Hastaların Seçimi ve Gurupların OluĢturulması

Fırat Üniversitesi Girişimsel Olmayan Araştırmalar Etik kurulundan onay alınmış (30.10.2013/Karar no: 04) ve her hastanın ebeveyninden çalışma öncesinde bilgilendirilip onay alınmıştır.

Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi 3. Basamak Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde, 2013 Mayıs ile 2014 Mart ayı arasında yatan RDS tanısı konulan, 34 haftadan küçük premature hastalar çalışmaya alınmıştır.

Respiratuar distres sendrom tanısı; ilk olarak 34 haftadan küçük SaO2 %90- 95 arasında tutmak için FiO2 ihtiyacı 0.40 üzerinde olması, takipne, retraksiyonun, inleme ve burun kanadı solunumunun olması, akciğer grafisinde aşikar RDS görünümünün olması ile tanı konulmuştur. Kan gazında saptanan asidoz tanıyı desteklemiştir.

Doğum odasında PPV ihtiyacı olanlar, ilk 24 saat içerisinde entübe edilenler, ilk üç gün içerisinde hayatını kaybedenler ve konjenital anomalisi olanlar çalışmadan çıkarılmıştır.

Bütün gruplarda surfaktan uygulamaları erken kurtarma tedavisi olarak uygulanmıştır. Entübe edilmek zorunda kalınanlara geleneksel yöntemle surfaktan verilmiştir. Diğer gruplar ise randomize olarak ayrılmış ve 1. grup INSURE (entübasyon-surfaktan-ekstübasyon), 2. gruba ince kateter yöntemiyle surfaktan uygulanmıştır.

Surfaktan uygulama esnasında görülen tüm komplikasyonlar (bradikardi, saturasyon düşüklüğü, boğulma, öksürük) kaydedilmiştir. Desaturasyon kriteri olarak; ilk saturasyon değerinin %10‟ nun altına düşmesi olarak kabul edilmiştir.

2.2. Surfaktan Tedavisi

Hastalar doğum odasındaki ilk müdahaleleri sonra yenidoğan servisine pulse oksimetre ile monitorize edilmiş ve önceden ısıtılmış transport küvez içinde T parçalı canlandırıcı desteği ile taşınmıştır.

Doğum odasında entübe edilenler yenidoğan servisinde konvansiyonel mekanik ventilasyon uygulamasına (SIMV veya A/C) alınmıştır. Entübe edilmeyen grup ise SLE 5000 mekanik ventilatör (SLE Ltd, Londra, İngiltere) ile binazal kısa

40

pronglarla NCPAP (PEEP 6 cmH20) tedavisine alınmıştır ve takibi boyunca hastanın PEEP değeri sabit tutulmuştur. Yirmi altı haftadan küçük olanlara profilaktik surfaktan uygulanmıştır. Yirmi altı gestasyonel haftadan büyük olanlar veya entübe edilmemiş tüm prematürelerde akciğer grafi bulgusu, klinik değerlendirme (Silverman-Anderson skoru), oksijen saturasyonunu %90-95 arasında tutmak için gerekli olan FiO2‟nin %40‟ın üzerinde olması ile RDS kararı verildi ve yaşamının ilk 15 dakikasından sonra 2 saat içinde surfaktan uygulaması yapılmıştır.

Hastanın NCPAP takibinde; FiO2„nin %60 ve CPAP değerinin 6 cmH20 olmasına rağmen oksijen saturasyonunun %90‟nın altında seyretmesi, kan pH< 7.20 olması durumunda hasta entübe edilmiştir. Bu durum NCPAP başarısızlığı olarak kabul edilmiştir.

Nazal sürekli pozitif hava yolu basıncından ayrılma kriteri olarak; SaO2 >%90 üzerinde tutacak FiO2 <%30 altında olması, ortalama havayolu basıncının <6 cmH2O ve kan gazında PaCO2 <55 mmHg olarak standardize edilmiştir.

