Hasta ve kontrol grubunun lumber DEXA T skorlarının karşılaştırılması (* p=0,034)

Ikke bare for institusjoner er stabilitet relativt. Mens de kulturelle og normative elementene som ligger til grunn for institusjoner forandrer seg forholdsvis sakte, er stabilitet i hand-lingsrammene for de organisatoriske delene i en institusjonell omgivelse langt mer relativ.

En analyse av samarbeid mellom organisatoriske enheter må derfor bygge på en metodikk som er i stand til å fange opp dynamikken i de skiftende handlingsrammene for organisato-riske enheter.

I kapittel 3 begrunner jeg nærmere mitt epistemologiske og metodologiske utgangspunkt i det som er omtalt som den ”språklige vendingen”, dvs. en oppmerksomhet overfor språkets sentrale posisjon i en diskursiv konstruksjon av samfunnet. Jeg vil delvis foregripe dette kapitlet og hevde at metodologiene som har blitt utviklet med denne språklige vendingen åpner for nye analytiske muligheter også for en betraktning av institusjoner og organisasjo-ner. En analyse av organisasjoner er ikke lenger nødt til å betrakte disse som en reifisert ytre ramme som setter grenser for hvordan kommunikasjon mellom organisasjonens med-lemmer kan utfolde seg. Med et fokus på den språklige konstruksjonen kan organisasjoner isteden betraktes som kontinuerlig produserte og reproduserte i organisasjonsmedlemmenes diskursive praksis (Iedema & Wodak, 1999: 7).

Med en slik forståelse mister organisasjoner sin reifiserte status. De framstår som relativt skjøre, ustabile konstruksjoner som lever fra et diskursivt bekreftet øyeblikk til det neste.

Dermed er det mulig å benytte et dobbelt analytisk perspektiv. På den ene siden er interes-sen ledet til å se på hvordan organisasjonens medlemmer konstruerer sin egen identitet in-nenfor ustabile og åpne organisatoriske referanserammer. På den andre siden åpner et slikt perspektiv på organisasjoner for en betraktning av diskursivt forankrete, stabiliserende ele-menter av en organisatorisk struktur i en institusjonell omgivelse (Neumann, 2001: 50 ff).

En analytisk mulighet for å beskrive de diskursive stabiliserende elementene i en

institusjo-dan ulike organisatoriske enheter er ordnet i forhold til hverandre. En sentral tekst for den institusjonelle omgivelsen til psykisk helsevern og psykisk helsearbeid der to slike prinsip-per for den organisatoriske strukturen har blitt formulert, var StMeld nr. 9 (1974-75) Syke-husutbygging m.v. i et regionalisert helsevesen. Begge disse helsepolitiske prinsippene har gjennom de siste tiårene dominert den politiske orienteringen, ikke bare for tjenestetilbudet til mennesker med psykiske lidelser, men for helsevesenet som helhet. Det første har fått betegnelsen regionaliseringsprinsipp og har gitt helsetjenestene en hierarkisk struktur gjen-nom et påbud om å samle de mest spesialiserte tjenestene geografisk på et sted. Spesialist-helsetjenesten forøvrig skulle videre bli samordnet på fylkesnivå, mens kommunale og lo-kale allmennhelsetjenester skulle utgjøre den medisinfaglige basisforsørgelsen. Samtidig med denne hierarkiske, vertikale strukturen ble også prinsippet om en horisontal struktur etablert; at helsetjenester skulle tilbys i form av et landsdekkende nett av geografisk av-grensete tjenester (Huseby, 2002: 110; Sosialdepartementet, 1974: 51 ff).

