ve Kuzey Amerika’nın birçok kesimlerinde görülmekle birlikte özellikle Orta ve Kuzey Avrupa’da, İskandinav ülkelerinde daha sık olarak bildirilmektedir. Ön planda kırsal alanda
yaşayan-ların hastalığı olarak görülmekle birlikte, nadiren şehirlerde yaşayanlarda da görülmektedir (4, 47). Bu dağılımda,F.tularensis’in ana konağının; tarla faresi, kır sıçanı, su sıçanı, tavşan gibi küçük memeli hayvanlar oluşu önem taşımaktadır (48). Hayvanlar hastalığı; sıklıkla tatarcık, kene, sivrisinek gibi vektörlerin ısırması sonrasında alırlar. Hastalık insanlara pek çok farklı yolla bulaşabilir; vektör böcekler tarafından ısırılma en sık tespit edilen bulaşma şeklidir. Ayrıca, enfekte hayvanla direkt temas, enfekte hayvan doku-larıyla temas veya bunların gıda olarak alınması, kontamine suyun tüketilmesi, inhalas-yon yoluyla enfekte partiküllerin alınması da hastalığa neden olabilir (1, 3, 4, 5, 51). Laboratuvarda F.tularensis ile çalışanlar da çok az sayıda mikroorganizma ile hastalık gelişebildiği için için risk altındadır. Bugün için insandan insana bulaştığı gösterilmediğinden hasta ile temas edilmesi veya aynı ortamda bulunulmasının riskli olmadığı kabul edilmektedir (3, 47, 48).
D- Patogenez
F.tularensis; bilinen en enfeksiyöz bakteriler-den birisidir ve hastalığın oluşması için 10 bak-terinin inokülasyonu veya inhalasyonu yeterlidir (5, 50).F.tularensis’in virülans mekanizmaları tam olarak saptanamamışsa da genel olarak kapsül ve strulin üreidaz aktivitesi ile ilişkili olduğu kabul e d i l m e k t e d i r. Bakterinin bilinen bir ekzotoksini yoktur (10, 49, 51).
F.tularensis fakültatif intrasellüler bir mikroor-ganizmadır. Diğer hücre içi bakterilerde olduğu gibi makrofaj sitozolünde fagozomal yapıyı parçalar ve çoğalır. Fagozomun parçalanması ve hücre içinde bakterinin çoğalması için F.tularensis tarafından sentezlenen iki önemli yapı tanım-lanmıştır (5, 48-51).
a ) Hemolizin : F . t u l a r e n s i s f a g o z o m un y ı k ı l-masını kolaylaştıran farklı hemolizinler sentezler. Biovar novicida dışındaki diğer suşlar tarafından sentezlenen ve hemolizin işlevi gören asit fosfolipaz C AcpA buna bir örnektir.
b)IglC : 23-kD’luk bu proteinin ekspresyonu fagozomun parçalanması ve hücre içi çoğalma için gereklidir. Bu proteini içermeyen mutant
suşlar makrofajlar tarafından hızla öldürülürler. F . t u l a r e n s i s, virülans faktörlerinin sekres-yonuyla ilişkili bazı ATP bağlayan kaset (ABC) proteinlerine sahiptir. F . t u l a r e n s i s tip IV piliyi kullanarak konak hücreye bağlanır ve fagozite edilir. Pili yapısı içermeyen mutant suşlar patoje-nitesini önemli ölçüde kaybeder (48, 52).
F . t u l a r e n s i s’in, enfekte hücrelerdeki uyarı sinyallerini bloke ederek immün yanıtı engellediği ve bu şekilde konak bağışıklık yanıtından kurtul-duğuna yönelik in vitro veriler bulunmaktadır. Bağışıklık yanıtındaki ters düzenlenme etkisi için IglC protein yapısına ihtiyaç vardır (52).
