Çalışmamıza 30.10.2013 tarih ve 06 toplantı 13 nolu etik kurul kararı ile çalışmaya başladık. Ekim 2009 ve Ekim 2013 tarihleri arasında Fırat Üniversitesi Hastanesi Üroloji Kliniği’ne başvurup PNL operasyonu uyglanan 86 (53 Erkek / 33 Kadın) ve RIRC uygulanan 57 (37 Erkek / 20 Kadın) olmak üzere toplam 143 hasta retrospektif olarak değerlendirildi. Tüm hastalardan operasyon öncesi ayrıntılı anamnez alınmıştı. Yine tüm hastalar sistemik hastalık açısından ayrıntılı olarak muayene edilmişti.
Hastalar operasyon öncesinde tam kan sayımı, serum kreatinin, kanama ve pıhtılaşma zamanları ve idrar kültürü ile değerlendirilmişti. İdrar kültüründe üreme olanlar yeterli süre antibioterapi uygulanarak operasyona alınmıştı. Aspirin ve diğer antikoagulan ilaç kullanan hastaların operasyonları ilaç kesimini takiben 7-10 gün ertelenmişti. Tüm hastalar operasyon öncesi direkt üriner sistem grafisi veya üriner sistem ultrasonu ve spiral kontrastsız tomografi ile değerlendirilmişti.
Böbrekteki hidronefroz derecesi grade 1-3 arasında sınıflandırıldı. Taşlar böbrekteki konumuna göre üst, orta, alt kaliks, böbörek pelvisi ve kompleks taşlar olarak sınıflandırıldı. Taş yükü, cetvel yardımıyla taşın en büyük eksen çapının ve bunu dik kesen çapın çarpımıyla elde edilen değer olarak kaydedildi. Multipl taşlarda taşlar tek tek ölçülüp toplam değer taş yükü olarak kaydedildi. Perkütan nefrolitotomi yapılacak tüm hastalara operasyon öncesi 2 ünite eritrosit süspansiyonu hazırlatılmıştı.
2.2. Uygulanan PNL Tekniği
Tüm hastalara preoperatif 1gr sefazolin antibiotik profilaksisi yapılmıştı. PNL yapılacak hastalar ürolojik masaya (sterix cmax) yatırılarak litotomi pozisyonunda 20 Fr sistoskopi şaftı ile girilerek taş olan böbrek tarafı üretere açık uçlu 5 Fr üreter katateri takılmıştı. Daha sonra 16 Fr foley üretral kateter takılarak üreter kateterine tespit edilmişti. Hasta daha sonra prone pozisyonuna getirilerek basınca maruz kalan yerleri yastıkla desteklenmişti. Hastanın işleme maruz kalabilecek yerleri povidon iyot ile silinerek olgunun üstü irrigasyon sıvısını toplayan yanda bir cebe sahip endoüroloji örtüsüyle örtülmüştü. C kollu fluoroskopi cihazı radyasyon kaynağı masanın altında olacak şekilde yerleştirilmişti.
2.2.1 Sisteme Giriş
Üreter kateterinden radyo-opak madde verilerek floroskopi eşliğinde pelvikalisiyel sistem opaklaştırıldı. Giriş için en uygun posterior kaliks tespit edilerek buraya işaret kondu.Cilt 10 nolu bisturi ile insize edildi. 18 G elmas uçlu perkutan iğnesi ile floroskopi eşliğinde taşların en fazla alınabileceği kalikse giriş yapıldı. İğnenin içinden idrar geldiği görüldükten sonra kılavuz tel iğne içinden sisteme gönderildi. Rehber tel üzerinden 6 ile 30 Fr aralığında dilatatör katater ile trakt dilate edildikten sonra 28 Fr dilatatör kateter üzerinden 30 Fr çalışma kılıfı (Amplatz sheat, Boston Scientific) böbreğe kadar ilerletildi ve pelvikalisiyel sisteme girildi. 28 Fr dilatatör kateter çalışma kılıfının içinden dışarı alındı.
