Os saberes e as práticas dos profissionais da Saúde fundamentam-se numa formação voltada para o modelo biomédico, centrado na doença e no hospital, cuja base teórica sustenta-se no chamado modelo flexneriano,18 que tem sido responsável por conduzir os programas educacionais no campo da Saúde, há quase um século, a uma visão reducionista da saúde e do adoecer. Esse modelo, pelo fato de adotar uma visão de saúde-doença unicausal, biologicista, não inclui as dimensões social, psicológica e econômica da saúde. Leva os profissionais a assumirem uma atitude positivista, tanto no ensino teórico como no prático. Com essa formação, eles veem no hospital o local privilegiado para o estudo das doenças e para o exercício de sua prática profissional, já que estes se transformaram na principal instituição de transmissão do conhecimento médico durante todo o século XX (PAGLIOSA; Da ROS, 2008, p. 496). Os autores destacam que o modelo flexneriano trouxe profundas implicações, no mundo todo, para a formação dos profissionais da Saúde, cuja postura positivista aponta o conhecimento científico como único e seguro, com a observação e experimentação, isto é, com o método científico assumido como a forma legítima de produzir conhecimento, exprimindo o processo de racionalização que atinge o Ocidente, até à atualidade.
A influência desse modelo sobre a conduta dos profissionais da Saúde trouxe inúmeras consequências na forma como eles veem e atuam sobre o processo saúde-doença. Entre elas, destacam-se a medicalização e a relação entre profissional e usuário. Nesse modelo, como o foco é centrado na doença, o usuário passa a ser objeto da ciência e não sujeito que traz repercussões na forma de atender as suas necessidades de saúde.
De acordo com Pagliosa e Da Ros (2008), no campo da Saúde, essa prática hegemônica tem sido criticada com veemência desde a década de 1960, em todo o mundo, pelo que se denominou crise da Medicina. Tais críticas evidenciaram o descompromisso com a realidade e com as necessidades da população. Estas constatações provocaram intensa movimentação nos meios acadêmicos, instituições internacionais de saúde, governos, fundações internacionais, instituições representativas de classe e na sociedade em geral. Os autores acrescentam que a partir da década de 1980, surgiram vários processos de reforma do
18 Modelo de educação médica que resistiu quase cem anos e ainda se encontra em vigência na maior parte das
escolas médicas do mundo, baseado no Relatório Flexner, cujo autor, Abraham Flexner, é considerado o grande responsável pela mais importante reforma das escolas médicas de todos os tempos nos Estados Unidos da América (EUA), com profundas implicações para a formação médica e para a Medicina mundial (PAGLIOSA; Da ROS, 2008).
setor da Saúde em diferentes países, inclusive no Brasil. Essas reformas se desenvolveram por meio de diferentes modelos e estratégias, desde medidas administrativas até mudanças constitucionais. No Brasil, tais reformas tiveram início na década de 1980, quando o país passou a aderir oficialmente a uma visão mais abrangente acerca de saúde. A partir das Leis nº 8.080 e nº 8.142, Leis Orgânicas da Saúde criadas em 1990, foi possível a implantação efetiva e legal do Sistema Único de Saúde (SUS). Essas leis destacam os princípios organizativos e operacionais do Sistema de Saúde do país, tais como a construção de um modelo de atenção fundamentado na epidemiologia e no controle social, e um sistema descentralizado e regionalizado com base municipal.
Tais iniciativas, apesar do seu valor em termos de embasamento filosófico, princípios e diretrizes, não foram suficientes para modificar as bases que fundamentam o modelo biomédico de assistência, ainda predominante no país. Sousa (2008) explica que essas bases não sofreram alterações porque preservam, em essência, elementos parciais dos problemas complexos que se enfrentam, atualmente, na construção de um novo modelo. Dentre esses problemas, destacam-se os fatores e as dinâmicas sociais, econômicas, políticas e culturais que determinam a hegemonia do modelo sanitário, centrado nos hospitais, nas subespecialidades, nas ações de programas verticais e nas práticas médicas baseadas na doença e nos aparatos medicamentosos.
