GRUP Radyoterapi almış rezeksiyon anastomoz sonrası amniyotik membran

uygulanan (RT’li+AM’lı)

10Gy 10Gy O S S İŞLEM

↑ ↑ ↑ ↑ ↑

-8 -4 0 3 7 GÜN

Kısaltmalar: S-RT; Sham Radyoterapi, O; Operasyon, S; Sakrifikasyon

Operatif Teknik:

Işınlamanın (veya sham ışınlamanın) bitmesinden 4 gün sonra bütün sıçanlara genel anestezi altında laporotomi uygulandı. Cilt traş edildikten sonra ameliyat sahası %10 povidone iodine solüsyonu ile hazırlandı. Orta hattan 3 cm’lik cilt insizyonu yapıldı. Linea alba ve periton açılıp karın boşluğuna girildi. Peritoneal refleksiyonun 2-3 cm üzerinden 1 cm’lik kolon rezeksiyonu yapıldı. Barsak devamlılığı inverte edici 10-11 sütürle (6/0 monofilaman poliprolen, Ethicon, İngiltere) ucuca anastomoz şeklinde sağlandı (Resim 4). Anastomoz hattına amniyotik membran uygulanan deneklerde amniyotik membran anastomoz hattını 10 mm eninde örtecek şekilde 6/0 monofilaman sütürle 6 adet sütürle tespit edildi.(Resim 5,6). Abdominal kas tabakası ve cilt devamlı sütürler ile ayrı ayrı kapatıldı. Gruplardaki tüm ratların yarısı 3. günde, diğer yarısı da 7. günde analitik işlemler için genel anestezi altında reopere edildi ve invivo değerlendirme sonrası hemoraji ile sakrifiye edildi.

Resim 4. Barsak anastomozunu tamamlanmış hali.

Resim 6. Amniyotik membran ile sarılmış anastomoz hattı görünümü.

Analitik İşlemler:

Tüm denekler, ilk ışınlamanın (veya sham ışınlamanın) yapıldığı; operasyondan 8 gün önce, ikinci ışınlamanın yapıldığı; operasyondan 4 gün önce, operasyon gününde ve analitik işlemlerin yapıldığı sakrifikasyon gününde tartılarak ağırlıkları kaydedildi.

Yara komplikasyonları (enfeksiyon ve yara ayrılması), intestinal obstrüksiyon ve anastomoz komplikasyonları (makroskobik abse varlığı, anastomoz ayrılması ve anostomoz darlığı) kaydedildi. Ayrıca intraperitoneal adezyonlar Knightly ve arkadaşlarının derecelendirme sistemine göre sınıflandırıldı (3). Buna göre yapışıklıklar:

Grade 0 : Hiç yapışıklık yok.

Grade I : Tek, ince kolayca ayrılabilen yapışıklık.

Grade III : Yaygın, parietal uzanımları olan visseral yapışıklıklar.

Grade IV: Komşu mezenter, barsak, omentum ve abdominal duvara uzanan yoğun ve yaygın yapışıklıklar olarak sınıflandırıldı.

Anastomoz darlığı, anastamozun proksimal ve distalindeki barsak genişliği oranının 2’den büyük olduğu durum olarak tanımlandı.

Anastomoz sağlamlığı herbir anastomozun patlama basınçlarının ölçülmesiyle araştırıldı. Anastomoz patlama basınçlarını ölçmek için 5 ml/dk’lık infüzyon hızı ile çalışan bir sıvı pompası (Braun, fm-Almanya) ve bir basınç transdüseri (Abbot, Monitoring Kit, Transpac II, Abbot Ireland Ltd, Sligo, İrlanda Cumhuriyeti) kullanıldı. Basınçlar mmHg cinsinden bir monitör (PETAŞ KMA 450, Ankara, Türkiye) aracılığı ile kaydedildi (Resim 7). Her bir sıçanın anüsünden yerleştirilen bir katater anastamoz hattının 2 cm altından bağlanarak tespit edildi. Aynı şekilde anastamoz hattının 2 cm üzeri de bağlandı (Resim 8). Bu işlemler esnasında anastomoza ve varsa anastomoz etrafındaki yapışıklıklara herhangibir zarar verilmemesine özen gösterildi. Patlama basınçları ve patlamanın yeri insitu olarak ölçüldü. İşlem sırasında basınç değişimleri ve ani basınç kaybı monitörden izlendi ve aynı zamanda bir mercek aracılığı ile patlama yeri saptandı. Patlamaya yol açan değer ve barsağın patlama yeri kaydedildi (Resim 9). Her bir sıçanın anüsünden yerleştirilen bir katater anastamoz hattının 2 cm altından bağlanarak tespit edildi. Aynı şekilde anastamoz hattının 2 cm üzeri de bağlandı Daha sonra anastomoz segmenti etrafındaki dokulardan izole edildi ve invitro analitik işlemler için rezeke edildi. Denekler bu işlemi takiben hemoraji ile sakrifiye edildi.

