3.1. ARAŞTIRMA YERİ, TARİHİ ve SÜRESİ
Araştırma Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Kardiyoloji Bilim Dalı’nda Eylül 2010- Nisan 2011 tarihleri arasında prospektif olarak yapıldı. Çalışma Hasta Hakları Yönetmeliği’ne ve etik kurallara uygun olarak, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu’ndan onay alınarak gerçekleştirildi.
3.2. ÇALIŞMAYA ALINMA KRİTERLERİ
Pediatrik Kardiyoloji Bilim Dalı polikliniğinde değerlendirilen ve/veya izlenen VSD’li hastalar araştırmaya dahil edildi. Çalışma yaş aralığı 1 ay-18 yaş olan 37 hasta üzerinde gerçekleştirildi. Araştırmaya alınan hastaların iki boyutlu transtorasik ekokardiyografi (2-B TTE) ile yapılan değerlendirmesinde yapısal kalp hastalığı olarak VSD saptanan hastalar, gerçek zamanlı üç boyutlu transtorasik ekokardiyografi (3-B TTE) ile değerlendirildi. Eşlik eden yapısal kalp hastalıkları (Fallot tetralojisi, çift çıkımlı sağ ventrikül, aort koarktasyonu gibi) çalışmamıza engel oluşturmadı.
3.3. ÇALIŞMADAN ÇIKARILMA KRİTERLERİ
Araştırmaya alınan hastalarda, elde edilen görüntülerin yetersiz olması dışında çalışmadan çıkarılmaya neden olacak durum olmadı.
3.4. ÇALIŞMANIN İÇERİĞİ
Analitik özelliği olan araştırmada veriler prospektif olarak toplandı. Hastaların yaşı, cinsiyeti, vücut ağırlığı ve boyu kaydedildi.
3.4.1. EKOKARDİYOGRAFİK DEĞERLENDİRMELER
a. 2-B ekokardiyografik değerlendirmeler: Philips iE 33 Ultrason Sistemi ve S 5-1, S 12-4 problar kullanıldı. İki boyutlu EKO değerlendirmesinde:
1. Bazal değerlendirme (tanı ve olası eşlik edebilecek diğer patolojiler açısından) yapıldı,
2. VSD lokalizasyonu ve sayısı tespit edildi,
3. En geniş VSD çapı ölçülerek elde edilen bilgiler kaydedildi.
Diagnostik transtorasik değerlendirme Amerikan Ekokardiyografi Topluluğu’nun önerileri doğrultusunda (iki boyutlu EKO, Doppler dalga, renkli haritalama) yapıldı (62).
b. 3-B ekokardiyografik değerlendirmeler: Gerçek zamanlı (canlı) üç boyutlu ekokardiyografik değerlendirmede Philips iE 33 Ultrason Sistemi ve X 7-2 matriks dizili transdüser kullanıldı. Elde edilen gerçek zamanlı üç boyutlu görüntüler cihazın hafızasına kaydedilerek farklı bir zamanda üç boyutlu ekokardiyografik değerlendirme yapıldı. Her hasta için görüntülerin elde edilme süresi, çekim sırasındaki kalp hızı ve üç boyutlu ekokardiyografik değerlendirme süreleri ayrı ayrı not edildi. Üç boyutlu ekokardiyografik değerlendirmede:
1. VSD’nin sağ ventrikül tarafından görünüşü, şekli ve yerleşimi değerlendirildi, 2. VSD’nin lokalizasyonu ve sayısı tespit edildi,
3. VSD’nin en geniş (diyastol sonu) ve en dar (sistol sonu) çapı ile alanı kalp siklusu göz önünde bulundurularak, ayrı ayrı hesaplandı,
4. VSD’nin komşu dokularla olan ilişkilerine (triküspit kapak ile ilişki ve uzaklık, aort kapağına uzaklık) bakılarak, aortun dekstropozisyon gösterdiği hastalarda, dekstropozisyon derecesi değerlendirildi.