F.tularensis son derece virulan bir bakteridir. Genel olarak, derideki gözle görülmeyen küçük sıyrıklar, konjonktiva gibi müköz membranlar, GIS ve solunum sisteminden vücuda girer. Bakterinin enfeksiyöz dozu giriş yerine bağlıdır. İntra dermal veya inhalasyonla alınan 10-50 bakteri enfeksiyon gelişimi için yeterlidir (1, 3, 4).
F.tularensis, ciltten veya mukozal yüzeyler-den giriş yaptıktan sonra lokal olarak çoğalmaya başlar. Buradan bölgesel lenf bezlerine ulaşır ve burada çoğalmayı sürdürür. Lenfo-hematojen yolla tüm vücuda yayılarak, lenf nodları, akciğer ve plevra, karaciğer, dalak ve böbrek gibi doku ve organlara yerleşir. Bu nedenle hastalığın erken döneminde kandan izole edilebilir (8, 26, 27, 29, 47).
Enfeksiyona karşı ilk inflamatuar yanıtla birlik-te çok sayıda PNL ve makrofaj lezyon bölgesine gelir. Bir süre sonra epiteloid hücreler, dev hücrel-er ve lenfositlhücrel-er de inflamasyona katılır. Fakültatif intrasellüler bir mikroorganizma olduğu için makrofaj, hepatosit ve endotelyal hücre içerisinde üremeye devam edebilir. Sonuçta, enfekte doku-larda süpüratif bir nekroz gelişir. Bu süpüratif nekroz bir süre sonra granülomatöz bir form kazanır (47, 49). Histopatolojik incelemede; santral nekroz ve çevresinde çok çekirdekli hücrelerden (epiteloid hücreler, multinükleer dev hücreler ve fibroblast) oluşan bir yapı gözlenir. Bu histopatolojik özellikleri nedeniyle tularemi sıklıkla tüberküloz ve sarkoidoz gibi diğer granülomatöz hastalıklarla karışır. Bakteri dokuda uzun süre canlılığını sürdürebilir ve hastalığın nüks etme-sine sebep olur (5, 48).
Hastalığın 2-3. haftasında F . t u l a r e n s i s' e karşı gelişen IgM, IgG ve IgA tipi antikorlar tek başına enfeksiyonu önlemek için yeterli d e ğ i l d i r. Hastalığın tam olarak iyileşmesi için hücresel immünitenin yardımına ihtiyaç vardır (3, 5, 10, 51).
E- Biyolojik Silah Olarak Önemi
F . t u l a r e n s i s’in biyolojik silah olarak geliş-tirilmesine yönelik ilk çalışmalar 1930’lu yıllarda başlamıştır (10, 16). İlk biyolojik silah üretimi ve denemeleri Japon Ordusu tarafından 1932-1945 yılları arasında Mançurya’da gerçekleştirilmiştir. Ayrıca II. Dünya Savaşı sırasında Doğu Avrupa’da Alman ve Rus Askerleri’nde görülen farklı klinik tularemi formlarının, F.tularensis’in Ruslar tarafından askeri saldırı amaçlı kullanımına bağlı olabileceği öne sürülmüştür (16). Savaş sonrası farklı ülkelerde F.tularensis üzerindeki çalışmalar devam etmiş ve 1960 yılında ABD Silahlı Kuvvetleri tarafından silah haline getirilmiştir. Günümüzde tularemi üzerindeki çalışmalar ABD’de halen devam e t m e k t e d i r . Ancak bu çalışmalardak i a m a c ı n; h a s t a l ı ğ ı n patofizyolojisinin anlaşılması, aşı geliştirilmesi ve olası saldırı durumlarında koruyucu önlemler alınmasına yönelik olduğu belirtilmektedir (5,10, 51).
Eski SSCB’de F . t u l a r e n s i s ü z e r i n d e k i çalışmaların 1990’lı yılların başına kadar devam ettiği ve bugün için kullanılan antibiyotiklere d i r e n ç l i , geliştirilmekte olan aşılarla oluşacak immün cevaptan etkilenmeyecek bir suş ile silah oluşturdukları iddia edilmektedir (16).