Resim 7. Anastomoz patlama basıncı ölçümü için kullanılan düzenek.

Resim 9. Anastomoz patlama basıncının monitörden izlenmesi.

İnvitro analitik işlemler için rezeke edilen anastomoz segmenti %10’luk formaldehid ile tespit edildi. Yapılan standard işlemlerden sonra anastomoz hattı parafin blok haline getirildi. 3-5 ìm parafin seri kesitleri rutin hemotoksilen-eosin ile boyandı. Roy van Zuidewegen ve arkadaşlarının tanımladığı histolojik skorlama, deneyimli bir patolog tarafından iki kez yapıldı. Buna göre: cerrahi tekniği kontrol etmek üzere yara kenarlarının a) mukoza b) muskularis mukoza tabakalarının karşı karşıya gelip gelmediği; iyi, orta, kötü olarak değerlendirildi. Yaranın iyileşmesinin değerlendirilmesi için c) mukozanın repitelizasyonu d) muskularis propriyanın rejenerasyonuna bakıldı. Epitelizasyon yedi dereceli bir skorla değerlendirilirken, muskularis propriyanın rejenerasyonu pozitif veya negatif olarak değerlendirildi. Ayrıca e) nekroz f) inflamatuvar eksuda g) granülasyon dokusu h) granülosit miktarı ı) makrofaj miktarı j) fibroblast miktarı diğer histopatolojik iyileşme özellikleri olarak değerlendirildi. Bu histopatolojik parametreler 4 puanlık skorlama üzerinden 0: negatif 1: düşük 2: ılımlı 3: yüksek olarak sınıflandırıldı. Sütür materyalinin varlığı (k) skorlama şemasında pozitif veya negatif olarak göz önüne alındı (105).

İstatiksel Metodlar:

İstatistik analizleri bilgisayarda SPSS Data Editor For Windows Version 15.0 ile yapıldı.

Radyoterapi alan ve almayan gruplarda ağırlık değişimleri ve patlama basınçlarının anlamlı olarak farklı olup olmadığı Mann Whitney U Analizi ile değerlendirildi. Amniyotik membran uygulanan ve uygulanmayan grupların patlama basınçları arasında anlamlı fark olup olmadığı da aynı analizle değerlendirildi.

Radyoterapi alan grubun ağırlık değişimleri arasında anlamlı fark olup olmadığı Friedman Varyans Analizi ile çözümlendi. Aynı çözümleme RT almayan grup için de yapıldı. Bu analiz sonucunda anlamlı fark elde edildi ise farkın hangi gruptan kaynaklandığını belirlemek için Bonferroni Düzeltmeli Wilcoxan İşaretli Sıralar Testi yapıldı.

Dört grup (RT’siz+AM’sız,RT’siz+AM’lı, RT’li+AM’sız, RT’li+AM’lı) arasında patlama basınçları açısından anlamlı fark olup olmadığını belirlemek için Kruskall Wallis Varyans Analizi yapıldı. Gruplar arasında anlamlı fark bulunduysa farkın hangi gruptan kaynaklandığını belirlemek için Bonferroni Düzeltmeli Mann Whitney U Analizi uygulandı. Aynı gruplar arasında yara enfeksiyonu, intraabdominal yapışıklık, barsak obstrüksiyonu, anastamoz darlığı, anastamoz ayrılması açısından anlamlı fark olup olmadığına Çok Gözlü Düzenlerde Ki Kare analizi ile bakıldı.

Radyoterapi alan-almayan ya da AM uygulanan-uygulanmayan gruplar arasında patlama yeri açısından anlamlı fark olup olmadığı Ki Kare Analizi ile değerlendirildi.

