GEREÇ VE YÖNTEM - 3 Tesla MRG'de faz kontrast tekniği ile serebral akuaduktusun normal BOS akım

Bu çalışmaya 2012-Mart 2014 yılları arasında Nöroloji ve Nöroşirürji Anabilim Dallarına çeşitli şikayetlerle (baş ağrısı, baş dönmesi gibi) başvuran, ancak radyolojik olarak normal değerlendirilen yaşları 22-67 arasında değişen 21 olgu (11 kadın, 10 erkek) dahil edilmiştir. Olguların bilgilerine dijital radyoloji arşivinden ulaşıldı ve retrospektif olarak incelendi. MRG tetkikleri 3 Tesla MR cihazı (Siemens Verio, Erlangen, Almanya) ile gerçekleştirildi. Olgular supin pozisyonda, başları nötral pozisyonda, 12 kanallı kafa koili kullanılarak görüntülendi. Çekim esnasında derin inspirium ve ekspiriumdan kaçınmaları istendi. Kraniyal bölgenin incelemesi rutin olarak T2 ağırlıklı TSE (turbo spin echo) görüntüler sagittal planda (TR/TE/NEX:3500/97/3, kesit kalınlığı 2mm, kesit aralığı 0,4mm, FOV: 160, matriks:340x320) ve aksiyal planlarda (TR/TE/NEX:3000/117/1, kesit kalınlığı 5mm, kesit aralığı 2mm, FOV: 220) alındı. Ayrıca rutin aksiyal T1 ağırlıklı (TR/TE/NEX: 671/9,4/1, kesit kalınlığı 5mm, kesit aralığı 2mm, FOV: 220, matriks:179x320) ve koronal Flair sekansları da (TR/TE/NEX:9000/94/1, kesit kalınlığı 4mm, kesit aralığı 0,8mm, FOV:220, matriks:256x256) alındı. Olgulara rutin kranial MRG sekansları yanısıra CISS ve FLASH through-plane ve in-plane faz kontrast sekansının da alınmasıyla birlikte çekim süresi toplam 30 dakikayı buldu.

Faz kontrast sine MR görüntüleme sekansı olan FLASH through-plane kullanılarak yarı aksiyel planda (TR/TE/NEX:28/7/1, kesit kalınlığı 5 mm, kesit aralığı 2 mm, FOV; 135, matriks; 256x256), hız kodlaması (Venc) tüm bireylerde 22cm/sn ve FLASH in-plane sagittal planda (TR/TE/NEX:27/8/1, kesit kalınlığı 5 mm, kesit aralığı 2 mm, FOV; 220 matriks; 256x256) hız kodlaması (Venc) tüm bireylerde 6 cm/sn seçildi.

Tüm olgularda retrospektif kardiak tetikleme yöntemi uygulandı. T2 ağırlıklı midsagittal kesitte, serebral akuaduktus orta kesimi (ampulla) düzlemine tam dik olacak

şekilde (90° açıyla) plan kuruldu. 'Lokalizer' çizgisinin aksiyel düzlemde de akuaduktustan

geçmesine dikkat edildi. İnceleme protokolünde programda kaudokraniyal yön pozitif, kraniyokaudal yön ise negatif olacak şekilde yön programlaması mevcuttu.

FLASH through-plane ve in-plane sekansıyla elde edilen görüntüler DICOM formatında Leonardo iş istasyonuna hesaplamalar için aktarıldı. Leonardo iş istasyonunda bulunan ARGUS, ventriküler volüm ve kan ile BOS akımını görsel olarak sine modda ve sayısal olarak değerlendirmede kullanılan otomatize edilmiş görüntü analiz programıdır. Bu

program hem büyük, hem de küçük damarlarda oldu

akuaduktus gibi yapılarda da ortalama ve maksimum hız, ortalama il

akım ve hız parametrelerinin hesaplanmasında kullanıldı. Sonuçlar grafik ve tablolar halinde elde edildi (Şekil 22).

Şekil 22: ARGUS görüntü analiz programın

Akuaduktus optimal derecede görülecek kaplayacak şekilde ROI yerleş

grafik ve tablolar halinde elde edildi.

