Histopatoloji
neoplastik
ġekil 8. Ġnce iğne aspirasyon biyopsisi sonuçlarına göre cerrahi uygulanma ve sonuçlarının oranlarını gösteren grafik
Ġnce iğne aspirasyon biyopsisi sonuçları ile cerrahi patoloji sonuçları anlamlı (p=0,019) olarak uyumluydu.ĠĠAB‟nin tanısal değerlerinin oranı grafik olarak Ģekil 9‟da gösterilmiĢtir.Pozitif kestirim değeri (ĠĠAB sonucu neoplastik olarak gelen lezyonların, cerrahi histopatolojide de neoplastik değerlendirilme oranı) %60, duyarlılığı (cerrahi histopatolojideki neoplastik lezyonların ĠĠAB‟de neoplastik olarak saptanma oranı) %85.7, negatif kestirim değeri (ĠĠAB sonucu non-neoplastik olarak gelen lezyonların cerrahi histopatoloji sonucunun da non-neoplastik görülme oranı) %90, özgüllüğü (cerrahi histopatolojideki non-neoplastik lezyonların ĠĠAB‟de non-neoplastik olarak saptanma oranı) %69.2, yanlıĢ negatiflik oranı (ĠĠAB‟de non-neoplastik saptanan lezyonların cerrahi histopatolojide neoplastik olarak saptanma oranı) %10, tanısal doğruluk oranı %75 olarak değerlendirilmiĢtir.
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Negatif kestirim değeri
Duyarlılık Pozitif kestirim
değeri
Özgüllük
TARTIġMA
ÇalıĢmamızda 200 hastada tiroid nodülü öykü ve fizik muayene sonrası uyanan Ģüphe ile çekilen kontrol amaçlı USG‟de ya da baĢka amaçlarla çekilen USG‟de rastlantısal olarak (insidentaloma) saptanmıĢtır.
Risk faktörlerini taĢıyan palpabl tiroid nodüllü her hasta için AACE/AME kılavuzu USG önerirken (13), ATA ve ETA kılavuzları palpabl tiroid nodüllü her hastaya USG çekilmesini önerir (104).
Amerka BirleĢik Devletleri‟nde non-palpabl tiroid nodüllerinin; USG ve otopsi serilerinde %20-76 oranında saptandığını (6-8) ve bunun da ötesinde, palpabl tiroid nodülü olan hastaların USG tetkikleri sonucunda ek nodüller saptandığı bildirilmiĢtir (6,7).
ÇalıĢmamızda öykü ve fizik muayene sonucunda uyanan klinik Ģüphe ile veya baĢka amaçlarla yapılan USG sonucu tiroid nodülü saptanan hastalar değerlendirmeye alındığından ve incelenen poliklinik dosyalarında muayene bilgisi yeterli olmadığından bu konuda değerlendirme yapılamamıĢtır. Non-palpabl nodüller, aynı boyuttaki palpabl nodüllerle benzer malinite riski taĢımaktadırlar (24). Bu sebeple çalıĢmamıza alınan hastalardaki nodüllerin tiroid malinitesi açısından palpabl nodüllerle herhangi bir farkı yoktur.
Öykü ve fizik muayene özellikleri, tiroid nodüllü hastalara yaklaĢımın vazgeçilmez parçalarıdır. Değerlendirmede ilk yapılması gerekenler; maligniteyi düĢündüren özellikler olan çocukluk çağında baĢ ve boyun bölgesine radyasyon maruziyeti, kemik iliği transplantasyonu için tüm vücut ıĢınlaması (105), ailede tiroid kanseri ve birinci derece akrabalarında tiroid kanseri içeren sendromların (MEN-2, Familyal polipozis koli, Cowden sendromu, Carney kompleksi, Werner sendromu) varlığı gibi özgeçmiĢ ve soygeçmiĢ
özellikleri ve nodülün hızlı büyümesi ve ses kısıklılığı gibi muayene bulgularının sorgulanmasıdır. Malinite lehine olan fizik muayene bulgularından; vokal kord paralizisi, lateral servikal lenfadenopati de mutlaka aranmalıdır.