Dört grup (RT’siz+AM’sız, RT’siz+AM’lı, RT’li+AM’sız, RT’li+AM’lı) arasında histopatolojik değerlendirme açısından anlamlı fark olup olmadığını belirlemek için Kruskall Wallis Varyans Analizi yapıldı. Gruplar arasında anlamlı fark bulunduysa farkın hangi gruptan kaynaklandığını belirlemek için Bonferroni Düzeltmeli Mann Whitney U Analizi uygulandı

Yukarıda belirtilen tüm analizler 3. gün ve 7. gün için ayrı ayrı yapıldı.

BULGULAR

Mortalite: Bu çalışmadaki hiçbir grupta mortalite ile karşılaşılmadı

Vücut ağırlığı: Üçüncü ve yedinci gün opere olan gruplara bakıldığında RT

uygulanmayan grupta ilk operasyon sonrası anlamlı oranda ağırlık kaybı izlendi (p=0,001). Radyoterapi alan gruplarda ise ikinci RT sonrası başlayan ve sakrifikasyona kadar devam eden istatistiksel olarak anlamlı kilo kaybı görüldü (p=0,001). (Şekil 2 ve şekil 3)

Şekil 2. Üçüncü gün gruplarının ağırlık değişimi.

Yara enfeksiyonu ve ayrılması: Üçüncü gün gruplarından sadece RT’siz+AMlı

grupta 1 (%14,3) denekte yara enfeksiyonuna rastlandı, gruplar arası istatistiksel anlamlı fark izlenmedi (p=0.375). Sadece RT’siz+AMsız grupta 1 denekte yara ayrılması izlendi, gruplar arası istatistiksel anlamlı fark izlenmedi (p=0,375).

Yedinci gün gruplarında ise RT’siz+AMlı grupta 1 (%14.3), RT’li+AMsız grupta 2 (%28,6), ve RT’li+AMlı grupta 2 (%28.6)yara enfeksiyonu ile karşılaşıldı (p=0.444). Hiçbir grupta yara ayrılması izlenmedi.

Barsak obstrüksiyonu: Üçüncü gün RT’siz+AMlı grupta 1 (%14,3), RT’li+AMsız

grupta 1 (%14,3), RT’li+AMlı grupta 1 (%14,3) denekte barsak obstrüksiyonu vardı ancak istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p= 0.772).

Yedinci gün gruplarında ise RT’siz+AMlı grupta 1 (%14,3),RT’li+AMlı grupta 1 (%14,3) denekte barsak obstrüksiyonu vardı ancak istatistiksel olarak anlamlılık görülmedi(p=0.541)

Üçüncü ve yedinci günlerde işlemi sonlandırılan hiçbir denekte anastomoz darlığı, anastomoz ayrılması ve abdominal sepsis izlenmedi.

Tablo 7. Üçüncü gün deneklerinde komplikasyonlar (AD: Anlamlı değil).

RT’siz+AM’sız RT’siz+AM’lı RT’li+AM’sız RT’li+AM’lı p

Denek sayısı 7 7 7 7 Yara enfeksiyonu - 1 - - AD Yara ayrılması 1 - - - AD Adezyon skoru (ortalama) 1,71±0,28(2) 1±0(0) 1,42±0,29(1) 1±0(1) 0,012 Barsak obstrüksiyonu - 1 1 1 AD Anastomoz darlığı - - - - AD Anastomoz ayrılması - - - - AD Abdominal sepsis - - - - AD Mortalite - - - - AD

Tablo 8. Yedinci gün deneklerinde komplikasyonlar (AD: Anlamlı değil).

RT’siz+AM’sız RT’siz+AM’lı RT’li+AM’sız RT’li+AM’lı p

Denek sayısı 7 7 7 7 Yara enfeksiyonu - 1 2 2 AD Yara ayrılması - - - - AD Adezyon skoru (ortalama) 1,57±0,53(2) 1±0(1) 2,28±0,75(2) 2,28±0,48(2) AD Barsak obstrüksiyonu - 1 - 1 AD Anastomoz darlığı - - - - AD Anastomoz ayrılması - - - - AD Abdominal sepsis - - - - AD Mortalite - - - - AD

Adezyon skoru: Üçüncü ve yedinci gün işlemi sonlandırılan gruplarda AM uygulanıp

uygulanmamasına göre değerlendirildiğinde üçüncü gün gruplarında AM uygulanan gruplarda adezyon daha az ve istatistiksel olarak anlamlı idi (p=0,012). Yedinci gün gruplarında ise AM uygulamasına göre farklılık izlenmedi (p=0,306).

