Histopatoloji

Endoskopik görünümün GÖRH tanısında düşük duyarlılığa sahip olması nedeni ile endoskopik inceleme sırasında distal özefagustan biyopsiler alınarak

18

Çocuk yaş grubunda özofajiti düşündüren eritem, kolay hasarlanma, skuamokolumnar mukozal bileşkenin hafif bulanık görünümde olması ve distal skuamöz mukozanın parlaklığının kaybolması gibi daha hafif bulguların değerlendirilmesine olanak sağlayan modifiye bir sınıflandırma sistemi olan Tytgat sınıflandırması da önerilmiştir (65) (Tablo 2.2).

Videotelemetri kapsülü de endoskopi teknolojisinin son yıllarda ulaştığı önemli bir gelişme aşaması olup yutulan küçük bir kapsül ile gerekli değerlendirme sağlanabilmektedir.

Teknolojik olarak yeni bir yöntem olmasından kaynaklanan birtakım güçlüklerin aşılarak gelecekte geleneksel endoskopinin yerini alabileceği düşünülmektedir (2).

Tablo 2.2 Endoskopik Özofajit Der ecelendir me Sistemler i

Savar y-Miller Sınıflandır ması Hetzel Sınıflandır ması

Grade 0 Tanımlanmamış Normal mukoza

Grade I Tek erozyon ± eksudatif lezyon Ödem, hiperemi ± kolay hasarlanma Grade II Nonsirküler erozyonlar ± eksudatif lezyonlar < % 10 yüzeysel erozyonlar Grade III Sirküler erozyonlar ± eksudatif lezyonlar % 10 – 50 yüzeysel erozyonlar Grade IV Ülser, darlık ± grade I – III lezyonlar Derin ülser veya >% 50 erozyonlar Grade V BÖ ± grade I – III lezyonlar Tanımlanmamış

Los Angeles Sınıflandır ması Grade A < 5 mm mukozal hasar Grade B > 5 mm mukozal hasar

Grade C Özofagus lümeninin < % 75 çevreleyen mukozal hasarlar Grade D Özofagus lümeninin > % 75 çevreleyen mukozal hasarlar

Tytgat Sınıflandır ması Grade 0 Normal

Grade I Eritem (hafif – yaygın), kolay hasarlanma, mukozal parlaklık kaybı (hasar yok).

Grade II Yüzeysel erozyonlar (kırmızı noktalar veya düzensiz çizgiler) ± eksudatif lezyonlar Grade III < % 50’sini kapsayan nonsirküler birleşik erozyonlar ± eksudatif lezyonlar.

Grade IV Sirküler erozyonlar (kapsadığı alan dikkate alınmaz) ± eksudatif lezyonlar Grade V Derin ülser ve darlık

18

Çocuk yaş grubunda özofajiti düşündüren eritem, kolay hasarlanma, skuamokolumnar mukozal bileşkenin hafif bulanık görünümde olması ve distal skuamöz mukozanın parlaklığının kaybolması gibi daha hafif bulguların değerlendirilmesine olanak sağlayan modifiye bir sınıflandırma sistemi olan Tytgat sınıflandırması da önerilmiştir (65) (Tablo 2.2).

Videotelemetri kapsülü de endoskopi teknolojisinin son yıllarda ulaştığı önemli bir gelişme aşaması olup yutulan küçük bir kapsül ile gerekli değerlendirme sağlanabilmektedir.

Teknolojik olarak yeni bir yöntem olmasından kaynaklanan birtakım güçlüklerin aşılarak gelecekte geleneksel endoskopinin yerini alabileceği düşünülmektedir (2).

Tablo 2.2 Endoskopik Özofajit Der ecelendir me Sistemler i

Savar y-Miller Sınıflandır ması Hetzel Sınıflandır ması

Grade 0 Tanımlanmamış Normal mukoza

Grade I Tek erozyon ± eksudatif lezyon Ödem, hiperemi ± kolay hasarlanma Grade II Nonsirküler erozyonlar ± eksudatif lezyonlar < % 10 yüzeysel erozyonlar Grade III Sirküler erozyonlar ± eksudatif lezyonlar % 10 – 50 yüzeysel erozyonlar Grade IV Ülser, darlık ± grade I – III lezyonlar Derin ülser veya >% 50 erozyonlar Grade V BÖ ± grade I – III lezyonlar Tanımlanmamış

Los Angeles Sınıflandır ması Grade A < 5 mm mukozal hasar Grade B > 5 mm mukozal hasar

Grade C Özofagus lümeninin < % 75 çevreleyen mukozal hasarlar Grade D Özofagus lümeninin > % 75 çevreleyen mukozal hasarlar

Tytgat Sınıflandır ması Grade 0 Normal

Grade I Eritem (hafif – yaygın), kolay hasarlanma, mukozal parlaklık kaybı (hasar yok).