3-B ekokardiyografi ile VSD’nin görünüşü ve şekli sağ ventrikül tarafından değerlendirilebildiği gibi aynı şekilde sol ventrikül tarafından da değerlendirilebilmektedir. Çalışmamızda sağ ventrikül tarafından, cerrahi yolla elde edilecek görüntü ortaya çıkarılarak, VSD ölçümleri de yine bu görüntüler üzerinden yapıldı.
Verilerin toplanmasında, Nanda ve arkadaşlarının “3-B Ekokardiyografi Değerlendirme Protokolü”’nden yararlanıldı (40). Elde edilen ekokardiyografik görüntüler, canlı (gerçek zamanlı) üç boyutlu ve tam hacimli 60°×30° kek biçiminde, daha net uzaysal oryantasyon ve morfolojik tanımlama yapabilmemize olanak veren, derinlik algısının olduğu ham görüntülerdi. 3-B EKO veri seti (ham görüntüler), DICOM formatında cihazın hafızasında depolanarak gerektiğinde tekrar kullanmak amacıyla hafızadan CD’ye taşındı. Elde edilen görüntüler, çekim aşamasından farklı bir zamanda, cihazın bilgisayar sisteminde mevcut olan QLAB Gelişmiş Nicellendirme Yazılımı ile, EKO makinası üzerinde değerlendirildi.
3.4.2. ÜÇ BOYUTLU GÖRÜNTÜLERİN ANALİZİ
3-B EKO ile elde edilen tam hacimli görüntüler, herhangi bir boyutta veya açıda dilimlenerek spesifik kardiyak yapılar incelendi. Çalışmada bu dilimleme işlemi, birbirini dik kesen farklı renklerle (yeşil, mavi, kırmızı) kodlanan üç ortogonal eksenin olduğu entegre bir yazılım sistemi ile gerçekleştirildi (Şekil 3.4.1-3.4.2-3.4.3).
Şekil 3.4.1. Birbirini dik kesen, farklı renklerle (yeşil, mavi, kırmızı) kodlanmış üç ortogonal eksenin görünümü (16 no’lu olgu).
Çalışmamızda üç ortogonal aks dışında, görüntüyü istenilen oblik bir açıda dilimlememize izin veren dördüncü bir aks kullanıldı (Şekil 3.4.2-3.4.3). Bu özellik, spesifik kardiyak yapıları göstermek için seçici dilimlemeyi sağlayarak, 3-B EKO’nun kabul edilebilirliğini ve uygulanabilirliğini arttırdı. Birbirini dik kesen eksenlerden farklı bir eksende yer alan intrakardiyak yapıları değerlendirme imkanı sağladı. Bu şekilde 3-B EKO görüntülerinde tek kesitte VSD’nin şeklini ve lokalizasyonunu göstermek mümkün oldu.
Şekil 3.4.2. Üç ortogonal sabit eksen ile sağ ventrikül serbest duvarını septuma paralel kesmemizi sağlayan dördüncü oblik kesme düzlemi. Serbest eksen görüntünün solunda, yeşil renkle kodlanmış olarak izlenmektedir (22 no’lu olgu).
3.4.2.1. VSD’nin Sağ Ventrikül Tarafından Görüntüsünün Elde Edilmesi ve Lokalizasyonunun Değerlendirilmesi:
Çalışmamızda EKO makinasının hafızasına kaydedilen, apikal 4 boşluk, apikal 5 boşluk, parasternal kısa eksen ve parasternal uzun eksen kesitlerinden alınan tam hacimli “full volume” görüntüler değerlendirme aşamasında tekrar açıldı. Uygun değerlendirme yapabileceğimiz görüntüler seçildi. VSD’nin karşıdan görünüşünü elde etmek için daha çok apikal 4 veya 5 boşluk kesitlerinden elde edilen görüntüler, lokalizasyonunu belirlemek için apikal 4 boşluk, apikal 5 boşluk, parasternal kısa eksen ve parasternal uzun eksen kesitlerinden elde edilen görüntüler kullanıldı. Daha sonra üç ortogonal sabit eksen ile (Şekil 3.4.3a,b,c) istediğimiz açıda dilimleme işlemini gerçekleştirdiğimiz serbest eksenin (Şekil 3.4.3b,c) bulunduğu program seçildi. Serbest eksen ile sağ ventrikülün serbest duvarı, sağ ventrikül kavitesi seçici olarak dilimlenerek septal dokunun önündeki yapılar ortadan kaldırıldı (Şekil 3.4.3d).