Anastomoz patlama basıncı: Üçüncü gün gruplarda sırası ile ortalama anastomoz

patlama basınçları RT’siz+AM’sız 68±31, RT’siz+AM’lı 124±26, RT’li+AM’sız 75±29, RT’li+AM’lı 147±16 mmHg olarak bulundu ve sonuç istatistiksel olarak anlamlı fark gösterdi (p=0,001).

Radyoterapi almamış 3. gün grupları incelendiğinde radyoterapisiz amniyotik membran uygulanmamış ve uygulanmış gruplarda ( RT’siz+AM’sız ve RT’siz+AM’lı) ortalama anastomoz patlama basıncı arasındaki fark amniyotik membran kullanılmış olan grupta daha yüksekti ve bu fark istatistiksel olarak anlamlıydı (p=0,013)

Amniyotik membran uygulanmamış fakat radyoterapi almış ve almamış gruplar (RT’li+AM’sız ve RT’siz+AM’sız) karşılaştırıldığında istatistiksel anlamlı fark göstermedi (p=0.655).

Radyoterapi almış fakat amniyotik membran uygulanmış ve uygulanmamış ( RT’li+AM’lı ve RT’li+AM’sız) grupların karşılaştırılmasında ise anastomoz patlama basınçları arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı farklılık gösterdi (p=0,002).

Radyoterapi almamış amniyotik memran uygulanmamış (RT’siz+AM’sız) grup ile radyoterapi almış amniyotik membran uygulanmış (RT’li+AM’lı) grup karşılaştırıldığında anastomoz patlama basınçları arasında amniyotik membran uygulanan grubun lehine istatistiksel anlamlı fark mevcuttu (p=0,002).

Amniyotik membran uygulanan fakat radyoterapi verilen ve verilmeyen gruplar (RT’siz+AM’lı ve RT’li+AM’lı) karşılaştırıldığında bu iki grup arasında anastomoz patlama basınçları arasında istatistiksel anlamlı farklılık izlenmedi (p=0,141).

Yedinci gün gruplarında sırası ile ortalama anastomoz patlama basınçları RT’siz+AM’sız 159±53, RT’siz+AM’lı 202±30, RT’li+AM’sız 164±32, RT’li+AM’lı 209±16 mmHg olarak bulundu ve sonuç istatistiksel olarak anlamlı fark gösterdi (p=0.023).

Radyoterapi almamış 7. gün gruplar incelendiğinde radyoterapisiz amniyotik membran uygulanmamış ve uygulanmış gruplarda (RT’siz+AM’sız ve RT’siz+AM’lı) ortalama anastomoz patlama basınçlarındaki fark amniyotik membran kullanılmış olan grupta daha yüksek (sırası ile 159±53’e karşı 202±30 mmHg) ve istatistiksel olarak anlamlı fark gösterdi (p= 0.047).

Amniyotik membran uygulanmamış fakat radyoterapi almış ve almamış gruplar (RT’li+AM’sız ve RT’siz+AM’sız) karşılaştırıldığında istatistiksel anlamlı fark göstermedi (p=0.848).

Radyoterapili amniyotik membran uygulanan (RT’li+AM’lı) grup ile radyoterapili amniyotik membran uygulanmayan (RT’li+ AM’sız) grup karşılaştırıldığında ise ortalama patlama basınçları ilk grupta daha yüksek (sırası ile 209±16’a karşı 164±32 mmHg) ve sonuç istatistiksel olarak anlamlı olarak bulundu (p=0.018).

Radyoterapi almamış amniyotik membran uygulanmamış (RT’siz+AM’sız) grup ile radyoterapi almış amniyotik membran uygulanmış (RT’li+AM’lı) grup karşılaştırıldığında ortalam anastomoz patlama basıncı amniyotik membran uygulanan grupta daha yüksek (sırası ile 159±53’a karşı 209±16 mmHg) ve istatiksel olarak anlamlı fark gösterdi (p= 0.029).

Amniyotik membranın uygulandığı radyoterapi almış ve almamış gruplar (RT’siz+AM’lı ve RT’li+AM’lı) irdelendiğinde ise ortalam anastomoz patlama basınçları birbirine yakın olarak (sırası ile 202±30’a karşı 209±16 mmHg) bulundu istatistiksel anlamlı fark yoktu (p=0,522).

