Ocak 2006 – Nisan 2009 tarihleri arasında Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Üroloji kliniğinde 18 yaş üzeri 60 hastaya subkostal ve tek giriş ile perkütan nefrolitotomi operasyonu uygulandı. Tüm hastalar, taş hastalığı nedeniyle önceden geçirilen girişimler ve operasyonlar, ek hastalıkları içeren bir klinik araştırma formu ile değerlendirildi. İleri derecede kalp hastalığı ve solunum yetmezligi olan, öncesinde açık taş cerrahisi geçirmiş, karaciğer fonksiyon testleri anormal ve lokal anesteziklere bilinen alerjisi olan olgular çalışmaya dahil edilmemiştir. Operasyon süresi 2 saatin üzerinde ve peroperatif çift giriş yapılan, hemoraji nedeniyle peroperatif masif kan transfüzyonu uygulanan, peropratif komşu organ yaralanması ve üriner sistem yaralanması gelişen olgular çalışmadan çıkarılmıştır.
Hastalar operasyon öncesinde tam kan sayımı, serum üre – kreatinin, kanama ve koagülasyon profili, serolojik testler (HBV, HCV, HIV) ve idrar kültürü ile değerlendirildi. Tüm hastalara operasyon öncesi direkt üriner sistem grafisi, intravenöz pyelografi ve tüm batın spiral BT ile istendi. Olgular randomize edilerek 20’ şer kişilik 3 eşit gruba ayrıldı.
Grup SP; İntraoperatif nefrostomi traktına (cilt–ciltaltı ve kas dokusu) 20 ml serum fizyolojik (SF) infiltrasyonu + postoperatif dönemde intravenöz (İV) 4x1 gr parasetamol infüzyonu (100 ml SF içinde) . (Total 4 gr/gün)
Grup LP; İntraoperatif nefrostomi traktına (cilt–ciltaltı ve kas dokusu) 20 ml %0,25 levobupivakain infiltrasyonu + postoperatif dönemde İV 4x1gr parasetamol infüzyonu (100 ml SF içinde total 4 gr/gün)
Grup LS; İntraoperatif nefrostomi traktına (cilt–ciltaltı ve kas dokusu) 20 ml %0,25 levobupivakain + postoperatif dönemde İV 100 ml SF infüzyonu.
Gruplarda İV infüzyonlar operasyon bitiminden 30 dk önce ve sonrasında 6 saatte 100 ml şeklinde günde toplam 4 kez uygulandı. Klinikte ve hastanın ayılma ünitesine gelişinden itibaren 0., 2., 4., 6., 8., 12. ve 24.
saatlerde ağrı skoru değerlendirmesi vizüel analog skala (VAS 0–10; 0:Hiç ağrı yok –10:Hissedilebilecek en şiddetli ağrı) kullanılarak dinlenme ve
hareket halinde olan ağrısı değerlendirildi. Postoperatif analjezi yöntemine rağmen cerrahi ağrısı olan (VAS 3’ün üzerinde ise) olgulara “rescue”
analjezik olarak 1 mg/kg dozda meperidin intramusküler olarak verildi.
Olguların postoperatif analjezi memnuniyetleri 5 noktalı skala (0:Kötü, 1:Orta, 2:İyi, 3: Çok iyi. 4:Mükemmel) ile değerlendirildi. Postoperatif dönemde gelişen komplikasyonlar ve opiyoidlere ait yan etkiler (bulantı, kusma, sedasyon, solunum depresyonu, halsizlik, kaşıntı, hipotansiyon, taşikardi v.b.) sorgulanarak kaydedildi. Olguların ilk mobilizasyon zamanları ve hastaneden taburculuk süreleri değerlendirildi.
