ÇalıĢma Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Ġç Hastalıkları Anabilim Dalı polikliniklerine baĢvuran postmenapozal kadınlar üzerinde Uludağ Üniversitesi Tıbbi AraĢtırmalar Etik kurulu‟nun 28.09.2010 tarihli, 2010-9/15 karar numaralı onayı ile yapıldı. Kadınların 50 yaĢlarını doldurmuĢ olmaları, en az 2 yıl süre ile adet görmemiĢ olmaları ve kalsiyum metabolizmasını etkilediği bilinen bir hastalıklarının olmamasına dikkat edildi. Ekim 2010- Mayıs 2011 tarihleri arasında baĢvuran kadınlar taranarak çalıĢmaya alınma kriterleri ve alınmama kriterlerine uyan kadınlar seçildi. ÇalıĢmaya alınma kriterlerini karĢılayan serum PTH seviyesi yüksek olarak saptanan 113 ve serum PTH seviyesi normal olarak saptanan 43 postmenapozal kadın çalıĢmaya alındı.
ÇalıĢma DıĢı Bırakılma Kriterleri:
1) < 50 yaĢ kadınlar 2) Premenopozal kadınlar
3) ≥ 75 yaĢ senil postmenopozal kadınlar 4) Paratiroid bezi hastalığı olanlar
5) Kronik renal yetmezliği olanlar 6) Malabsorbsiyon tanımlayanlar
7) Bisfosfanat grubu veya thiazide grubu ilaç kullananlar 8) Kortikosteroid kullanımı olan hastalar
9) Onam formu imzalamayanlar
ÇalıĢma kriterlerine uygun olan hastalar çalıĢma koĢulları hakkında bilgilendirildikten sonra olurları alınarak çalıĢmaya dahil edildi. Tüm hastalar aynı araĢtırmacı tarafından sorgulandı. Eğitim durumları, meslekleri, giyim tarzları, yaz ve kıĢ aylarında ortalama olarak günlük güneĢ ıĢığına maruz kalma süreleri, kalsiyumdan zengin besin tüketme alıĢkanlıkları, sigara
15
alıĢkanlıkları sorgulanarak çeĢitli derecelerde sınıflandırıldı (Ek-1). Eğitim durumu okuryazar olmayanlar, ilköğretim, lise veya yüksekokul mezunu olanlar Ģeklinde gruplandırılarak değerlendirildi. Meslek değerlendirmesinde ev hanımı, çalıĢıyor veya çalıĢmıĢ-emekli olarak gruplandırıldı. Giyim tarzı açısından dini inanıĢlarına göre örtülü olanlar ve olmayanlar olarak 2 grupta değerlendirildi. GüneĢe maruziyet derecesi hasta ile konuĢularak 3 seviye olarak belirlendi. Sosyal yaĢamın içinde sürekli olan kiĢiler yeterli, sıklıkla kapalı ortamlarda bulunan ve dıĢarıya az çıkan kiĢiler orta derecede ve nadiren dıĢarı çıkan kiĢiler ise güneĢ ıĢığı maruziyeti yetersiz kiĢiler olarak değerlendirildi. Olguların kalsiyumdan zengin besin tüketme alıĢkanlıkları;
süt, peynir ve yoğurt tüketme miktar ve sıklıkları sorgulanarak kaydedildi.
Olguların aldıkları günlük kalsiyum miktarı Türk Diyetisyenler Birliği tarafından belirlenmiĢ porsiyon ve mg olarak kalsiyum içeriklerini göz önüne alınarak hazırlanan kalsiyum tüketimi sorgulama formu kullanılarak hesaplandı. Olgular 500 mg‟ın üstü kalsiyum alan ve 500 mg‟ın altında kalsiyum alanlar olarak iki gruba ayrıldı.