Şekil 5. Yedinci gün gruplarının anastomoz patlama basınçları dağılım grafiği Yedinci gün grupları RTAM RTNAM NRTAM NRTNAM m m Hg 250,00 200,00 150,00 100,00 1 21

Anastomoz patlama yeri: Üçüncü gün grubunda RT uygulanmış deneklerle RT

uygulanmamış denekler arasında anastomoz patlama yeri açısından irdelendiğinde RT almış grupta 7 (%50) denekte anastomoz hattında geri kalan 7 (%50) denekte ise anastomoz hattı dışında patlama yeri tepsi edildi. Radyoterapi almamış grupta ise 8 (%57.1) denekte anastomoz hattında, 6 (%42,9) denekte anastomoz hattı dışında patlama yeri izlendi, istatistiksel anlamlı fark izlenmedi (p=1).

Amniyotik membranın uygulandığı deneklerde ise patlama yeri irdelendiğinde amniyotik membran uygulanan deneklerin 1 (%7.1)’inde anastomoz hattından patlama yeri görülürken anastomoz dışı patlama yeri 13 (%92.9) denekte izlendi. Amniyotik membran uygulanmayan deneklerde ise tüm patlama yeri anastomoz hattıydı ve bu farklılık istatistiksel olarak anlamlıydı (p<0.001)

Yedinci gün grubunda RT uygulanmış ve uygulanmamış denekler arasında anastomoz patlama yeri incelendiğinde RT almış grupta 2 (%14,3) denekte anastomoz hattında 12 (%85.7) denekte anastomoz hattı dışında patlama yeri tespit edilirken, RT almamış grupta bu sayı sırasıyla 3 (%21.4) denek ve 11 (%78.6) denek olarak tespit edildi. Bu fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0,622).

Amniyotik membranın uygulanıp uygulanmamasına göre patlama yeri değerlendirildiğinde amniyotik membranın uygulanmadığı grupta 4 (%28.6) denekte anastomoz hattında 10 (%71.4) denekte anastomoz hattı dışında patlama yeri tespit edilirken bu oran amniyotik membran uygulanan grupta sırası ile 1 (%7.1) ve 13 (%92.3) olarak tespit

Histopatoloji sonuçları: Yara kenarlarının anastomoz ile doğru biçimde karşı karşıya

geldiğini gösteren mukoza ve muskularis mukozanın değerlendirilmesinde 3. ve 7. Gün grupları arasında istatistiksel anlamlı fark saptanmadı (sırasıyla p=0,878 ve p=0,099). (Tablo9)

Tablo 9: Üçüncü ve yedinci gün histopatolojik değerlendirme sonuçları (cerrahi teknik kontrolü)

Üçüncü gün grupları Yedinci gün grupları Mean±SEM (median) p Mean±SEM (median) p Mukoza 0,878 0,099 RT’siz+AM’sız 1,71± 0,18(2) 1,57±0,20(2) RT’siz+AM’lı 1,85±0,14(2) 1±0,30(1) RT’li+AM’sız 1,57±0,29(2) 1,71±0,18(2) RTlİ+AM’lı 1,57±0,29(2) 1,85±0,14(2) Muskularis mukoza 0,878 0,099 RT’siz+AM’sız 1,71±0,18(2) 1,57±0,20(2) RT’siz+AM’lı 1,85±0,14(2) 1±0,30(1) RT’li+AM’sız 1,57±0,29(2) 1,71±0,18(2) RTlİ+AM’lı 1,57±0,29(2) 1,85±0,14(2)

Üçüncü gün grupları kendi aralarında değerlendirildiğinde mukoza reepitelizasyonu ve muskularis propria rejenerasyonu arasında istatistiksel anlamlı farklılık izlenmedi (sırası ile p=0,209 ve p=0,168). Radyoterapi uygulanıp uygulanmamasına göre ya da AM uygulanıp uygulanmamasına göre ise istatistiksel anlamlı farklılık yoktu (sırası ile mukoza reepitelizasyonu için p=0,194 ve p=0,125, muskularis propria rejenerasyonu için p= 0,769ve p=0,114).