ÇalıĢmamız; retrospektif olarak incelenen poliklinik dosyalarından oluĢmakta olup çoğu hastada; sigara kullanımı, baĢ ve boyna radyasyon öyküsü, ailede tiroid kanseri ve fizik muayene gibi özellikler dosyalarda yeterince yer almadığı için öykü, anamnez kısmında sadece yaĢ ve cinsiyet faktörleri değerlendirildi.
YaĢ faktörü, tiroid nodüllerinde risk belirlemede önemli bir faktördür. ÇalıĢmamızdaki hastaların tümünde yaĢ faktörü sorgulanmıĢtı. Literatürde artan yaĢ ile tiroidde neoplastik sitoloji sonuçlarının artıĢını gösteren birçok çalıĢma vardır (106-108). ÇalıĢmamızda 60 üzeri yaĢ ile neoplastik grup arasında anlamlı iliĢki bulunmuĢtur. Bu değer yaĢ sınırını 70 alan kılavuzlardaki değerlerden daha düĢüktür (1,14). ÇalıĢmamızda neoplastik gruptaki lezyonların çoğunu foliküler neoplazilerin oluĢturduğu düĢünülürse; risk için yaĢ sınırının daha aĢağıda olmasının sebebi foliküler neoplazilerin malign lezyonlardan daha erken oluĢması ve zaman içinde maligniteye dönüĢmesine bağlı olabilir. Literatürde bu görüĢümüzü destekleyen çalıĢmalar mevcuttur (109,110). Banks ve ark. (107), 2008 yılında ĠĠAB sitoloji sonucu Ģüpheli olarak gelen 639 hastanın histopatoloji sonuçlarını inceledikleri çalıĢmalarında 50 yaĢından sonra malignite riskinin her yıl için %3.4 arttığını saptamıĢlardır.
Tüm bu çalıĢmalardan çıkan sonuçlara göre; ĠĠAB sonucu Ģüpheli gelen (foliküler neoplazi, atipik vb) her neoplastik tiroid lezyonunda yaĢ, tiroidde neoplazi geliĢimi için önemli bir risk faktörüdür ve bu grupta yer alan ileri yaĢtaki (>60) hastalarda malignite açısından daha dikkatli olup ileri araĢtırma yapılması gerekmektedir.
Tiroid nodüllerine yaklaĢımda öyküdeki bir diğer önemli etmen cinsiyet faktörüdür. Tiroid nodüllerinin bayanlarda görülme sıklığı erkeklerden daha fazladır. Vander ve ark. (111), yaptığı geniĢ popülasyonlu Framingham çalıĢmasında kadın/erkek oranını 4.2/1 bulmuĢtur. Hastaların tümünde cinsiyet faktörünün sorgulandığı çalıĢmamızda da kadın/erkek oranı benzer Ģekilde 5.2/1 bulunmuĢtur.
Yang ve ark. (85) 2007 yılında yaptıkları 4703 hastayı içeren bir çalıĢmada; non- neoplastik/ neoplastik patoloji oranını kadınlar için 3.82/1 bulunmuĢken; erkekler için 3.21/1 olarak bulmuĢlardır. ÇalıĢmamızda ise benzer Ģekilde non-neoplastik/neoplastik oranı erkekler için 2.66/1, kadınlar için 3.55/1 bulunmuĢtur. ÇalıĢmamızda Yang ve ark. (85)‟nın yaptığı çalıĢmanın aksine ve literatürdekine benzer Ģekilde erkeklerde neoplastik lezyon görülme oranı kadınlardan daha fazla (%27.2‟ye %21.9) olmakla birlikte, arada istatistiki olarak anlamlı fark bulunmamıĢtır (5,9).