Hastalar sorgulanarak ve hastane kayıtları incelenerek hastalıkları ve kullandıkları ilaçlar değerlendirildi. Hipertansiyon, tip 2 diyabetes mellitus, ötiroidik nodüler guatr, peptik ulkus, depresyon, obezite tanıları ile izlenen hastalar dıĢlanma kriterlerinde belirtilen ilaçları almıyorlar ise çalıĢmaya dahil edildi. ÇalıĢmaya alınan hastaların genel durumlarının iyi olmasına dikkat edildi, akut enfeksiyonları olanlar veya hastalığına bağlı olarak Ģiddetli yakınmaları olanlar çalıĢmaya dâhil edilmedi. Hastaların boy ve kiloları alındıktan sonra kan basınçları ölçüldü, sistemik muayeneleri tamamlandı.
Boy uzunlukları ve ağırlıkları standart ölçüm cihazları ile değerlendirildi.
Vücut kütle indeksleri (VKĠ) Quetlet indeksi kullanılarak hastanın kilosunun, boyunun karesine bölünerek (ağırlık/boy2- kg/m2) hesaplandı.
Tüm olgulardan laboratuvar incelemesi için 10 saatlik açlık sonrası sabah saat 08:00-10:00 saatleri arasında kan örneği alındı. Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Merkez Laboratuarında hemen santrifüj edilen kanlardan elde edilen serumlarda kalsiyum, fosfor, kreatinin, alkalen fosfataz, albumin, PTH, 25-OH vitamin D, FSH, demir seviyesi ve demir bağlama
16
kapasitesi ölçümü yapıldı. Ayrıca bu örneklerde antigliadin ve antiendomisyum antikor varlığı araĢtırıldı.
Biyokimyasal analizler Abbott Architect C16000 cihazı kullanılarak standart laboratuar yöntemleri ile yapıldı. PTH düzeyi ölçümü Abbott Architect i2000sr cihazıyla Abbott Ġ200 kiti kullanılarak radioimmunoassay yöntemiyle yapıldı. 25-OH vitamin D ölçümü Clinref marka kit kullanılarak THERMO HPLC cihazı kullanılarak çalıĢıldı. Antigliadin ve antiendomisyum antikor ölçümü ELISA yöntemiyle yapıldı. Yüksek serum kreatinin seviyesi olanlar, FSH seviyesi 20 IU/ml altında olanlar çalıĢmaya dahil edilmedi.
Tüm olgulardan 24 saat süre ile idrarlarını toplamaları ve laboratuvara getirmeleri istendi. Bu amaçla hastalar idrar toplama yöntemi konusunda ayrıntılı bilgilendirildi. 24 saatlik idrar örneklerinden kalsiyum, fosfor ve kreatinin ölçümleri yapıldı. Kreatinin atılımı yetersiz saptanan olgulardan 24 saatlik idrar toplama yetersizliği olarak kabul edilerek tekrar idrar toplamaları istendi.
Tüm olguların kemik mineral yoğunluk ölçümleri “dual-energy x-ray absorptiometry” DEXA yöntemi ile Hologic QDR-4500A S/N 45130 cihazı ile (Hologic Inc. Bedford, MA, USA) yapıldı. Lomber ve sol femur bölge ölçümleri kaydedildi. Ġstatiksel karĢılaĢtırmalarda ikinci lomber vertebra ve lomber 1-4 vertebralarının ortalama mineral yoğunluğu (gr/cm2) ile sol femur boynu ve femur bölgesinde ölçümü yapılan boyun, trokanter ve intertrokanter bölgelerinin ortalama mineral yoğunluğu (gr/cm2) ölçümleri karĢılaĢtırıldı.
Serum PTH seviyesi > 68,3 pg/ml olanlar hiperparatirodemili olarak kabul edildi. Serum PTH seviyesi yüksek olanlardan renal yetmezliğe bağlı sekonder hiperparatiroidi saptanaların haricindeki olgular çalıĢmaya dahil edildi.
Serum PTH seviyesi yüksek olanlar ile normal seviyede olanlar 2 grup olarak istatistiksel karĢılaĢtırma yapıldı. KarĢılaĢtırma için sorgulanan veya ölçülen tüm parametreler kullanıldı.
ÇalıĢmaya toplam 156 postmenapozal kadın alındı. Bu olgulardan 113‟ü hiperparatiroidemi saptananlardan (ÇalıĢma grubu), 43‟ü ise serum PTH seviyesi normal saptananlardan (Kontrol grubu) oluĢmakta idi. Tüm
17
olguların bazı klinik ve laboratuar özellikleri Tablo 6‟da verilmiĢtir.