Teknik
Hasta ürolojik masaya yatırılarak, supin pozisyonda genel anestezi yapıldı, hasta litotomi pozisyonuna getirildi ve 22 F sistoskop ile taş olan böbrek tarafına 6 F standart olarak açık uçlu üreter kateteri takıldı. Onaltı F foley üretral katater takıldı ve üreter katateri, üretral katatere tespit edilerek hasta prone pozisyonuna getirildi. Operasyon bölgesi antiseptik solüsyon ile temizlendikten sonra steril perkütan örtü seti ile hasta, kamera ve C–kollu floroskopi aleti örtüldü (Şekil–8). C–kollu fluoroskopi altında üreter kataterinden radyoopak madde verilerek pelvikalisiyel sistem görüntülendi (Şekil–9). Ancak özellikle izole alt kaliks taşlarında opak madde vermek gerekmedi. Girişin planlandığı lokalizasyonda cilt bisturi ile insize edilmeden önce intraoperatif nefrostomi traktına Grup SP için 20 ml serum fizyolojik infiltrasyonu, Grup LP ve Grup LS için 20 ml %0,25 levobupivakain infiltrasyonu uygulandı.
Şekil–8: Hastanın hazırlanması.
Şekil–9: Pelvikalisiyel sistemin görüntülenmesi.
Fluoroskopi altında, 18 gauge perkütan giriş iğnesi kullanılarak uygun kalikse girildi (Şekil–10, Şekil–11). Rehber tel iğne içinden pelvikalisiyel sisteme yerleştirildi. Rehber tel üzerinden 10 F çift lümenli taşıyıcı katater
pelvikalisiyel sistemde uygun bir lokalizasyona yerleştirildi. Amplatz dilatatörler kılavuz tel üzerinden tek tek kademeli olarak geçirilerek böbreğe giriş noktası 28–30 F’e kadar genişletildi. Bu şekilde cilt ile böbrek arasında bir nefrostomi yolu elde edilmiş oldu. Yolun sürekli açık kalmasına yönelik her iki ucu açık bir kılıf Amplatz renal sheat son dilatatörün üstünden kalikse yerleştirildi (Şekil–12).
Şekil–10: 18 gauge perkütan giriş iğnesi kullanılarak uygun kalikse giriş
Şekil–11: Pelvikalisyel sisteme girişin görüntülenmesi
Şekil–12: Amplatz sheatin yerleştirilmesi.
Böbrek içerisinin endoskopik görüntülenmesini sağlamak amacıyla nefroskop ve sistoskopide kullanılan endovizyon seti kullanıldı. Nefroskopla düzgün görüntülemeyi sağlamak amaçlı böbrek içerisi izotonik sodyum klorür solüsyonuyla sürekli olarak irrige edildi. Floroskopi klavuzluğunda nefroskop ile böbrek içerisinde taşlar bulundu ve kılıfın içerisinden geçebilecek boyuttaki taşlar, taş tutucularla yakalanarak dışarı alındı. Kılıf içinden geçemeyecek kadar büyük olanlar pnömatik litotriptör ile kırılarak forseps ile çıkarıldı (Şekil–13, Şekil–14).
Şekil–13: Taşların pnömatik ile kırılması
Şekil–14: Taşların forseps yardımıyla dışarı alınması.
Operasyon esnasında üreter kateteri ilk fırsatta dışarı alınarak içerisinden klavuz tel gönderildi. Operasyon tamamlandığında reentry
nefrostomi kateteri çoğunlukla pelvise oturacak şekilde yerleştirildi (Şekil–15, Şekil–16). Hastalar uyandırılmadan 30 dakika önce tüm İV infüzyonları yapıldı.
Şekil–15: Nefrostomi kataterin pelvis renalise yerleştirilmesi.
Şekil–16: Nefrostomi kataterinin vücut dışında tespit edilmesi
Postoperatif hastanın ameliyat masasından yatağına alınana kadar aynı sedyede operasyon bölgesi baskılanarak transportu sağlandı.
Hemorajisi olan hastalar yatağa alınana kadar nefrostomileri klempli tutuldu.
Genelde tüm hastaların idrar sondası birinci gün çekildi. Stabil, hematürisi olmayan hastaların nefrostogramı ikinci ya da üçüncü gün çekildi.
