1- GİRİŞ VE AMAÇ
Organizmanın canlılığını sürdürebilmesi, yeterli beslenme ve boşaltımın sürdürülmesine, yani Gastrointestinal Sistem (GİS)’in düzenli fonksiyonuna bağlıdır. GİS besinlerin alınmasını, sindirimini, emilimini ve boşaltılmasını sağlayan, vücudun sıvı-elektrolit dengesinin sürdürülmesinde oldukça önemli rol oynayan sistemdir. GİS’e özgü, ülser, gastrit, kolesistit, kolelitiazis, iyi ya da kötü huylu tümörler gibi çeşitli hastalıkların tedavisi için cerrahi girişim gerekebilir (Farrell, Smeltzer, & Bare, 2017; Kim & Garcia-Aguilar, 2014).
Cerrahi girişime bağlı olarak ortaya çıkan stres tepkisi, sempatik hiperaktivite, sıvı elektrolit dengesizlikleri, ameliyat esnasında bağırsakların elle tutulması, anestezi ve narkotik analjezik kullanımının yanı sıra, ameliyat sonrası erken dönemde yatak istirahati abdominal distansiyona ve boşaltımın gecikmesinde, abdominal ağrı, bulantı-kusma ve oral alımı toleranssızlıkta önemli rol oynamaktadır (Adiamah & Lobo, 2020a).
Hastalar, abdominal veya abdominal olmayan cerrahi sonrası, GİS motilite kaybı, gıda intoleransı, gaz retansiyonu, gaita geçişinin durması ve ağrı ile sonuçlanan gastrointestinal fonksiyon bozukluğu yaşayabilmektedir (Bragg, El-Sharkawy, Psaltis, Maxwell-Armstrong, & Lobo, 2015; Quiroga-Centeno et al., 2020). Bu bozukluk diğer sistem cerrahi girişimlerinden (ortopedi, jinekoloji, üroloji) sonra da görülse de; yaygın olarak gastrointestinal cerrahi girişimlerden sonra görülmektedir (Adiamah & Lobo, 2020b). Hem hastalar hem de sağlık ekibi “cerrahların müziği ”olarak bilinen bağırsak fonksiyonlarının başladığını gösteren ilk gaz çıkarmayı merakla beklerler (Prasad & Matthews, 1999).
Ameliyat sonrası GİS aktivitesindeki değişiklik bir dereceye kadar normal ve fizyolojik kabul edilmektedir. Cerrahi girişimi nedeni ile azalan barsak motilitesi, ince bağırsak ameliyatlarında 0-24 saatte, mide ameliyatlarında 24-48 saatte ve kolon ameliyatlarında 24-48-72 saat içinde normal fizyolojik fonksiyonlarına dönmektedir. Laporoskopik (kapalı) cerrahi geçirmiş hastalarda bu süre 3 güne kadar normal kabul edilirken; açık cerrahi girişim geçirmiş hastalarda bu süre 5 güne kadar çıkabilmektedir. Bağırsak hareketlerinin belirtilen bu sürelerde başlamaması ileus olarak adlandırılır.
2
(Bragg et al., 2015; Quiroga-Centeno et al., 2020). Ayrıca ileus, ameliyat sonrası dönemde, abdominal distansiyon ve ağrı, bulantı, kusma ve sıvılara karşı toleranssızlık içeren semptomların görülmesini içermektedir (Vather, Trivedi,
& Bissett, 2013).
GİS motilitesinin bozulmasıyla mide, ince ve kalın bağırsaklarda gaz ve sıvı birikir, bu durumda abdominal distansiyon, bulantı, kusma ve ağrıya neden olmaktadır. Dolayısıyla motilitesi bozulan hastaya oral beslenme başlanamamaktadır. Ameliyat sonrası oral beslenmede uzun süreli gecikmeler normal beslenmeye geçme sürecini tehlikeye atmakta, bu durum daha fazla katabolizmaya, zayıf yara iyileşmesine, enfeksiyona yatkınlığa ve beslenme desteğine duyulan ihtiyacın artmasına neden olmaktadır. Ameliyat sonrası abdominal distansiyonun uzun sürmesi; insizyon alanında artan basınç nedeni ile yara iyileşmesinde gecikmeye ya da yara açılmasına, bacaklarda azalan venöz dönüş nedeni ile tromboz oluşumuna ve gastrik dilatasyona yol açabilir.
