Prospektif olarak planlanan bu çalışmaya Ankara Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesinde Ocak 2011-Aralık 2011 tarihleri arasında bir yıllık süre boyunca konjenital kalp hastalığı nedeniyle açık kalp cerrahisi geçiren ve Çocuk Kardiyoloji ve Kalp Damar Cerrahisi Yoğun Bakım Ünitesinde izlenen pediatrik hastalar alındı. Hastalar operasyon sonrası yoğun bakıma geliş esnasından hastaneden taburcu olana kadar ritim problemi yönünden izlendi. Aritmisi gelişen hastalar çalışma grubuna dahil edildi. Kontrol grubu olarak aynı dönemde opere edilen ve izleminde ritim problemi olmayan hastalar seçildi.
Çalışma Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurul Başkanlığı tarafından (proje no: KA12/48) onaylandı. Ayrıca çalışmaya katılan hasta ailelerinden aydınlatılmış onam formu ile çalışmaya katılmayı kabul ettiklerine dair onay alındı.
Çalışmaya alınan hastaların yaş, cinsiyet, boy ve vücut ağırlığı gibi demografik ve antropometrik özellikleri, anatomik tanıları, kardiyopulmoner bypass süresi, aort klemp zamanı, cerrahi süresi, hipotermi derecesi gibi cerrahi farktörleri kayıt edildi.
Ameliyat öncesinde hastaların bazal ritmi standart 12-derivasyonlu yüzeyel elektrokardiyogram (EKG) ile değerlendirildi. Bazal kardiyak ritmi sinüs olan tüm hastalar çalışmaya alındı. Ameliyat sonrası yoğun bakım ünitesine kabul edilen her hasta stabilize edildikten sonra 12-derivasyonlu yüzeyel ve ünipolar intakardiyak EKG ile değerlendirildi. Atriyal epikardiyal tel V4 derivasyonuna, ventriküler epikardiyal tel V6 derivasyonuna bağlanarak ünipolar intrakardiyak EKG kayıtları elde edildi. Şekil 3.1.de postoperatif dönemde normal sinüs ritimli bir hastanın yüzeyel ve atriyal EKG kayıt örneği verilmiştir.
Postoperatif dönemde yoğun bakım ünitesinde yatakbaşı monitörlerle (Siemens S C 7000) hastaların kardiyak ritmi üç kanallı EKG şeklinde sürekli olarak izlendi. Bu monitörlerde son 24 saatteki kalp hızı eğrisini gösterme özelliği mevcuttu. Ritim bozukluğu saptandığında 12-derivasyonlu yüzeyel ve intakardiyak EKG tekrarlandı.
32
Şekil 3.1. Ünipolar Atriyal EKG Kayıt Örneği (V4:atriyal aktivite, V6:ventriküler aktivite, DI, DII, DIII, aVF, aVL, aVR: ekstremite derivasyonları, V1, V2, V3, V5 göğüs derivasyonları)
Pil tedavisinin gerektiği durumlarda pil hızı minimumda tutularak EKG kayıtları alındı. Ayrıca pil 12 saat aralıklarla kısa süreli kapatılarak ve hastanın kendi ritmi kontrol edilerek pil tedavisinin devamı ile ilgili karar verildi.
Taburculuk öncesinde de 12 derivasyonlu EKG kaydı rutin olarak alındı. Ritim problemi devam eden veya tedavi gerektiren hastalara 24 saatlik Holter kaydı yapıldı.
Tüm EKG kayıtları Pediatrik Kardiyoloji Bölümü doktorları tarafından değerlendirilerek tanı ve tedavileri planlandı. Aritmiler, Tablo 2.3’teki standart tanımlar kullanılarak sınıflandırıldı. Ayrıca ritim problemi olan hastaların EKG kayıtları ile ilgili Kardiyoloji Bölümünde Elektrofizyoloji uzmanlarından fikir alındı. Postoperatif süreçte yoğun bakım ünitesine kabul edilen her hastada tam kan sayımı, serum elektrolit düzeyleri, böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri rutin olarak günde bir kez çalışılmakta ve gerektiğinde tekrarlanmaktadır. Asid- baz durumunu, kan oksijen, karbondioksit ve elektrolit düzeylerini gösteren arteryel kan gazı çalışması ise hastanın klinik durumuna göre daha sık aralıklarla yapılmaktadır. Bu sonuçlara göre hastalarda ritim problemi yaşandığı sıradaki vücut sıcaklığı, elektrolit seviyeleri, asid-baz durumu, laktat düzeyi, hemotokrit düzeyi, aldığı inotropik tedaviler, aritminin oluşma zamanı, tipi, aritmi için verilen tedaviler ve sonuçları kayıt edildi.