İstatistiksel Analiz
Çalışmanın analizleri SPSS 13.0 (Chicago, IL.) istatistiksel analiz programında yapılmıştır. Kesikli değer alan kategorik değişkenler sayı ve yüzde ile birlikte, sürekli değer alan değişkenler ise ortalama, standart hata, minimum ve maksimum değerleri ile birlikte verilmişlerdir. Sürekli değer alan değişkenlerin normal dağılıma uygunlugu Shapiro Wilk testi ile incelenmiş olup test sonucuna göre Bir Yönlü Varyans Analizi (ANOVA) ya da nonparametrik testlerden Kruskal Wallis testi kullanılmıştır. Yine alt grup karşılaştırmalarında Mann Whitney U testi kullanılmıştır. Çalışmada p<0,05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir.
BULGULAR
Gruplar arasında cinsiyet, yaş, taraf ve komplikasyon oranları bakımından anlamlı fark saptanmadı. Olguların 30’u (%50) bayan ve 30’u (%50) erkekti (Tablo1). Otuzbeş (%58,3) olguya sağ ve 25 (%41,7) olguya sol PNL uygulandı. Bir olguda transfüzyon gerektiren kanama ve bir olguda ESBL (+) E:Coli enfeksiyonu olmak üzere 2 (%3,3) olguda postoperatif komplikasyon izlendi. Grup SP’de 11 (%34,4) hasta, grup LP’de 4 (12,5) hasta ve grup LS’ de 17 (%53,1) hastada olmak üzere toplam 32 (%53,3) hastanın opiyoid ihtiyacı oldu (Tablo2).
Gruplar dinlenme ve hareket halindeki VAS skorları, kullanılan opiyoid analjezik miktarı ve sayısı, memnuniyet skorları ve mobilizasyon zamanları ile karşılaştırıldığında anlamlı fark saptanmıştır. Tüm gruplar kendi aralarında karşılaştılmıştır. Grup SP ile Grup LS karşılaştırıldığında mobilizasyon zamanları dışında hiçbir parametrede anlamlı fark saptanmamıştır (Tablo3).
Grup LP nin diğer gruplarla karşılaştırılmasında ise kullanılan opiyoid miktarında ve sayısında, VAS ve hasta memnuniyet skorlarında ve mobilizasyon zamanlarında anlamlı fark saptanmıştır (Tablo 4–5–6). İhtiyaç duyulan ortalama opiyoid sayısı 0,25 (±012) ve miktarı 12,03 mg (±6,90) bulunmuştur (p<0,001). Olguların ortalama VAS dinlenme ve VAS hareket skorları ise 2,55 (±0,55) ve 1,75 (±0,36) hesaplanmıştır (p<0,001). Olguların post opertif bildirdikleri ortalama memnuniyet skorları ise 2,9 (±0,24) olarak hesaplanmıştır (p<0,001).
Tablo–1: Olguların gruplar içindeki cinsiyet dağılımı.
Tablo–2: Opiyoid ihtiyacı duyulan olguların gruplar içindeki dağılımı.
Grup
Tablo–3: Grupların yaş, VAS dinlenme, VAS hareket , kullanılan opiyoid dozu ve sayısı, hasta memnuniyet skoru, mobilizasyon zamanı ve postoperatif yatış zamanı bakımından karşılaştırılması.
GRUP YAŞ
Tablo–4: Grup LP ile Grup SP nin karşılaştırılması.
Tablo–5: Grup SP ile GRUP LS’ nin karşılaştırılması.
Tablo–6: Grup LP ile Grup SP’ nin karşılaştırılması.
