Çalışmaya hastanemizde nefroloji kliniği perton diyalizi ünitesinde takip edilmekte olan periton diyalizi yapan 20 hasta alındı.
Dışlanma kriterleri;
18 yaşın altından küçük olması Kanser olması
Son bir ay içinde ağır travma, cerrahi operasyon veya yanık öyküsü olması Akut infeksiyonun bulunması
Günlük idrar çıkışı 300mlt nin altında olması
Semptomatik veya dekompanse karaciğer hastalığının olması
Geçirilmiş myokard infarktüsü, koroner bypass veya periferik arter hastalığı öyküsünün olması
Serebrovasküler hastalık öyküsünün olması
Hastaların yaş, cinsiyet, boy, kilo, vücut kitle indeksleri, günlük idrar çıkışları, kronik böbrek yetmezliği süreleri, etyolojileri, glomerüler filtrasyon değerleri, hemogramları, serum kreatinin, kan üre azotu (BUN), kalsiyum, fosfor, albumin ve parathormon düzeyleri çalışmanın başında ve 3 ay sonra tekrarlandı. Takip süresinin başlangıcı ve üçüncü ayında 2 kere hastalardan FGF23, NGAL ve NT-ProBNP için kan örnekleri alındı. Hastalara takip süresinin başında ve sonunda olmak üzere aynı kardiyoloji uzmanı tarafından 2 kere transtorasik ekokardiyografik inceleme yapıldı.
Kontrol grubu olarak takip edilen hastalarla benzer yaş ortalamasında bilinen böbrek hastalığı ve aktif herhangi bir hastalığı olmayan 20 adet sağlıklı bireyden tek tek defalık FGF23, NGAL, NT-ProBNP ve fetuin A çalışıldı.
29
Hasta grubunun 12 tanesi erkek, 8 tanesi kadın hastalardan oluşmaktadır. Aynı şekilde kontrol grubununda 12 tanesi erkek, 8 tanesi kadın olarak oluşturulmuştur.
Lipocalin-2/NGAL Tayini: NGAL (Neutrophil gelatinase-associated lipocalin), BioVendor marka kit ile (BioVendor GmbH, D-69120 Heidelberg, Germany), Brio marka Seac SRL model cihazda, Elisa yöntemi ile çalışıldı (Brio, Seac SRL, Radim Company, Calenzano, Firenze, Italy).
Çalışmaya başlamadan önce kit içinde bulunan liyofilize 10 ng/ml konsantrasyonundaki stok standart dilüsyon tamponuyla çözüldü. Seri dilüsyon yapılarak 5 ng/ml, 2,5 ng/ml, 1,25 ng/ml, 0,6 ng/ml, 0,3 ng/ml konsantrasyonlarında standartlar hazırlandı.
-700C’de muhafaza edilen plazma örnekleri oda ısısında çözülüp dilusyon tamponuyla 30 kat sulandırıldı.
Dilue standart ve dilue örneklerden 100 µl alınıp, 96 kuyucuklu Lipocalin- 2/NGAL antikoruyla kaplı plaktaki kuyucuklara pipetlendi. Plak oda sıcaklığında bir saat inkübe edildi. İnkubasyondan sonra her bir kuyucuk 3 kez 350 µl yıkama solüsyonu ile yıkandı. Daha sonra tüm kuyucuklara 100 µl biyotinlenmiş Lipocalin-2/NGAL solüsyonu pipetlendi ve plağın yüzeyi kapatıldı. Plak oda ısısında 1 saat inkübe edildi. İnkubasyonun sonunda her bir kuyucuk 3 kez 350 µl yıkama solüsyonu ile yıkandı. Yıkama işleminden sonra her bir kuyucuğa 100 µl Streptavidin-HRP solüsyonu pipetlenip, plağın yüzeyi kapatıldı ve 30 dk oda ısısında inkübe edildi. Her bir kuyucuk 3 kez 350 µl yıkama solüsyonu ile yıkandı. Yıkama aşamasını takiben plağa 100 µl stabilize edilmiş kromojen ilave edildi. 10 dk oda ısısında karanlıkta plağın inkübasyonu yapıldı. Plaklara 100 µl H2SO4 içeren stop solüsyonu ilave edilip reaksiyon durduruldu. Çalışma sonunda plaklardaki optik yoğunluk (OD) 450 nm dalga boyunda ELISA okuyucusunda (ELX800, BIO-TEK Instruments) değerlendirildi. Sonuçlar ng/ml olarak verildi.