Nekrozun; 3. gün gruplarda istatistiksel anlamlı farklılık göstermemekle birlikte (p=0,371), RT almış grupta daha çok izlenmesine karşın almamış grup ile karşılaştırılmasında da istatistiksel anlamlı farklılık izlenmedi (p=0,133). Benzer şekilde AM uygulanması gruplar arasında nekroz açısından istatistiksel anlamlı farklılık yoktu (p=0,716).

İnflamatuar eksudanın oluşumu tüm gruplarda anlamlı farklılık göstermezken (p=0,798), RT ve AM uygulanmasına bağlı ise istatistiksel anlamlı farklılık izlenmedi (sırası ile p=0,960 ve p=0,376).

Granülasyon dokusu oluşumu tüm gruplar için istatistiksel anlamlı farklılık göstermezken (p=0,071), RT uygulanıp uygulanmamasından ise RT’siz grupta daha iyi olmasına karşın istatistksel anlamlılık göstermedi. Amniyotik membran uygulamasından ise olumlu etkilenmedi (sırasıyla p=0,257 ve p=0,210).

Granülosit miktarı tüm gruplarda istatistiksel anlamlı farklılık göstermemekle birlikte (p=0,192), RT uygulanıp uygulanmamasından etkilenmedi (p=0,548). Amniyotik membran uygulanan gruplarda ise granülosit miktarı AM uygulanmayan gruplara göre istatistiksel olarak anlamlı fazla idi (p=0,069).

Makrofaj miktarı ise tüm grup içinde istatistiksel anlamlı fark göstermedi (p=0,286). Radyoterapi uygulanıp uygulanmamasına göre ya da AM uygulanıp uygulanmamasına göre ise istatistiksel anlamlı farklılık yoktu (sırası ile p=0,892 ve p=0,137).

Fibroblastlarda tüm grup içinde istatistiksel anlamlı fark izlenmedi (p=0,207). Radyoterapi uygulanıp uygulanmamasına göre ya da AM uygulanıp uygulanmamasına göre ise istatistiksel anlamlı farklılık yoktu (sırası ile p=0,304 ve p=0,194).

Yedinci gün grupları kendi aralarında değerlendirildiğinde ise mukoza reepitelizasyonu ve muskularis propria rejenerasyonu için gruplar arasında istatistiksel anlamlı farklılık yoktu (sırası ile p=0,424 ve p=0,925).

Nekroz 7. gün gruplarında değerlendirildiğinde gruplar arasında istatistiksel anlamlı farklılık vardı (p=0,001) ve bu fark RT’li+AM’lı gruptan kaynaklanmaktaydı (p=0,002). Radyoterapili ve radyoterapisiz gruplar ayrıldığında nekroz radyoterapili gruplarda istatistiksel olarak fark yaratmayan bir artışa sahipti (p=0,077). Nekroz AM uygulanıp uygulanmamasına göre AM’lı grupta daha fazla izlendi (p=0.002).

İnflamatur eksuda oluşumu açısından gruplar arasında istatistiksel anlamlı fark saptandı (p=0,004). Bu fark RT’li+AM’li grupta inflamatuar eksudanın yüksek olmasından kaynaklandı (p=0,008). Radyoterapi uygulanan grupta anlamlı yüksek (p=0,007) ancak

amniyotik membran uygulanan gruplarda ise daha fazla ama istatistiksel olarak anlamsızdı (p=0,082).

Granülasyon dokusu oluşumu tüm gruplar arasında istatistiksel anlamlı farklılık gösterdi(p=0,028). Granülasyon dokusu oluşumu RT’siz+AM’lı grupta anlamlı derecede yüksek olduğu izlendi. RT’siz+AM’lı grup, RT’siz+AM’sız grupla ve RT’li+AM’lı grupla karşılaştırıldığında ise granülasyon dokusu oluşumu AM uygulanan gruplarda istatistiksel anlamlı yüksek ve RT uygulanan gruplarda ise anlamlı düşük bulundu (sırası ile p=0,010 ve p=0,031).

Granülosit miktarı tüm gruplarda istatistiksel anlamlı farklılık göstermemekle birlikte (p=0,355), RT ya da AM uygulanıp uygulanmamasından da etkilenmedi (sırasıyla p=0,207ve p=0,207).