33
Hastaların kan pH’sı, hemotokrit ve laktat düzeylerinin çalışması Gem Premier 3000 kan gazı cihazı (Instrumentation Laboratory, USA) ile yapıldı. Elektrolit düzeyleri biyokimya laboratuvarında çalışıldı.
Hemodinamik soruna yol açan aritmilere hemen müdahale edildi. Hemodinamik olarak iyi tolere edilen (ortalama kan basıncında düşüşe yol açmayan) aritmilerde ılımlı yaklaşım tercih edildi. Aritminin muhtemel nedenlerinden elektrolit bozuklukları ve hemodinamik durum bozuklukları gözden geçirilerek düzeltilmesi sağlandı. Serum sodyum düzeyi 135-145 mEq/L, potasyum düzeyi 3.5-5 mEq/L, iyonize kalsiyum düzeyi 1-1.3 mg/dL, magnezyum düzeyi 1.8-2.2 mg/dL değerleri arasında tutulması hedeflendi.
Otomatik taşikardilerde öncelikle yüzeyel soğutma ile nazal vücut sıcaklığının 36ºC’nin altında tutulması ve tam sedasyon sağlanması planlandı. Bu tedavilere yanıt vermeyen supraventriküler ve ventriküler taşikardisi olan hastalarda medikal tedaviler tercih edildi.
Çalışma boyunca tüm operasyonlar aynı iki cerrah tarafından gerçekleştirildi. Tüm işlemlerde epikardiyal pil telleri atriyal ve/veya ventriküler miyokardiyuma göğüs kapatılmadan yerleştirildi. Bradikardilerin tedavisinde (SND ve AV blok) kan basıncını yükseltmek, kalp hızını artırmak ve atriyoventriküler senkroniyi sağlamak amacıyla hastaların sağ atriyum ve sağ ventrikülüne yerleştirilen geçici elektrod telleri ile pil tedavisi uygulandı. Kalıcı pil tedavisi ise AV tam bloğu 7 günden uzun süren hastalarda uygulandı.
Ameliyat öncesinde EKG’de ritim bozukluğu olan, kapalı kalp cerrahisi geçiren ve 18 yaşın üzerinde olan hastalar çalışmaya dahil edilmedi.
3.1. Đstatistiksel Değerlendirme
Çalışma sonucunda elde edilen verilerin istatistiksel analizinde SPSS 11.5 paket programı kullanıldı.
Kesintili değişkenler sayı ve yüzde olarak, sürekli değişkenler ortalama ve standart sapma (ortalama ± SS) olarak, nonhomojen dağılımlar ortanca ve değer aralığı olarak verildi.
34
Aritmili hastalarla kontrol grubunun verileri istatistiksel olarak karşılaştırıldı. Bağımsız iki grubun değerlendirilmesinde kesintili değişkenlerde ki kare testi uygulandı. Sürekli değişkenler için normal dağılıma uygun bağımsız iki grubun karşılaştırılmasında student t testi, normal dağılıma uygun olmayan bağımsız iki grubun karşılaştırılmasında ise Mann Whitney U testi kullanıldı. Đkiden fazla bağımsız grubun sürekli değişkenlerinin karşılaştırması için Kruskal Wallis testi kullanıldı. Anlamlı çıkanlarda farklılığın hangi iki gruptan kaynaklandığını bulmak için Mann Whitney U testinden yararlanıldı. P değerlerinde Bonferroni düzeltmesi yapılarak p değeri <0.05 anlamlı kabul edildi.
Değişkenler arasındaki ilişkileri değerlendirirken parametrik iki sürekli değişken arasındaki korelasyon Pearson-Bravais korelasyon katsayısı "r" ile, nonparametrik değişkenler arasındaki korelasyon ise Spearman katsayısı “r” ile belirtildi.