Palpasyonla saptanan tiroid nodülü klinik Ģüphesi sonrasında çekilen USG ya da baĢka amaçlarla yapılan görüntüleme yöntemleri sonucunda tiroid nodülü saptanan hastaya ilk olarak hangi tetkiklerin yapılması ve hastaya nasıl yaklaĢılması gerektiği tiroid nodüllerine yaklaĢımda önemli bir konudur. Gerek ATA 2009 kılavuzunda, gerek AACE/EMA/ETA 2010 kılavuzunda baĢlangıç testi olarak serum TSH önerilmektedir (1,2) .
Bizim çalıĢmamızda 182 hastada buna uygun olarak nodül saptandıktan sonra ilk laboratuvar testi olarak serum TSH ölçümü yapılmıĢtır. Toplam 18 (%9) hastada algoritmalardan sapılarak serum TSH ölçümünün yapılmadığı görüldü. Gerek AACE/AME 2006 kılavuzunda gerekse AACE/AME/ETA 2010 kılavuzunda; TSH düzeyi normal ise serbest tiroid hormon düzeylerine bakılmaması, düĢük ise sT3 ve sT4 bakılması, yüksek ise sadece sT4 bakılması önerilmektedir (1,13). Buna göre 174 adet serbest tiroid hormon düzeyleri istenen hastanın 91‟inde (%52.29) bu önerilere uyulmayarak gereksiz sT3 ve sT4 düzeyi bakılmıĢ olduğu görüldü.
Serbest triiyodotiroksin düzeyleri; yaĢ, nodül sayısı, tümör boyutu ve diğer laboratuvar parametleriyle olan iliĢkisini istatistiksel olarak Pearson korelasyon analizi ile incelendiğinde nodül sayısı ile sT3 arasında anlamlı negatif korelasyon, nodül boyutu ile sT3 arasında anlamlı pozitif korelasyon olduğu fakat sT4 ile olmadığı görüldü. Bunların yanında, nodül boyutu ve sayısı ile TSH değerleri arasında anlamlı korelasyon olmaması, çalıĢmamızda tiroid nodülü olan hastaların etyolojisinde; TSH‟den bağımsız olarak sT3 ve sT4 üretebilme ve büyüyebilme kapasitesine sahip benign monoklonal tümörler olan otonom tiroid nodüllerinin önemli bir yer tuttuğunu düĢündürdü (112).
Moreno-Reyes ve ark. (113)‟nın 2007 yılında 46 otonom tiroid nodüllü hasta üzerinde yaptığı bir çalıĢmada da çalıĢmamıza benzer Ģekilde, nodül boyutu ile sT3 arasında anlamlı korelasyon vardı fakat nodül boyutu ile sT4 arasında anlamlı korelasyon yoktu.
Görges ve ark. (114)‟nın 2011 yılında yaptıkları bir çalıĢmada sintigrafide sıcak nodül görülen 514 otonom tiroid nodüllü hastanın sadece %20‟sinde normalden düĢük TSH değeri saptanmıĢ, diğer hastalarda normal TSH değeri saptanmıĢ ve bu durum iyot eksikliği bulunan bölgelerde yüksek tiroid hormon düzeyine rağmen TSH düzeyinin baskılanamayabileceği ile açıklanmıĢtır (1,62,114). Belfiore ve ark. (115), 1983 yılında yaptıkları bir çalıĢmada iyot eksikliğiyle otonom fonksiyone tiroid nodülü prevalansı arasında anlamlı pozitif korelasyon bulmuĢlardır. Nitekim, fakültemizin bulunduğu Edirne ili iyot eksikliği ve endemik guatr açısından önde gelen illerdendir (116).
