Deficiency?
Eren ARSLAN DAVULCU*0000-0001-9262-2883 Hale BÜLBÜL*0000-0001-5333-8679
Zühal DEMİRCİ*0000-0001-7509-8020 Onur Anıl MUTLU** 0000-0003-3146-2729 Güray SAYDAM*0000-0001-8646-1673 Fahri ŞAHİN * 0000-0001-9315-8891
*Ege Erişkin Hemofili ve Tromboz Merkezi, Ege Üniversitesi Tıp
Fakültesi Hematoloji Bilim Dalı,
** Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı,
Yazışma Adresi: Eren ARSLAN DAVULCU
Ege Erişkin Hemofili ve Tromboz Merkezi, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Bilim Dalı
E-mail: erenarslan85@yahoo.com
Öz
Hemofili hastalığında faktör replasman tedavisi ve hasta bakımındaki gelişmeler nedeniyle yaşam süresi beklentisi genel popülasyona yaklaşmıştır. Böylece, yaşlanma ile gelen ek sorunlar ve hastalıklar hemofili hastalarının da sorunu haline gelmiştir. 52 yaşındaki hemofili A tanılı hastamız, faktör VIII profilaksisi aldığı gün intrakraniyal kanama geçirmiştir. Hastaneye başvurduğunda hipertansif atak geçirdiği ortaya çıkmıştır. Yoğun faktör VIII replasmanı ve kan basıncı kontrolü ile nörolojik sekel kalmadan iyileşmiştir. Hemofili hastalarında intrakraniyal kanamaların sadece faktör eksikliğinden değil, eşlik eden hastalıklara bağlı da olabileceği unutulmamalıdır.
Anahtar Kelimeler: Hemofili, hipertansiyon, intrakraniyal kanama
Abstract
Life expectancy in haemophilia patients is almost equal to general population because of factor replacement therapy and development in patient management. Thus, additional problems and diseases that come with aging have become a problem for haemophilia patients. The 52-year-old patient with haemophilia A had intracranial bleeding on the day of prophylactic FVIII infusion. When he admitted to the hospital, he had a hypertensive attack. With the intense factor VIII replacement and blood pressure control, he improved without neurological sequelae. It should be kept in mind that intracranial haemorrhages in haemophilia patients may be due not only to lack of factor but also to concomitant diseases.
Keywords: Haemophilia, hypertension, intracranial bleeding
Giriş
Hemofili A ve B, X’e bağlı geçiş gösteren, hemofili A’da faktör VIII’in, B’de faktör IX’un eksik olduğu hastalıklardır. Faktör seviyelerine göre plazma düzeyi <%1 ise ağır, %1-4 arasında ise orta,>%5 ise hafif hemofili olarak sınıflandırılır. Faktör replasman tedavileri hastalığın ağırlığına ve kanama sıklığına göre şekillendirilir ve iki şekilde olur: Kanadıkça tedavi ve profilaksi tedavisi (1). İntrakraniyal kanama (İKK), hemofili hastalarının karşılaşabileceği en önemli sorunlardan biridir ve mortalite %20’lere ulaşabilmektedir. Hemofili hastalarında İKK’nin iki yaş grubunda daha sık olduğu gözlenir: ≤2 yaş ve ≥60 yaş. ≤2 grubundaki kanamaların nedeni doğum sırasında yaşanan komplikasyonlar ve profilaksi tedavisi almamaktır. Erişkin hemofililerin İKK nedenleri, yaşlanmanın da etkisi ile daha çeşitlidir (2). Biz, profilaksi tedavisi aldığı gün İKK geçiren erişkin bir hemofili A hastasını sunduk.
Hastadan vaka bildirimi için sözlü ve yazılı onam alınmıştır.
Geliş Tarihi:09/04/2019 Kabul Tarihi: 29/12/2020
İntrakraniyal Kanama İle Başvuran Hemofili Olgusu: Hemofili Hastaları Sadece Faktör Eksikliğinden mi Kanar?
A Haemophilia Case With Intracranial Bleeding: Do Hemophilia Patients Bleed Only Because Of Factor Deficiency?