Ameliyat sonrası gelişen tüm bu komplikasyonlar hastanın ağrısını artırmakta ve hasta memnuniyetini azaltmaktadır. Ayrıca bu sorunlar iyileşme sürecinde gecikme sonucu daha uzun süreli yatışa neden olmakta ve sağlık sistemi üzerinde önemli bir maliyet oluşturmaktadır. Bu nedenle ameliyat sonrası gastrointestinal motilite fonksiyonlarını gösteren bulgular, cerrahi hemşiresi tarafından dikkatle takip edilmelidir. Cerrahi hemşiresinin, hastaya eğitim vermek, erken mobilize etmek, erken oral alımı ve beslenme desteği sağlamak gibi sorumlulukları bulunmaktadır (Adiamah & Lobo, 2020b; Kehlet, 2020;
Mortensen et al., 2014; Peters et al.; Scott et al., 2015; Aurélien Venara et al., 2019). Cerrahi hemşireliğinde, bakımın amaçlarından büyük bir kısmı ameliyat sonrası problemlerin önlenmesi yer alır. Ameliyat öncesi eğitim ve hazırlığın, ameliyat sonrası kapsamlı bakımın, bu problemleri önemli oranda azalttığı bulunmuştur. Hastaların ameliyat sonrası dönemde hemşirenin primer fonksiyonu olan bakıma gereksinimleri daha da artmaktadır (Hickman, Alfes,
& Fitzpatrick, 2018; İzveren & Dal, 2011).
Bazı çalışmalar, ameliyat sonrası gastrointestinal motilite bozukluğunun birçok nedeni olduğunu ve şimdiye kadar bu sorunu önleyen ve başarılı bir
3
şekilde çözen hiçbir özel müdahalenin bulunmadığını ileri sürmektedir (Luckey, Livingston, & Taché, 2003; Miedema & Johnson, 2003). Ancak günümüzde konuyla ilgili yapılan son çalışmalar ameliyat sonrası ileusun önlenmesi için kliniklerde birden fazla tedavi stratejisi bulunduğunu göstermektedir. Ameliyat öncesi dönemde; uzun süre açlığın önlenmesi, gerekmediği sürece mekanik bağırsak hazırlığının yapılmaması, ameliyat sırasında; minimal invazif cerrahi, uygun miktarda intravenöz sıvı uygulamaları, ameliyat sonrası dönemde; rutin nazogastrik (NG) ve dren uygulamasından kaçınma, ağrı yönetimi, erken mobilizasyon, erken oral besleme, prokinetik ajanların kullanımı ileusun önlenmesi ve tedavisinde yer almaktadır. Geleneksel tedavinin dışındaki uygulamalar ise sakız çiğneme, kahve, mekanik masaj ve sallanan sandalye hareketidir (Cornwall, Edwards, Curran, & Boyce, 2020; Lämås, Lindholm, Stenlund, Engström, & Jacobsson, 2009; Massey, 2010; Yang, Long, & Wei, 2018). Bunlardan ameliyat sonrası dönemde bağırsak fonksiyonlarının erken dönemde başlayabilmesi için en yaygın kullanılan yöntem hastanın yatak dışında oturması ve yürüyüş yapmasıdır (Waldhausen, Shaffrey, Skenderis, Jones, & Schirmer, 1990). Ancak erken mobilizasyonun bağırsak hareketlerinin erken başlamasına etkisini gösteren çalışmaların kanıt düzeyi yetersizdir(Castelino et al., 2016; Vlug et al., 2012).