ÇalıĢmamızdan ve diğer çalıĢmalardan elde edilen sonuçlara göre; özellikle iyot eksikliği olan bölgelerde yaĢayan ve USG‟de dominant nodül saptanmıĢ nodüler guatrlı
hastalarda; TSH değerleri düĢük olmasa bile, otonomi kazanmıĢ soliter tiroid nodülü ayırıcı tanısı açısından sT3 bakılması faydalı olabilir. Bu nodüller büyük çoğunlukla benin olsa da; daha da büyüyerek kozmetik ve bası semptomlarına veya tirotoksikoza yol açmadan saptanabilmesi için tiroid sintigrafisi planlanmalıdır.
Daha önce bazı kılavuzlarda (2), yüksek TSH değerlerinin tiroid nodülünde artmıĢ malignite riski ile iliĢkili olduğu belirtilmiĢti. YükselmiĢ TSH seviyeleri ile tiroid malignitesini iliĢkilendiren birçok çalıĢma mevcuttur. Boelaert ve ark. (117)‟nın 2006 yılında yaptıkları 1500 hastayı içeren prospektif bir çalıĢmada; tiroid nodüllerinde malignite geliĢimi için TSH değerinin bağımsız risk faktörü olduğu ve malign nodülleri saptamada ĠĠAB ile birlikte kullanılabileceği belirtilmiĢtir. Yine Gül ve ark. (118)‟nın 2010 yılında yaptıkları bir çalıĢmada; düĢük sT4 değerleriyle birlikte yüksek TSH değerleri-normal sınırlarda olsa bile- yaĢ ve cinsiyetten bağımsız olarak, artmıĢ malignite riskiyle iliĢkili bulunmuĢtur. Diğer birçok çalıĢma da hormon değerlerinin tiroid kanseri tanısında yaĢ, cinsiyet ve guatr tipinden bağımsız olarak ĠĠAB ile birlikte kullanılabileceğini önermektedir (117,119,120).
ÇalıĢmamızda; non-neoplastik ve neoplastik lezyonlar arasında TSH bakımdan istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıĢtır. Diğer çalıĢmaların sonuçlarıyla (118,121) arasındaki uyumsuzluğun nedenleri çalıĢmamızın histopatolojik sonucu malign olan (papiller ve foliküler karsinom, anaplastik karsinom, lenfoma, metastaz vs) nodülleri ve buna bağlı doku hipofonksiyonuna sebep olan kitleleri içermemesi olabilir.
ÇalıĢmamızla benzer Ģartlarda olan diğer çalıĢmaların sonuçlarının da çalıĢmamızla benzer olması düĢüncemizi desteklemektedir. Araujo ve ark. (122)‟nın 2012 yılında 24 hasta ile yaptıkları bir çalıĢmada ĠĠAB sonucu foliküler ve hurtle hücreli karsinom açısından Ģüpheli gelen lezyonlar, tiroidektomi sonrası gelen sonuca göre benign ve malign olarak ayrıldığında TSH değerleri arasında anlamlı fark bulunmamıĢtır. Tuttle ve ark. (120)‟nın da 1998 yılında yaptıkları bir çalıĢmada benzer Ģekilde sadece ĠĠAB sonucu foliküler neoplazi olan hastaların cerrahi histopatolojik benign ve malign sonuçları ile TSH değerleri arasında anlamlı fark bulunmamıĢtır (120). Bu çalıĢmalarda da çalıĢmamızla benzer olarak foliküler lezyonların ağırlıkta olması, tiroid patolojilerinde köken alınan hücre tipine göre tiroid fonksiyonlarının farklı olabileceğini göstermektedir.
TSH değerleri yüksekse tiroid otoantikorları (Anti-TPO, Anti-Tg) bakılması, AACE/AME/ETA 2010 kılavuzunda önerilmiĢtir (1). Buna göre, vakalarımızın 21‟inde TSH değerleri yüksek olup tiroid otoantikorlarına bakılma endikasyonu vardı. Fakat 115 hastada Anti-Tg, 117 hastada Anti-TPO gereksiz bakılarak algoritmanın dıĢına çıkıldığı görüldü.