F . t u l a r e n s i s, biyolojik silah olarak aerosol formda ortama verilebileceği gibi, gıda veya küçük su kaynaklarına yönelik sabotaj amacı ile de kullanılabilir (50). Ayrıca, enfekte vektörler aracılığı ile hem insan hem de hayvanlara karşı kullanılabilir. Doğada rastlanan ve daha benign bir form olan ülseroglandüler formundan ziyade, ölümcül seyirli olan pnömonik ve tifo benzeri tablo oluşturabilmesi için aerosol yolla bulaşabilecek bir silah haline getirilmiştir (3, 50, 51).
DSÖ Uzmanlar Komitesi’ne göre, aerosol formdaki 50 kg virulan F.tularensis toz materya-linin 5 milyon nüfuslu kente havadan salınmasıyla
250.000 kişinin etkileneceği ve 19.000 kişinin öleceği hesaplanmıştır. Diğer bir öngörüde ise aynı miktar bakterinin 500.000 nüfuslu bir kentin üzerinde 2 km boyunca bir uçak tarafından salınması sonucunda 125,000 kişide tularemi gelişeceği 30.000 kişinin hayatını kaybedeceği tahmin edilmektedir (3, 5, 50, 51).
F . t u l a r e n s i s aerosol yolla biyolojik saldırı ajanı olarak kullanıldığında şarbon veya vebaya göre daha yavaş gelişen ve mortalitesi daha düşük olan klinik hastalıklara neden olması beklenmektedir (1). Ancak toplum üzerinde yarattığı panik etkisi ve tıbbi bakım ihtiyacı olan kişi sayısı toplum üzerinde yıkıcı sonuçlar doğurmaya yetecek kadar büyüktür. İnhalasyon ile F.tularensis alımını takip eden 1-2 gün içinde kişiler iş göremez hale gelir, antibiyotik tedavisin-den sonra da günlük aktivitelerine dönmeleri günler alır. Uygun tedavinin başlanmadığı kişilerde semptomlar haftalarca ve hatta aylarca devam edebilir (3, 5, 10, 50). Ayrıca plazmid aracılığı ile taşınan kloramfenikol, tetrasiklin direnci ve streptomisin dirençli F . t u l a r e n s i s’ i n biyolojik silah üretiminde kullanılması tehlikenin boyutlarını daha da arttırmaktadır (3, 5, 50, 51).
F- Klinik Tablo
Hastalığın klinik bulguları; F . t u l a r e n s i s’i n subtipine, inokulüm sayısına, bakterinin vücuda giriş yerine, tedaviye başlama zamanına ve konağın bağışıklık yeteneğine bağlı olarak değişkenlik göstermektedir (1, 4). Tularemi, asemptomatik veya subklinik bir seyir göste-rebileceği gibi, özellikle F.tularensis subsp. t u l a r e n s i s‘in etken olduğu durumlarda hızla ilerleyen ve fatal seyreden dramatik bir tablo şeklinde de karşımıza çıkabilir (19, 47).
Tularemi klinik tablodaki baskın bulgulara göre ülseroglandüler, g l a n d ü l e r , o r o f a r e n g e a l , oküloglandüler, tifoid ve pnömonik tularemi olmak üzere başlıca altı klinik formda sınıflandırılmak-tadır. Hastalık inkübasyon süresini (1-21 gün arasında; ortalama 3-5 gün) takiben halsizlik, iştahsızlık, sırt ağrısı, baş ağrısı, titreme ile yükselen ateş ve terleme ile başlar. Bazen aynı hastada birden çok formun eş zamanlı görü-lebileceği unutulmamalıdır (Tablo 8).
Tablo 8. Tulareminin genel özellikleri (3, 5, 47-51) KLİNİK FORMLAR
İnkübasyon süresi: 3-5 gün.