Hiperparatiroidemili grupta yaĢ ortalamasının 56.9 ± 0.5 yıl (50-74), kontrol grubunda yaĢ ortalamasının 57.9 ± 0.8 yıl (50-72) olduğu gözlendi. Gruplar arasında menapoz yaĢı, vücut kütle indeksi açısından farklılık saptanmadı.
Tablo-6: Olguların bazı klinik ve laboratuar özellikleri*
ÇalıĢma grubu (n=113)
Kontrol grubu (n=43)
Tüm olgular (n=156)
YaĢ (yıl) 56.9 ± 0.5 57.9 ± 0.7 57.2 ± 0.4
Menapoz yaĢı (yıl) 10.2 ± 0.6 9.7 ± 0.9 10.1 ± 0.5 VKĠ (kg/m2 ) 30.2 ± 0.5 29.4 ± 0.5 30.0 ± 0.3 Kreatinin(mg/dl) 0.7 ± 0.0 0.6 ± 0.1 0.7 ± 0.0 Klor (mmol/l) 104.2 ± 0.2 104.2 ± 0.3 104.0 ± 0.2
ALP (IU/l) 83.6 ± 2.3 81.3 ± 3.1 83.0 ± 1.8
*Veriler ortalama ± SH Ģeklinde verilmiĢtir.
Ġstatistiksel Analiz
ÇalıĢmanın istatiksel analizleri için SPSS 13.0 (Chicago, IL.) bilgisayar programı kullanıldı. ÇalıĢmada sürekli değiĢkenler ortalama, standart hata, medyan, minimum ve maksimum değerleriyle, kategorik değiĢkenler ise sayı ve yüzde değerleri ile birlikte verildi. Sürekli değiĢkenleri normal dağılıma uygunluğu Shapiro Wilk testi ile incelenmiĢ olup test sonucuna göre normal dağılıma uygunluğun gözlendiği durumlarda gruplar arasındaki karĢılaĢtırmalarda bağımsız çift örneklem t testi, değiĢkenlerin normal dağılıma uygunluk göstermediği durumlarda Kruskal Wallis ve Mann Whitney U testleri kullanıldı. Sürekli değer alan değiĢkenler arasındaki iliĢkilerin belirlenmesi amacıyla korelasyon analizi yapıldı ve Pearson korelasyon katsayısı hesaplandı. Bu çalıĢmada 0.05‟den küçük p değerleri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
18
BULGULAR
Serum PTH seviyesi yüksek olan çalıĢma grubu (113 kadın) ile PTH seviyesi normal aralıkta olan kontrol grubundaki (43 kadın) olguların biyokimyasal verileri karĢılaĢtırıldı (Tablo 7). Kalsiyum metabolizması ile ilgili olan bazı biyokimyasal parametreler incelendiğinde gruplar arasında serum kalsiyum seviyeleri arasında anlamlı fark bulunmazken, çalıĢma grubunda serum fosfor seviyesinin anlamlı olarak düĢük seviyede olduğu görüldü. Ġdrar atılımları açısından değerlendirildiğinde 24 saatlik idrarda kalsiyum atılımının çalıĢma grubunda azalmıĢ olduğu, fosfor atılımının ise kontrol grubundan farklı olmadığı görüldü. Serum 25-OH vitamin D seviyesinin her iki grupta düĢük olduğu, ancak gruplar arasında istatistiksel anlamlı farklılık olmadığı görüldü.
Tablo-7: ÇalıĢma grubundaki olgular ile kontrol grubundaki olguların bazı laboratuvar özelliklerinin karĢılaĢtırılması.