TARTIŞMA
Cerrahide, doku travması ve güçlü inflamasyon ve ağrı mediatörlerinin salgılanması kaçınılmazdır. Hasarlı dokudan salgılanan maddeler stres hormonu yanıtlarıyla birlikte sitokinleri, adezyon moleküllerini ve pıhtılaşma faktörlerini harekete geçirir. Bu “stres yanıtı” nın aktivasyonu metabolik hızın artmasına, su tutulumuna ve otonomik özellikleri olan “savaş veya kaç”
reaksiyonunun tetiklenmesine yol açar. Bu yanıtlar ağrıya ve özellikle yaşlı hastalarda, kardiyak ve solunum hastalığı olanlarda öne çıkan kardiyovasküler ve solunum komplikasyonları dahil cerrahi morbiditeye neden olur (45).
Bu yanıtlara bağlı olarak gelişen ağrı hastalara çok sıkıntı verir.
Hastanelerde yetersiz kontrol edilen postoperatif ağrının kabul edilemez olduğuna ilişkin çok sayıda tıbbi bildiri yer almaktadır. Bir anket çalışmasına göre, erişkinlerin %77’si postoperatif ağrının kaçınılmaz olduğuna inanmaktadır ve bu ağrı yaklaşık %60’ının ameliyat öncesi birincil korkusudur (46).
PNL sonrasında postoperatif ağrıyı ve morbitideyi arttıran en önemli sorunlardan biri çalışma traktının genişliği ve operasyon sonrası bırakılan nefrostomi katateridir. PNL gereklilikleri uluslararası klavuzlarda iyi tanımlanmasına karşın, PNL sonrası yerleştirilen nefrostomi tüpü seçimi ameliyatın yapıldığı kliniğe göre de değişmektedir. Hastanın ağrısını en aza indirmek ve hastanede kalış süresini daha da azaltmak için PNL işlemi sonrası nefrostomi tüpünün bırakılmaması önerilmiş ve bu yöntem “tüpsüz PNL“ olarak tanımlanmıştır. Bu işlemde nefrostomi tüpünün yerine genellikle bir üreteral stent veya üreteral katater yerleştirilmektedir. İlk kez Belman ve ark (126), üreteral stent kullanarak idrarın drenajını sağladığını birçok hastada üriner sistemin istenmeyen yan etki olmadan iyileştiğini vurgulamaktadır. Daha sonra yapılan çalışmalarda tüpsüz PNL’nin birden fazla giriş gerektiren, 2 saatten uzun süren, işlem sırasında kanaması veya artık fragman şüphesinin olduğu olgular hariç özel seçilmiş birçok olguda
uygulanabileceğini göstermektedir. İnternal üreteral stent yerleştirilmesini içeren uyarlama ile hastanede kalış süresi, analjezik gereksinimi, normal aktivitelere dönüş zamanı ve maliyeti anlamlı ölçüde azalmaktadır (127).
Nefrostomi kateterinin çapının ameliyat sonrası ağrıya katkısı birçok araştırmacının dikkatini çekmiştir. Görsel analog skalaları, yaşam kalitesi formları kullanılarak ve ağrı kesici kullanımı gereksinimleri karşılaştırılarak küçük çaplı nefrostomi tüpü kullanımının PNL sonrası hasta konforunu olumlu etkilediği bildirilmektedir. Pietrow ve ark’nın (128) yaptıkları çalışmada postoperatif konulan 22 F nefrostomi katateri ile 10 F pigtail kataterin postoperatif ağrı ve morbitite üzerine olan etkileri karşılaştırılmıştır. Onbeş hastaya 22 F nefrostomi katateri 15 hastayada 10 F pigtail katater konulmuştur. Postoperatif ağrı skorları VAS ile değerlendirilmiştir. İhtiyaç duyulan opiyoid dozu mg olarak kaydedilmiştir. Her iki grup arasında VAS skorları arasında anlamlı fark saptanmamış fakat ihtiyaç duyulan opiyoid dozu 10 F pigtail grubunda daha az bulunmuştur. Derek ve ark’nın (129) yapmış olduğu bir çalışmada ise postoperatif kullanılan 8,3 F pigtail nefrostomi katateri ile 8,2 F’lik nefroüreteral stentin postoperatif ağrı ve hasta memnuniyeti üzerine olan etkileri karşılaştırılmıştır. Dokuz hastaya 8,3 F pigtail nefrostomi katateri 9 hastaya da 8,2 F’lik nefroüreteral stent yerleştirilmiş, postoperatif ağrı skorları VAS ile değerlendirilmiş ve kullanılam opiyoid miktarı kaydedilmiştir. Postopertif hastanede kalış süreleride karşılaştırıldığında pigtail kullanılan hastalardaki VAS skorlarında istatiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur. Fakat kullanılan opiyoid miktarı pigtail kullanılan hastalarda daha az olmasına karşın istatiksel olarak anlamı sonuçlanmamıştır. VAS skorlarında farklılığın, kataterin üreter ve mesaneye yapmış olduğu katater irritasyonuna bağlı olduğunu düşünmüşlerdir.