FGF-23 (Human fibroblast growth factor-23), Millipore marka kit ile (Millipore Corporation, Billerica, Ma, USA), Brio marka Seac SRL model cihazda, Elisa yöntemi ile çalışıldı (Brio, Seac SRL, Radim Company, Calenzano, Firenze, Italy).
Çalışmaya başlamadan önce kit içinde bulunan liyofilize 7200 pg/ml konsantrasyonundaki stok 0,5 ml deiyonize su ile çözüldü. Assay Running tamponu ile seri dilüsyon yapılarak 2400 pg/ml, 800 pg/ml, 266 pg/ml, 88 pg/ml, 29 pg/ml, 9 pg/ml konsantrasyonlarında standartlar hazırlandı.
30
-700C’de muhafaza edilen plazma örnekleri oda ısısında çözülüp çalışmaya hazır hale getirildi.
96 kuyucuklu plaka, örnekler, kontroller ve standartlar pipetlenmeden önce 3 kez 300 µl yıkama solüsyonu ile yıkandı. Blank, standart, kontrol ve örnekler için uygun kuyucuklar ayarlandıktan sonra blank, standart ve kontrol için ayrılan kuyucuklara matriks solüsyonundan 50 µl kuyucuklara pipetlendi. Yine blank ve örnekler için ise Assay Running Tamponundan 50 µl kuyucuklara pipetlendi. Örnek, standart ve kontrollerden 50 µl alınıp daha önce tespit edildikleri kuyucuklara pipetlendi. Plak oda sıcaklığında iki saat inkübe edildi. İnkubasyondan sonra her bir kuyucuk 3 kez 300 µl yıkama solüsyonu ile yıkandı. Daha sonra tüm kuyucuklara 100 µl Detection antibody solüsyonu eklendi ve plağın yüzeyi kapatıldı. Plak oda ısısında 1 saat inkübe edildi. İnkubasyonun sonunda her bir kuyucuk üç kez 300 µl yıkama solüsyonu ile yıkandı. Yıkama işleminden sonra her bir kuyucuğa 100 µl Enzim solüsyonu pipetlenip, plağın yüzeyi kapatıldı ve 30 dk oda ısısında inkübe edildi. Her bir kuyucuk 3 kez 300 µl yıkama solüsyonu ile yıkandı. Yıkama aşamasını takiben plağa 100 µl stabilize edilmiş kromojen (substrat) ilave edildi. 20 dk oda ısısında karanlıkta plağın inkübasyonu yapıldı. Plaklara 100 µl H2SO4 içeren stop solüsyonu ilave edilip reaksiyon durduruldu. Çalışma sonunda plaklardaki optik yoğunluk (OD) 450 nm dalga boyunda ELISA okuyucusunda (ELX800, BIO-TEK Instruments) değerlendirildi. Sonuçlar pg/ml olarak verildi.
NT-proBNP (N-terminal pro-brain natriuretic peptide), Siemens marka, Immulite 2000 model cihazda kemiluminessans yöntem ile çalışıldı (Siemens Healthcare Diagnostics Products Ltd. Llanberis, Gwynedd LL55 4 EL, United Kingdom). Çalışmada heparinize plazma kullanıldı, toplanan kanlar çalışma öncesi - 70oC de saklandı. Çalışma öncesinde örnekler oda sıcaklığına bekletilerek çözünmeleri sağlandı. Kontrol ve kalibrasyonu yapılmış tam otomatize cihazda yapılan çalışmanın sonuçları pg/ml olarak verildi.
31
4. BULGULAR
İstatistiksel analiz: Normal dağılımlı ölçümler için karşılaştırılması için ki kare, sample t-test, dağılımı normal olmayan ölçümlerin kıyaslanması için Mann-Whitney U- test kullanılıdı. p < 0.05 istatistksel olarak anlamlı kabul edildi. Tekraralayan ölçümlerin karşılaştırılması için daılımlarına göre Wilcoxon signed rank test ve paired t-test kullanıldı. Spearman korelasyon analizi yapıldı. Serum NGAL düzeylerinin belirleyicilerini bulmak için Multivariete regresyon analizi kullanıldı.