Olgu Sunumu
52 yaşında erkek hasta, 5 yaşında iken ağır hemofili A tanısı almıştır. 18 yaşındayken faktör VIII profilaksisine başlanmıştır. Profilaksi uyumu iyi olan hastanın takibinde hemartroz açısından sol diz, sol ayak bileği ve bilateral dirsek hedef eklemleri olmuştur. Bu kanamaların olduğu durumlarda profilaksiye ek olarak daha yüksek doz faktör replasmanı yapılmıştır.Poliklinik kayıtlarımızda kan basıncı normal sınırlarda olmasına rağmen hastamız kendi ölçümlerinde bazen yüksek olduğunu ifade etmektedir. Şüpheli arteriyel hipertansiyon dışında bilinen başka bir komorbid hastalığı ve faktör VIII dışında düzenli kullandığı bir ilacı yoktur.
Rutin faktör profilaksisini alığı bir gün, baş ağrısı, bilinç değişikliği nedeniyle hastanemiz acil servisine getirilen hastanın arteriyel tansiyonu 200/100 mmHg ölçüldü. Fizik muayenede hasta uykuluydu ve sözel uyaranla uyanıyordu. Zaman oryantasyonu bozuk ancak koopereydi. Pupillernon-izokorik, ışık refleksi her iki gözde pozitif, her iki gözde dışa bakış kısıtlıydı. Sağ alt ve üst ekstremitede erken düşme görüldü ve serebellar testler pareziyesekonder sağda ılımlı bozuktu. Başvuru anında aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aPTZ) 27.7sn idi (normalaralık:22.5-31.3 sn). Kraniyal bilgisayarlı tomografisinde sağ fronto-temporal bölgede ventriküler sisteme açılmış intraparankimal hematom izlendi. Ayrıca bilateral lateral ventrikül anterior hornlarında, 3. ventrikül içerisinde, aquadukt boyunca, 4. ventrikül proksimal kesiminde de intraventriküler hemoraji alanları görüldü (Resim 1).
3 gün sonra %60’a düşürülerek toplam 19 gün bu dozla devam edildi. 26 gün yüksek doz faktör tedavisi aldıktan sonra rutin 4500 ünite/hafta profilaksi tedavisine geçildi. Üçlü antihipertansif tedavi altında (lisinopril+hidroklorotiyazid, amlodipin, nebivolol) arteryel tansiyonu regüledir. Nörolojik bulguları tama yakın düzelmiştir.
Tartışma
İKK tüm dünyada mortalite ve morbiditenin en önemli nedenlerinden biridir. İnsidansının 25 olay/100.000 hasta yılı olduğu ve mortalitesinin 1 yıllık %55’e ulaşabildiği bildirilmektedir (3). Arteriyel hipertansiyon hem iskemik hem de hemorajik inme için en önemli risk faktörüdür. Kadınlarda ve erkeklerde hipertansiyon insidansı yaşla artmaktadır.
Arteriyel hipertansiyon ve dolayısıyla inme önlenebilir hastalıklardır. Han ve ark.’nın 1646 kişiyle yaptığı bir araştırmada, hastaların %55.4’ünün tanı konmamış, %7’sinin tanı konmuş ancak tedavisiz, %27.5’inin tedavi altında ancak hedef kan basıncına ulaşamamış arteriyel hipertansiyonu olduğu saptanmıştır. Hastaların sadece %7.7’sinin tansiyonu kontrol altındadır. Normotansif bireylerle karşılaştırıldığında, tanı konmamış hipertansiflerin1.63 kat, tanılı ancak tedavisiz hipertansiflerin 2.21 kat ve kontrolsüz hipertansiflerin 3.34 kat artmış inme riski vardır. Bu verilerle Çin’de, sadece hipertansiyonu kontrol altına alarak yıllık 250.000 inme vakasının önlenebileceği hesaplanmıştır (4).