35
BULGULAR
Ankara Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesinde Ocak 2011- Aralık 2011 tarihleri arasında bir yıllık süre boyunca konjenital kalp hastalığı nedeniyle açık kalp cerrahisi geçiren, Çocuk Kardiyoloji ve Kalp Damar Cerrahisi Yoğun Bakım Ünitesinde izlenen toplam 326 pediatrik hasta çalışmaya alındı. Yoğun bakıma geliş esnasından hastaneden taburcu olana kadar izlenen hastalar arasından aritmisi gelişen 46 (%14.2) hasta çalışma grubuna dahil edilirken kontrol grubu olarak izleminde ritim problemi olmayan 280 hasta seçildi. Olguların operasyon tanıları Tablo 4.1’de, aritmisi olan ve aritmisi olmayan hasta grubunun demografik özellikleri ve operasyon faktörlerinin karşılaştırması Tablo 4.2’de verilmiştir.
Ameliyatla Đlgili Veriler
• Hastaların 190’ı erkek (%58), 136’sı kız (%42) idi. Yaş ortancası 17 ay (değer aralığı: 6 gün-18 yıl) bulundu. Vücut ağırlığı ortancası 9.1 kg (değer aralığı: 2.5 kg-94 kg), boy ortalaması 87±33 cm idi.
• Operasyon sırasında hipotermi derecesi ortalama 28.9±2.3ºC, total by pass süresi ortalama 85±41 dk, aort klemp süresi 52±32 dk idi.
• Aritmisi olan hasta grubunun 17’si kız (%37), 29’u (%63) erkek iken; aritmisi olmayan kontrol grubunun 119’u kız (%43), 161’i erkek (%57) idi. Cinsiyet dağılımı açısından iki grup arasında anlamlı fark bulunmadı (p=0.48).
• Hastaların operasyon yaşı aritmi grubunda 7 ay (9 gün-14 yıl), kontrol grubunda ise 19 ay (6 gün-17 yıl) ortanca (değer aralığında) idi. Đki grup arasında operasyon yaşı açısından fark anlamlı bulundu (p=0.001).
36
Tablo 4.1. Olguların Operasyon Tanıları ve Oranları
TANI n %
Ventriküler Septal Defekt (VSD) 111 31
Fallot Tetralojisi (TOF) 33 9.1
Pulmoner/Neopulmoner/ Konduit Darlığı 29 8.0
Aort/Pulmoner/Mitral/Triküspit Kapak Yetmezliği 26 7.4
Atriyal Septal Defekt (ASD) 25 6.9
Subaortik/Aort Darlığı 23 6.3
Büyük Arter Transpoziyonu (kompleks) 22 6.0
Büyük Arter Transpoziyonu (basit) 21 5.8
Total Anormal Pulmoner Venöz Dönüş Anomalisi (TAPVC) 10 2.7
Komplet Atriyoventriküler Septal Defekt 10 2.7
Parsiyel Atriyoventriküler Septal Defekt 9 2.4
Çift Çıkışlı Sağ Ventrikül (DORV), Kompleks Kalp Hastalığı 8 2.2
Triküspit Atresizi/ Hipoplazisi 7 1.9
Pulmoner Atrezi (PA) 7 1.9
Pulmoner Venöz Baffle Darlığı (opere Senning) 4 1.2
Trunkus Arteriyozus 5 1.3
Mitral Darlık 2 0.5
Diğer* 7 2.1
Toplam 362 100
* Aortopulmoner Pencere, Kesintili Aortik Ark, Sol Koroner Arterin Pulmoner Arterden Çıkışı, Koroner Anomali, Hipoplastik Sol Kalp Sendromu, Ebstein anomalisi, Pulmoner venöz darlık (TAPVC operasyonu sonrası)
37
Tablo 4.2. Aritmisi olan ve olmayan hasta grubunun demografik özellikleri ve operasyon faktörlerinin karşılaştırılması
DEMOGRAFĐK ÖZELLĐKLER ve OPERASYON FAKTÖRLERĐ ARĐTMĐSĐ OLAN GRUP (N=46) ARĐTMĐSĐ OLMAYAN GRUP (N=280) P Değeri CĐNSĐYET KIZ (n) ERKEK (n) 17 (%37) 29 (%63) 119(%43) 161(%57) 0.48 YAŞ (ay) 7 (9 gün-14 yıl) 19 (6 gün-17 yıl) 0.001* VÜCUT AĞIRLIĞI (kg) 6.1 (2.5-53) 9.9 (2.7-94) 0.000* BOY (cm) 73.3±26 89.7±34 0.001* HĐPOTERMĐ DERECESĐ ºC 27.9±2.0 29.1±2.3 0.000* TOTAL BYPASS SÜRESĐ (dk) 102±37 102(35-190) 82.5±32 70 (20-251) 0.000* AORT KLEMP SÜRESĐ (dk) 67.6±28 65 (0-126) 50.4±32 47 (0-179) 0.000* TOTAL OPERASYON SÜRESĐ (dk) 192±49.5 177±59 0.03*
*Đstatistiksel olarak anlamlı sonuçlar
Değerler, vücut ağırlığı ve yaş; (ortanca-değer aralığı) haricinde (ortalama±standart sapma) olarak verilmiştir
• Aritmilerin 1 yaş altında opere olan 135 hasta arasından 29 hastada (%21) görüldüğü, 1 yaş üzerinde opere olan 191 hasta arasında ise 17 hastada (%8.9) görüldüğü saptandı. Aritmi görülme sıklığı açısından fark 1 yaş altı ve üzeri grup arasında anlamlı bulundu (p=0.001). Tablo 4.3’te yaş gruplarına göre aritmi sayısı ve yüzdesi verilmiştir.