Ülseroglandular Tularemi : En sık görülen form (75%-85%)
• Genellikle bir kene, sinek gibi vektör bir artropodun veya bir av hayvanının ısırması sonucunda, • Bazen de av hayvanına veya etine çıplak elle temas ile bulaşma
• Kene ısırığı ağrısız olduğundan hastalar ısırıldıklarının farkında olmayabilir.
• Bakterinin giriş bölgesinde lokal papül gelişimi, miyalji, baş ağrısı ve titreme ile yükselen ateş ve terleme • Kaşıntıl papül Pustüle dönüşüm Ağrılı ve skar dokusu ile çevrili ülser
• Bölgesel lenf bezlerinde (≥ 1) ağrılı büyüme: fluktuasyon ve süpürasyon Glandüler Tularemi (%5-10) : Ülsersiz bölgesel Lenfadenopati ve ateş Okuloglandüler Tularemi (%1-2)
• Pürülan konjonktivit, kemosis, konjonktival noduller veya ülserasyon, periorbital ödem • Ağrılı preauricular veya servikal Lenfadenopati
Orofarengeal Tularemi
• İnfekte su, gıda aracılığıyla veya inhalasyonla bulaşma
• Stomatit, eksudatif tonsillo-farenjit ve/veya ağrılı mukozal ülserasyon,
• Tek veya iki taraflı servikal lenfadenopati, bazı hastalarda eritema nodozum tipinde deri döküntüleri • Retrofarengeal abse ve/veya bölgesel lenf nodlarında süpürasyon
Pnömonik Tularemi (primer veya sekonder)
• Mikroorganizmanın inhalasyonuna bağlı primer pnömoni şeklinde gelişebileceği gibi,
• Hematojen yolla veya septik emboliler şeklinde yayılımı takiben sekonder pnömoni şeklinde gelişebilen • Akut influenza benzeri semptomlarla başlayan,
• Kanlı balgam, solunum yetmezliği ve tedavi edilmezse ölümle sonuçlanabilen “Şiddetli pnömoni” • Akciğer Grafisi: peribronşiyal infiltratlar, bronkopnömoni, plevral effüzyon ve hiler lenfadenopati Tifoidal Tularemi (%5-15)
• Bakterinin oral yoldan alınması ile Akut influenza benzeri hastalık
• Diyare, kusma, baş ağrısı ve titreme ile yükselen ateş ve terleme, myalji, artralji, kilo kaybı, pnömoni (%80) • Etkenin giriş bölgesinin saptanamaması
• Enfeksiyonun anatomik lokalizasyonun olmaması
Komplikasyon: Hematojen Yayılım Sepsis, DIC, hemoraji, ARDS, menenjit, koma TANI
• Klinik örneklerden bakterinin izolasyonu (kültür için BGD III olan laboratuvar gereklidir).
• Tek serum örneğinde yüksek titrede antikor varlığı veya çift serum örneğinde 4 kat antikor titre artışının gösterilmesi, • Klinik örneklerde DFA (veya immünhistokimyasal boyama) ile F. tularensis’in gösterilmesi
• Moleküler tanı ( PCR) TEDAVİ
• Hastalar için izolasyon gerekli değildir. “Tularemi insandan insana bulaşmaz ” • Birinci seçenek: Streptomycin and gentamicin (10 gün)
• Alternatif: Kinolonlar (10-14 gün)
• Tetrasiklin ve kloramfenikol: Yüksek oranda relaps oranı nedeniyle tedavi süresi 14-21 gün olmalı. • Şiddetli olgularda kombinasyon tedavisi; örneğin aminogikozid ve fluorokinolon ikili tedavi TEMAS SONRASI KORUNMA
• Streptomisin, gentamisin, doksisiklin veya siproflaksosin (14 gün).
• Doğal hastalık konakları ile olası temas sonrasında ve kene ısırması durumunda kemoproflaksi gerekli değil. • Laboratuvar kazası sonucu temas varsa, streptomisin veya siprofloksasin verilebilir (ilk 24 saat içinde başlanmalı). • Aşı; sadece rutin çalışan laboratuvar personeline ve yüksek risk grubundakilere önerilmekte.