ÇalıĢmamızda TSH ile; hem Anti-TPO, hem de Anti-Tg arasından anlamlı korelasyon yoktu. ÇalıĢmamıza benzer Ģekilde Mariotti ve ark. (123)‟nın 1990 yılında yaptıkları bir çalıĢmada Anti-TPO ile TSH değerleri arasında iliĢki bulunmamıĢtır. Bu sonuçların nedenleri arasında; hipertiroidizm vakalarının %60-80‟inin nedeninin Graves hastalığı olması, bu hastaların %75‟inde tiroid peroksidaz antikorlarının yüksek seviyede olması ve Hashimato hastalığında hipotiroidi, hipertiroidi ve ötiroid olmak üzere çeĢitli tiroid hormon fonksiyon durumlarının görülebilmesi gibi sebepler olabilir (124,125).
ÇalıĢmamızda non-neoplastik grup; non-tiroidit ve tiroidit olmak üzere iki gruba ayrılarak incelendi. Non-tiroidit grubun Anti-TPO değerleri, tiroidit grubundan anlamlı olarak daha düĢüktü. Aynı grupta Anti-Tg değeri de tiroidit grubundan anlamlı olarak daha düĢük bulunmuĢtur.
Mariotti ve ark. (123) 1990 yılında, 714 hastadaki Anti-TPO pozitifliğini araĢtırdıkları geniĢ bir çalıĢmada; 119 hastayı normal kontrol grubu, 596 hastayı otoimmun ve non- otoimmun tiroid hastalığı içeren grup Ģeklinde ikiye ayırmıĢlardır. Bu çalıĢmada en yüksek Anti-TPO değerleri Hashimato tiroiditine sahip hasta grubunda gözlenmiĢtir (123).
Hashimato tiroiditi, hipotiroidinin en sık sebebidir ve bu hastalıkta tiroid peroksidaz antikorunun hastalığın Ģiddetiyle paralel olduğu bildirilmiĢtir (126,127). ATA 2009 kılavuzunda da hipotiroidili hastalarda sebep olarak altta yatan otoimmüniteden Ģüphelenince tiroid otoantikorlarına (Anti-TPO, Anti-Tg) bakılması önerilmektedir (2).
ÇalıĢmamızda iki otoantikorun tiroidit alt tipiyle pozitif korelasyon içinde olması bu öneriyle uyuĢmaktadır. Ancak bu testlerin pozitif olma sıklığı yaĢla birlikte artmaktadır ve normal populasyonda da pozitif bulunabilmektedir (128,129). ÇalıĢmamızda da desteklendiği Ģekilde, tiroidit ile serum TSH seviyeleri arasında her zaman anlamlı bir korelasyon olmaması ve otoimmün tiroiditlerde tiroid fonksiyon bozukluğu dıĢında tedavi endikasyonunun tartıĢmalı olmasından dolayı; tiroid otoantikorlarına ancak herhangi bir tiroid fonksiyon bozukluğu klinik olarak otoimmün tiroidit Ģüphesi uyandırıyorsa bakılması, tedavide maliyet etkinliği arttırmak açısından faydalı olabilir (130).
Tiroid nodülleriyle ilgili son yıllarda yayımlanmıĢ kılavuzlarda (ATA,AACE/AME/ETA); TSH değerleri normalin altında olan ve iyot eksikliği olan bölgelerde yaĢayan MNG‟li hastalarda hiperfonksiyone olan nodülü saptayıp maliniteyi dıĢlama açısından sintigrafi önerilmektedir (1,2,13). ÇalıĢmamızda toplam 85 hastaya sintigrafi yapılmıĢ olup, bunların toplam 56 tanesinde sintigrafi endikasyonu vardı. Toplam 29 (%34,11) hastaya endikasyon dıĢı sintigrafi yapılmıĢtı. Sintigrafi sonuçlarından 17‟si (%20) hiperaktif, 34‟ü (%40) normoaktif, 34‟ü (%40) hipoaktif olarak saptanmıĢtır.