Ölçüm yöntemi: FLASH through

Leonardo (Siemens Symphony, Erlangen, Germany)

görüntü analizi programına aktarılıp, yarı aksiyel ve sagittal planda faz, refaz ve magnitüd görüntüler elde edildi. Önce BOS akımı görsel olarak de

görüntülerde serebral akuaduktus içindeki akım, tüm kesitlerde yüksek sinyalde izlenirken, faz görüntülerde kraniyal yöndeki akım yüksek, kaudal yöndeki akım ise dü

intensitesinde izlendi. Akuaduktus optimal derecede görülecek

Faz ve magnitüd görüntülerde akuaduktus içindeki akım ve çevre beyin dokusuyla kontrast daha belirgin olduğundan, bu iki tip seriden birinde, akuaduktus sını

biçimde her kesite daire şeklinde ROl yerle kardiak siklus boyunca zamana kar

grafiklerle elde edildi. Bu grafiklerde sıfır de

kalan bölüm ise kaudale doğru olan akımı temsil ediyordu. 36

program hem büyük, hem de küçük damarlarda olduğu kadar, akımın düzenli oldu akuaduktus gibi yapılarda da ortalama ve maksimum hız, ortalama ileri ve geri akımlar gibi akım ve hız parametrelerinin hesaplanmasında kullanıldı. Sonuçlar grafik ve tablolar halinde

ARGUS görüntü analiz programında otomatik olarak elde olunan grafikler. Akuaduktus optimal derecede görülecek şekilde görüntüler büyütüldü ve tüm akuaduktusu ekilde ROI yerleştirilerek akım ve hız parametrelerinin hesaplandı. Sonuçlar grafik ve tablolar halinde elde edildi.

FLASH through-plane ve in-plane sekansıyla elde edilen görüntüler, (Siemens Symphony, Erlangen, Germany) iş istasyonunda bulunan ARGUS görüntü analizi programına aktarılıp, yarı aksiyel ve sagittal planda faz, refaz ve magnitüd

Önce BOS akımı görsel olarak değerlendirildi. Faz ve magnitüd görüntülerde serebral akuaduktus içindeki akım, tüm kesitlerde yüksek sinyalde izlenirken, faz görüntülerde kraniyal yöndeki akım yüksek, kaudal yöndeki akım ise dü

intensitesinde izlendi. Akuaduktus optimal derecede görülecek şekilde görüntüler büyütüldü. Faz ve magnitüd görüntülerde akuaduktus içindeki akım ve çevre beyin dokusuyla kontrast

ğundan, bu iki tip seriden birinde, akuaduktus sını

şeklinde ROl yerleştirildi. Bu şekilde, BOS akım parametrelerinin bir

kardiak siklus boyunca zamana karşı değişimi, tüm akım değerlerini içeren veri tabloları ve grafiklerle elde edildi. Bu grafiklerde sıfır değerinin üstünde kalan bölüm kraniyale, altında

ğru olan akımı temsil ediyordu.

u kadar, akımın düzenli olduğu eri ve geri akımlar gibi akım ve hız parametrelerinin hesaplanmasında kullanıldı. Sonuçlar grafik ve tablolar halinde

da otomatik olarak elde olunan grafikler. ekilde görüntüler büyütüldü ve tüm akuaduktusu tirilerek akım ve hız parametrelerinin hesaplandı. Sonuçlar

plane sekansıyla elde edilen görüntüler, istasyonunda bulunan ARGUS görüntü analizi programına aktarılıp, yarı aksiyel ve sagittal planda faz, refaz ve magnitüd erlendirildi. Faz ve magnitüd görüntülerde serebral akuaduktus içindeki akım, tüm kesitlerde yüksek sinyalde izlenirken, faz görüntülerde kraniyal yöndeki akım yüksek, kaudal yöndeki akım ise düşük sinyal ekilde görüntüler büyütüldü. Faz ve magnitüd görüntülerde akuaduktus içindeki akım ve çevre beyin dokusuyla kontrast

undan, bu iki tip seriden birinde, akuaduktus sınırlarını aşmayacak ekilde, BOS akım parametrelerinin bir erlerini içeren veri tabloları ve inin üstünde kalan bölüm kraniyale, altında