38
Tablo 4.3 Yaş gruplarına göre aritmi sayısı ve yüzdesi
Yaş Grubu n Aritmi sayısı Aritmi %
1-30 gün 29 8 27
1-12 ay 106 21 19.8
1-4 yaş 99 11 11
4 yaş üstü 92 6 7
Toplam 326 46 .
• Ritim problemi olan hastaların 22’si (%48) siyanotik, 24’ü (%52) asiyanotik, ritim problemi olmayan hastaların ise 84’ü (%30) siyanotik, 196’sı (%70) asiyanotik kalp hastalığına sahipti. Aritmi sıklığı siyanotik kalp hastalığı olan hastalarda kontrol grubundan anlamlı olarak yüksek bulundu (p= 0.017).
• Vücut ağırlığı aritmili hasta grubunda 6.1 (2.5-53) kg, aritmisi olmayan hasta grubunda ise 9.9 (2.7-94) kg ortanca (değer aralığında) bulundu. Đki grup arasında vücut ağırlığı açısından fark anlamlı idi (p=0.000). • Ortalama boy ölçümü aritmili hasta grubunda 73.3±26 cm, aritmisi
olmayan hasta grubunda ise 89.7±34 cm bulundu. Gruplar arasında ortalama boy uzunluğu açısından fark anlamlı idi (p=0.001).
• Aritmisi olan grupta operasyon sırasındaki hipotermi derecesi ortalama 27.9±2.0 ºC iken aritmisi olmayan grupta ortalama 29.1±2.3 ºC idi. Hipotermi derecesi karşılaştırıldığında iki grup arasındaki fark anlamlı idi (p=0.000).
• Total by-pass süresi aritmi olan grupta 102 (35-190) dakika, aritmi olmayan grupta 70 (20-251) dakika ortanca (değer aralığında) bulundu. Đki grup arasında total by-pass süresi açısından fark anlamlı idi (p=0.000).
• Aort klemp süresi aritmi grubunda 65 (0-126) dakika, kontrol grubunda 47 (0-179) dakika ortanca (değer aralığında) bulundu. Aort klemp süresi açısından iki grup arasında fark anlamlı idi (p=0.000).
• Ortalama total operasyon süresi aritmili hasta grubunda 192±49.5 dakika, kontrol grubunda 177±59 dakika idi. Total operasyon süresi
39
açısından iki grup arasında fark anlamlı idi (p=0.03).
• Aritmi oluşan gruptaki hastalardan 34’üne (%74) atriyotomi, 9’una (%20) ventrikülotomi, ikisine (%4) transvasküler yaklaşım uygulanırken; aritmi oluşmayan gruptaki hastalardan 199’una (%71) atriyotomi, 40’ına (%14) transvasküler, 40‘ına (%14) sağ ventrikülotomi ile cerrahi uygulanmıştı. Cerrahi kesi bölgesi açısından aritmi ve kontrol grubu arasında fark anlamlı bulunmadı (p=0.19).
• Dopamin (p=0.04), adrenalin (p=0.006) ve milrinon (p=0.01) tedavisi alan hastalarda aritmi oranı aritmisi olmayan gruba göre anlamlı olarak fazla iken, enoksimon (p=0.38) tedavisi alan hastalarda aritmi ve kontrol grubu arasında anlamlı fark saptanmadı. Tablo 4.4 de inotrop/inodilatör tedavi alan hasta sayısı ve inotropik ajanların doz aralığı verilmiştir.