Tablo 3: Hasta ve kontrol grubunun ilk değerlendirmesinin istatistiksel olarak karşılaştırılması
Hasta grubu n:20
(Ortalama ±Standart Sapma)
Kontrol grubu n:20
(Ortalama± Standart Sapma) p değeri Cinsiyet (kadın) n: 9 (%45) 8(%40) 0.500 Yaş(yıl) 44,8±15,9 35,3±4,8 0.063 GFH(ml/dak) 12,50±5,5 130,6±31,5 0.000 MDRD(ml/dak) 8,5±4,1 97,8±30,0 0.000 BUN(mg/dL) 55,4±20,9 12,0±2,5 0.000 Kreatinin(mg/dL) 7,5±2,8 0,8±0,2 0.000 proBNP(pg/ml) 6839,4±10168,4 46,7±23,0 0.000 NGAL(ng/ml) 186,7±51,2 83,1±29,1 0.000 FGF23(pg/ml) 455,9±621,7 20,8±16,7 0.000
GFH: Glomerüler filtrasyon hızı, MDRD: Modification of Diet in Renal Disease, BUN: Kan üre azotu, proBNP: N terminal pro Brain Natriüretik Peptid, NGAL: Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin, FGF23: Fibroblast Growth Faktör 23
32
Hasta ve kontrol grubu arasında yapılan analizde cinsiyet ve yaş açısından istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0.05). Hasta ve kontrol grubu arasında yapılan analizde glomerüler filtrasyon hızı, MDRD, kan üre azotu, kreatinin, proBNP, NGAL ve FGF23 açısından istatistiksel olarak anlamlı fark tespit edildi(p<0.05). Glomerüler filtrasyon hızı ve MDRD kontrol grubunda daha yüksek bulundu. Kan üre azotu, kreatinin, proBNP, NGAL ve FGF23 ise hasta grubunda daha yüksek tespit edildi (Tablo 3).
Tablo 4: ProBNP değeri 1000pg/ml’nin altında olan hasta grubu ile 1000pg/ml’nin üstünden olan hasta grubunun istatistiksel olarak karşılaştırılması
ProBNP değeri 1000’in üzerinde olan hasta grubu
n=10
(Ortalama±Standart Sapma)
ProBNP değeri 1000’in altında olan hasta grubu
n=10 (Ortalama±Standart Sapma) p değeri cinsiyet (kadın) 6 (%60) 5 (%50) 0.684 Yaş(yıl) 44,7±19,8 44,8±11,7 0.684 GFH(ml/dak) 12,7±4,8 12,3±6,4 0.739 MDRD1(ml/dak) 9,5±4,2 7,5±3,8 0.76 Albumin(gr/dL) 3,1±0,7 3,7±0,3 0.023 Kalsiyum(mg/dL) 8,6±0,6 9,0±0,8 0.481 Fosfor(mg/dL) 5,5±1,7 5,0±1, 6 0.529 BMI(kg/m2) 22,9±3,6 24,7±5,6 0.393 BUN1(mg/dL) 52,9±16,5 57,9±25,3 0.971 BUN2(mg/dL) 42,3±17,1 47,1±8, 8 0.247 Kreatinin1(mg/dL) 6,9±2,8 8,0±3,0 0.247 Kreatinin2(mg/dL) 7,2±2,9 7,1±2,7 0.971 PTH1(pg/ml) 363,8±278,1 374,8±175,5 0.529 PTH2(pg/ml) 342,1±334,6 266,8±141,7 0.540 proBNP1(pg/ml) 13323,3±11235,9 456,1±266,7 0.000 proBNP2(pg/ml) 9667,3±9483,2 1257,0±2418,0 0.000 NGAL1(ng/ml) 178,9±47,0 194,4±56,5 0.481 NGAL2(ng/ml) 191,5±53,7 228,3±73,5 0.190 FGF23.1(pg/ml) 537,5±733,9 374,3±512,5 0.853 FGF23.2(pg/ml) 747,5±1099,5 498,3±821,9 0.739
33 Solventdç1(cm) 4, 8±0,7 4,4±0,3 0.408 Solventdç2(cm) 4,7±0,7 4,6±0,4 0.696 Solatrç1(cm) 3,5±0,7 3,2±0,3 0.299 Solatrç2(cm) 3, 5±0,7 3,5±0,3 0.965 Aortkök1(cm) 2,6±0,4 2,9±0,6 0.351 Aortkök2(cm) 2,5±0,4 2,5±0,3 0.965 Rezidrar1(ml/gün) 805,0±226,6 870,0±249,7 0.481 Rezidrar2(ml/gün) 835,0±266,7 960,0±275,7 0.353 Δ proBNP(pg/ml) 6441,0±8528,2 -800,9±2245,4 0.001 Δ NGAL(ng/ml) -12,6±51,8 -33,8±88,1 0.739 Δ FGF23(pg/ml) -20,9±60,5 -4,8±15,9 0.912 Δ MDRD(ml/dak) 0,4±1,4 -1,2±3,8 0.315
GFH: Glomerüler filtrasyon hızı, MDRD: Modification of Diet in Renal Disease, BMI: Vücut kitle
indeksi, BUN: Kan üre azotu, PTH: Parathormon, proBNP: N terminal pro Brain Natriüretik Peptid,
NGAL: Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin, FGF23: Fibroblast Growth Faktör 23, Solventdç:
Sol ventrikül diyastol sonu çapı, Solatrç: Sol atrium çapı, Aortkök: Aort kökü genişliği, Rezidrar: Rezidü idrar miktarı. Birimlerin sonundaki 1 rakamı birinci değerlendirme, 2 rakamı ise ikinci değerlendirme olduğunu ifade etmek için eklenmiştir. Δ proBNP: ProBNP’nin birinci ve ikinci değerlendirilmesi arasındaki farkı, Δ NGAL: NGAL’in birinci ve ikinci değerlendirilmesi arasındaki farkı, Δ FGF23: FGF23’ün birinci ve ikinci değerlendirilmesi arasındaki farkı, Δ MDRD: MDRD’nin birinci ve ikinci değerlendirilmesi arasındaki farkı
Hasta grubunda proBNP değeri 1000 üzerinde olan ve 1000 altında olanlar arasında yapılan analizde cinsiyet, yaş, glomerüler filtrasyon hızı, MDRD, kalsiyum, fosfor, vücut kitle indeksi, açısından istatistiksel olarak anlamlı fark tespit edilmedi(p>0.05). İki grup arasında albumin, proBNP’nin birinci ve ikinci değerlendirmesi ile bu iki değerlendirme arasındaki farkta istatistiksel olarak anlamlı idi(p<0.05). Albumin proBNP değeri 1000pg/ml’nin üzerinde olan yüklenmiş grupta daha düşük tespit edildi (Tablo 4).
İki grup arasında birinci ve ikinci değerlendirmede bakılan kan üre azotu, kreatinin, parathormon, proBNP, NGAL, FGF23, sol ventrikül diyastol sonu çap ölçümü, sol atrium çap ölçümü, aort kökü ölçümü ve rezidü idrar miktarı açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark tespit edilmedi(p>0.05). İki grubun birinci ve ikinci NGAL, FGF23 ve MDRD ölçümleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark tespit edilmedi(p>0.05).
34
Tablo 5: Pro BNP değeri 1000’in altında olan hastaların birinci değerlendirmelerinin iki ayrı ölçümüne dair istatiksel analiz
ProBNP değeri 1000pg/ml’nin altında olan hastalarda 1. Ölçüm
N=10
(Ortalama± Standart Sapma)
ProBNP değeri 1000pg/ml’nin altında olan hastalarda
2. Ölçüm N:10
(Ortalama± Standart Sapma)
p değeri BUN(mg/dL) 57,9±25,3 47,1±8, 8 0.167 Kreatinin(mg/dL) 8,0±3,0 7,1±2,7 0.284 PTH(pg/ml) 374,8±175,5 266,8±141,8 0.047 MDRD(ml/dak) 7,5±3,8 8,7±4,5 0.424 proBNP(pg/ml) 456,1±266,7 1257,0±2418,0 0.093 NGAL(ng/ml) 194,4±56,5 228,3±73,5 0.646 FGF23(pg/ml) 374,3±512,5 498,3±821,9 0.114 Solventdç(cm) 4,4±0,3 4,6±0,4 0.705 Solatrç(cm) 3,2±0,3 3,5±0,3 0.136 Aortkök(cm) 2,9±0,6 2,5±0,3 0.046 Rezidrar(ml/gün) 870,0±249,7 960,0±275,7 0.041
BUN: Kan üre azotu, PTH: Parathormon, MDRD: Modification of Diet in Renal Disease, proBNP: N
terminal pro Brain Natriüretik Peptid, NGAL: Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin, FGF23: Fibroblast Growth Faktör 23, Solventdç: Sol ventrikül diyastol sonu çapı, Solatrç: Sol atrium çapı,
Aortkök: Aort kökü genişliği, Rezidrar: Rezidü idrar miktarı
ProBNP değeri 1000pg/ml’nin altında olan hastaların ilk değerlendirmelerinde bakılan kan üre azotu, kreatinin, parathormon, MDRD, proBNP, NGAL, FGF23, sol ventrikül diyastol sonu çap ve sol atrium çapının iki ölçümü arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildi(p>0.05). ProBNP değeri 1000’in altında olan hastaların ilk değerlendirmelerinde bakılan aort kökü ve rezidü idrar miktarının iki ölçümü arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı idi (p<0.05). ProBNP değeri 1000pg/ml’nin altında olan hastalarda aort kökü ilk ölçümde daha yüksek tespit edilirken rezidü idrar miktarı ikinci ölçümde daha yüksek tespit edildi (Tablo 5).