Elde edilen yarı aksiyel görüntülerde tüm akuaduktusu kaplayacak şekilde ROI yerleştirilerek bir kardiyak siklus ile değişkenlik gösteren hız (cm/sn), akım (ml/sn) değerleri ve hız-zaman eğrisi elde edildi. Ortalama BOS akımı aşağıdaki denklemden hesaplandı:

Ortalama akım (ml/sn) = Ortalama hız (cm/sn) x ROİ alanı (cm2)

İstatistik analiz, Ege üniversitesi Biyoistatistik ve Tıbbi Bilişim Anabilim dalı uzman

öğretim üyesi tarafından yapıldı. Her olguya ait elde olunan BOS akım değerlerinin ortalaması ve ± sapma değerleri ve yaşa göre korelasyonu hesaplandı.

4. BULGULAR

Çalışmaya dahil radyolojik olarak normal kişilerin akım-zaman grafiği incelendiğinde akım paterninin bifazik ve sinüzoidal olduğu ve BOS akımının sistolde kranyo-kaudal, diyastolde ise kaudo-kranyal yönde olduğu saptandı.

Olgularda akuaduktus düzeyinde bir kardiyak siklustaki ortalama BOS akımı 1,03±0,5 ml/dk (0,18-1,92 ml/dk), pik hız (Vpik) 7,75±2,67cm/sn (3,72-13,02cm/sn), ortalama hız (Vm) 0,48±0,26cm/sn (0.11–1,31 cm/sn), pozitif yöndeki akım hacminin ortalaması (Forward volume) 0,04 ± 0,01ml (0.01–0,09 ml), negatif yöndeki akım hacminin ortalaması (Reverse volume) 0,028±0,01 ml (0,001–0,064 ml), net ileri yöndeki akım hacminin ortalaması (Net + volume) 0,01±0,006 ml (0,002-0,026 ml) bulunmuştur (Tablo 1) (şekil 23).

Tablo 1. Tüm olgularda akuaduktus düzeyinden alınan BOS akım ölçüm değerleri. No Yaş Cinsiyet

_V

_pik

_V

_m Forward

volume Reverse volume Flowm Net+ volüme 1 34 E 3,72 0,445 0,024 0,010 1,08 0,015 2 24 E 7,41 0,373 0,046 0,028 1,02 0,018 3 64 K -5,39 0,377 0,023 0,001 1,86 0,023 4 26 E 7,52 0,213 0,036 0,028 0,54 0,008 5 67 E 7,54 1,31 0,036 0,012 1,92 0,023 6 39 K 13,02 0,530 0,040 0,020 1,08 0,014 7 27 E 5,88 0,540 0,061 0,048 1,02 0,013 8 60 K -4,86 0,447 0,040 0,026 0,96 0,015 9 34 E 10,82 0,391 0,031 0,018 0,9 0,013 10 58 K -5,23 0,189 0,042 0,038 0,36 0,004 11 50 K -7,97 0,368 0,034 0,022 0,78 0,012 12 44 K 7,84 0,117 0,023 0,021 0,18 0,002 13 34 E 7,05 0,384 0,068 0,050 1,2 0,018 14 36 E 9,64 0,365 0,054 0,037 1,14 0,017 15 54 K -6,47 0,697 0,041 0,028 1,02 0,014 16 23 E 13 0,156 0,023 0,019 0,24 0,004 17 22 K 11,35 0,650 0,063 0,043 1,8 0,020 18 33 K 8,42 0,718 0,090 0,064 1,68 0,026 19 50 K -9,26 0,562 0,017 0,010 0,54 0,006 20 33 E 6,84 0,621 0,071 0,045 1,38 0,025 21 64 K 3,72 0,778 0,043 0,026 1,08 0,017

a

b

c

d

e

Şekil 23: Normal olgularda elde edilen a. Ortalama akım b. Ortalama hız c. İleri akım d. Geri

akım e. pik hız gibi parametrelerin box-plot grafilerinde üst ve alt çizgiler üst ve alt sınırdaki değerleri, kutunun iç alanı 25. ve 75. persantil aralıktaki değerleri ve medianı (santral siyah çizgi) göstermektedir.