Tablo 4.4. Đnotrop/inodilatör tedavi alan hasta sayısı ve doz ortalaması
Đlaç Hasta Sayısı Doz Aralığı Aritmi sayısı
Dopamin 313 2 -15 µgr/kg/dk 46
Adrenalin 57 0.1-1µgr/kg/dk 14
Milrinon 17 0.5-0.7 µgr/kg/dk 6
Enoksimon 35 10-20 µgr/kg/dk 5
• Hastaların ortalama olarak verilmiş biyokimyasal sonuçları sodyum: 139±7.9 mmol/L, potasyum: 3.8±0.5 mmol/L, kalsiyum: 1.1±0.2 mg/dL idi. Elektrolit seviyeleri gruplara göre karşılaştırıldığında farklılık anlamlı bulunmadı (p >0.05).
• Aritmisi olan hastalarda bakılan mgnezyum düzeyi değeri ortalama 2±0.2 mg/dL idi.
• Arteriyel kan gazı çalışmasında aritmi grubunda ortalama pH:7.4±0.07, pCO2:37±8.7 mmHg, pO2:191±54 mmHg, laktat düzeyi:1.9 (0.9-9.6)
mmol/L ortanca (değer aralığında); kontrol grubunda ise ortalama pH:7.4±0.08, pCO2:35±8.3 mmHg, pO2:227±74 mmHg, laktat düzeyi:1.5
(0.5-15) mmol/L ortanca (değer aralığında) bulundu. Aritmi ve kontrol grubu hastalar arasında pH (p=0.1), pCO2 (p=0.07) ve pO2 (p=0.1)
40
seviyeleri açısından anlamlı fark saptanmazken, iki grup arasında laktat düzeyi (p=0.01) açısından fark anlamlı idi.
• Kan laktat düzeyi ile total bypass süresi (r=0.4 ve p=0.000), aort klemp zamanı (r=0.34 ve p=0.000), total operasyon süresi (r=0.437 ve p=0.000) arasında pozitif korelasyon ve kan laktat düzeyi ile hipotermi derecesi (r=-0.347 ve p=0.000) arasında negatif korelasyon bulundu. • Hastaların vücut sıcaklığı aritmi grubunda ortalama 37.1±0.8ºC iken
kontrol grubunda 36.9±0.7ºC idi. Đki grup arasında vücut sıcaklığı açısından fark anlamlı değildi (p=0.15).
• Çalışma süresi boyunca 16 hasta primer olarak aritmiye bağlı olmayan nedenlerden dolayı eksitus oldu. Operasyon sonrası yoğun bakım ünitesine kabül edilen hastalarda mortalite oranı %4.9 idi. Aritmisi olan hastalardan 5’i (%11) postoperatif ortanca (değer aralığı) olarak 3 (2-80) günde, aritmisi olmayan hastalardan 11’i (%4) postoperatif 2 (1-30) günde eksitus oldu. Đki grup arasında eksitus sıklığı farkı anlamlı bulundu (p=0.04).
Aritmi ile Đlgili Bulgular:
• En sık karşılaşılan aritmi tipi atriyal taşikardi idi ve 326 çocuk hasta arasından 14’ünde (%4.2) gözlendi. Atriyal taşikardisi olan hastalardan 8’inde çeşitli derecelerde bloğun eşlik ettiği görüldü.
• Hastalardan 11’inde (%3.3) AV tam blok geliştiği saptandı. Tam AV bloklardan 7’si kalıcı, dördü geçici tipte idi.
• Junctional ektopik taşikardi 7 (%2.1) hastada gözlendi. • Sinüs düğüm disfonksiyonu 7 (%2.1) hastada gözlendi.
• Altı (%1.8) hastada diğer supraventriküler taşikardilerin geliştiği görüldü. • Gözlenen tüm taşikardiler supraventriküler tipteydi ve bu hastaların
tümünde atriyal cerrahi uygulanmıştı.
• Ventriküler aritmi olarak sadece izole ventriküler erken atımlar görüldü. Hastalardan hiçbirinde ventriküler taşikardi atağı gözlenmedi.
41
Operasyon tipi, oranı ve operasyon tipine göre aritmi sıklığı verilmiştir.