Makrofaj miktarı ise tüm grup içinde istatistiksel anlamlı fark gösterdi (p=0,010). Radyoterapi uygulanan gruplarda yüksek ama istatistiksel olarak anlamsızdı (p=0,063) ancak AM uygulanan gruplarda istatistiksel anlamlı şekilde düşük saptandı (p=0,005).

Fibroblastlarda tüm grup içinde istatistiksel anlamlı fark vardı ve bu fark RT’siz+AM’lı gruptan kaynaklanmaktaydı (p=0,028). Radyoterapi uygulanan gruplarda istatistiksel anlamlı düşkülük varken (p=0,048), AM uygulanan gruplarda ise istatistksel anlamlı olmasada fibroblast miktarında artış vardı (p=0,090) (Tablo 10)

Tablo 10: Üçüncü ve yedinci gün histopatolojik değerlendirme sonuçlar tablosu

Üçüncü gün grupları Yedinci gün grupları Mean±SEM (median) p Mean±SEM (median) p Mukoza reepitelizasyonu RT’siz+AM’sız 5,42±0,42(6) 0,209 3,71±0,52(3) 0,424 RT’siz+AM’lı 4,42±0,81(3) 3,71±0,77(3) RT’li+AM’sız 4,42±0,48(4) 4,57±0,57(4) RT’li+AM’lı 3,71±0,35(4) 4,85±0,63(5)

Muskularis propria rejenerasyonu

RT’siz+AM’sız 0,85±0,14(1) 0,168 0,71±0,18(1) 0,925 RT’siz+AM’lı 0,28±0,18(0) 0,71±18(1) RT’li+AM’sız 0,71±0,18(1) 0,71±0,18(1) RT’li+AM’lı 0,57±0,20(1) 0,57±0,20(1) Nekroz 0,001 RT’siz+AM’sız 0,14±0,14(0) 0,371 0,14±0,14(0) RT’siz+AM’lı 0,28±0,18(0) 0,42±0,20(0) RT’li+AM’sız 0,71±0,28(1) 0,14±0,14(0) RT’li+AM’lı 0,42±0,29(0) 1,42±0,20(1) 0,007 İnflamatuar eksuda 0,008 RT’siz+AM’sız 1,71±0,18(2) 0,798 1,28±0,18(1) RT’siz+AM’lı 2±0,30(2) 1,42±0,20(1) RT’li+AM’sız 1,71±0,28(2) 1,71±0,28(2) RT’li+AM’lı 2±0,30(2) 2,57±0,20(3) 0,004

Tablo 10. (Devamı) Üçüncü gün grupları Yedinci gün grupları Üçüncü gün grupları Yedinci gün grupları Mean±SEM (median) p Mean±SEM (median) p Granülasyon dokusu 0,028 RT’siz+AM’sız 1,42±0,35(1) 0,071 2,14±0,14(2) RT’siz+AM’lı 1±0(1) 2,85±0,14(3) 0,048 RT’li+AM’sız 1,14±0,14(1) 2±0,21(2) RT’li+AM’lı 1±0(1) 2±0,30(2) Granülosit RT’siz+AM’sız 1,42±0,20(1) 0,192 1,71±0,28(2) 0,355 RT’siz+AM’lı 2,14±0,26(2) 2±0,30(2) RT’li+AM’sız 1,42±0,20(1) 2±0,30(2) RT’li+AM’lı 1,85±0,34(2) 2,42±0,20(2) Makrofaj 0,010 RT’siz+AM’sız 1,57±0,29(1) 0,286 1,71±0,28(2) RT’siz+AM’lı 1,28±0,18(1) 1±0(1) 0,024 RT’li+AM’sız 1,85±0,34(2) 2,28±0,28(2) RT’li+AM’lı 1,14±0,14(1) 1,42±0,20(1) 0,040 Fibroblast 0,028 RT’siz+AM’sız 1,71±0,35(1) 0,207 2,14±0,14(2) RT’siz+AM’lı 1,14±0,14(1) 2,85±0,14(3) 0,048 RT’li+AM’sız 1,28±0,18(1) 2±0,21(2) RT’li+AM’lı 1±0(0) 2±0,30(2)

Resim 10. Muskularis propria rejenerasyonu.