ÇalıĢma grubu (n=113)
Kontrol grubu
(n=43) P Kalsiyum (mg/dl) 9.5 ± 0.04 9.5 ± 0.05 0.588 DüzeltilmiĢ kalsiyum (mg/dl) 9.6 ± 0.04 9.6 ± 0.05 0.355 Fosfor (mg/dl) 3.3 ± 0.04 3.6 ± 0.7 < 0.001 Kreatinin klirensi (ml/dk ) 110.6 ± 2.2 108 ± 3.5 0.53 24sUCa (mg/24s ) 132.3 ±7.3 168.5 ± 11.8 0.006 24sUp (mg /24s) 637.6 ± 23.4 653.4 ± 42.7 0.956
TRp (%) 86.0 ± 0.4 86.7 ± 0.6 0.478
25-OH vitamin D (µg/l) 10.7 ± 0.6 12.1 ± 1.3 0.439 Uca /Ucr 0.009 ± 0.004 0.012 ± 0.004 0.001
24sUCa: 24 saatlik idrarda kalsiyum atılımı, 24sUp : 24 saatlik idrarda fosfor atılımı, TRp:
tubüler fosfor reabsorbsiyonu, Uca /Ucr : idrarda kalsiyum kreatinin oranı
19
Tüm olgular beraber değerlendirildiğinde olguların serum PTH seviyelerinin logaritmik değerleri ile serum 25-OH vitamin D seviyelerini karĢılaĢtırdığımızda istatistiksel anlamlı negatif korelasyon saptandı (r= -0.188; p= 0.019). Bu iliĢki Ģekil 2 de gösterilmiĢtir.
ġekil-2: Olguların serum PTH seviyelerinin logaritmik değerleri ile serum 25-OH vitamin D seviyeleri arasındaki iliĢki.
ÇalıĢma grubu ile kontrol grubu kemik mineral yoğunluğu açısından karĢılaĢtırıldı (Tablo-8). Bu amaçla ikinci lomber vertebranın kemik mineral yoğunlunluğu ve lomber 1-4 vertebraların kemik mineral yoğunlukları ortalaması karĢılaĢtırıldı. Femur seviyesinde wards üçgeni, trokanterik alan ve femur boynundan yapılan ölçümlerin ortalamaları ile femur boynu kemik mineral yoğunluğu ölçümü karĢılaĢtırıldı. Kemik mineral yoğunlukları bakımından her iki bölgede de anlamlı farklılık saptanmadı. Ancak tüm olgular beraber değerlendirildiğinde serum PTH düzeyi ile lomber 1-4 vertebraların kemik mineral yoğunlukları ortalaması karĢılaĢtırıldığında serum PTH düzeyi artıkça lomber 1-4 vertebraların kemik mineral yoğunluk ortalamasının azaldığı tespit edildi. Bu durum istatiksel olarak anlamlı
20
bulundu (r= -0.175; p= 0.029). Serum PTH düzeyi ile femur seviyesinde wards üçgeni, trokanterik alan ve femur boynundan yapılan ölçümlerin ortalamaları arasında bir farklılık saptanmadı.
Tablo-8: ÇalıĢma grubundaki olgularla kontrol grubundaki olguların kemik mineral yoğunluklarının karĢılaĢtırılması.
ÇalıĢma grubu (n=113)
Kontrol grubu
(n=43) P
L2 (g/cm2) 0.90 ± 0.12 0.89 ± 0.12 0.84
L1-L4total (g/cm2) 0.90 ± 0.12 0.92 ± 0.02 0.36 Femur boynu (g/cm2) 0.75 ± 0.11 0.75 ± 0.01 0.68 Femurtotal (g/cm2) 0.95 ± 0.01 0.95 ± 0.01 0.97
Tüm olgular bir arada olarak eğitim, beslenme ve sosyal yaĢantı biçimlerine göre serum PTH seviyeleri değerlendirildi. Bu amaçla eğitim düzeyi orta öğretim seviyesinden az olanlar ile daha fazla olanlar, tek baĢına yaĢayanlar ile eĢi ve/veya çocukları ile yaĢayanlar, ev kadını olanlar ile daha önce çalıĢmıĢ veya aktif olarak çalıĢmakta olanlar, sigara içenler veya içmeyenler, örtülü olanlar veya olmayanlar, güneĢ ıĢığından yeterince faydalananlar veya faydalanmayanlar veya yeterli kalsiyum tüketimi yapanlar ve yapmayanlar olarak ikili gruplara ayrılarak serum parathormon seviye ortalamaları alındı ve karĢılaĢtırıldı (Tablo-9).