BOS akım değişenlerinin yaş ile kolerasyonunun araştırılmasına yönelik Pearson korelasyon yöntemi kullanıldı. Sonuç olarak pik hız, ortalama hız, stroke volume gibi parametrelerin yaştan bağımsız olduğu görüldü ( Şekil 24) (Tablo 2).

Şekil 25: Pik hız, ortalama hız ve ortalama akım ve yaş değişenleri eşleşmediğinden

Tablo 2. Değişenlerin yaş ile ilişkisini gösteren Pearson korelasyon verileri.

Yaş Pik hız cm/sn Ortala ma hız cm/sn Ortalma akım ml/sn İleri akım ml Net ileri akım ml

Yaşı Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N 1 21 -,063 ,788 21 ,388 ,082 21 ,057 ,805 21 -,350 ,120 21 -,023 ,921 21 Pik hız cm/sn Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N -,063 ,788 21 1 21 ,403 ,070 21 ,487 ,025 21 ,684 ,001 21 ,363 ,106 21 Ortalama hız cm/sn Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N ,388 ,082 21 ,403 ,070 21 1 21 ,831 ,000 21 ,050 ,828 21 ,695 ,000 21 Ortalama akım ml/sn Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N ,057 ,805 21 ,487 ̽ ,025 21 ,831̽ ̽ ,000 21 1 21 ,409 ̽ ,065 21 ,946 ̽ ̽ ,000 21 İleri akım ml Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N -,350 ,120 21 ,684̽ ̽ ,001 21 ,050 ,828 21 ,409 ,065 21 1 ̽ ̽ ,000 21 ,452 ,040 21 Net ileri akım ml Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N -,023 ,921 21 ,363 ,106 21 ,695̽ ̽ ,000 21 ,946 ,000 21 ,452 040 21 1 ̽ ̽ 21 Ortalama debi ml/dk Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N -,263 ,249 21 ,551̽ ̽ ,010 21 ,378 ,091 21 ,673 ,001 21 ,625 ̽ ̽ ,002 21 ,730 ,000 21

*. Korelasyon 0.05 düzeyinde anlamlıdır (2-kuyruklu). **. Korelasyon 0.01 düzeyinde anlamlıdır (2-kuyruklu)

1. 54 yaşında normal

Şekil 25: A. T2A aksiyel kesitte sulkuslar normal sınırlarda izlenmektedir.

kesitlerde akuaduktus ve ventriküler sistem geni

Şekil 26: Akuaduktus düzeyinden yarı aksiyel planda elde olunan BOS akım çalı

hız-zaman (a), pik hız-zaman (

izlenmektedir. Grafikte sıfırın altındaki hızlar kaudal yönde akımı yani BOS sistolünü üzerindeki hızlar ise kraniyal yö

5. OLGU ÖRNEKLERİ

normal kadın olgu ( şekil 25,26)

kesitte sulkuslar normal sınırlarda izlenmektedir. ve ventriküler sistem genişliği olağandır.

b c

Akuaduktus düzeyinden yarı aksiyel planda elde olunan BOS akım çalı zaman (b), net akım-zaman (c) ve akım zaman (

Grafikte sıfırın altındaki hızlar kaudal yönde akımı yani BOS sistolünü üzerindeki hızlar ise kraniyal yöndeki akımı yani BOS diastolünü göstermektedir.

kesitte sulkuslar normal sınırlarda izlenmektedir. B.CİSS sagittal

Akuaduktus düzeyinden yarı aksiyel planda elde olunan BOS akım çalışmasına ait ) ve akım zaman (d) ve tablo (e) Grafikte sıfırın altındaki hızlar kaudal yönde akımı yani BOS sistolünü, sıfırın

2. 27 yaşında normal erkek olgu.

Şekil 27: T2 aksiyel (a) ve sagittal (

görünümde izlenmektedir. Akuaduktus düzeyinde “flow void”jet akım izlenmektedir.

Şekil 28: Akuaduktus düzeyinden yarı aksiyel planda elde olunan BOS akım çalı

hız-zaman (a), pik hız-zaman ( izlenmektedir. Grafik sinüzoidal bir e

akımı yani BOS sistolünü, sıfırın üzerindeki hızlar ise kraniyal yö diastolünü göstermektedir.