35
Tablo 6: Pro BNP değeri 1000’in üstünde olan hastaların birinci değerlendirmelerinin iki ayrı ölçümüne dair istatiksel analiz
ProBNP değeri 1000pg/ml’nin üstünde olan hastalarda
1. Ölçüm n=10
(Ortalama± Standart Sapma)
ProBNP değeri 1000pg/ml’nin üstünde olan hastalarda 2. Ölçüm
n=10
(Ortalama± Standart Sapma)
p değeri BUN(mg/dL) 52,9±16,5 42,3±17,1 0.009 Kreatinin(mg/dL) 6,9±2,8 7,2±2,9 0.540 PTH(pg/ml) 363,8±278,1 342,1± 334,6 0.739 MDRD(ml/dak) 9,5±4,2 9,1±4,3 0.395 proBNP(pg/ml) 13323,3±11235,9 9667,3±9483,2 0.035 NGAL(ng/ml) 178,9±47,0 191,5±53,7 0.333 FGF23(pg/ml) 537,5±733,9 747,5±1099,5 0.203 Solventdç(cm) 4, 8±0,7 4,7±0,7 0.414 Solatrç(cm) 3,5±0,7 3, 5±0,7 0.144 Aortkök(cm) 2,6±0,4 2,5±0,4 0.002 Rezidrar(ml/gün) 805,0±0,4 835,0±266,7 0.334
BUN: Kan üre azotu, PTH: Parathormon, MDRD: Modification of Diet in Renal Disease, proBNP: N
terminal pro Brain Natriüretik Peptid, NGAL: Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin, FGF23: Fibroblast Growth Faktör 23, Solventdç: Sol ventrikül diyastol sonu çapı, Solatrç: Sol atrium çapı,
Aortkök: Aort kökü genişliği, Rezidrar: rezidü idrar miktarı
ProBNP değeri 1000’in üstünde olan hastaların ilk değerlendirmelerinde bakılan kan üre azotu, proBNP ve aort kökünün iki ölçümü arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı idi(p<0.05). Her üç parametrede ilk ölçümde daha yüksek tespit edildi. ProBNP değeri 1000’in üstünde olan hastaların ilk değerlendirmelerinde bakılan kreatinin, parathormon, MDRD, NGAL, FGF23, sol ventrikül diyastol sonu çapı ve sol atrium çapı ve rezidü idrar miktarının iki ölçümü arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildi(p>0.05) (Tablo 4).
36
Tablo 7: Multivariate analizinde başlangıç serum NGAL düzeyini etkileyen faktörler
Değişkenler R²:0.245
Bağımlı değişken Bağımsız değişken β p NGAL1 Albumin 0.495 0.026
Hasta grubu -0.143 0.565 Yaş 0.097 0.670 NT-proBNP1 0.161 0.502
NGAL2: Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin’in hastalardaki ikinci değerlendirmesi, NT- proBNP1: ProBNP’nin birinci ölçümü
Serum NGAL düzeyi belirleyicilerini saptamak amacı ile yapılan multivariete analizinde albuminin etkisinin istatistiksel olarak anlamlı olduğu tespit edildi(p<0.05). Ancak hasta grubu, yaş ve proBNP’nin ilk iki ölçümü arasındaki farkın etkisi istatistiksel olarak anlamlı değildi(p>0.05) (Tablo 7).