Anestezi, genel cerrahi ve jinekoloji literatüründe cerrahi insizyonlara lokal anestezik infiltrasyonunun postoperatif ağrı ve hasta memnuniyetine olan etkinliğini araştıran birçok çalışma vardır. Bunlar tiroid cerrahisinde, laparoskopik jinekolojik cerrahilerde, laparoskopik kolesistektomilerde, sezeryanlarda, abdominal histerektomilerde ve mastektomilerde insizyon öncesi lokal anestetik infiltrasyonunu kapsayan çalışmalardır. Moiniche ve
ark (130) kolesistektomi, abdominal histerektomi, inguinal herni operasyonları ve benzeri diğer abdominal cerrahi prosedürlerde, kesi yerine lokal anestezik infüzyonu yapılan çalışmaları sistematik olarak incelemişler, ağrı skorları, ilk analjezik verilme zamanları, toplam analjezik tüketim miktarlarını karşılaştırmışlardır. Yirmialtı çalışmanın değerlendirilmesi sonucu; kesi yerine verilen lokal anesteziğin, sadece ingiunal herni ameliyatlarında 2–7 saat süreyle klinik olarak etkili analjezi sağladığını, diğer operasyon tiplerinde ise postoperatif ağrı kontrolünde yeterli etki sağlanmadıgını rapor etmislerdir.
Üroloji literatüründe lokal anestezik kullanımının etkinliği varikosel yapılan hastalarla sınırlı kalmıştır (131). İnsizyon bölgesine lokal anestezik madde infiltrasyonu ile ilgili çok fazla sayıda çalışma olmasına karşın PNL’ de lokal anestezi kullanımı ve post operatif ağrı yönetimi ile ilgili yayımlanmış olan makale sayısı sınırlı sayıdadır (132, 133). Fakat literatürde PNL operasyonunda postoperatif ağrı yönetiminde insizyon bölgesine lokal anestezik infiltrasyonu ile postoperatif parasetamolün kombine edildiği bir çalışma yoktur. Halebian ve ark’nın yapmış oldukları 22 olguluk çalışmada (132) 10 olguda insizyon öncesi nefrostomi traktına subkutanöz %0,25 bupivakain (marcaine) infiltre etmişler, 12 olguya ise subkutanöz salin infiltrasyonu yapmışlar ve postoperatif 10 F nefrostomi tüpü rutin olarak yerleştirmişlerdir. Tüm olgularda postoperatif 2. gün nefrostomi kataterini çekmişler ve postoperatif dönemde 2., 4., 24. ve 48. saat ağrı skorları VAS kullanılarak değerlendirilmiştir. Postoperatif ihtiyaç duyulan oral veya paranteral opiyoid kullanım sıklığı ve dozu kaydedilmiştir. Postoperatif ağrı skorlarında anlamlı fark saptanmamıştır. Bupivakain kullanılan grupta opiyoid kullanım sıklığı ve ihtiyaç duyulan opiyoid dozu daha az bulunmuş. Fakat istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır.