ında normal erkek olgu. (şekil 27,28)

) ve sagittal (b) görüntülerde ventriküler sistem ve sulkuslar normal Akuaduktus düzeyinde “flow void”jet akım izlenmektedir.

b c

Akuaduktus düzeyinden yarı aksiyel planda elde olunan BOS akım çalı zaman (b), akım-zaman (c) ve net akım zaman (

izlenmektedir. Grafik sinüzoidal bir eğri oluşturmaktadır. Sıfırın altındaki hızlar kaudal yönde akımı yani BOS sistolünü, sıfırın üzerindeki hızlar ise kraniyal yöndeki akımı yani BOS

) görüntülerde ventriküler sistem ve sulkuslar normal Akuaduktus düzeyinde “flow void”jet akım izlenmektedir.

Akuaduktus düzeyinden yarı aksiyel planda elde olunan BOS akım çalışmasına ait akım zaman (d) ve tablo (e) turmaktadır. Sıfırın altındaki hızlar kaudal yönde ndeki akımı yani BOS

3. 36 yaşında normal erkek olgu.

Şekil 29: T2A aksiyel ve CİSS sagttal kesitlerde

normal izlenmektedir.

Şekil 30: Akuaduktus düzeyinden yarı aksiyel planda elde olunan BOS akım çalı

hız-zaman (a), pik hız-zaman ( izlenmektedir. Grafik sinüzoidal bir e

akımı yani BOS sistolünü, sıfırın üzerindeki hızlar ise kraniyal yö diastolünü göstermektedir.

ında normal erkek olgu. Şekil (29,30)

İSS sagttal kesitlerde akuaduktus ve ventriküler si

b c

Akuaduktus düzeyinden yarı aksiyel planda elde olunan BOS akım çalı zaman (b), net akım-zaman (c) ve akım zaman (

ventriküler sistem genişliği

Akuaduktus düzeyinden yarı aksiyel planda elde olunan BOS akım çalışmasına ait zaman (c) ve akım zaman (d) ve tablo (e) ki hızlar kaudal yönde ndeki akımı yani BOS

6.TARTIŞMA

MR sinyalinin harekete karşı duyarlılığı, Hahn'ın 1960'da nükleer presesyonla deniz suyu hareketlerini saptamasından beri bilinmektedir (1). Faz duyarlı teknikler ise ilk defa 1971'de Grover ve Singer tarafından kan akımında uygulanmıştır (2). Bu tekniğin BOS akımına uyarlanması ise ancak son yirmi yıl içinde gerçekleşmiştir (38). BOS akımı fizyolojisinin temel özellikleri önceden bilinmekle beraber, MR incelemenin kullanıma girmesiyle birlikte akım dinamikleri hakkında çok daha ayrıntılı bilgiler elde edilmeye başlanmıştır (58).

Hız, akım ve zamana bağlı parametrelerdeki fizyolojik sınırların genişliği dikkat çekicidir. Normal kabul edilen bu büyük varyasyonlar, esas olarak BOS mesafelerinin boyutları ve anatomisi, kan damarlarının boyutları, sistolik ve diastolik kan basıncı, kalp hızı, juguler venöz akım, çevre beyin dokularının kompliyansı ve solunum gibi çok değişik faktörlere bağlı oluşmaktadır (23,59). Zamana bağlı sistolik parametreler, diastolik parametrelere göre daha az değişkenlik gösterir. Çünkü diastol, temel olarak R-R intervalindeki değişimlerden etkilenmektedir. Günümüzde yüksek rezolüsyonlu görüntüleme üniteleri kullanılmasına rağmen halen hızla ilgili verilerde hatalar görülmektedir. Buna sebep olarak, gradiyentlerin lineer olmaması, eddy akımlar, parsiyel volüm etkileri ve ROI'nin yanlış yerleştirilmesi gösterilmektedir (47,60).