• Aşılamadan sonra koruyucu etkinlik yaklaşık 2 hafta sonra ortaya çıkması: koruyuculuğun geç başlaması Temas sonrası aşılama ÖNERİLMEMEKTEDİR !!!.
Tularemi geçirenlerde ömür boyu kısmi bağışıklık gelişir. F.tularensis subsp. tularensis’in neden olduğu pnömoni olguları tedavi edilmezse mortalite oranı %50 dir. Tedavi edilmeyen kutanöz enfeksiyon bile %5-6 ölümcül seyret-mektedir (47, 48, 50, 51).
G- Tanı
Tulareminin başlangıcı, klinik belirti ve bulgu-ları spesifik olmadığı için birçok hastalıkla karışabilmektedir. Ayrıca, tularemiye özgün laboratuvar bulgularının olmaması tanıda gecik-meye neden olan diğer bir faktördür. Bu nedenle, hastalığın erken döneminde tanısını koymak oldukça zordur (1, 4, 19, 28). Tularemi insanlarda nadir görüldüğü için öncelikle ayırıcı tanılar arasında düşünülmesi ve mikrobiyoloji laboratu-varının klinisyen tarafından uyarılması gerekir (25).
Tularemi tanısında farengeal yıkama, balgam, açlık mide sıvısı, konjonktival eksuda ve ülser gibi klinik örneklere Gram ve Giemsa boyama, kültür, DFA, immünohistokimyasal boya-ma yöntemleri ve moleküler teknikler uygulanabilir (26-30). Gram preparatta, küçük, pleomorfik, dalgalı boyama paterni gösteren Gram negatif kokobasiller görülebilir (5, 8, 27).
Kesin tanı klinik örneklerden F.tularensis’in izole edilmesiyle konulmaktadır. Ancak, üreme için zenginleştirilmiş besiyerlerine gereksinim duyulması, kolonilerin en erken 24-48 saatte görülmesi ve BGD-3 olanaklarında çalışılma zorunluluğu nedeniyle günümüzde moleküler yöntemler ön plana geçmiştir (30-34). Biyolojik saldırı durumunda doğal yolla gelişen bir epide-miden farklı olarak, aynı anda çok sayıda vaka görüleceği için erken tanı hastalığın yayılımını ve mortalitesini azaltacaktır. Bu amaçla klinik ve çevresel örneklerden kültür yerine PCR’ ı n tercih edilmesi ve hızlı tanı konulması gereklidir (3, 5, 51).
Günümüzde serolojik testler en sık kullanılan tanı yöntemleri ise de serum antikor seviyeleri genellikle ilk 10 günde tanısal seviyelere ulaşmadığı için erken tanıda değeri çok azdır (5, 10, 26). F.tularensis’e karşı gelişen antikorlar, aglütinasyon (tüp, mikro ve lateks aglütinasyon)
ve ELISA yöntemleri ile kolaylıkla saptanabil-mektedir. Son yıllarda Western Blot yöntemi de geliştirilmiştir. Günümüzde genellikle tüp aglüti-nasyon veya mikroaglütiaglüti-nasyon (MAT) yöntemi sıklıkla kullanılmaktadır. MAT, tüp aglütinas-yonuna göre 100 kat daha duyarlı bir yöntemdir (48-50). Tularemide antikorlar genellikle ikinci haftadan sonra pozitifleşir ve yıllarca düşük titrede pozitif olarak kalırlar. Bu nedenle, akut enfeksiyon tanısında 7-10 gün arayla alınan çift serum örneğinde dört katlık titre artışınının gösterilmesi gerekir. Alınan tek bir serum örneğinin muhtemel tanıyı destekleyecek titresi MAT için ≥1:128 ve tüp aglütinasyonunda ≥1:160 olarak kabul edilmekte-dir (3, 5, 48, 50, 51). Tularemi antikorları Brucella, Yersinia ve Proteus OX19 ile çapraz reaksiyon verebileceğinden düşük titredeki pozit i f l i k l e r i yorumlanırken dikkatli olunmalıdır (27 ,48).