Yetersiz ağrı kontrolüyle ilişkili cerrahi morbidite de giderek ayırt edilmektedir. Hipertansiyon, taşikardi ve kalp yükü artışı dahil istenmeyen kardiyovasküler etkiler giderilemeyen ağrıdan kaynaklanabilir. Ağrı yüzeysel solunuma ve öksürük baskılanmasına da neden olabilir ve bunların sonucunda pulmoner sekresyonların atılımı güçleşir ve akciğer infeksiyonu riski artar. Ek olarak, yetersiz ağrı kontrolü hastaneden taburcu olma süresini
uzatarak ambulatuvar cerrahiden sonra hastanede plansız yatışa yol açabilir ve bunun sonucunda da tıbbi maliyeti yükseltir (49). Uğraş ve ark’nın yapmış olduğu 34 olguluk bir çalışmada (133) PNL sonrası post operatif opiyoid analjezik kullanımının ve post operatif ağrının solunum fonksiyonlarına olan etkisi değerlendirilmiştir. Bu çalışmada farklı olarak post operatif dönemde visseral ağrıyıda azaltmak amacıyla böbrek giriş traktına da lokal anastetik uygulanmıştır. Bir gruba böbrek parankimi, perirenal doku, nefrostomi traktı ve cilde lokal anestezik uygulanmış, bir grubada aynı ölçüye uygun salin verilmiştir. Postoperatif 2 saat aralıklarla ağrı takibi yapılmış, 2., 6. ve 24.
saatlerde kan gazı bakılmış ve solunum fonksiyon testleri yapılmıştır.
Hastalara ihtiyaç olduğu zaman intravenöz metimazol 500 mg verilmiştir.
Lokal anestetik kullanılan grupta toplam aneljezik ihtiyacı anlamlı derecede az ve 2., 6. saatteki solunum fonksiyon testlerinin de daha iyi olduğu görülmüştür.
Çalışmamızda nefrostomi traktına subkutanöz lokal anestetik olarak levobupivakain uyguladık. Bu uygulamanın litaratürdeki ilk levobupivakain uygulaması olması nedeniyle önemli olduğunu düşünmekteyiz.
Levobupivakaini seçme nedenimiz levobupivakainin aminoamid tipi lokal anestezik olmasındandır. Diğer lokal anestezikler gibi periferal sinirlerdeki voltaj kapılı sodyum kanallarını bloke ederler (62). Levobupivakainin in vivo, in vitro ve gönüllü insan çalışmalarında bupivakain kadar duysal ve motor blok açısından potent olduğu gösterilmiştir. Hayvan çalışmalarında bupivakaine göre daha uzun süren duysal blok olduğu tespit edilmiş bu da levobupivakainin intrensek vazokonstriktör etkisine bağlanmıştır.
Levobupivakain ropivakaine göre daha etkili ve uzun süren duysal ve motor blok yapmaktadır. İnaktif durumdaki sodyum kanallarını daha az bloke ettigi için bupivakaine göre kardiyovasküler sistem (KVS) üzerinde daha az toksik etkiler oluşturmaktadır. Her iki ilaç aynı dozda uygulandıkları zaman levobupivakainin, maksimal depolarizasyon oranını düşürme, QRS aralığını genişletme ve aritmojenik potansiyeli daha düşük olduğu için KVS yan etkileri görülmesi daha düşüktür. Ropivakain ile karşılaştırıldığında KVS yan etkileri açısından fark gözlenmemiştir. Santral sinir sisteminde iyon kanal blokajı
inaktif durumdakilerde daha az olduğu için daha az depresse edici etki ve daha düşük konvülsojenik durum yaratmaktadır (134). Levobupivakain göreceli olarak kullanıma daha yeni giren bir ilaç olduğu için çoğu bilgiler hayvan deneylerine dayanmaktadır. Kullanımdaki deneyimlerin artması ile birlikte uzun etkili lokal anestezikler arasındaki kesin tercih belirlenecektir (134).
