidade psiquiátrica. • Interromper o uso do antidepressivo. • Evitar o uso de antipsicóticos (exceto para re-
ações maníacas ou agitação grave). Eles podem aumentar o estado de confusão em vez de ate- nuá-lo.
• Realizar indução do vômito ou lavagem gástri- ca, se a ingestão for recente.
• Manter as funções vitais e monitorá-las (inclu- indo ECG) por alguns dias e completar o exame físico.
• Fazer exames laboratoriais, incluindo dosagem sérica de tricíclicos.
SITUAÇÕES ESPECIAIS
Gravidez
Não está bem determinado se o uso de maproti- lina é seguro na gravidez e na lactação, e não existem evidências epidemiológicas comprovando efeitos teratogênicos. Para depressão grave du- rante a gravidez, a ECT é uma opção relativamente segura e efetiva. Se houver necessidade de utilizar um antidepressivo, preferir os mais conhecidos e já usados durante a gravidez (imipramina, sertra- lina, fluoxetina), avaliando o risco/benefício.8
Lactação
Relatos e estudos mostram que a presença de an- tidepressivos tricíclicos e/ou seus metabólitos ati- vos é baixa no leite materno, sem evidências de efeitos deletérios para o lactente, até mesmo em recém-nascidos.9
Crianças
As crianças são especialmente vulneráveis aos efeitos cardiotóxicos e convulsivantes de altas do- ses de maprotilina. Doses usuais podem ser letais. Para maiores informações sobre o uso de tricíclicos em crianças, consultar “Imipramina”.
Idosos
A maprotilina tem sido utilizada em pacientes ido- sos deprimidos apresentando eficácia e boa tole- rância. Deve-se, entretanto, ter cautela com esses pacientes pelo risco dos efeitos anticolinérgicos (hipotensão, retenção urinária e confusão men- tal), embora esses efeitos sejam de menor in- tensidade do que com o uso de tricíclicos.
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LABORATÓRIO
Embora não haja informações específicas para a maprotilina no que se refere à relação entre níveis séricos e eficácia clínica, recomenda-se o critério usualmente adotado para tricíclicos de 200 a 250 μg/mL, como nível sérico considerado terapêutico. • Geralmente, doses abaixo de 50 μg/mL são subterapêuticas e podem revelar a não-ade- são do paciente ao tratamento, problemas de absorção e/ou metabolismo rápido;
• o nível acima de 500 μg/mL geralmente é tóxi- co, e pode revelar um paciente com metaboli- zação lenta;
• o monitoramento da concentração plasmática dos tricíclicos deve ser feito para determinar níveis séricos em pacientes não-responsivos (naqueles em que não houve resposta tera- pêutica adequada) e para avaliar se, pacientes pouco aderentes, estão de fato tomando o me- dicamento. Também é indicado o controle dos níveis séricos em idosos, crianças, pacientes com doenças clínicas, e quando houver reações adversas graves ou persistentes.
PRECAUÇÕES
1. Embora em menor intensidade que a imipra- mina, a maprotilina produz efeitos anticoli- nérgicos como hipotensão, constipação in- testinal e retenção urinária, que são proble- máticos em idosos.
2. Doses altas e elevação rápida da dose aumen- tam em muito o risco de convulsões. 3. Evitar o uso em pacientes com epilepsia, por-
que é um dos antidepressivos que mais baixa o limiar convulsivante. Avaliar se o paciente não tem história prévia de crises convulsivas. 4. Fazer ECG sempre que houver necessidade de usar altas doses em idosos, em pessoas com suspeita de doença cardíaca e em crian- ças.
5. Pacientes com risco de suicídio devem ser hospitalizados. Se tratados ambulatorialmen- te, prescrever a menor quantidade de fárma- co possível e deixar sob os cuidados de fami- liares.
6. Se houver reações maníacas ou hipomanía- cas, suspender o fármaco e iniciar um esta- bilizador de humor (e antipsicótico, caso ne- cessário).
7. A maprotilina pode provocar agravamento dos sintomas psicóticos em esquizofrênicos. Nesse caso, reduzir a dose e acrescentar ou aumentar a dose do antipsicótico.
8. Não há consenso se os antidepressivos devem ser retirados antes do uso de ECT. Entretanto, há uma preferência por sua retirada prévia, o que poderia reduzir eventuais riscos e per- mitiria observar melhor os efeitos de ambos os tratamentos.
9. Não há necessidade de suspender a mapro- tilina antes de anestesia.
10. Alertar o paciente de que o início dos efeitos terapêuticos pode demorar até 6 semanas. Evitar suspender ou substituir precocemente o medicamento.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Wells BG, Gelenberg AJ. Chemistry, pharmacology, pharmacokinetics, adverse effects, and efficay of the antidepressant maprotiline hydrochloride. Pharmacotherapy 1981; 1(2):121-39.
2. Molnar G. Maprotiline: double-blind study of a new tetracyclic antidepressant in severe depression Can Psychiatr Assoc J 1977; 22(1):19-23.