Tablo 8: Multivariate analizinde 3.ayda ölçülen serum NGAL düzeyini etkileyen faktörler
Değişkenler R²
Bağımlı değişken Bağımsız değişken β p NGAL2 Albumin 0.525 0.017
Hasta grubu 0.016 0.948 Yaş 0.194 0.381 ΔproBNP 0.203 0.371
NGAL2: Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin’in hastalardaki ikinci değerlendirmesi, ΔproBNP:
ProBNP’nin birinci ve ikinci değerlendirilmesi arasındaki farkı
NGAL in ikinci ölçümü üzerine albuminin etkisi istatistiksel olarak anlamlı tespit edildi(p<0.05). Ancak hasta grubu, yaş ve proBNP’nin ilk iki ölçümü arasındaki farkın etkisi istatistiksel olarak anlamlı değildi(p>0.05) (Tablo 6).
37
5. TARTIŞMA ve SONUÇ
Son evre böbrek yetmezliği hastalarında beklenen yaşam süresi ilk evre olarak saptanan çoğu kanser hastasından daha kısadır ve ölüme sıklıkla kardiyovasküler komplikasyonlar neden olmaktadır. Hastaların % 50-60’ı kardiyovasküler nedenlerle kaybedilmektedir. Kardiyovasküler komplikasyonların etiyolojisinden üremik toksinler, kalsiyum, fosfat ve diğer minerallerin dengesindeki bozukluklar, hipervolemi, hormonal bozukluklar, sitokinlerin artması gibi birçok faktör sorumlu tutulmaktadır. Vasküler kalsifikasyon ve hipervolemi diyaliz hastalarında oldukça yaygın olup kardiyovasküler hastalığın ilerlemesine önemli ölçüde katkıda bulunmaktadır (3,4).
Çalışmamızda hastalarda ortalama serum NT-proBNP düzeyleri 6839,4±10168,4 pg/ml, sağlıklı kontrol grubunda ortalama 46,7±23,0 pg/ml, hastalarda ortalama serum NGAL 186,7±51,2 ng/ml, sağlıklı kontrol grubunda ortalama 83,1±29,1 ng/ml, serum FGF23 düzeyleri hastalarda ortalama 455,9±621,7 pg/ml, kontrol grubunda ise 20,8±16,7 olarak saptadık. Çalışmamızda sağlıklı kontrol grubuna göre hastaların serum NT-proBNP ve NGAL düzeylerini anlamlı olarak yüksekti (p<0.05). Böbrek yetmezliği olan hastalarda klirenslerinin azalmasına bağlı olarak serum NT-proBNP ve NGAL düzeylerinde bir miktar artış beklenebilir. Ancak hastalarımızda saptadığımız yüksek değerler sadece klirenste azalma ile açıklanamayacak kadar yüksekti.
Son dönem böbrek yetmezliği olan hastalarda NT-proBNP düzeylerindeki yüksekliğin kardiyovasküler hastalığın, sistodiastolik fonksiyon bozukluğunun ve mortalitenin önemli bir göstergesi olduğu bildirilmiştir. BNP ventriküler miyositlerden salınan duvar gerimi, kalp yetmezliği, kardiyak hipertrofi ve disfonksiyonunda artan bir moleküldür (5,6). Genel popülasyonda yapılan çalışmalar diğer natiüretik peptidlere göre BNP nin sol ventrikül hipertrofisi ve sistolik disfonksiyonunu göstermede daha güçlü bir marker olduğunu göstermiştir (7). Kardiyak natriüretik peptidlerin, özellikle
38
BNP nin diyaliz hastalarındaki sol ventrikül hipertrofisi ve sistolik disfonksiyonun tanısında sensitif bir molekül olduğunu göstermiştir (8, 122-124). Sol ventrikul duvarındaki gerilme ve hacim yükü ile BNP sekresyonu uyarılmaktadır. Plazma BNP düzeyi konjestif kalp yetmezliği olan hastalarda sistodiastolik fonksiyon bozukluğu ile orantılı olarak artmaktadır (88). Akut miyokard iskemisi sonrası artan NT-proBNP düzeyi sol ventrikül fonksiyon bozukluğunu sol ventrikül hipertrofisi veya böbrek yetmezliğinden ayırmada yararlı olabilmektedir (89). Artmış duvar gerilimi pek çok kalp hastalığının ortak özelliği olması nedeni ile dolaşımdaki BNP düzeyleri bu hastalıkların klinik göstergesi olarak kabul edilebilir. BNP’nin kan düzeyinin ventrikül ejeksiyon fraksiyonu ile ters orantılı olduğu gosterilmiştir (95). NT-pro-BNP’nin periton diyalizi yapan hastalarda çok güçlü prognostik öneme sahip olan sol ventrikül hipertroifisi ve sistolik disfonksiyon ile korele olduğu bildirilmiştir (91).