Kültürün referans merkezlerde yapılabil-mesi, serolojik testlerin erken dönemde yararlı olmaması nedeniyle günümüzde F . t u l a r e n s i s’ i saatler içinde saptayan PCR, immünfloresan boyama ve direkt antijen arama yöntemleri ön plana çıkmıştır. Ancak, bu testler de yalnızca referans merkezlerde u y g u l a n a b i l m e k t e d i r (3, 26-30, 51).
Biyolojik saldırı olasılığında şüpheli yerden alınan toz, toprak ve su gibi gibi çevresel örnek-lerden PCR ile bakteri DNA’sı araştırabilir. Toz gibi çevresel örneklerde hızlı tanı yöntemi olarak immünokromatogafik assay ile 5-15 dakika içinde etken kolayca tespit edilebilir (5,10, 30, 34).
H- Tedavi
Streptomisin, gentamisin, siprofloksasin, doksisiklin ve kloramfenikol tedavide kullanılan başlıca antibiyotiklerdir. Streptomisin veya gentamisin bakterisidal etkinliği nedeniyle tula, remi tedavisinde en çok tercih edilen ajanlardır ve öngörülen tedavi süresi ortalama 10 gündür. Alternatif olarak 10-14 gün süreyle siprofloksasin kullanılabilir (4, 47-49). Alternatif ilaçlar arasında yer alan tetrasiklin ve kloramfenikol, primer tedavideki başarısızlığı ve relaps riskinin yüksek-liği nedeniyle en az 14 gün verilmektedir (48, 50). Kloramfenikol, doksisiklin veya siprofloksasin ile parenteral olarak başlanan tedavi, hastanın
klinik durumunda görülen düzelmeye paralel olarak oral tedavi, şeklinde tamamlanabilir. Bakteri penisilin ve türevleri ile sefalosporinlere dirençlidir (5, 48). Çocuklarda streptomisin ve gentamisin ilk tercih edilen ajanlardır. Gebelerde ise gentamisin veya oral siprofloksasin alternatif olarak kullanılabilir (10, 51). Antibiyotik tedavisi erken dönemde başlandığı takdirde yararlıdır. Üçüncü haftadan sonra tedaviye başlanan olgularda tedaviye rağmen lenf bezlerinde süpürasyon olabilmektedir. Subklinik seyirli olgular hiç tedavi almadan kendiliğinden iyileşebilirler (3, 4, 48).
I- Korunma
a) Aşı ve kemoproflaksi: Bugün için temas öncesi veya sonrası pasif immünoproflaksi sağlayacak immünglobülin mevcut değildir (3). Hastalıktan korunmak için ölü bakteri veya canlı attenue aşılar geliştirilmiştir. Ölü F . t u l a r e n s i s suşlarından hazırlanmış aşılar antikor yanıtı
oluşturmalarına rağmen koruyuculuklarının çok düşük olması nedeniyle günümüzde kullanılma-maktadır (5, 37). Attenüe aşılar, hem hücresel hem de humoral immün yanıt oluşturmaktadır (3, 5, 51). SSCB ve ABD’de geliştirilmiş olan attenue aşıların, tifoidal ve pnömonik tularemi için etkinliğinin düşük olduğu bildirilmiştir (37). ABD’de virülan olmayan F . t u l a r e n s i s S C H U S-4 suşunun attenüe formu laboratuvar ve askeri personel gibi yüksek risk grubunda yer alan 5.000’inden fazla kişide uygulanmış ve pnömonik tularemi gelişimini kısmen önlediği saptanmıştır. F . t u l a r e n s i s SCHU S-4 attenue suşundan hazırlanan bu aşı dermal skarifikasyon yöntemiyle tek doz olarak uygulanmaktadır. Aşı çalışmaları FDA tarafından değerlendirme aşamasına gelmiştir (3, 5, 37, 48). Ancak gerek eski gerekse geliştirilmekte olan aşılar üzerinde yapılan çalışmalar koruyucu antikorların gelişiminin aşılamayı takiben en erken 2 hafta içinde geliştiğini gösterdiği için olası bir biyolojik saldırı Tablo 9. Akciğer tutulumuyla karakterize Kategori A BSA’ların ayırıcı tanısı (25)
Veba Tularemi Şarbon
Boğaz ağrısı - ± ± Dispne + ± + Hemoptizi + + + Semptomlar Göğüs ağrısı ++ ± +++ Abdominal ağrı + - ± Bulantı/kusma + - ± Diyare + - ±
Bulgular Rölatif bradikardi - -
-Şok + ± +
Balgam Kanlı (Ahududu şurubu Kanlı Kanlı
görünümünde balgam)
Laboratuvar Gram boyama Gram-negatif Gram-negatif Gram-pozitif basil
bulguları balgam kokobasil kokobasil
(bipolar boyanma) (bipolar boyanmaz !)