a b
c d
Şekil 3.4.3. Sağ ventrikül tarafından VSD’nin görüntülenme aşaması. Üç ortogonal sabit eksen (a) ile istediğimiz açıda dilimleme işlemini gerçekleştirdiğimiz serbest eksenin (b,c) görünümü. Serbest eksen ile sağ ventrikül serbest duvarının ve sağ ventrikül kavitesinin seçici olarak dilimlenmiş hali (d) (22 no’lu olgu). VSD: Ventriküler septal defekt.
Elde edilen görüntüye, septum sağ ventrikül tarafından görülebilecek (“en face”) şekilde rotasyon uygulandı (Şekil 3.4.4a,b,c). Daha sonra septumun tamamı görülebilecek şekilde, sabit yeşil renk ile kodlanan eksen üzerinde septal dokunun tamamlanma aşamasına geçildi (Şekil 3.4.4d).
a b
c d
Şekil 3.4.4. Sağ ventrikül tarafından VSD’nin görüntülenme aşaması. Sağ ventrikül serbest duvarı septuma paralel kesildikten sonra rotasyon aşamaları (a,b,c). Rotasyon uygulanan görüntüde septumun tamamlanma aşaması (d) (22 no’lu olgu).
Bu şekilde septal doku tamamlanarak VSD’nin sağ ventrikül tarafından görüntüsü elde edildi. İnterventriküler septumu karşımıza alacak şekilde rotasyon uygulanmış görüntüde, septum tamamlandıktan sonra VSD’nin görünümü şekil 3.4.5’te gösterilmiştir.
a b
Şekil 3.4.5. Sağ ventrikül tarafından VSD’nin görüntülenme aşaması. Septum tamamlandıktan sonra VSD’nin kesme eksenlerinin olduğu programda görünümü (a), VSD’nin kesme eksenlerinin olduğu programdan çıkıldıktan sonraki karşıdan görünümü (22 no’lu olgu). VSD: Ventriküler septal defekt.
Gerçek zamanlı 3-B EKO ile elde edilen piramidal hacim “full volume”, defektin en iyi görüntüsünü elde edebilmek için yukarıda ayrıntılı olarak bahsedilen teknikler yardımı ile dilimlendi. Elde edilen görüntüler gerçek zamanlı ve tam hacimli olup uzayda döndürülebilmekteydi. Bu şekilde 3-B ekokardiyografik değerlendirmede, intrakardiyak yapılar farklı yönlerden görüntülenerek VSD’lerin yerleşim yerleri, komşulukları değerlendirildi, 2-B EKO ile elde edilemeyen VSD’lerin sağ ventrikül tarafından (cerrahi bakış açısı) görünüşleri (Şekil 3.4.5, 3.4.6, 3.4.7, 3.4.8, 3.4.13d, 3.4.15c) elde edildi. 3-B EKO ile elde edilen lokalizasyon bulguları, 2-B EKO ile elde edilen lokalizasyon bulguları ile karşılaştırıldı.
Çalışmamızda VSD’lerin morfolojik tiplerinin tanımlanmasında en çok kabul gören ve Avrupa Pediatrik Kardiyoloji Derneği’nin (AEPC) benimsediği Anderson ve ark.nın sınıflaması kullanıldı (1,2).
a b
c d
Şekil 3.4.6. Sağ ventrikül tarafından elde edilen görüntülerde farklı VSD lokalizasyonları. a) müsküler VSD (13 no’lu olgu), b) perimembranöz VSD (28 no’lu olgu), c) perimembranöz outlet VSD, Q LAB’ta (27 no’lu olgu), d) perimembranöz outlet VSD, karşıdan görünüş (9 no’lu olgu). Ao: Aort, RA: Sağ atriyum, TV: Triküspit kapak, VSD: Ventriküler septal defekt.