Mens regionaliseringsprinsippet har åpnet for en inndeling i geografiske inntaksområder, ble også ansvarsforholdene for helsetjenester fordelt. Dette har skjedd med etableringen av det andre prinsippet som har dominert reformene i helsevesenet de siste tiårene. Prinsippet fikk navnet LEON-prinsipp der akronymet står for laveste effektive omsorgsnivå. Det ideale omsorgsnivået er her definert som så nært pasientens hjem som mulig. Derfor beskriver det i første omgang som regel et krav mot kommunene og har i praksis etablert et kommunalt primæransvar for helsetjenester (Steine & Sosial- og helsedepartementet, 1997: 2). Da dette prinsippet ble lansert, var de kommunale tjenestene bare i få tilfeller i stand til å ivareta denne oppgaven på et forsvarlig nivå. Et krav i StMeld nr. 9 (1974-75) var derfor

at man bør satse maksimalt på å utbygge de laveste ledd i et regionalisert helsevesen, slik at pasienter ikke unødvendig må henvises til høyere nivå på grunn av manglende kapasitet i de laveste ledd.

(Sosialdepartementet, 1974: 53)

De siste års omorganiseringer i helsevesenet kan langt på vei betraktes som kontinuerlige forsøk på å sette kommunehelsetjenesten i stand til å ivareta nettopp denne oppgaven.

I enda større grad enn for de somatiske sykehusene har arbeidsfordelingen mellom kommu-nene på den ene siden og de store sentrale sykehusene på den andre, vist seg som lite bære-kraftig for psykisk helsearbeid. Store geografiske avstander har vist seg som et alvorlig hinder både for tilgjengligheten til spesialisthelsetjenesten, for en effektiv behandling, og

for en kontinuerlig oppfølging av pasientene. Problemer på hjemstedet har ofte utviklet seg til alvorlige kriser før pasientene fikk en plass på psykiatriske sykehus, og omvendt har pa-sienter i mange tilfeller vært altfor lenge innlagt fordi hjemkommunen ikke har hatt et tje-nesteapparat tilgjengelig som kunne sikre en i det minste minimal oppfølging.

I StMeld 25 (1996-97) Åpenhet og helhet. Om psykiske lidelser og tjenestetilbudene ble tje-nestetilbudet og behovene for mennesker med psykiske lidelser for første gang omfattende kartlagt. Et av de sentrale kravene i denne meldingen var å føre de spredte og uenhetlig strukturerte psykiatriske poliklinikkene sammen med det like heterogene tilbudet av psyki-atriske sykehjem. Begge organisasjonstyper skulle slås sammen til et landsdekkende system av distriktspsykiatriske sentre (Sosial- og helsedepartementet, 1996: 55 ff). Disse sentrene er nå etablert i form av en ideelt sett enhetlig andrelinje i spesialisthelsetjenesten som skal tilby desentraliserte allmennpsykiatriske tjenester i form av døgnopphold, opphold på da-gavdelinger og polikliniske konsultasjoner (Statens helsetilsyn, 2001).

Den institusjonelle omgivelsen til psykisk helsevern og psykisk helsearbeid i Norge har alt-så etter hvert fått en både vertikalt og horisontalt forholdsvis differensiert organisatorisk utforming. For at denne inndelingen i tre organisatoriske linjenivå kan fungere effektivt i henhold til det sentrale LEON-prinsippet, har det, ikke overraskende, også kommet et sta-dig gjentatt krav om et nødvensta-dig tett samarbeid mellom enhetene. På mer enn en måte er samarbeid imidlertid en organisatorisk verdi som er ganske problematisk å operasjo-nalisere. Dette undersøker jeg nærmere i kapittel 5 i denne avhandlingen. Her vil jeg bruke de tre følgende underkapitlene til en kort beskrivelse av de enkelte linjenivåene. Jeg under-søker først den historiske framveksten av hvert enkelt linjenivå nærmere, og ser deretter på oppgavefordelingen mellom nivåene. Jeg peker også på noen problemområder som har be-gynt å avtegne seg siden tjenestetilbudet for mennesker med psykiske lidelser gjennom Opptrappingsplanen for psykisk helse har fått tilført en del nye midler for å implementere de planlagte strukturelle endringene.