Eddy akımlar, gradiyent profilinde distorsiyonlara sebep olarak elde edilen kodlamalı görüntünün doğruluğunu etkiler. Eddy akımların etkisini azaltmak için ROI'nin mümkün olabildiğince küçültülmesi tavsiye edilmektedir. Tüm bu bahsedilen faktörlerden kaynaklanan ölçüm hatası oranının %10-15 olduğu tahmin edilmektedir. Akuaduktusun çok dar olduğu kişilerde, gürültü ve zayıf kontrast nedeniyle ROl yerleştirmesi güçleşeceğinden hata oranı artabilir. Anlamlı sayısal değerlendirme yapılabilmesi için, akuaduktus çapının en az 1,5 mm2 olması gerektiği öne sürülmektedir (44).

Daha önce yapılmış bazı çalışmalarda BOS akım dinamikleri serebral akuaduktusun değişik seviyelerinde alınmıştır (10,37,44,60,61). Bazı araştırmacılar en doğru ölçümlerin, akuaduktusun en dar yeri olan inferior colliculus'tan elde edildiğini bildirirken (56), bir başka çalışmada da, akım kodlama aksisiyle olan açıyı en aza indirmek ve parsiyel volüm etkilerini ortadan kaldırmak için akuaduktus- dördüncü ventrikül bileşkesinden ölçüm yapılması gerektiğini öne sürmüşlerdir (44). Ancak, Lee ve arkadaşları, üç değişik seviyeden ölçüm

yapmalarına rağmen, istatistiksel olarak anlamlı sonuçlar bulamamışlardır (10). Biz ölçümlerimizi, akuaduktusun en geniş yeri olan ampulla bölgesinden yaptık. Çalışmamızda ROİ çizimi akuaduktusta yüksek sinyalli pikselleri içeren alanda çevredeki statik beyin dokusunun ölçüm yapılan alan içine dahil olmamasına özen gösterilerek yapılmıştır.

Hız kodlama (Venc), akıma karşı duyarlılığı gösteren bir parametredir. Sekans için seçilen Venc değeri, görüntülerde lümen içi maksimal akım hızını gösterir. Örneğin, Venc 10 cm/sn seçilmişse, bu hızda gradiyent doğrultusunda akan protonlar görüntülerde en parlak sinyal intensitesini gösterirler. Daha yavaş protonların hızları bu değere göre hesaplanır. Tahmin edilen maksimum pik hızın biraz üstünde Venc değeri seçilmesi sonuçların doğruluğunu artırmaktadır. Ancak pik hızdan küçük değerler seçilmesi halinde, fazdaki aliasing artefaktları ölçülen hızın, gerçekte olduğundan daha küçük çıkmasına neden olacaktır (38,58).

Akuaduktusta yapılan BOS akım ölçümlerinde genelde seçilen değer 15 ya da 20 cm/sn' dir (59,57,58,26). Luetmer, çalışmasında Venc'i 20 cm/sn seçtiklerinde, hiçbir gönüllüde aliasing artefaktı izlenmediğini belirtmiştir (45) Biz, çalışmamızda önceki deneyimlerimize dayanarak Venc'i 22 cm/sn olarak seçtik ve hiçbir olguda akuaduktusta aliasing artefaktıyla karşılaşmadık.

Pik hız eğrisi seçilen Venc değerinin gerçek pik hıza ne kadar uyduğunu göstermesi açısından önemlidir. Eğer Venc belirgin şekilde düşük seçilmişse pik hız eğrisi artefaktlı olur. Eğrinin tam tepe noktasında ani bir düşüş görülür. Ayrıca "Aliasing" etkisi akuaduktusta BOS'un kodlanan akım hızından daha yüksek hızda aktığı durumlarda yarı aksiyel through- plane faz kontrast kesitlerde lümen santralinde akım yönüne ters hipointens artefakta neden olur.

BOS fizyolojisinde yaşlanmayla birlikte iki ana değişiklik gözlenmiştir; BOS üretiminde azalma ve BOS akımına karşı dirençte artma (9). Silverberg, BOS üretiminde azaImanın baskın olduğu durumlarda Alzheimer hastalığı (AH), akıma karşı direncin baskın olduğu durumlarda ise NBH gelişeceğini ileri sürmüştür (13). Diğer taraftan, sağlıklı yaşlı gönüllüler, Alzheimer ve NBH dışında kalan diğer kognitif bozukluklarda BOS akım oranları arasında belirgin fark bulunamamıştır ki, bu da, akımla ilgili parametrelerin serebral atrofiden bağımsız olduğunu göstermektedir (45). Bizim çalışmamıza yaşları 22 ile 67 (ortalama 41,7) arasında değişen olgular dahil edildi ve BOS akım dinamiklerinin istatiksel olarak yaş ile ilişkisinin olmadığını anlaşıldı.