3.4.2.2. VSD’nin Kantitatif Analizi:
Sağ ventrikül tarafından görüntülenen VSD’nin sistolik ve diyastolik fazda karşıdan görüntüleri elde edildi (Şekil3.4.7, 3.4.8).
a b
Şekil 3.4.7. VSD’nin sistolik (a) ve diyastolik (b) fazlarda sağ ventrikül tarafından görünüşü (29 no’lu olgu). Ao: Aort, LA: Sol atriyum, VSD: Ventriküler septal defekt.
a b
Şekil 3.4.8. VSD’nin diyastol sonu (a) ve sistol sonu (b) sağ ventrikül tarafından görünüşü (22 no’lu olgu). VSD: Ventriküler septal defekt.
Sağ ventrikül tarafından görüntülenen VSD’nin sistolik ve diyastolik fazda karşıdan görüntüleri Q LAB programında da değerlendirildi (Şekil 3.4.9).
a b
Şekil 3.4.9. VSD’nin Q LAB programında görünümü. Diyastol sonu görünümü (a), sistol sonu görünümü (b) (12 no’lu olgu).
VSD’lerin oluşturulan 3-B EKO görüntüleri Q LAB analiz programına taşınıp karşıdan görünüşleri değerlendirildikten sonra, sistol ve diyastol sonunda en geniş olduğu anda uzun ve kısa eksen çapları ölçüldü. Sistol ve diyastol sonu defekt alanları hesaplandı (Şekil 3.4.10,3.4.11,3.4.12). İşlem sırasında elektrokardiyografik parametreler (P,QRS,T) görülemediği için sistolik ve diyastolik fazlar atriyoventriküler kapakların durumuna göre belirlendi.
Şekil 3.4.10. Q LAB analiz proramında VSD’nin sistol sonu ölçümleri. Q LAB’da defektin sistol sonu en geniş olduğu anda uzun ve kısa eksen çapları ile alanının ölçümü (12 no’lu olgu).
Şekil 3.4.11. Q LAB analiz proramında VSD’nin diyastol sonu ölçümleri. Q LAB’da defektin diyastol sonu en geniş olduğu anda uzun ve kısa eksen çapları ile alanının ölçümü (12 no’lu olgu).
a b
Şekil 3.4.12. Q LAB analiz proramında VSD’nin sistol sonu (a) ve diyastol sonu (b) ölçümleri (21 no’lu olgu).
VSD’lerin 2-B EKO ile elde edilen diyastol sonu en geniş çap değerleri, 3-B EKO görüntülerinin analizi ile elde edilen diyastol sonu en geniş çap değerleri ile karşılaştırılarak, aradaki korelasyon değerlendirildi. VSD’lerin 2-B EKO ile elde edilen diyastol sonu en geniş çap değerleri, 3-B EKO görüntülerinin analizi ile elde edilen sistol sonu ve diyastol alan değerleri ile de karşılaştırılarak aradaki korelasyona bakıldı.
VSD’lerin 3-B EKO ile elde edilen sistol sonu ile diyastol sonu en geniş çap değerleri karşılaştırılarak aradaki korelasyona bakıldı. Aynı değerlendirme VSD’lerin sistol sonu ile
diyastol sonu en geniş alan değerleri karşılaştırılarak da yapıldı. Bu şekilde VSD’lerin kalp siklusundaki dinamik değişiklikleri değerlendirildi.