Kan kültürü + - +
İnfiltratlar Bilateral segmente/lober B i l a t e r a l / s e g m e n t e d / l o b a r Genellikle normal Akciğer (± konsolidasyon infiltratlar) (konsolidasyon görülmez) (varsa, fokal infiltratlar)
grafisi Plevral efüzyon - + (Bilateral kanlı) + (Bilateral kanlı)
BHA - +
-Beyaz Sola kayma - - +
küre CPK - -
-PO4 - -
veya temas sonrasında aşı uygulanmasının koruyucu olması mümkün gözükmemektedir (3, 5, 50, 51).
Eğer biyolojik saldırı istihbaratı varsa, şarbon ve veba da olduğu gibi doksisiklin veya sipro-floksasin ile kemoproflaksi (temas öncesi proflaksi) uygulanabilir (25, 51). Etkenle temas edenlere 24 saat içinde kemoproflaksi başlanmalı (temas sonrası proflaksi), 14 gün süreyle doksisiklin veya siprofloksasin kullanılmalıdır (3, 5, 10, 25, 50, 51).
b) İzolasyon ve karantina : F.tularensis’in insandan insana bulaşmadığı için hastaların izole edilmesine gerek yoktur. Sadece standart enfek-siyon kontrol önlemlerinin uygulanması yeterlidir (5, 13, 50). Hastalık derideki lezyonlara direkt temasla bulaşabileceği için standart korunma önlemlerine ek olarak rutin temas korunma önlemleri alınmalıdır (3, 10, 51). Ancak, çok az sayıda mikroorganizma ile hastalık bulaşabileceği için laboratuvarın uyarılması ve önlem alınarak çalışılması gereklidir (26, 29).
c) Arındırma, dezenfeksiyon ve st e r i l i-zasyon : Bakteri ısı, güneş ışını ve dezenfektan-lara duyarlıdır (4). Arındırma işlemini sabunlu su ile yapılabilir. Ortam temizliğinde ve arındı-rılmasında, %5 NaOCl kullanılması yeterlidir. Ancak, hassas yüzeylere 1:10 oranında sulan-dırılmış NaOCl uygulanmalıdır. NaOCl’nin korazif etki gösterebileceği yüzeylerde, kısa süreli uygulamanın arkasından %70’lik alkol kulla-nılması, hem korazif etkiyi önleyecek, hem de etkinliğini artıracaktır (5, 26, 50). Dezenfeksiyon işlemi için aerosolizasyondan kaçınmak koşulu ile kuaternal NH4bileşikleri de kullanılabilir (26).
d) Defin işlemleri : Tularemiden kaybedilen hastaların cenaze işlemlerinde özel önlem
alınmasına gerek yoktur. Ancak otopside mikroor-ganizmaların inhalas-yonuna yol açabilecek, kemik kesimi gibi işlemlerden uzak durulmalı ve kullanılan tüm malzemeler otoklavlanmalıdır. Hasta tarafından kullanılan çarşaf, pike gibi sarf malzemelerin temizliğinde standart yöntemlerin kullanılması yeterlidir (3, 5, 10, 25).