Çalışmamızda intravenöz (iv) parasetomol infüzyonunu operasyon bitiminden 30 dakika önce uyguladık. Böylece hastaların ağrısız bir şekilde uyanmalarını sağladık. Sonrasında 6 saatte bir olacak şekilde 1 gr parasetamol İV infüzyon uyguladık. Dinlenme halindeki ağrı skorlarını ve hareket halindeki ağrı skorlarını değerlendirdik. Ağrı skorları VAS 3’ün üzerinde ise 1 mg/kg dozda meperidin intramusküler olarak verdik.
Nefrostomi traktına lokal anestetik verdiğimiz grupta ağrı skorlarının daha düşük, hasta memnuniyetinin daha iyi ve opiyoid ihtiyacının ise daha az olduğunu tespit ettik. Bu analjezi yönetimi ile çalışmamıza dahil etmediğimiz kardiak ve solunum fonksiyonları açısından komorbititesi olan hastalar için önemli olabilir. Bunlara çocuk hastalarda dahil edilebilir. Nefrostomi traktına uygulanan levobupivakain infiltrasyonunu ve intravenöz parasetamol kombinasyonunu PNL operasyonları için postoperatif analjezi yöntemi olarak akılda bulundurulmalıdır.
KAYNAKLAR
1. Menon M, Parulkar BG, Drach GW. Urinary Lithiasis: Etiology, Diagnosis and Medical Management. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan Jr. ED, Wein AJ (eds). Campbell’s Urology. Philadelphia:
WB Saunders Company; 2005. 3229–89.
2. Bakkaloglu M, Evliyaoglu Y, Gündogdu N, Yılmaz O, Ataman G, Remzi D. 1157 üriner sistem taşının kristalografik analizi. Hacettepe Tıp Dergisi 1985;18:69–82.
3. Fernstrom I, Johanson B. Percutaneous pyelolithotomy. Scand J Urol Nephrol 1976; 10:257–61.
4. Matlaga BR, Assimos DG. Changing indications of open stone surgery. Urology 2002;59:490–4.
5. Kane CJ, Bolton DM, Stoller ML. Current indications for open stone surgery in an endourology center. Urology 1995;45:218–21.
6. Michel MS, Trojan L, Rassweiler JJ. Complications in Percutaneous Nephrolithotomy. Eur Urol 2007;10:1016–20.
7. Tefekli A, Altundere F, Tepeler K, Taş A, Aydın S, Müslümanoğlu AY.
Tubeless percutaneous nephrolithotomy in sellected patients: a prospective randomized comparison. Endourology 2006;32:240–7.
8. Erdine S. Postoperatif analjezi. Ağrı sendromları ve tedavisi. İstanbul 2003; 33–43.
9. Pirim A, Karaman S. Abdominal histerektomilerde postoperatif analjezide intravenöz hasta kontrollü analjezi ile morfin uygulamasına ketamin infüzyonunun eklenmesi. Ağrı 2006;18:1–5.
10. White PF, Rawal S, Latham P, Chi L. Use of a continuous local anesthetic infusion for pain managment after median sternotomy.
Anesthesiology 2003; 99: 918–23.
11. Keskin A, Operatif stratejide ağrının rolü. Ağrı 2004;16:42–3.
12. Bonica JJ, (eds). The management of pain. 2nd edition. Philadelphia Lea and Febiger;1990.
13. Howard L, Fields MD, (eds). Pain. New York: Mc Graw Hill Book Company;1987.
14. Benumof JL. Management of postoperative pain. In: Benumof JL, (eds). Anesthesia for Thoracic Surgery. 2nd edition. Philedelphia: W.
B. Sounders Company;1995.756–74.
15. Mitchell RVD, Smith G. The Control of acute post–operative pain.
British Journal Anaesthesia 1988;63:58–62.
16. Micaela M, Buckley T, Brogden NR. Drugs, Focus on ketorolac.
London 1990;39:86–109.
17. Adriaenssens G, Vermeyen KM, Hofman VLH, Mertens E, Adriaenssens HF. Postoperative analgesia with i.v. patient controlled morphine: Effect of adding ketamine. Br J Anaesth 1999;83:393–6.