Tablo 4.5 Gelişen Aritmi Tipleri ve Oranları
Aritmi Tipi n % AV Blok (kalıcı) 7 15.2 AV Blok (geçici) 4 9.0 Sinüs düğüm disfonksiyonu 7 15.2 JET 7 15.2 Atriyal Taşikardi 14 30.1 SVT 6 13.1
Ventriküler Erken Atım 1 2.2
Toplam 46 100
• JET gelişen hastaların vücut sıcaklığı ortalama 37.5±0.5ºC iken aritmi gözlenmeyen hastalarda ortalama 36.9±0.8ºC idi. JET oluşan ve aritmi gelişmeyen hastalar arasında vücut sıcaklığı farkı anlamlı bulundu (p=0.048).
• Aritmiler en fazla sayı ile VSD kapatılması (10 hastada), arteryel switch (VSD’li veya VSD’siz, 9 hastada), Fallot Tetralojisi tamiri (5 hastada), AVSD tamiri (5 hastada) sonrasında görüldü.
• Aritmilerin sıklığının ise Senning ve pulmoner venöz baffle onarımı operasyonu (%50), çift çıkışlı sağ ventrikül tamiri (%50) ve septektomi (%50) operasyonlarından sonra arttığı görüldü. VSD genişletmesi yapılan tek hasta olması nedeniyle analize dahil edilmemiştir.
• Tablo 4.7’de operasyon tiplerine göre aritmi çeşitleri verilmiştir. Yüzeyel ve intrakardiyak EKG ile aritmi örnekleri Şekil 4.1-4.15 ‘te görülmektedir.
• Aritmilerin oluşma zamanı ortanca ilk gün (ilk gün - onuncu gün değer
aralığı) olmak üzere; 37’sinin (%80) ilk 24 saatte, 2’sinin (%4) 24-48 saatte, 7’sinin (%15) üçüncü günden sonra geliştiği saptandı. Aritmi oluşma zamanı ile gelişen aritmi tipi arasında (p=0.2) arasında ilişki olmadığı görüldü.
42
Tablo 4.6 Operasyon Tipi, Oranı ve Operasyon Tipine Göre Aritmi Sayısı ve Oranı
Operasyon Tipi N Aritmi Sayısı Aritmi %
VSD Kapatılması 81 10 12.3
Arteryel Switch ±VSD kapatılması (17) 36 9 25.0
TOF, VSD-Pulmoner Atrezi Tamiri 32 5 15.6
ASD Kapatılması 25 - -
AVSD Tamiri 18 5 27.7
Aort /Subaortik Stenoz Giderilmesi 15 2 13.3
Pulmoner Kapak Replasmanı 12 - -
Konduit Değişimi 11 - -
TAPVC Tamiri 10 3 30.0
Pulmoner Darlık giderilmesi 9 - -
VSD Kapatılması+ PS Giderilmesi 8 - -
Mitral Kapak Replasmanı 7 1 14.2
BCPC 7 - -
Trunkus Tamiri 5 - -
Senning + Pulmoner Venöz Baffle Onarımı 8 4 50.0
Çift Çıkışlı Sağ Ventrikül Tamiri 4 2 50.0
VSD Kapatılması+ DSM Rezeksiyonu 4 1 25.0
Mitral/Triküspit Kapağa Açık Müdahale 4 - -
Fontan 4 - -
Aort Kapak Replasmanı 4 - -
Septektomi 4 2 50.0
Rastelli 3 1 33.0
Sano Şant /BT Şant 3 - -
Triküspit Kapak Replasmanı 2 - -
AVSD+ TOF Tamiri 1 - -
Konduit Değişimi+ VSD Genişletilmesi 1 1
Aort Kapak Replasmanı+ VSD kapatılması 1 - -
Diğer* 7 - -
Toplam 326 46
* Konno, ALCAPA Tamiri, Koroner Bypass, Sağ ventrikül çıkımyolu rekonstrüksiyonu, Norwood, Aortopulmoner Pencere Tamiri, opere TAPVC-pulmoner venöz darlık giderilmesi
43
Tablo 4.7 Operasyon tiplerine göre aritmi çeşitleri
Aritmi Tipleri*
Operasyon Tipi (n) 1 2 3 4 5 6 7
VSD Kapatılması (81) 1 2 1 3 3
TOF Tamiri, VSD- PA tamiri (32) 1 2 2
Arteryel Switch (19) 1 1 2
Arteryel Switch + VSD kapatılması (17) 1 3 1
AVSD Tamiri (18) 1 2 1 1
Mitral Kapak Replasmanı (7) 1
Aort /Subaortik Stenoz Giderilmesi (15) 2
TAPVC Tamiri (10) 1 1 1
VSD Kapatılması+ DSM Rezeksiyonu (4) 1
Çift Çıkışlı Sağ Ventrikül Tamiri (4) 1 1
Senning,Pulmoner venöz baffle onarımı (8) 1 1 2
Rastelli (3) 1
Septektomi (4) 1 1
Konduit + VSD genişletmesi (1) 1
*Kolondaki rakamların tanımı: 1.Kalıcı AV Tam Blok 2.Geçici AV Tam Blok 3.sinüs düğüm disfonksiyonu 4.JET 5.atriyal taşikardi 6. SVT 7. VES
• Aritmisi olan hastalar arasında hemodinamik bozukluk 17 (%37) hastada görüldü ve pil ile kontrol altına alınabildi. Bunun dışında hayatı tehdit edici veya hastalarda eksitusa neden olacak bir aritmi gözlenmedi.