Genel populasyonda BNP ve NT-pro BNP kalp yetmezliğinin ve sol ventrikül fonksiyon bozukluğunun güçlü bir göstergesi olarak kullanılmaktadır. Değişik çalışmalarda ve laboratuar ölçüm metotlarına göre değişiklikler olsa da genellikle literatürde kalp yetmezliği tanısı koymak için böbrek fonksiyonları normal olan bireylerde BNP için cut off değeri 100 pg/mL (28.9 pmol/L) ve NT-pro-BNP için 300 pg/mL (35.4 pmol/L) kullanılmaktadır (125). Böbrek fonksiyonları bozuk olanlarda ise BNP veya NT-pro-BNP klirenlerinde azalma olduğu için farklı cut off değerleri tercih edilmektedir.
Naganuma ve arkadaşları hemodiyaliz hastalarında plazma değerleri >700 pg/mL (200 pmol/L) olduğunda kardiyak ölüm riskinin arttığını bildirdiler (126). Wang ve arkadaşları (127) periton diyaliz hastalarında kardiyovasküler mortalite ve morbiditenin NT-pro-BNP düzeyleri 1928 pg/mL (227.5 pmol/L) altında olduğunda en düşük, 17534 pg/mL (2069 pmol/L) üzerinde olduğunda en yüksek olduğunu saptadılar. Bizde çalışmamızda hastaları NT-pro-BNP düzeyleri 1000 pg/mL üzerinde olanlar ve olmayanlar olarak inceledik. Serum NT-ProBNP düzeyleri 1000 pg/ml üzerinde olan (hipervolemik grup) serum NT-ProBNP düzeyleri ortalama (13323,3±11235,9 pg/ml) NT-ProBNP düzeyleri 1000 pg/ml altında olanların ortalama 456,1±266,7 pg/ml idi (p<0.05)
İnsan BNP’si kalpte 108 aminoasit içeren öncü BNP “pro BNP” şeklinde ani salınışlar şeklinde üretilmektedir. Metabolizması sonucu biyolojik olarak aktif, olgun 32-aminoasitten oluşan BNP molekülü salınmaktadır. Bu moleküllerin biyolojik etkileri içerisinde GFR’nin artırılması, natriürez, diürez, sağladığı vasodilatasyon ile kariyak
39
preload ve afterloadın azaltılması, RAA sisteminin supresyonu, vasküler düz kas hücrelerindeki mitogenezin inhibisyonu, growth hormon bağımlı kardiyak fibroblastlardaki hipertrofinin inhibisyonu ve kardiyak remodelling vardır. Santral sinir sistemindeki ve periferik dokulardaki aktivitesi aracılığı ile sıvı elektrolit dengesini sağlar. Özellikle volüm fazlalığı durumunda BNP’nin damar gevşetici etkisi belirginleşmekte ve kan basıncında belirgin düşme sağlamaktadır. Glomerül filtrasyon hızı ve sodyum atılımını artırmaktadır. (86).
Ciddi hipervoleminin, inflamasyona ve sitokin üretiminde artışa neden olmasından dolayı böbrek fonksiyonlarındaki azalmayı hızlandırdığı bildirilmiştir. NGAL, nefrotoksik ve iskemik hasarlardan sonra insan böbrek kortikal tübülleri ve idrarda biriken ve akut renal hasar için erken sensitif ve non invaziv bir biyomarkır olarak kabul edilmektedir. Böbrek üzerindeki renoprotektif etkinin böbrek tübül hücrelerinin apoptozisini azaltması sayesinde olduğu düşünülmektedir. NGAL’in demir sevkiyatını artırmak ve hem oksijenaz1’in up regülasyonunu sağlaması suretiyle böbrek tübül hücrelerini daha fazla koruyabildiği düşünülmektedir(68,69). Renal iskemi reperfüzyon hasarlı fare modellerinde iskeminin öncesinde, esnasında ve sonrasında purifiye rekombinant NGAL intravenöz olarak verilmiştir. Neticesinde apoptotik tübül hücrelerinin sayısında azalma, iskemik yaralanma sonrası böbrek tübül hücre proliferasyonunda artış, morfolojik ve fonksiyonel iyileşme tespit edilmiştir(70).