2.2.2. Taşların Kırılması ve Alınması
Sisteme 26 Fr perkutan nefroskopla girilerek taşlar pnömotik litotriptör ile kırılarak taş forcepsleri ile sistem dışına alındı. İşlem bittikten sonra hasta servise alındı ve idrar torbasının renginin durumuna göre foley katateri ve üreter katateri aynı günün akşamı ya da ertesi gün sabah alındı. Hastaya oral kinolon grubu antibioterapi uygulandı. Ertesi gün taşları radyo opak olan tüm hastalara DÜSG çekildi.
Operasyon sonrası hastalar 2. Ayda üriner sistem USG ya da kontrastsız batın BT ile değerlendirildi. Operasyon başarılı ve başarısız olarak ikiye ayrıldı. Başarılı olma kriteri olarak; tamamen taşlarından arındırılmış olan ya da klinik olarak önemsiz asemptomatik, 4 mm den küçük, nonobstrüktif ve enfeksiyona yol açmayan taşlara sahip hastalar kabul edildi.
2.3. Ugulanan RIRC Tekniği
RIRC için genel anestezi tercih edildi. Standart olarak bu işlem dorsal litotomi pozisyonunda yapıldı ve işlem sırasında mesanenin dolmaması için öncesinde mesaneye bir feeding tüp konularak boşaltıldı. Üretere giriş için kılavuz teller (sensör guide) kullanıldı. Hastaların çoğunda üreter alt uç dilatasyonu gerekmeksizin klavuz tel üzerinden ya flexibl URS yi direk ya da bir akses sheat yardımı ile böbreğe ulaştırıldı. Özellikle taş yükü fazla olanlarda akses sheat kullanıldı. Nadiren bazı hastalarda üreter alt ucundan geçilemediğinde balon kateter
ile üreter alt uç dilatasyonu yapıldı. Ulaşılabilinen kaliksler floroskopi eşliğinde değerlendirildi. İşlemde 7, 5Fr fiber-optik (storz FLEX-X2) flexibl üreteroskop ve 273 µm ya da 365 µm lazer fiber kullanıldı. 1, 0−2, 0 J enerji ve 8−10 Hz oranında holmium lazer kullanıldı. Lazer litotripsinin sonunda 2 mm ve daha altındaki taş parçaları spontan düşmeye bırakıldı. İşlem sonunda böbrekteki son durumu değerlendirmek için toplayıcı sistem sistematik olarak değerlendirilmesi yapıldı. 4.8 Fr Double-J kateter her hastaya rutin olarak takıldı ve 3 hafta sonra kateterler alındı. Operasyon süresi olarak; sistoskopun girişi ile Doule-J kateter takımı arasında geçen süre baz alındı. Başlangıç postop taşsızlık oranları hastane çıkışından hemen önce çekilen böbrek, üreter ve mesane radyogramları ile değerlendirildi. Taburcu olduktan 3 ay sonraki taşsızlık oranları üriner sistem ultrasonu ve ya düşük doz spiral batın CT ile değerlendirildi. Cerrahi başarı kriteri olarak; Taşsızlık ve 4 mm’ nin altında olan rezüdü taş kalmış ise cerrahi başarı olarak kabul edildi.
2.4.Kullanılan İstatistiksel Yöntemler:
İstatistiksel değerlendirmede SPSS 18. Programından yararlanıldı. Kategorik karşılaştırmalarda ki-kare testi, iki grup karşılaştırmalarda ‘‘student t’’ testi kullanıldı. Değişkenler arası ilişkilerin incelenmesi için Pearson Korelasyon analizlerinden yararlanıldı. Sonuçlar %95’lik güven aralığında. P˂0.005 değeri anlamlı olarak kabul edildi.
3. BULGULAR