• Tüm aritmiler arasından 33‘üne (%72) tedavi uygulandı. Tablo 4.8’de aritmi tiplerine göre tedavi çeşitleri verilmiştir.
• Pil tedavisi gelişen aritmiler arasında 18 (%39) hastada kullanıldı ve en sık kullanılan tedavi şekli idi. Geçici pil tedavisi 3.5 (2-9) gün ortanca (değer aralığı) kullanıldı. Geçici pil tedavisinin en sık kullanıldığı endikasyon bloğun eşlik ettiği atriyal taşikardi (5 hasta) idi. Tam AV bloğu olan 4 hastaya ve sinüs düğüm disfonksiyonu olan hastalardan ikisine sinüs düğümü iyileşene kadar geçici pil tedavisi uygulanması
44 gerekti.
Tablo 4.8 Aritmi tiplerine göre tedavi çeşitleri
Tedavi Tipi Aritmi Tipi Adenozin
(n) Sotalol (n) Amiodaron (n) Amiodaron+ Sotalol (n) Pil (n) KV (n) AV Tam Blok 11 SND 2 JET 1 2 2 1 Atriyal Taşikardi 1 3 2 5 1 SVT 3 2 1 1 KV: kardiyoversiyon
• Otomatik taşikardisi bulunan 15 hastadan altısı yüzeyel soğutma ve tam sedasyona yanıt verirken diğer 9 hastada antiaritmik ajanlar kullanıldı. • Sotalol antiaritmik ilaçlar arasında en fazla kullanılan ilaç idi. Üçü SVT,
üçü atriyal taşikardi, üçü JET olmak üzere 9 hastada kullanıldı. Amiodaron tedavisinin etkisiz bulunduğu JET ve SVT gelişen iki hastada tedaviye sotalol eklendi. Üçü SVT, biri atriyal taşikardi olmak üzere toplam dört aritmili hasta oral sotalol tedavisiyle taburcu edildi. Sotalol verilen hastalarda ventriküler erken atım, AV iletim bozukluğu, ağır bradikardi gibi sorunlar görülmedi.
• Antiaritmik ilaç tedavilerinden amiodaron üçü JET, ikisi atriyal taşikardi, ikisi SVT olmak üzere 7 hastada uygulandı. Amiodaron tedavisi beş hastada etkili bulundu. Diğer iki hastada sotalol tedavisi eklenmesi gerekti. Amiodaron tedavisi tüm hastalarda iv olarak kullanıldı ve hastalardan hiçbirinde oral tedaviye devam edilmedi. Amiodaron i.v tedavisi sırasında hipotansiyon veya herhangi proaritmik etki ile karşılaşılmadı.
• Senning operasyonu sonrası gelişmiş pulmoner venöz baffle darlığı nedeniyle onarım yapılan bir hastada atriyal flutter gözlendi. Öncelikle sotalol başlandı. Sotalola yanıt alınamaması nedeniyle kardiyoversiyon
45
(0.5 J/kg) uygulanarak ritmi sinüse döndürüldü.
• Sık ventriküler erken atım olan bir hastada hipokalsemi ve hipokalemi saptandı. Ventriküler erken atımların elektrolit replasmanı ile kaybolduğu gözlendi.