Sağ ve sol kalp yetmezliğinde venöz basınçın arttığı ve böbrek interstisyel alanında da sürekli olarak basıncın artmasına bağlı olarak tubulointertisyel hasarlanmaya yol açtığı belirtilmiştir (53). Damman ve arkadaşları sağ ve sol kalp yetmezliği olan hastalarda venöz konjesyona bağlı olarak böbrek fonksiyonlarında bozulma ve NGAL düzeylerinde artış bildirmiştir. Bu araştırmacılar, kalp yetmezliğinde NGAL in böbrek fonksiyonlarındaki bozulmanın iyi bir göstergesi olduğunu rapor ettiler (128).
Daniels ve arkadaşları (129) 1,393 Rancho Bernardo Study katılımcısını ortalama 11 yıl izledikleri bir çalışmada NGAL ile proBNP arasında bir ilişki olduğunu ve NGAL in kardiyovasküler hastalıktan ölümün ve diğer bütün nedenlere bağlı ölümün güçlü bir göstergesi olduğunu saptadılar. Bu durumun hastaların GFR hızındaki değişiklikten bağımsız olduğunu bildirdiler. Kardiyovasküler mortalite için NT-proBNP ve CRP gibi diğer belirleyicilere ek bir faktör olarak NGAL in kullanılabileceğini belirtiler. Bu araştırmacılar, NGAL’ in yaş, sistolik kan basıncı, hipertansiyon ve
40
diyabet gibi geleneksel kardiyovasküler risk faktörleri ile zayıf bir birliktelik gösterdiğini bildirdiler.
Residüel renal fonksiyonu olan hastalarda bir pilot çalışma olarak yaptğımız bu çalışmamızda Cockroft-Gault ve Modification of Diet in Renal Disease Study formülleri ile hesaplanan tahmini glomerüler filtrasyon hızı benzer olan ciddi hipervolemik periton diyalizi hastaları ile volüm kontrolü daha iyi olan periton diyalizi hastaları serum NGAL düzeyleri yönünden karşılaştırdık. Ancak NT-ProBNP düzeyleri 1000 pg/ml üzerinde olan (hipervolemik grup) (13323,3±11235,9 pg/ml) hastalar ile NT-ProBNP düzeyleri 1000 pg/ml altında olan (456,1±266,7 pg/ml ) volüm kontrolü daha iyi olan hastalar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptamadık. NGAL düzeyleri ile sol ventrikül diyastol sonu çapı, sol atrium çapı, aort kökü genişliği, rezidü idrar miktarı arasında da bir ilişki saptayamadık.
Benzer şekilde Koca ve arkadaşları sağ ve sol kalp yetmezliği olup hipervolemisi olan böbrek fonksiyonları normal hastalarda yaptıkları çalışmada NGAL düzeyleri ile kalp yetmezliği arasında bir ilişki saptayamadılar (130).
Çalışmamızda hastaların volüm durumlarındaki değişiklik ile serum NT-proBNP ve NGAL düzeylerine etkisini değerlendirmek için 3 ay sonra serum NT-proBNP ve NGAL düzeylerine tekrar değerlendirdik. İlk ölçümde NT-ProBNP düzeyleri 1000 pg/ml üzerinde olan (hipervolemik grup) hastaların ile NTProBNP düzeyleri 1000 pg/ml altında olan (volüm kontrolü daha iyi olan) hastalarda 2. ölçümlerde serum NT- ProBNP düzeyleri ilk ölçümlerine göre (13323,3±11235,9 pg/ml dan 9667,3±9483,2 pg/ml) anlamlı olarak azaldı (p<0.05). NGAL düzeylerinde ise anlamlı bir değişiklik saptanmadı. NT-ProBNP düzeyleri 1000 pg/ml altında olan volüm kontrolü daha iyi