ÇalıĢmamıza benzer Ģekilde 2011 yılında Pakistan‟daki bir çalıĢmada, Basharat ve ark. (131)‟nın 50 hastanın sintigrafi sonuçlarını inceledikleri çalıĢmalarında hastaların %20‟sinde sıcak nodül saptanmıĢtır (131). ÇalıĢmamızdaki sıcak nodül oranı , sintigrafide sıcak nodüllerin görülme oranını yaklaĢık %5 olarak bildiren literatürdeki oranlardan belirgin olarak yüksek çıkmıĢtır (132). Bunun bir sebebi, çalıĢmamızdaki vakaların biri hariç hepsine Tc-99m sintigrafisi uygulanmıĢ olması olabilir. Bu yöntemde teknesyum tutulur ancak organifiye edilmez ve yanlıĢ olarak hiperfonksiyone nodül görünümüne yol açar (1). Ġkinci bir sebebi ise çalıĢmamızdaki otonom tiroid nodüllerinin sıklığı olabilir.
ÇalıĢmamızda; TSH seviyesi düĢük olan 36 hastanın 16‟sının sintigrafisinde nodüller hiperaktif saptanmıĢ olup (%44.1), TSH seviyeleri normal ve yüksek olan gruptaki 36 nodülden sadece biri (%2.7) hiperaktif olarak saptanmıĢtır. ÇalıĢmamıza çok benzer Ģekilde; McHenry ve ark. (57)‟nın 1998 yılında yaptıkları bir çalıĢmada 32 düĢük TSH değeri olan hastanın 14‟ünün sintigrafisinde (%43) hiperaktif nodül; 70 normal ve yüksek TSH değeri olan hastanın sadece 2‟sinde (%2.8) hiperaktif nodül saptanmıĢtır.
ÇalıĢmamızda ve diğer bazı çalıĢmalarda, nadir de olsa normal TSH saptanan durumlarda da sintigrafik olarak sıcak nodül saptandığı görülmüĢtür (57,114). Ġyot eksikliği olan bölgelerde otonom tiroid nodülünün görülme sıklığının artması (114,115), bu hastalarda TSH baskılanmasının daha nadir görülmesi ve aynı zamanda otonom tiroid nodüllerinin TSH düzeyinden bağımsız olması bunun sebepleri arasında olabilir (112,133).
ÇalıĢmamızda soliter nodüllerin içinde sıcak nodül saptanma oranı %11, MNG içinde sıcak nodül saptanma oranı %7‟dir. Van Espen ve ark. (134)‟nın 1997 yılında yaptıkları, sıcak nodül nedeniyle opere olan 90 hastayı inceledikleri çalıĢmalarında sıcak nodüllerin %74.4‟ünün soliter olarak, %25.6‟sının MNG içinde oluĢtuğunu belirtilmiĢtir. ÇalıĢmamızda sT3 seviyesinin nodül boyutuyla arasında pozitif, nodül sayısıyla arasında negatif korelasyon olduğu görülmüĢtü. Serum TSH ile sT3, nodül boyutu ve sayısı arasında anlamlı bir korelasyon saptanmamıĢtı.
Bu sonuçlar, sintigrafi için MNG‟nin tek baĢına endikasyon oluĢturmadığını; dominant nodül varlığı, sT3 düzeyi ve iyot eksikliği bölgesinde yaĢama gibi faktörlerin TSH düzeyinden öncelikli olarak değerlendirilmesi gerektiğini yansıtmaktadır.
Sintigrafi sonuçlarını, son patoloji sonuçlarıyla birlikte incelediğimizde; neoplastik grupta 3 hiperaktif (%20), 12 non-hiperaktif (%80); non-neoplastik grupta ise 7 (%23.1) hiperaktif, 23 (%76.7) non-hiperaktif nodül saptanmıĢtır. Neoplastik grupla non-neoplastik grup arasında sintigrafi sonuçları anlamlı farklılık görülmemiĢtir.