3.4.2.3. VSD’nin Komşu Dokularla İlişkisinin Değerlendirilmesi:
Perimembranöz VSD’lerin septumdaki yerleşimi ve komşu dokularla ilişkisi sağ ventrikül tarafından elde edilen görüntülerde değerlendirildi. Perimembranöz VSD’lerin triküspit kapak ve aort kapağı ile olan ilişkilerine bakılarak (Şekil 3.4.13d), aradaki mesafeler VSD’lerin ölçümünde olduğu gibi, Q LAB analiz programında gerçek zamanlı 3-B EKO ile analiz edildi (Şekil 3.4.13a,b,c). Triküspit kapak ile VSD arası mesafenin ölçümü sırasında triküspit kapak kenarı, cerrahi bakış açısı ile septal yaprakçığın septuma tutunma yeri olarak belirlendi.
a b
c d
Şekil 3.4.13. VSD’nin komşu dokularla olan ilişkisinin değerlendirilmesi. VSD’nin triküspit kapak (a-c) ve aort kapağı (d) ile ilişkisinin değerlendirilmesi, VSD’nin aort kapağı ve triküspit kapak ile olan komşuluğu (d). a) 31 no’lu olgu, b) 8 no’lu olgu, c) 3 no’lu olgu, d) 3 no’lu olgu. Ao: Aort, LA: Sol atriyum, TV: Triküspit kapak, VSD: Ventriküler septal defekt.
Aortun dekstropozisyon gösterdiği hastalarda, dekstropozisyon dereceleri parasternal uzun eksen kesitinden elde edilen görüntülerde değerlendirildi. Seçilen parasternal uzun eksen görüntüsü işlemden geçirilmeden Q LAB analiz programına taşındı. Görüntünün sol alt küçük karesindeki yeşil eksen (Şekil 3.4.14) hareket ettirilerek kalbin öne doğru kesitleri oluşturuldu. Görüntünün sol üst küçük karesinde aşama aşama VSD ve aort ilişkisi, oluşturulan kesitlerde gösterildi (Şekil 3.4.14). Elde edilen bulgular 2-B EKO’daki dekstropozisyon bulguları ile karşılaştırıldı.
a b
c d
Şekil 3.4.14. 3-B EKO ile aortun dekstropozisyonunun değerlendirilmesi. Şekilde a’dan d’ye gidildikçe kalpte arkadan öne doğru oluşturulmuş kesitler ve bu kesitlerde görüntünün sol üst köşesindeki küçük karelerde VSD-Aort ilişkisi görülmektedir (23 no’lu olgu).
VSD’nin triküspit yaprakçıkları ve/veya ventriküler septal anevrizma dokuları ile saklanmış olduğu hastalarda sağ ventrikülün serbest duvarı gibi, triküspit yaprakçıkları ve
ventriküler septal anevrizma dokusu da dijital ortamda kesilerek veya bu dokuların olmadığı yeni kesit alanları oluşturularak VSD tümüyle görüntülendi. Defektin morfolojik yapısı, şekli ve ventriküler septumdaki uzanımı tanımlandı (Şekil 3.4.15). Böylelikle, defektin cerrahi yaklaşım esnasında sağ ventrikülden, anevrizma dokuları uzaklaştırıldığında ortaya çıkacak olan görüntüsü elde edildi.
a
b c
Şekil 3.4.15. Triküspit yaprakçıkları ile örtülü olan VSD’nin, 3-B EKO ile anevrizma dokuları uzaklaştırıldıktan sonra görüntülenmesi. Triküspit yaprakçıkları ile örtülü VSD (a), aynı hastada VSD’nin Q LAB’ta (b) ve sağ ventrikül tarafından görünüşü (c) (16 no’lu olgu). Ao: Aort, LA: Sol atriyum, VSD: Ventriküler septal defekt.
3.5. İSTATİSTİKSEL ANALİZ:
Çalışma sonunda elde edilen veriler SPSS istatistik programında değerlendirildi. Sayısal değerler ± 2 SD (standart deviasyon) ile ifade edildi. Değişkenler arası karşılaştırmada parametik koşulların sağlanmadığı durumda ortanca değerler dikkate alınarak Mann- Whitney U testi kullanıldı. Parametreler arası korelasyonlar Spearmen’s korelasyon testi
(korelasyon oranı-r:0,75-1 çok iyi derecede ilişki, p<0,05 anlamlı) ile değerlendirildi. Değişkenlere ait değerler histogram kullanılarak, ortalamalar boksör torbası kullanılarak gösterildi. Elde edilen bulgular, p<0,05 olduğu durumlarda anlamlı olarak kabul edildi.