Grade II Yüzeysel erozyonlar (kırmızı noktalar veya düzensiz çizgiler) ± eksudatif lezyonlar Grade III < % 50’sini kapsayan nonsirküler birleşik erozyonlar ± eksudatif lezyonlar.

Grade IV Sirküler erozyonlar (kapsadığı alan dikkate alınmaz) ± eksudatif lezyonlar Grade V Derin ülser ve darlık

histopatolojik değerlendirmenin de yapılması önerilmektedir (7). GÖRH bulgusu olan reflü özefajitin diğer özefajit nedenleri arasında sayılan eozinofilik özefajit, BÖ, Crohn hastalığı, infeksiyon ve graft-versus-host hastalığından ayırımı da histopatolojik değerlendirme ile mümkün olabilmektedir (136). Endoskopide ülser veya erozyon saptanan hastalarda lezyonun üzerinden, lezyon bulunmayan olgularda ise; özefagogastrik bileşkenin (Z çizgisi) en az 3 cm yukarısından olmak üzere çok sayıda biyopsi örnekleri alınmalıdır (8). Ayrıca, intraözefageal pH monitorizasyonu ile farengeal reflü saptanan bazı hastalarda proksimal özefagustan da biyopsi alınması gerekebilir (137).

RE’nin en erken histolojik bulgusu özefagus epitelinde intersellüler aralıkların genişlemesidir ve ancak elektron mikroskopu ile tesbit edilebilir. Bu durum GÖRH’da özefagus epitelinde H⁺ iyonuna karşı parasellüler geçirgenliğin arttığını gösteren bir bulgudur. Işık mikroskopu ile saptanabilen erken bulgular ise özefagus epitelinde bazal tabakada hiperplazi, papillalarda uzama ve hafif eozinofil infiltrasyonudur. Özefajitin şiddeti arttıkça inflamasyonun diğer bulguları olan ödem, polimorfonükleer hücre ve eozinofil hücre infiltrasyonu, vasküler konjesyon, ekstravazasyon, epitel nekrozu, epitel kaybı ve ülserasyonlar görülmeye başlar (82, 138). İntraepitelyal nötrofil ve eozinofiller kısa dönem inflamasyonun oldukça özgül bulgularıdır. Normal süt çocuğu ve çocuklarda, özefagus epitelinde eozinofiller ve nötrofiller bulunmaz (123, 125). Çocuk hastalar icin histopatolojik değerlendirmede, eozinofillerin varlığının (her büyük büyütme mikroskop alanındaki eozinofil sayısı <

15) reflü özefajit tanısındaki duyarlılık ve özgüllüğü çok yüksektir (8, 131, 136).

Özefagus epitelinde yüksek eozinofil sayısı, eozinofilik özefajit tanısını akla getirmelidir (139). Bazal hücre tabakasının kalınlığı ve papiller yüksekliğin morfometrik ölçümleri de RE tanısında başvurulan göstergelerdir (7). Epitelyal bazal hücre hiperplazisi ve papiller uzunlukta artış asit reflüsüne sekonder olarak gelişen değişikliklerdir (123). Avrupa Çocuk Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Beslenme Derneği (ESPGHAN) özefagus biyopsi incelemelerinde standardizasyonun sağlanabilmesi icin histopatolojik değerlendirmelerde Knuff & Leape sınıflandırma sisteminin kullanılmasını önermiştir (Tablo 2.8.) (129, 130).

Tablo 2.8. Gastroözefageal Reflü ve Özefajit Tanısı İcin Knuff & Leape Histolojik Kriterleri

Biyopsilerde alınan örneklerin yeri, büyüklüğü ve patoloğun deneyimi gibi faktörler, histopatolojik tanısal verimlilik üzerine olumlu veya olumsuz yönde etki yapabilmektedir (8).

Resim 7-16’da Histopatolojik reflü özefajit bulguları görülmektedir.

Resim 7. Grade 1 - Hafif şiddette reflü özefajit (H&E; x 100)

Resim 8. Grade 2 – Orta şiddette reflü özefajit (H&E; x 40)

Resim 9. Grade 3 – Şiddetli reflü özefajit (H&E; x 40)

Resim 10. Papiller elongasyon (H&E; x 100)

Resim 11. Vasküler konjesyon ve dilatasyon (H&E; x 200)

Resim 12. Bazal hücre hiperplazisi (H&E; x 100)

Resim 13. Dilate intersellüler aralıklar (intraepitelyal ödem) (H&E; x 100)

Resim 14. Nötrofil lökosit infiltrasyonu (H&E; x 400)

Resim 15. Eozinofil infiltrasyonu (H&E; x 200)

Resim 16. Lenfosit infiltrasyonu (H&E; x 200)