Cerrahi stres cevabını azaltan, invaziv olmayan, klinik müdahalelerden biride, hastanın sallanan bir sandalye yardımı ile yaptığı sallanma hareketidir (Massey, 2010; Thomas, Ptak, Giddings, Moore, & Oppermann, 1990). Sallanma hareketleri gibi gevşemeyi indükleyici uyaranlara fizyolojik yanıtlar tam olarak anlaşılmamış olsa da, hafif sallanan, ritmik, tekrarlayan hareketin vestibular sinirleri uyardığı varsayılmaktadır. Vestibular sinirler aracılığıyla Retiküler Aktivasyon Sistemi (RAS) uyarılarak zevk ve uyanıklık sinyalleri oluşturur.
Sallanma hareketi ile gevşeme yanıtı oluşur böylece sempatik sinir sistemi uyarımı engellenir ve parasempatik sinir sistemi uyarılır. Parasempatik sinirin uyarılması ile mide-bağırsak duvarı ve intrensik sinirsel refleksler aktive olur.
Böylece peristaltizm artarak bağırsak hareketleri artar (Hall & AC, 2010).
4
Sallanan sandalye hareketinin bir başka etkisi ise rektus abdominis kası üzerinedir. Sadece normal bir sandalyede oturmak veya yatakta uzanmak yerine, sallanan sandalyede sallanmak, rektus abdominis kasının aktivitesini koruduğunu göstermiştir (Väänänen, 2004).
Sallanan sandalye de sallanma hareketi, henüz ameliyat sonrası hemşirelik bakımında ve tıbbı tedavi içinde yer almamaktadır. İlk olarak Thomas ve ark.(1990) ileusun etkilerini azaltmak için sallanan sandalye hareketini alternatif ve tamamlayıcı tedavi olarak başarılı bir şekilde kullanmıştır. Bu çalışmada sallanan sandalye sezaryen ameliyatı olmuş kadınlarda intestinal gaz birikimini, abdominal distansiyonu ve POİ ile ilişkili ağrıyı azaltmak için kullanmışlardır. Müdahale grubu daha az ağrı bildirmiş, 1 gün önce gaz çıkarmış ve 1 gün daha erken taburcu olmuşlardır (Thomas et al., 1990). Literatüre baktığımızda, Massey (2010) randomize kontrollü olarak yaptığı gastrointestinal cerrahi olan hastalarda sallanan sandalye hareketi ile standart bakım alan hastaların gaz çıkışını ve taburculuk süresini karşılaştırmıştır. Sallanan sandalyede en az 60 dakika sallanan müdahale grubu, 0.07 gün daha erken (p<0.001) gaz çıkardığı görülmüştür. Bu araştırmalara ek olarak birkaç araştırmacının daha sallanma hareketinin stres, hastalık ve ameliyatın olumsuz etkilerini dengelemede oynadığı rolleri tanımladığı görülmüştür (Bassotti & Whitehead, 1997; DeMarco-Sinatra, 2000;
Roberts & Fitzpatrick, 1983).
Benson ve Klipper’in (1975) Gevşeme Tepkisi teorisine göre, stresli uyaranlara sempatik yanıtı önleyen ve gevşeme tepkisini kolaylaştıran hareketlerden biri hafif sallanma hareketidir (Benson & Klipper, 1975). Bu teori bu çalışmada kullanılan amaçların, hipotezlerin, müdahalelerin ve sonuç ölçütlerinin seçimlerine rehberlik etmede etkili olmuştur. Türkçe literatürde sallanan sandalyenin bağırsak fonksiyonlarının başlamasına etkisi ile ilgili çalışmaya rastlanmamıştır. Yabancı literatürde ise konu ile ilgili yeterli sayıda çalışma olmadığından; bu müdahalenin gastrointestinal sistem ameliyatlı hastalarda bağırsak fonksiyonlarının başlamasına etkinliğini belirlemek için daha fazla sınamaya ihtiyacı vardır.
5
Çalışmanın amacı, açık gastrointestinal sistem ameliyatlı hastalarda, bağırsak fonksiyonlarının (ameliyat sonrası ilk gaz, ilk gaita çıkarma) başlamasına, abdominal ağrıya, bulantı ve kusmaya sallanan sandalye hareketinin etkisinin değerlendirilmesidir.