Replasman tedavileri ve hasta bakımındaki iyileşme sayesinde son birkaç dekatta, hemofili hastalarının yaşam beklentisi süresi genel popülasyona yaklaşmıştır. Böylece yaşla gelen ek sorunlar ve komorbid hastalıklar, yaşlanan hemofilik bireylerin de sorunları haline gelmiştir. Ege Üniversitesi Erişkin Hemofili ve Tromboz Merkezi’nde yaptığımız araştırmada hipertansiyon %19 ile en sık eşlik eden hastalık olarak bulunmuştur (5). Bu nedenle hemofilik bireylerin poliklinik kontrolleri tam fizik muayene içermeli ve yaşlarına uygun genel sağlık taramaları aksatılmamalıdır.
Erişkin hemofili hastalarında İKK için risk faktörleri hastalığın ağırlığı, profilaksi almama, inhibitör varlığı, eşlik eden insan immun yetmezlik virüsü ve hepatit C enfeksiyonları, ileri yaş, travma ve arteriyel hipertansiyondur (2). Ağır düzeyde faktör VIII eksikliği olan hastamızın profilaksi tedavisine uyumu tamdır ve kanama geçirdiği günün sabahında rutin olarak uyguladığı 1500 ü faktör VIII tedavisini almıştır. İnhibitör düzeyi negatiftir. Hastamızda faktör uygulamasından yaklaşık 3 saat sonra nörolojik semptomlar görülmeye başlanmıştır. Faktör VIII’in farmakokinetiği göz önünde bulundurulursa hastamızın İKK geçirdiği sırada plazma faktör VIII konsantrasyonu en az %40 düzeyindedir (1). Acil servise başvuru anında aPTZ değeri normaldir. Bu düzey başka herhangi bir sorunu bulunmayan bir bireyde kanama oluşturmayacak bir düzeydir. Ancak hastamızın bir süredir olan baş ağrısına ve aralıklı ölçümlerde fark ettiği kan basıncı yüksekliğine gereken önemi vermemesi plazma faktör VIII düzeyi yüksek olmasına rağmen İKK kanaması geçirmesine neden olmuştur.
Hemofili hastalarının yaşam beklentileri uzamıştır ve artık yaşlanma ile ilgili tüm sorunlar bu hastalarımız için de geçerlidir. Dolayısı ile hemofili ile ilgilenen tüm sağlık çalışanlarının ve branşların bu değişim konusunda farkındalığı yüksek olmalıdır.
Resim 1: Başvuru anındaki kraniyal bilgisayarlı tomografitransvers
kesiti
Arteriyel yapılarda anevrizmatik dilatasyon saptanmadı. Hedef faktör düzeyi %100 olacak şekilde rekombinant faktör VIII replasmanına hasta tetkiklere gönderilmeden önce hızla başlandı. Faktör tedavisine eş zamanlı olarak,esmololinfüzyonundan sonra ikili antihipertansif tedavi (lisinopril+hidroklorotiyazid ve amlodipin) ve antiödem tedavi (mannitol ve frosemid) uygulandı. Faktör düzeyi 4 gün boyunca %100 tutulduktan sonra, kraniyal tomografi kontrolü ve klinik bulgulardaki iyileşme göz önünde bulundurularak %80 düzeyine azaltıldı.
ARSLAN DAVULCU ve ark.
ARSLAN DAVULCU et al.
Kaynaklar
1-Türk Hematoloji Derneği Hemofili Tanı ve Tedavi Kılavuzu, sürüm 1, Temmuz 2011.
2- Zanon E, PascaS.Intracrania haemorrhage in childrenand adults with haemophilia A and B: a literaturereview of thelast 20 years.Blood Transfus2019;4:1-7.
3-vanAsch CJ, Luitse MJ, RinkelGJ,ve ark. Incidence, casefatality, and functional out come of intracerebral haemorrhageover time, according to age, sex, and ethnicorigin: a systematic review and meta-analysis. LancetNeurol2010;9:167–76.
4-Han TS, Wang HH, WeiL,ve ark. Impacts of undetected andinade quately treated hypertension on incident stroke in China. BMJ Open 2017;7(10):e016581.
5- Arslan Davulcu E, Demirci Z, Saydam G, Şahin F. Yaşlanan Hemofili Hastalarında Polifarmasi. Hemofili Vakalarla Eğitim Sempozyumu, Şubat 2019, sözlü bildiri.