18. Kehlet H, Dahl JB. The value of multimodal or balanced analgesia in postoperative pain treatment. Anesthesia Analgesia 1993;77:1048–
56.
19. Kehlet H. Controlling acute pain–role of preemptive analgesia, peripheral treatment and balanced analgesia and effects on outcome.
Pain 1999–an updated review, M Mitchell. IASP Pres, Seattle 1999:
459–62.
20. Pinzur M, Gupta P, Pluth T. Continuous postoperative infusion of a regional anesthetic after amputation of the lower extremity: a randomized clinical trial. J Bone Joint Surg Am 1996;78:1501–5.
21. H–G. Tiselius, P. Alken, C. Buck, M. Gallucci, T. Knoll, K. Sarica, Chr.
Türk. European Association of Urology 2009:25–55.
22. Segura JW, Patterson DE, Le Roy AJ, et al. Percutaneous stone removal of kidney stones: Preliminary report. Mayo Clin Proc 1982;
57:615.
23. Alken P, Hutschenreiter G, Günther R, et al. Percutaneous stone manuplation. J Urol 1981;125;463.
24. Lingeman JE, Newmark JR, Wong MYC. Classification and management of staghorn calculi. In: Smith AD (eds). Contraversies in Endourology. Philadelpia: WB Saunders; 1995. 136–44.
25. Kim SC, Kuo RL, Lingeman JE. Percutaneus nephrolithotomy: an update. Curr Opin Urol 2003;13:235–41.
26. Ramakumar S, Seguea JW. Renal calculi. Percutaneous management. Urol Clin North Am 2000;27:617–22.
27. Matlaga BR, Shah OD, Zagoria RJ, Dyer RB, Streem SB, Assimos DG. Computerized tomography guided access for percutaneous nephrolithotomy. J Urol 2003;170:45–7.
28. Lahme S, Bichler KH, Strohmaier WL, Gotz T. Minimally invasive PCNL in patients with renal pelvic and caliceal stones. Eur Urol 2001;40:619–24.
29. Jackman SV, Hedican SP, Peters CA, Docimo SG. Percutaneous nephrolithotomy in infants and preschool age children: experience with a new technique. Urology 1998;52:697–701.
30. Desai M, Ridhorkar V, Patel S, Bapat S, Desai M. Pediatric percutaneous nephrolithotomy: assessing impact of technical innovations on safety and efficacy. J Endourol 1999;13:359–64.
31. Feng MI, Tamaddon K, Mikhail A, Kaptein JS, Bellman GC.
Prospective randomized study of various techniques of percutaneous nephrolithotomy. Urology 2001;58:345–50.
32. Troxel SA, Low RK. Renal intrapelvic pressure during percutaneous neprolithotomy and its correlation with the development of postoperative fever. J Urol 2002;168:1348–51.
33. Paige D, Cioffi AM: Pain assesment and measurement. In: Acute pain mechanisms and management. Sinatra RS, Hord AH, Ginsberg B, Preble LM (eds). Boston: Mosby Year Book;1992. 70–7.
34. Erdine S. Postoperatif analjezi. Ağrı sendromları ve tedavisi. İstanbul 2003:33–43.
35. Kayhan Z. Ağrı. Kayhan Z (ed). Klinik Anestezi. 2. baskı. İstanbul:
Logos Yayıncılık; 1997. 759–69.
36. Jones SL. Anatomy of pain. In: Woolf CJ, Cheong M: Preemptive analgesia–treating postoperative pain by preventing the establishment of central sensitization. Anesthesia Analgesia 1993;77: 362–79.
37. Sinatra RS, Hord AH, Ginsberg B, Preble LM (eds). Acute pain mechanisms and management. Boston: Mosby year book;1992.
38. Moskowitz A, Goodman RR. Autoradiographic distrubution of MU1
38. Moskowitz A, Goodman RR. Autoradiographic distrubution of MU1