Tüm olgular beraber değerlendirildiğinde olgulardan mesleği ev hanımı olan olgular ile çalıĢan ve/veya emekli olan olgular karĢılaĢtırıldığında ev hanımı olan olguların serum PTH düzeylerinin istatiksel olarak anlamlı olacak Ģekilde yüksek olduğu saptandı (p <0.001). Örtülü olanların serum PTH düzeylerinin örtülü olmayan olgulara göre daha yüksek olduğu saptandı (p= 0.025 ). Eğitim düzeyi orta öğretim düzeyinden az olan grupta olguların ortalama serum PTH düzeylerinin eğitim düzeyi orta öğretimden fazla olan gruba göre istatistiksel olarak daha yüksek olduğu saptandı ( p= 0.008).
Olguların tek baĢına yaĢıyor olması, ev kadını olması, sigara içiyor olmasının serum PTH seviyesinde etkili olmadığı saptandı. Anket
21
sorgulaması ile elde edilen verilere göre ayrılan gruplarda kalsiyum tüketimi az olanların veya yeterli güneĢe maruz kalmayanların serum PTH seviyesi farklı bulunmadı.
Tablo-9: Tüm olgular klinik özelliklerine göre gruplandırıldığındaki serum parathormon seviyeleri.
Eğitim düzeyi Orta öğretimden az (n=118) Orta öğretimden fazla (n=38) biçimlerine göre ikili gruplara ayrılarak serum 25-OH vitamin D seviyeleri karĢılaĢtırıldı (Tablo-10). Olgulardan dini inanıĢlarına göre örtülü olan olgular ile örtülü olmayan olgular karĢılaĢtırıldığında örtülü olan olguların serum
25-22
OH vitamin D düzeylerin istatiksel olarak anlamlı olacak Ģekilde düĢük olduğu saptandı (p<0.001). Aynı Ģekilde eğitim düzeyi ortaöğretimden az olan olgular ile eğitim düzeyi orta öğretimden fazla olan olguların serum 25-OH vitamin D düzeyleri karĢılaĢtırıldığında eğitim düzeyi ortaöğretimden az olan olguların 25-OH vitamin D düzeyleri daha düĢük olarak saptandı. Olguların tek baĢına yaĢıyor olmaları, ev kadını veya çalıĢıyor olmaları, kendi tanımlamalarına göre güneĢe maruziyet oranları ve kalsiyum tüketimine göre serum D vitamini düzeylerinde anlamlı farklılık saptanmadı.
Tablo-10: Tüm olgular bazı klinik özelliklerine göre gruplandırıldığında serum 25-OH vitamin D seviyelerinin karĢılaĢtırılması.
Eğitim düzeyi Orta öğretimden az (n=118) Orta öğretimden fazla (n=38)
23
ÇalıĢma grubunda serum PTH yüksekliğinin nedenleri irdelendiğinde olgulardan 105‟inde 25-OH vitamin D eksikliği saptandı. Ancak 25-OH vitamin D eksikliği tespit edilen 5 hastada eĢ zamanlı primer hiperparatiroidinin de olduğu saptandı.(Tablo-11).
Tablo-11: Hiperparatiroidemili olgularda serum parathormon yüksekliğinin nedenleri.
n:113*
25-OH vitamin D eksikliği % 92.9
Primer hiperparatiroidi % 4.4
Normokalsemik primer hiperparatiroidi % 3.5
Renal kalsiyum kaçağı % 1.8
Hipokalsiürik hipokalsemi % 1.8
* Primer hiperparatiroidli olguların hepsinde beraberinde D vitamini eksikliği olduğu için toplam oran % 100 den büyüktür.