Surfaktan preparatı olarak doğal proktant alfa (Curosurf; Chiesi Farmaceutici, Parma SPA, Italya) 200mg/kg dozdan uygulanmıştır. Bu işlem için 2 farklı yöntem kullanılmıştır. Tüm hastalar için, 12 saat sonra hastanın halen FiO2 ihtiyacı >0.50‟nin üzerinde ise 2. doz surfaktan 100mg/kg‟dan uygulanmıştır.

2.2.1. ĠNSURE yöntemi

Nazal sürekli pozitif hava yolu basıncında olan ve surfaktan tedavisi yapılması gereken hastalar bu grupta kısa süreliğine nazal pronglardan ayrılmıştır. Rutin endotrakeal entübasyon işlemi uygulanmış, tüp sabitlenmiştir. Proktant 200mg/kg dozda endotrakeal tüp içinden tek seferde uygulanmış ve ardından geri kaçışı engellemek için kısa bir süre balon ile pozitif basınçlı ventilasyon uygulanmıştır. Endotrakeal tüp içinde sürfaktan kalmadığı izlendiğinde ve hasta stabilize olduğu anda hasta ekstübe edilmiştir. Hasta hemen tekrar nazal CPAP‟e alınmış, surfaktan öncesi değerlerle ventilasyonuna devam edilmiştir. Gerektiği durumlarda oksijen saturasyonlarına göre FiO2 değerinde değişiklikler yapılmıştır. Hasta CPAP‟ te takip edilmesi nedeniyle mide orogastrik drenajına alınmıştır. Ancak işlem sonrası mide lavajı yapılmamıştır. Hastanın entübasyon işleminin 30 saniyeden uzun sürmesi durumunda; hastanın genel durumu toparlanana kadar (ortalama 1-2

41

dakika) işleme ara verilmiştir. Surfaktan uygulama esnasında desaturasyonun (saturasyon <%80) 20 saniyenin üzerinde sürmesi, bradikardi (kalp tepe atımının <100)‟nin gözlenmesi durumunda PPV uygulanmıştır.

2.2.2. Ġnce kateter yöntemi

Nazal sürekli pozitif hava yolu basıncında iken surfaktan uygulanımı; NCPAP‟ te iken hasta 6 numara besleme sondası Magill forseps yardımıyla vokal kord hizasında trakeaya yerleştirilmiştir. İnce ve yumuşak kateter trakeaya yerleştirildikten sonra 2. kişi tarafından Magill forceps ağız içerisinden çıkarılmış, laringoskop ve blade geri çekilmemiştir. Birinci kişi laringoskop blade ve ince kateteri sabit tutup faringeal bölgeyi gözlemleyerek 2. kişiye surfaktanı puşeleme hızı için komut vermiştir, 2. kişi önceden ısıtılmış ve enjektöre çekilmiş olan surfaktan (proktant) kateter arkasına yerleştirmiş ve yavaş bir şekilde uygulamıştır. Daha sonra kateter içinde kalan surfaktanı akciğere göndermek için enjektör içine hava çekilip surfaktanın ardından puşelenmiştir. Yaklaşık bu işlem 3 dakika sürmüştür. Bu yöntemde de hasta orogastrik drenaja alınmıştır. Bu yöntemde mide lavajına ihtiyaç duyulmamıştır. Çünkü faringeal bölge bu yöntemde surfaktan uygulama esnasında gözlemlenmiş ve surfaktan regürjitasyonu saptanmamıştır. İşlem esnasında ciddi öksürük boğulma yaşanmamıştır. Uygulamadaki en büyük sıkıntı magill forcepsi kullanmak olmuştur. İşlem magill forcepsiz denenmeye çalışılmış ancak kateterin yumuşak olması nedeniyle yerleştirilememiştir. Kateter yerleştirilmesi esnasında yaşanan desaturasyon (SaO2 <%80) ve bradikardi (KTA <100/dk) esnasında işleme ara verilmiş ve hastanın değerleri eski değerlerine ulaşana kadar beklenmiştir. Bu esnada ise NCPAP‟ten faydalanmaya devam edilmiştir.