SONUÇ
Biyolojik silah ajanlarıyla oluşan enfeksiyon-lar çoğunlukla günümüzde nadir görüldüğü için klinik tanı konulamamakta yada geç konulmak-tadır. Biyolojik saldırılar için ana korunma önlemi bu etkenlere karşı hazırlıklı olma durumunun sağlanmasıdır. Biyolojik saldırılarda kullanıla-bilecek etkenlerle oluşakullanıla-bilecek hastalıklara yönelik olarak ulusal ve bölgesel düzeyde sürveyans sisteminin oluşturulması, potansiyel biyolojik silah ajanlarına yönelik vaka tanımlarının hazırlanması, indeks olguların erken tanımlan-masına olanak sağlayacaktır. Bu amaçla, kitle imha silahlarına karşı plan ve protokoller geliştirilmeli (hastanelerin acil durum planlarının yeni gelişmelere uygun olarak yenilenmesi, acil servis önü arındırma sistemlerinin kurulması, hastaların ve şüpheli temaslıların izolasyonu veya karantina uygulanmasına yönelik planlama, kemoproflaksi, aşı, otopsi ve diğer koruyucu önlemler vb) ve sağlık personelinin sürekli eğitimi sağlanmalıdır.
Sonuç olarak biyolojik silah ajanlarının hızlı ve doğru tanımlanması için yüksek kapasiteli, gelişmiş bir ulusal referans laboratuvarının kurul-ması ve ulusal laboratuvarların tanı olanaklarına göre kategorize edileceği bir laboratuvar ağının oluşturulması biyoterör ve doğal yollarla gelişen salgınların daha erken saptanmasını ve hızla kontrol alınmasını sağlayacaktır.
KAYNAKLAR
1. Von Lubitz KJE Dag. Bioterrorism: Field Guide to Disease Identification and Initial Patient Management. Taylor & Francis 2005.
2 . Anonymous. Biological and Chemical Terrorism: Strategic Plan for Preparedness and Response. Recommendations of the CDC Strategic Planning Workgroup. MMWR. 2000; 49: RR-4.
3. Henderson A, Inglesby V, O’Toole T. Bioterrorism Guidelines for Medical and Public Health Management. VA, USA: ASM press, 2002.
4. Zoonoses. Infectious Diseases Transmissible from Animals to Humans. Eds: Kraus H et al. 3rd ed. VA, USA: ASM press, 2003.
5. Medical Aspects of Chemical and Biological Warfare. In: Textbook of Military Medicine. Sidell FR, Takafuji ET, Franz DR, eds. Washington, DC: Office of the Surgeon General; 1997; part I, vol 3: 603-76.
6. World Health Organization. Guidelines for the surveillance and control of anthrax in humans and animals. Emerging and other communicable diseases, surveillance and control, 3rded. Geneva: WHO,1998.
7. Dixon TC, Meselson M, Guillemin J, et al. Anthrax. N Engl J Med 1999; 341: 815–26.
8. Bioterrorism. In:Isenberg HD Chief Ed. Clinical Microbiology Procedures Handbook Vol 3. 2 nd ed. Washington DC: ASM Press, 2004 : 16.1-16.8
9. Spencer RC. Bacillus anthtracis. J Clin Path 2003; 56(3):182-7.
10. Bacterial Agents. In: USAMRIID’s Medical Management of Biological Causalties Handbook. Eds: Darling RG, Woods Jon B. 5th ed. Department of Defense 2004: 16-52.
11. Kyriacou DN, Adamski A, Khardori N.Anthrax: from antiquity and obscurity to a front-runner in bioterrorism. Infect Dis Clin North Am. 2006; 20(2): 227-51.
12. Whitby M, Ruff TA, Street AC, Fenner F. Biological agents as weapons 2: anthrax and plague. MJA 2002; 176