24
TARTIġMA VE SONUÇ
Serum PTH seviyesi ile serum kalsiyum seviyesi arasında çok sıkı bir iliĢki vardır. Paratiroid hormonun salınımı serum iyonize kalsiyum seviyesine bağlıdır. Serum kalsiyumunda en ufak düĢmeye bağlı olarak serum PTH seviyesi hızla artar, tersi olarak serum kalsiyum seviyesi arttığında serum PTH seviyesi hızla baskılanır. Serum PTH ve kalsiyum seviyeleri ile iliĢkili bir grafik çizildiğinde ters sigmoid Ģeklinde bir eğri görülür. Böylelikle serum kalsiyum seviyesi dar limitler arasında tutulmaktadır.
Serum PTH seviyesinin yüksek saptanması patolojik olarak paratiroid bez adenomu, karsinomu veya hiperplazilerine bağlı olabildiği gibi, bazı uyaranlara karĢı fizyolojik bir cevap olarak da çok sık karĢılaĢılabilen bir durumdur. Sekonder hiperparatiroidemi olarak adlandırılabilecek bu durum özellikle serum kalsiyum seviyesinde düĢmeye neden olan durumlarda görülür. Kalsiyumun oral alımında veya intestinal emiliminde azalma, D vitamini eksikliği, renal kalsiyum kayıplarının artması, böbrek fonksiyonlarının bozulması, PTH salınımına neden olan kalsiyuma hassas reseptör ayar noktasının değiĢmesi gibi çok çeĢitli durumlarda serum PTH seviyesinde artıĢ görülür.
ÇalıĢmamızda serum PTH seviyesi yüksek olgular (çalıĢma grubu) ile normal olan olguları (kontrol grubu) kalsiyum metabolizması parametreleri açısından karĢılaĢtırdığımızda; serum kalsiyum seviyelerinin farklı olmadığını ancak 24 saatlik idrarda kalsiyum atılımının çalıĢma grubundaki hastalarda anlamlı olarak daha düĢük olduğunu gözledik. Bunun en önemli sebebinin D vitamini eksikliği olduğu anlaĢılmaktadır. D vitamini eksikliğine bağlı olarak azalan intestinal kalsiyum emilimi, PTH salınımının artıĢı ile kompanse edilmiĢtir. Artan PTH etkisi ile renal tubüllerden kalsiyum geri emiliminin arttığı ve idrarla olan kalsiyum atılımının azaldığı, sonuç olarak serum kalsiyum seviyesinin değiĢmeden korunduğu görülmektedir.
ÇalıĢma grubundaki olgularda serum fosfor seviyelerinin de istatistiksel olarak kontrol gurubuna göre düĢük olduğu görülmektedir. Bu
25
sonuç da D vitamini eksikliğinde beklenen bir durumdur. D vitamini eksikliğinde intestinal fosfor emilimin azalması ve PTH aktivitesinin artmasına bağlı olarak renal fosfor geri emiliminin azalması beklenir. Hesaplanan tubüler reabsorbsiyon oranında istatistiksel anlamlı azalma saptanmamıĢ olsa da serum fosfor seviyesinin düĢüklüğü D vitamini eksikliğinde beklenen bir sonuç olarak görülmektedir.
ÇalıĢma grubunda ortalama serum 25-OH vitamin D seviyesi 10.7 ng/ml olarak saptanmıĢtır. Bu gruptaki hemen tüm olguların D vitamini açısından ileri derecede eksikliğinden bahsedilebilir. Kontrol grubunda ise ortalama serum D vitamini seviyesi 12.1 ng/ml olarak saptanmıĢtır. Bu grubun da büyük çoğunluğu D vitamini eksikliği seviyesindedir. ÇalıĢma grubu ile kontrol grubunun serum 25-OH vitamin D seviyeleri karĢılaĢtırıldığında ise aralarında istatistiksel anlamlı farklılık saptanmamıĢtır.