Bu sonuçlar sıcak tiroid nodüllerinin çoğunluğunu oluĢturan otonom tiroid nodüllerinin farklı morfolojik tiplerde olabileceğini yansıtmaktadır (135,136). Histopatolojik olarak kanıtlanmıĢ tiroid kanseri, ĠĠAB sonucu kesin malin sitoloji bulundurmayan çalıĢmamızda literatürdeki oranlara benzer Ģekilde, sintigrafi sonuçlarının çoğu (%40 normoaktif,%40 hipoaktif) normoaktif ve hipoaktiftir. Normoaktif ve hipoaktif nodüllerin çok küçük bir kısmı maligndir ve doğal olarak hipofonksiyone nodüllerin malignite için prediktif değeri oldukça düĢüktür (14) .
Hem AACE/AME/ETA 2010 hem de ATA 2009 kılavuzlarında tiroid nodülü hiperfonksiyone ise malignite ihtimalinin çok düĢük olmasından dolayı ileri değerlendirmeye gerek olmadığı belirtilmiĢtir (1,2). ÇalıĢmamızda bu öneriden sapılarak, 5 hiperaktif nodüle ĠĠAB yapılmıĢ; 3‟ü benin, 1‟i foliküler neoplazi, 1‟i yetersiz olarak saptanmıĢtır. Hastalardan 3‟üne direk cerrahi yapılmıĢ; 2‟sinde nodüler hiperplazi, 1‟inde makrofoliküler adenom saptandığı görülmüĢtür. Son patoloji sonuçlarına göre değerlendirdiğimizde; hiperaktif nodüllerin çoğunun non-neoplastik olduğunu görüldü. Hiperaktif nodüllerin içinde foliküler lezyonların oranı %28.5 olarak saptandı. Literatürde de buna benzer oranlar mevcuttur (136,137).
Harach ve ark. (136)‟nın sintigrafide sıcak nodül saptanan 73 hastanın nodüllerinin patolojisini inceledikleri çalıĢmalarında %8.2 oranında malinite saptandığı ve bunun büyük kısmının (%83.3) foliküler karsinom olduğu görülmüĢ; sıcak nodüllerin geniĢ spektrumda foliküler neoplazinin morfolojik özelliklerini gösterebileceğini ve bazen malin olabileceğini; aynı zamanda hiperfonksiyone foliküler karsinomların sıcak nodüllerin klonal proliferasyonu sonucu geliĢebileceğini ancak muhtemelen çoğu sıcak nodülün hipertiroidi semptomlarından dolayı erken tedavi aldığı için bu durumun nadir görüldüğü belirtilmiĢtir. Bu sonuçlar sintigrafide sıcak nodül saptandığı halde hipertiroidisi uzun süre subklinik seyreden sıcak nodüllü yaĢlı hastalara; bilhassa klinik ve USG bulguları Ģüphe uyandırıyorsa ĠĠAB yapmanın faydalı olacağını göstermektedir. Nitekim literatürde böyle vakalar mevcuttur (137).
Sonuçlar; tiroiddeki patolojik lezyonların ayırıcı tanısı için, tiroid sintigrafisinin etkin maliyetli bir yöntem olmadığını göstermektedir. Tiroid sintigrafisi; klinik, laboratuvar ve radyolojik diğer bulgular bir arada değerlendirilip klinik gereklilik halinde nodül değerlendirmesinin tamamlayıcı bir parçası olarak kullanılmalıdır.
Tiroid nodüllerinin görüntülenmesinde en önemli basamak Ģüphesiz USG‟dir. Yüksek rezolüsyonlu USG aygıtlarının kullanılması ile palpe edilemeyen nodüller dahi gösterilebilmektedir (7). Bu nodüllerin çoğu benin olmakla birlikte, palpe edilemeyen
nodüllerin saptanması malin olabilecekleri konusunda Ģüphe yaratmaktadırlar (30). Bu da tiroid nodüllerinde malin-benin ayrımının önemini ortaya koymaktadır.