O SUS é resultado de um longo processo de debates e de lutas por melhores condições de saúde no país. Surge como um novo paradigma na atenção à saúde, cujos princípios e diretrizes rompem com o paradigma clínico tradicional (SCHERER; MARINO; RAMOS, 2005). No entanto, esse sistema cria a necessidade de imprimir uma nova forma de produzir e distribuir as ações e serviços de saúde, ou seja, de configurar e definir um novo modelo de atenção em saúde. Portanto, diante da necessidade do estabelecimento de mecanismos capazes de conformar e definir tal modelo de atenção foram esboçadas, em 1994, pelo Ministério da Saúde propostas de mudanças, com base nos princípios do SUS; entre elas, o Programa Saúde da Família (PSF), com vistas a assegurar a continuidade dessa conquista social. Esse programa, em 1998, passou a ser chamado Estratégia Saúde da Família (ESF).
O funcionamento da ESF se dá em USF, com uma equipe composta por, no mínimo, um médico generalista, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e quatro a seis agentes comunitários de saúde (ACS). No entanto, outros agentes podem ser incorporados à equipe de Saúde da Família: um odontólogo e um atendente de consultório dentário ou um técnico de higiene bucal. Esses agentes formam equipes que são responsáveis pelo acompanhamento de um número definido de famílias localizadas em uma determinada área geográfica. Tais
equipes atuam na promoção da saúde, prevenção, recuperação, reabilitação de doenças e agravos mais frequentes e na manutenção da saúde dessa comunidade.
Essas ações são definidas pela gestão federal e complementadas com diretrizes e normas da gestão local, inclusive atribuições que são desempenhadas, em comum, por todos os membros da equipe.
No que tange à participação dos enfermeiros no âmbito da Atenção Básica de saúde, este desempenha tanto as atribuições comuns com todos os membros da equipe da ESF, como atribuições específicas definidas pela gestão federal, que podem, também, ser ampliadas pela gestão municipal, de acordo com as especificidades locais.19
O relevante papel que o enfermeiro exerce na ESF envolve ações que vão desde o
planejamento das ações até a prática assistencial, mediante a consulta de enfermagem ― o
que torna sua atuação diferente daquela que ocorre em serviços estruturados no modelo tradicional, como o hospital. Sendo assim, as suas competências abrangem ações dirigidas a indivíduos, grupos, famílias e comunidade. Todos envolvem cuidado individual e coletivo, atividades de coordenação, supervisão e educação em saúde, entre outros, dentro e fora dos espaços da ESF.
Quanto à prática assistencial, os enfermeiros da ESF, para que atendam ao princípio da integralidade, como determina o Ministério da Saúde, necessitam construir o seu saber sobre a prática da assistência de enfermagem em saúde coletiva. Em outros termos: devem ir em direção às práticas que influem nos determinantes sociais do processo saúde-doença e encontrar estratégias que possam intervir na realidade social dos indivíduos, grupos, famílias e comunidade. Além disso, devem extrapolar o fazer em saúde pública tradicional, centrado no controle da expansão das doenças imunopreveníveis e degenerativas e na medicina assistencialista individual para abranger o referencial da saúde coletiva: incorporar às práticas de saúde a intervenção nas determinações sociais e ambientais que podem induzir ao surgimento de doenças (KALINOWSKI, 2004).
19 São elas: I ― Realizar assistência integral (promoção e proteção da saúde, prevenção de agravos,
diagnóstico, tratamento, reabilitação e manutenção da saúde) aos indivíduos e famílias na USF e, quando indicado ou necessário, no domicílio e/ou nos demais espaços comunitários (escolas, associações etc), em todas as fases do desenvolvimento humano: infância, adolescência, idade adulta e terceira idade. II ― Conforme protocolos ou outras normativas técnicas estabelecidas pelo gestor municipal ou do Distrito Federal, observadas as disposições legais da profissão, realizar consulta de enfermagem, solicitar exames complementares e prescrever medicações. III ― Planejar, gerenciar, coordenar e avaliar as ações desenvolvidas pelos ACS. IV ― Supervisionar, coordenar e realizar atividades de educação permanente dos ACS e da equipe de enfermagem. V ― Contribuir e participar das atividades de educação permanente do Auxiliar de Enfermagem, ACD e THD. VI ― Participar do gerenciamento dos insumos necessários para o adequado funcionamento da USF. (BRASIL, 2006, p. 44).
Portanto, a ESF tem como finalidade a de reorientar o modelo assistencial vigente a partir da Atenção Básica de Saúde. Para tanto, deve contribuir para a consolidação do SUS, tendo em sua base os princípios desse sistema: a universalidade, a integralidade e a equidade. A universalidade, entendida como o acesso da população a qualquer serviço de saúde; a equidade, como o acesso em igualdade de condições aos diferentes níveis de complexidade do sistema; e a integralidade refere-se às ações integrais ou não fragmentadas.