Serum 25-OH vitamin D seviyesi ile serum PTH seviyesi arasında ters bir korelasyon beklenen bir durumdur (72, 73). ÇalıĢmamızda D vitamini seviyesi ile serum PTH seviyesi arasında beklenildiği gibi kuvvetli bir korelasyon saptanmıĢtır (r= -0.191; p= 0.017). Serum 25-OH vitamin D seviyesi arttıkça serum PTH seviyesi baskılanmakta ve çok düĢük seviyelere inmektedir. Aksine serum 25-OH vitamin D seviyesi azaldıkça serum PTH seviyesinde artıĢ görülmekte, çok düĢük seviyelerde serum PTH seviyesinin katlanarak arttığı ve parabolik bir artıĢ gösterdiği saçılım grafiğinde görülmektedir (ġekil 2). Olguların serum 25-OH vitamin D seviyeleri ile serum PTH seviyelerinin logaritmik değerlerini karĢılaĢtırdığımızda istatistiksel anlamlı negatif korelasyon saptanmıĢtır (r= -0.188; p= 0.019).
Ancak serum 25-OH vitamin D seviyesi normalin altında olan tüm hastalarda serum PTH seviyesinde artıĢ saptanmamıĢtır. Banderia ve ark.‟nın (74) postmenopozal kadınlarda vitamin D eksikliğiyle kemik mineral dansitesi arasındaki iliĢkiyi araĢtırdıkları araĢtırmada çalıĢmamıza benzer Ģekilde serum PTH yüksekliği olan olgularla, serum PTH yüksekliği olmayan olgular arasında serum 25-OH vitamin D düzeyleri açısından istatiksel olarak bir farklılık saptamamıĢlardır. Albertazzi ve ark‟nın (75) serum PTH düzeyine göre ayırdıkları iki gruptan serum PTH düzeyi yüksek olanlarda serum 25-OH
26
vitamin D düzeyinin anlamlı ölçüde düĢük olduğunu gözlemlemiĢlerdir.
Sahota ve ark.‟nın (76) evde yaĢayan, aktif durumdaki yaĢlılarda, D vitamin eksikliğinin sık görüldüğünü ancak bunların hepsinde sekonder hiperparatiroidi geliĢmediğini bildirmiĢlerdir. Yapılan benzer çeĢitli çalıĢmalarda serum 25-OH vitamin D düzeyi düĢük olan yaĢlıların ancak yaklaĢık %30-50‟sinde sekonder hiperparatiroidi görülmektedir (77). D vitamini düĢük olmasına rağmen sekonder hiperparatiroidemi saptanamamasının çeĢitli sebepleri olabilir. Yapılan çalıĢmalarda D vitamin eksikliği olan olgulardan, kalsiyumdan zengin beslenme alıĢkanlığına sahip olanlarda serum PTH seviyesinde yükselme geliĢmeyebileceği gösterilmiĢtir (78). Yüksek kalsiyum alımı olmasa bile intestinal kalsiyum emilimleri arasında kiĢisel farklıklar olabilir (79). Ayrıca ölçülen serum D vitamini 25-OH vitamin D‟ dir. Vücuttaki D vitamini depo seviyesini göstermesi açısından güvenilir bir yöntemdir. Ancak serum PTH seviyesine etkisi bakımından aktif D vitamini olan [1.25(OH)2D] rolü net olarak bilinmemektedir (80). Serum PTH seviyesi ile 25-OH vitamin D seviyesi arasındaki paradoksal durumun sebepleri bunlar olabilir. Ayrıca serum 25-OH vitamin D seviyesinin ölçümü, güvenirliliği ile sorun olabileceği gibi serum PTH seviyesi ölçümünün de güvenilir olması gerekir.
Aralarındaki korelasyon anlamlı olsa da serum 25-OH vitamin D seviyesi yüksek olmasına rağmen serum PTH seviyesi baskılı olmayan olgular da vardır. PTH salınımının ana uyaranı serum iyonize kalsiyum düzeyidir. D vitamini seviyesi normal olsa da yeterli kalsiyum tüketimi yapmayan hastalarda, çöliak hastalığı gibi kliniği belirsiz olabilen intestinal absorbsiyon sorunu olan hastalarda, serumda iyonize fraksiyonunu etkileyebilen durumlarda, renal fonksiyon kaybına bağlı olarak D vitaminin aktif hale dönememesi veya renal kalsiyum kaçağı fazla olabilen durumlarda da PTH salınımı artar. Tüm bunların dıĢında kontrolsüz paratiroid hormon salınımı durumu olan primer hiperparatiroidi bu yaĢ grubunda sık karĢılaĢılan bir durumdur. Bu hastaların bu yönlerden irdelenmesi gerekir.