Barkhof ve arkadaşları, genç ve yaşlı gönüllülerin karşılaştırıldığı bir çalışmada, BOS akımı ile ventrikül boyutları ve kortikal atrofi arasında bağlantı bulamamışlardır (60). Mase ve arkadaşları ise, asemptomatik ventriküler dilatasyonu veya beyin atrofisi olan hastalarla normal gönüllüler arasında BOS pik hızı açısından fark elde edememişlerdir (6).

Çalışmamızın ana amacı sağlıklı normal olgularda BOS akım dinamiklerinin 3 Tesla magnet spesifik (Siemens Magnetom Verio) referans verilerini elde etmekti. Elde edilecek bu verilerin, klinik kullanımda BOS akım incelemeleri için referans değerler olacağını düşünmekteyiz. Ayrıca ileriki zamanlarda yapılacak çalışmalarda bu değerlerin preoperatif cerrahiden görülecek yararı öngörmede ve NBH ayırıcı tanısında da faydalı olacağına inanmaktayız.

BOS akım dinamiğini incelemede birçok parametre kullanılmaktadır. Bunlar zaman, hız ve akım parametreleri olarak sınıflanabilmektedir (6,7,17,47,63).

Akuaduktus düzeyinde BOS akım hızı ve debi ölçümünün NBH ayırıcı tanısına ve cerrahiden görülecek yararı öngörmede katkısının olup olmadığı konusunda farklı görüşler bulunmaktadır. Bazı araştırmacılar hız ve debi ölçümlerinin ayırıcı tanıda ve cerrahiden görülecek yararı öngörmede yeterli olduğunu (6, 17, 45), bazı araştırmacılar ise yeterli olmadığını düşünmektedir (43,60,64,65).

Faz-kontrast MRG tetkiki ile elde edilen dakikalık ortalama debi ve ortalama akım gibi kantitatif verilerin NBH’li hastaların tanısında ve klinik olarak benzer semptomlarla giden diğer nörolojik hastalıklardan ayırımında faydalı olduğu bildirilmiştir. Ayrıca benzer MRG bulguları ile kendini gösteren NBH ve iskemik kardiyovasküler hastalıkların ayırımında da faz-kontrast tekniği başarılı bir yöntemdir (66).

BOS akım-zaman grafiğinde dirence karşı artmış sistolik akımın izlenmesi NBH tanısını destekler. Buna karşılık atrofik ventrikülomegali olgularında normal akım paterni ya da diyastolik akım hızında yavaşlama ve multifazik akım paterni izlenmektedir (67).

Luetmer ve ark. 47 normal olguda, kognitif bozuklugu bulunan 115 hastada, NBH düşunülen ancak görüntüleme yöntemleri ve testler ile NBH tanısının dışlandığı 31 hastada ve NBH düşünülen 43 hastada akuaduktus düzeyinde BOS debisini değerlendirmişlerdir (45). 47 olguda ortalama BOS debisi 8.43±4.5 ml/dk (0.9-18.5 ml/dk) bulunmuştur. Kognitif bozukluğu bulunan 115 hastada ortalama BOS debisi 8.50±4.11 ml/dk (1.25-17.5 ml/dk)

bulunmuştur. NBH tanısının dışlandığı 31 hastada ortalama BOS debisi 12.6±4.82 ml/dk (2.73-28.5 ml/dk), NBH düşunülen 43 hastada ise 27.42±15.28 ml/dk (3.13-62.2 ml/dk) bulunmuştur. NBH grubunda ortalama akım diğer gruplar ile karşılaştınldığında anlamh olarak fazla bulunmuştur (p<0.001). NBH tanısının dışlandığı grupta ortalama akım, normal gruba ve kognitif bozukluk bulunan gruba göre anlamlı olarak fazla bulunmuştur (p<0.001). Normal grup ile kognitif bozukluk bulunan grup arasında ise anlamh farklılık saptanmamıştır (p=0.91). BOS akımının 18 ml/dk’dan fazla olmasının idiopatik NBH ile uyumlu olduğu sonucuna varmışlardır (45).