Resim12. Enflamatuar eksuda (mavi), AM (siyah), granülasyon dokusu (yeşil) (RT’li+AM’lı, yedinci gün)

TARTIŞMA

Sadece cerrahi yapılan rektum kanserli T3, T4, N+ lezyonlar yüksek lokal nüks riski taşır. Opere edilebilir rektum kanserli hastalarda uygulanan preoperatif RT tek başına cerrahi tedavi ile karşılaştırıldığında lokal nüksü azaltarak sağ kalımda anlamlı iyileşmeye katkıda bulunur (2).

Rektum kanserli hastalarda neoadjuvan radyoterapi uygulamasının ana nedenleri; rezeksiyondan sonra geride kalan kanser hücrelerinden, ekstrapelvik metastaz ve pelvik rekürrens riskinin azaltılması, primer tümör boyutu ve lenf nodu metastazlarının rezeksiyondan önce azaltılması, yakın zamanda cerrahi geçirmiş dokulardaki hipoksik hücrelere göre normal oksijenize kanser hücrelerinin radyoterapiden daha çok etkilenmesinin sağlanması, cerrahi sırasında olası tümör ekiminin önlemesi olarak sıralanabilir (76).

Rektum kanseri tedavisinde preoperatif radyoterapinin yeri üzerine yapılan çalışmalara bakıldığında preoperatif kısa dönem RT ile tek başına cerrahi tedaviyi karşılaştıran İsveç Rektum kanseri çalışmasında lokal nüksün %11’e çekildiği sağ kalımın ise %58’e çıkartılabildiği gösterilmiştir (77). Yine 2007 yılında yayınlanan Cochrane sistematik analizinde preoperatif RT alan ve almayan hastalar karşılaştırıldığında lokal nüksün azaltılmasında etkin olduğu; Hollanda çalışmasında preoperatif RT ve cerrahinin sadece cerrahi ile karşılaştırıldığında lokal nüksü %2,4’e karşı %8,2 olarak azalttığı; İngiltere çalışmasında ise preoperatif RT ve mükemmel uygulanan TME tekniği ile 3 yıllık izlemde lokal nüks %1olarak bulunmuştur (78-80).

Yine başka bir çalışma olan Fransa çalışmasında preoperatif KRT ile preoperatif RT karşılaştırılmış, eklenen preoperatif KT’nin RT ile beraber lokal kontrolü sağlamada daha etkin olduğu gösterilmiştir ( %8’e karşı %16,5) (82).

Preoperatif RT tedavisi sonrası persistan diyare, sık idrara çıkma, rektal kanama, üreteral darlık, perineal yara iyileşmesinde gecikme ve enterovezikal fistüller bildirilmiş olmakla birlikte uzun dönemde en önemli komplikasyonlar fibrotik değişiklikler ve yara iyileşme problemleridir (90). Pelvik RT sonrası akut dönemde geçici diyare ve genel düşkünlük sık görülür ancak bazen yerlerini kronik intestinal sorunlara bırakabilirler. Uygulanan bölge göz önüne alındığında proktokolit, kolon veya rektumda darlık, anal stenoz, rektal ülser, spontan nekroz, fistüller ve bu nedenle oluşan malabsorbsiyon bunlardan bazılarıdır (84-89).

Deneysel çalışmalarla RT’nin yara ve anastomoz iyileşmesini geciktirdiği detaylı bir şekilde gösterilmiştir (3.48.87). Bu nedenle cerrahi uygulamalarda radyoterapi alan hastalarda bu sorunun önüne geçebilmek için cerrahi tedavi 4-6 hafta geciktirilerek RT’nin olumsuz etkilerinden korunulmaya çalışılır. Ayrıca neoadjuvan tedavinin postoperatif erken dönem anastomoz iyileşmesine olumsuz etkisinin önüne geçmek için saptırıcı stomaya başvurulur. Literatürde tartışmalar saptırıcı stomanın anastomoz kaçağını önlemede mi yoksa anastomoz kaçak şiddetini azaltmada mı etkili olduğu konusunda devam etmektedir (20,21).

Kolorektal cerrahi alanında yapılan anastomozlardan sonra anastomoz iyileşmesi üzerine etkileri araştıran birçok çalışma yapılmıştır. Bu çalışmalarda izotonik, povidon- iodine, %10 dekstroz kısa zincirli yağ asitlerini içeren solüsyonlar yanında A vitamini, çinko gibi birçok madde kullanılmış ancak rutin klinik uygulamada çok azı yer almıştır (106).

Barsak anastomozunun gerçekleştirilmesinde birçok dikişli ve dikişsiz teknik