Serum PTH seviyesinin artıĢı ile karĢılaĢılabilecek ana sorunlardan birisi de uzun dönemde kemik mineral yoğunluğunda azalmadır. Kemik
27
mineral yoğunluğundaki azalma sadece hiperkalsemisi belirgin primer hiperparatiroidili hastalarda değil, normokalsemik primer hiperparatiroidili hastalarda da gösterilmiĢtir (27). Renjmark ve ark.‟nın (81) 2016 perimenapozal kadında yaptıkları 16 yıllık prospektif değerlendirmede normokalsemik hiperparatiroidili hastaların kemik mineral yoğunluğunun femur boynunda daha belirgin olmak üzere daha düĢük olduğunu ve bu süre içinde bu olgularda osteoporotik kemik kırığı riskinin %59 oranında daha fazla olduğunu göstermiĢlerdir.
Kemik kütlesinin korunması kemik yapımı ve yıkımı arasındaki dengeye bağlıdır. Kemik döngüsü belirleyicileri menopoz döneminde hızlı kemik kaybeden kadınların tanımlanmasına yardımcı olur. Özellikle kemik yoğunluğu ölçümü ile riskin belirlenemediği durumlarda kemik döngüsü göstergelerinin değerlendirilmesi yararlı olabilir (82). Rogers ve ark. (83) tarafından postmenopozal kadınlarda yapılan bir çalıĢmada spinal kemik kaybı ile biyokimyasal kemik döngüsü göstergeleri arasında kuvvetli bir iliĢki olduğu gösterilmiĢtir. Kokino ve ark.‟nın (84) yaptığı araĢtırmada osteoporuzu olan kadınlarda kemik yapım göstergelerinden serum alkalen fosfataz ve kemik spesifik alkalen fosfataz değerlerinin osteopenik ve normal kemik mineral yoğunluğuna sahip olanlara göre daha yüksek olduğu saptanmıĢtır.
YaĢlı kadınlarda serum 25-OH vitamin D seviyesinin azalmasına bağlı olarak sekonder hiperparatiroidemi geliĢimi sebebiyle kemik döngüsünün hızlandığı bildirilmiĢtir (73).
Kemik yapısının 2/3‟ünün mineral ve bu mineralin %40‟ının kalsiyum olduğu dikkate alındığında, diyet ile alınan kalsiyumun veya barsaklardan emilim eksikliği ile gerçekleĢebilecek bir kalsiyum kaybının serum PTH düzeyini etkilemesi beklenen bir sonuçtur. Yapılan bir çalıĢmada diyetle alınan kalsiyum düzeyi düĢtükçe serum PTH düzeyinin supresyonu için gerekli olan serum 25-OH vitamin D düzeyinin arttığı bulunmuĢtur ancak serum PTH düzeyi ile bir iliĢki saptanmamıĢtır (85). McKanenna ve ark. (78) yaptıkları bir çalıĢmada ise günlük diyetle alınan kalsiyumun yeterli olması halinde gün boyunca salınan PTH miktarının %30 kadar azaldığını tespit etmiĢlerdir.
28
Kemik mineral yoğunluğundaki azalma sadece primer hiperparatirodili hastalarda değil özellikle D vitamini eksikliğine bağlı sekonder hiperparatirodili hastalarda da gösterilmiĢtir. Nakamura ve ark. (86) Japonya'nın belli bölgesinde yaĢayan 1310 kadında yaptıkları araĢtırmada serum 25-OH vitamin D seviyesine göre hem lomber hem de femur
Kemik mineral yoğunluğundaki azalma sadece primer hiperparatirodili hastalarda değil özellikle D vitamini eksikliğine bağlı sekonder hiperparatirodili hastalarda da gösterilmiĢtir. Nakamura ve ark. (86) Japonya'nın belli bölgesinde yaĢayan 1310 kadında yaptıkları araĢtırmada serum 25-OH vitamin D seviyesine göre hem lomber hem de femur