Ultrasonografinin tiroid nodüllerinde esas önemi; benign-malign ayrımı açısından önemli olan özelliklerin saptanması ve Ģüpheli nodüllerin ĠĠAB‟sine rehberlik etmesidir (6,27). AACE/AME/ETA 2010 kılavuzunda; tiroid bezini USG ile değerlendirirken nodülün yerinin, boyutunun, Ģeklinin, kenarlarının, içeriğinin, ekojenik paterninin belirtilmesi ve birden fazla nodül mevcudiyetinde en büyük olan nodülden çok Ģüpheli USG bulgularının (hipoekoik görünüm, düzensiz kenarlar, mikrokalsifikasyon, intranodüler vaskülarizasyon) olduğu nodülü değerlendirmek gerektiği belirtilmiĢtir (1).
Nodülün boyutundan bağımsız olarak, malignite için Ģüpheli USG bulgusu olması durumunda ĠĠAB önerilir (1). Bu bakımdan USG eĢliğinde Ġnce iğne aspirasyon biyopsisi (ĠĠAB) alınırken doğru nodülün seçimi çok önemlidir. ÇalıĢmamızda ĠĠAB için nodül seçimini incelediğimizde, 31 hastada biyopsinin hangi nodülden alındığının bilgisi yoktu. Geri kalan 73 hastanın 55‟inde Ģüpheli USG bulgu(lar)ı olan nodülden, 18‟inde Ģüpheli bulgular taĢımayan nodülden biyopsi (%24.6) alınmıĢtır. Ancak buna rağmen non-neoplastik tiroid nodülü oranımız (%77.4) literatürdekine (%76) benzer bulunmuĢtur (138) .
Ultrasonografi özellikleriyle; ĠĠAB sitoloji sonuçları değerlendirildiğinde USG ile belirlenen nodül boyutunda non-neoplastik ve neoplastik gruplar arasında anlamlı korelasyon saptanmadı. Bu bakımdan çalıĢmamızdaki sonuçlar literatürle (139,140) ve nodülün boyutundan bağımsız Ģüpheli klinik ve USG bulgusu olması halinde ĠĠAB yapılması gerektiğini söyleyen AACE/AME/ETA 2010 kılavuzuyla uyumlu bulundu (1,139,140). Tiroid nodüllerine yaklaĢımda USG takiplerinde bir diğer önemli nokta nodülde büyümedir. AACE/AME/ETA 2010 (1) kılavuzunda eğer bir nodülün takibinde %50‟den fazla büyüme varsa, AACE/AME 2006 kılavuzunda (13) ise oranına bakılmaksızın bütün nodül boyutu büyümelerinde tekrar ĠĠAB yapılması önerilir. ÇalıĢmamızda hasta takiplerinin 5‟inde nodülde büyüme saptandı. Nodülde büyüme saptanan hastaların 2‟sinin ilk ĠĠAB sonucu yetersiz, büyüdükten sonra alınan benign olarak saptanmıĢtır. Hastaların 1‟inden ĠĠAB alınmamıĢ, 2‟sinin ilk ĠĠAB sonucu benign ve büyüme saptandıktan sonra alınan da benin olarak gelmiĢtir. Biyopsi alınan bu 4 hastada da sitoloji değiĢikliği olmamıĢtır. Nitekim, non- neoplastik ve neoplastik grubu boyutta büyüme açısından karĢılaĢtırdığımızda aralarında anlamlı farklılık yoktu. Üstelik, neoplastik grupla kıyaslanınca, non-neoplastik grupta nodüldeki büyüme oranlarının daha fazla olduğu görüldü. Endemik iyot eksikliği bölgesi olan Edirne gibi bölgelerde soliter otonom nodüllerin yüksek insidansta görülebilmesi benign
kaynaklı bu nodüllerin ön planda otonom fonksiyone tiroid nodülleri olduğunu