3. Logue JN, Sachais BA, Feighmar Jp. Comparisons of ma- protiline with imipramine in severe depression: a multicenter controlled trial. J Clin Pharmacol 1979; 19(1):64-74. 4. Rouillon F, Serrurier D, Miller HD, Gerard MJ. Prophylactic efficacy of maprotiline on unipolar depression relapse. J Clin Psychiatry 1991; 52(10):423-31.
5. Fogeldon R, Murros K. Maprotiline in chronic tension headache: a double-blind cross over study. Headache 1985; 25(5):273-5.
6. Brotman AW, Witkie SM, Gelenberg AJ, Falk WE, Wojcik J, Leahy J. An open trial of maprotiline for the treatmento of cocaine abuse: a pilot study. J Clin Psychopharmacol 1988; 8(2):125-7.
7. Watson CP, Chipman M, Reed K, Evans RJ, Birkett N. Amitriptyline versus maprotiline in postherpetic neuralgia: a randomized, double-blind, crossover trial. Pain 1992; 48(1):29-36.
8. Altshuler LL, Cohen L, Szuba MP, Burt VK, Gitlin M, Mintz J. Pharmacologic management of psychiatric illness during pregnancy: dilemmas and guidelines. Am J Psychiatry 1996; 153:592-606.
9. Wisner KL, Perel JM, Wheeler SB. Antidepressant treatment during breast-feeding. Am J Psychiatry 1996; 153(9): 1132- 7.
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MEMANTINA
ALOIS (Lab. Apsen)
• Caixas com 30 comprimidos sulcados de 10 mg.
EBIX™ (Lab. Lundbeck)
• Embalagens com 28 comprimidos sulcados de 10 mg.
FARMACOCINÉTICA
E MODO DE USAR
A memantina é completamente absorvida após a administração oral. A biodisponibilidade atinge cerca de 100%, e a absorção não é afetada por alimentos. O tempo para atingir a concentração plasmática máxima é de 3 a 8 horas. A farmaco- cinética é linear na faixa de 10 a 40 mg/dia. O estado de equilíbrio é atingido no 11o dia, e os
níveis plasmáticos, no estado de equilíbrio, estão na faixa de 70 a 150 μg/mL a 20 mg/dia, com variações interindividuais marcantes. A ligação às proteínas plasmáticas é de 45%. É metabolizada por hidroxilação, N-oxidação e N-glicorunidação. Não inibe nem induz os sistemas enzimáticos CYP450 e, portanto, tem pouca propensão a cau- sar interações medicamentosas. A eliminação da memantina e de seus metabólitos dá-se predomi- nantemente pelos rins (75 a 90%) e, em uma ex- tensão menor, pela bile e pelas fezes (10 a 25%). A meia-vida de eliminação é de 60 a 100 horas.1
Em pacientes com função renal ligeiramente com- prometida, nenhuma redução da dose é necessá- ria. Em pacientes com função renal moderada (de- puração de creatinina de 40 a 60 mL/min/m²), é recomendada uma redução da dose para 10 mg/ dia. Nenhum dado está disponível para pacientes com insuficiência renal grave, e o uso não é, por- tando, recomendado. Não existem dados na lite- ratura sobre o uso de memantina em pacientes com insuficiência hepática; porém, como é ex- cretada primariamente inalterada pelos rins, não existe razão para prever a necessidade de redução de dose nesses pacientes.1
A dose diária máxima é de 20 mg por dia. De modo a reduzir o risco de efeitos colaterais, a dose de manutenção é atingida pela titulação crescente de 5 mg por semana durante as três primeiras semanas como segue: o tratamento deve ser ini- ciado com 5 mg diários (metade de um comprimi- do pela manhã) durante a primeira semana; na segunda semana, 10 mg por dia (metade de um
comprimido 2 vezes por dia); e na terceira sema- na, 15 mg por dia são recomendados (um com- primido pela manhã e metade de um comprimi- do à noite). Da quarta semana em diante, o tra- tamento poderá ser continuado com a dose de manutenção recomendada de 20 mg por dia (um comprimido 2 vezes por dia). 1
FARMACODINÂMICA
E MECANISMOS DE AÇÃO
A memantina é um antagonista dos receptores NMDA, dependentes de voltagem, de afinidade moderada, não-competitiva. Ela bloqueia os efei- tos de níveis patologicamente elevados tônicos de glutamato que podem conduzir à disfunção cerebral. 1
REAÇÕES ADVERSAS
E EFEITOS COLATERAIS
Mais comuns: Alucinações, confusão, tontura, ce-
faléia e cansaço.
Menos comuns: ansiedade, hipertonia, vômito,
cistite e libido aumentada.
INDICAÇÕES
Evidências consistentes de eficácia: • demência do tipo Alzheimer.1-5
Evidências incompletas:
• demência vascular de intensidade leve a mode- rada; 6
• demência de Wernick-Korsakoff. 7