Bradley ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmada akuaduktus düzeyindeki hiperdinamik BOS akım paterninin cerrahiden görülecek yararı öngörebileceğini ve düşük akuaduktus akımının atrofiyi gösterdiği sonucuna varılmıştır. Ayrıca akuaduktustaki sinyal yokluğunun derecesi ile cerrahiye olan yanıt arasındaki ilişki araştırılmış ancak anlamlı korelasyon bulunamamıştır (17).

Dixon ve arkadaşlarının önerdikleri algoritmaya göre: Klinik olarak NBH düşünülen bir kişide, şant tedavisinden önce BOS akım çalışmasına gerek yoktur. Ancak NBH tanısı için klinik bulgular yetersizse, hasta seçimi konusunda BOS akım çalışmasının değeri vardır. Bu tip hastalarda artmış akım bulunması, hastanın şant operasyonundan fayda görebileceği anlamına gelmektedir (43).

Mase ve arkadaşlarının yayınladığı çalışmada subaraknoid kanama sonrası gelişen NBH olgularında (n=17), idiyopatik NBH’li hastalarda (n=2), beyin atrofisi olan olgularda (n=7) ve normal kontrol grubunda (n=19) akuaduktus düzeyinde BOS akım hızlarını inceledi. Sonuçta kontrol (5.27 ± 1.77, P < 0.001) ve atrofi grubuna (4.06 ± 1.81, P < 0.005) göre post-subaraknoid NBH’li hastalarda maksimum akım hızı anlamlı yüksek idi (9.21 ± 4.12 cm/sn). Onlar şant operasyonu sonuçları ile ilgili BOS akım parametrelerine yönelik çalışmamışlardı (6).

Bizim çalışmamızda normal olgularda, pik hız (Vpik) 7,75±2,67cm/sn (3,72- 13,02cm/sn), ortalama hız (Vm) 0,48±0,26cm/sn (0.11–1,31 cm/sn), bir kardiyak döngüdeki akım ortalaması (Flowm) 1,03±0,5 ml/dk (0,18-1,92 ml/dk), stroke volüme 15,6±8,8µL (6–36,6

µL) bulunmuştur. Literatürde 1,5 Tesla faz-kontrast sine MRG cihazı ile çalışılmış kantitatif

değerler ile bizim 3 Tesla magnet spesifik değerler arasında uyumluluk saptanmıştır (60,68). Çalışmamızda karşılaştığımız teknik limitasyon akuaduktus alanına ROİ yerleştirilmesi ile ilgiliydi. Akuaduktus çapı 2-3 mm arasında değişen küçük bir yapı

olduğundan yüksek sinyalli akım piksellerine ROİ yerleştirilmesi zorluk teşkil edebiliyordu. Küçük ROİ çizildiği durumlarda statik beyin dokusunun parsiyel volüme etkisine bağlı yalancı düşük pik sistolik hızlar ve yüksek ortalama akımlar görülebiliyordu. Akuaduktusa tam dik olacak düzlemde görüntüleme ve onun boyutlarına göre ROİ çizimi potensiyel hata kaynaklarını azaltacaktır.

Sonuç olarak radyolojik olarak normal olan olgularda serebral akuaduktus düzeyinden 3Tesla Siemens Magnetom Verio cihazı için magnet spesifik BOS akım dinamiklerinin referans değerleri elde edildi. Bu değerlerin olguların yaşlardan bağımsız olduğu istatiksel olarak anlaşıldı. Elde edilen referans değerlerin ileriki zamanlarda NBH ve atrofik ventrikülomegali ayırıcı tanısında ve preoperatif cerrahiden görülecek yararı öngörmede

Belgede 3 Tesla MRG'de faz kontrast tekniği ile serebral akuaduktusun normal BOS akım dinamiklerinin magnet spesifik belirlenmesi (sayfa 42-65)