• Gelişen AV tam bloklardan 7’si (%2.1) kalıcı, dördü (%1.2) geçici tipte idi. Geçici blokların 5 (3 - 9) gün ortanca (değer aralığı) içinde normal sinüs ritmine döndüğü belirlendi. Kalıcı AV blok gelişen hastalara 6 (0 - 15) gün ortanca (değer aralığı) içinde kalıcı pil takıldı.
• Aritmi tanısı, 18 hastada 24 saatlik Holter kaydı ile araştırıldı. Oniki hastada normal sinüs ritmi, üç hastada AV disosiasyon ( ikisi a-v blok, biri atriyal taşikardi), bir hastada atriyal flutter, bir hastada SVT bulunduğu görüldü. JET gelişen hastalardan birinde hasta sinüs sendromu saptandı.
• Atriyal taşikardi ve AV bloğu olan bir hastamızda elektrofizyolojik çalışma sonucunda infra-His bloğu saptandı.
46
Şekil 4.1- Şekil 4.14 Aritmi örnekleri (V4:atriyal aktivite, V6:ventriküler aktivite, DI, DII, DIII, aVF, aVL, aVR: ekstremite derivasyonları, V1, V2, V3, V5 göğüs derivasyonları)
Şekil 4.1 A-V Tam Blok
Şekil 4.1 A-V tam blok
Şekil 4.2 A-V tam blok
47
Şekil 4.4 Sinüs düğüm disfonksiyonu
Şekil 4.5 Sinüs düğüm disfonksiyonu
48
Şekil 4.7 Atriyal Taşikardi+AV Tam blok
Şekil 4.8 Atriyal Taşikardi + 2:1 Blok (V4-V5-V6)
49
Şekil 4.10 Kavşak Ektopik Taşikardi
Şekil 4.11 Kavşak Ektopik Taşikardi
50
Şekil 4.13 Supraventriküler Taşikardi
Şekil 4.14 Supraventriküler Taşikardi
51
TARTIŞMA
Bu çalışmada merkezimizde konjenital kalp ameliyatı geçiren çocuk hastalarda postoperatif aritmi görülme sıklığı ve risk faktörleri prospektif olarak değerlendirildi. Kardiyak cerrahi sonrası postoperatif erken dönemde erişkin ve pediatrik popülasyonda artimiler fazlaca görülen komplikasyonlar arasındadır. Bu konu ile ilgili çoğu yayın erişkin hastalarda yapılmıştır. Pediatrik kardiyak cerrahide de erken postoperatif aritmilerin tipi, risk ve sıklığı hakkında bilgiler içeren çalışmalar mevcuttur (3, 4, 6, 9, 12, 38). Çalışmamızın farkı; aritmi tanı ve tiplendirmesi için standart yüzeyel EKG’ye ek olarak intrakardiyak EKG kullanılmış olmasıdır. Atriyal depolarizasyon zamanının belirlenmesinde intrakardiyak EKG, standart yüzeyel EKG’den üstündür ve intrakardiyak EKG ile daha doğru tanısal bilgi elde edilebilmekte, aritmi tanısı ve tiplendirmesi büyük ölçüde kolaylaşmaktadır (2, 11, 15). Çalışmamız; pediatrik popülasyonda postoperatif erken dönemde gelişen aritmilerin tanımlanması ve tiplendirilmesi için geçici epikardiyal teller ile çekilen intrakardiyak EKG’nin kullanımını desteklemektedir.
Postoperatif Aritmilerin Sıklığı
Verilerimize göre aritmi sıklığı literatürde yayınlanan aritmi sıklığının biraz altında olmak üzere %14.2 saptandı. Konjenital kalp hastalığı nedeniyle ameliyat olan çocuk hastalarda postoperatif erken dönemde yapılan çalışmalarda; Valsagiacomo (3) %48, Phammatter (4) %27, Hoffman (6) %29, Delaney (8) %15, Rekawek (9) %14.2 oranında aritmi sıklığı saptamıştır. Çalışmamızda aritmi insidansının daha düşük bulunmasının bir sebebi aritmi tanı kriterlerinin farklı tutulması, kısa süreli ekstrasistol gibi benign hız ve ritimlerin çalışmaya dahil edilmemesine bağlı olabilir. Yıldırım (12) ve