A Assembléia Mundial da Saúde19 em 1977 formulou a meta Saúde para Todos no Ano
2000, assumindo a proposta política de extensão da cobertura dos serviços básicos de saúde através de sistemas de assistência à saúde adequados aos recursos disponíveis em cada país.
Logo após, em 1978, a Conferência de Alma Ata (Conferência Internacional sobre Atenção Primária à Saúde), promovida pela OMS e realizada na cidade de Alma Ata (Kazaquistão), apresentou e expressou através de uma declaração a Atenção Primária como estratégia privilegiada de operacionalização da meta Saúde para Todos no Ano 2000. Veio reafirmar a saúde, considerada como estado de completo bem-estar físico, mental e social, como direito do homem, sob a responsabilidade política dos governos. Reconheceu ainda o direito e o dever dos povos de participar individual e coletivamente no planejamento e na execução de seus cuidados de saúde, fazendo o mais pleno uso possível de recursos disponíveis, inclusive aqueles da própria comunidade.
19 A Assembléia Mundial da Saúde é o principal órgão controlador da OMS. Ele é composto de delegados de
todos os países-membros, que atualmente são 192. A assembléia se reúne no mês de maio, normalmente no escritório principal da OMS, em Genebra, na Suíça.
O texto da Declaração de Alma-Ata nos explica mais sobre os cuidados primários em saúde: “Os cuidados primários de saúde são cuidados essenciais de saúde baseados em métodos e tecnologias práticas, cientificamente bem fundamentadas e socialmente aceitáveis, colocadas ao alcance universal de indivíduos e famílias da comunidade, mediante sua plena participação e a um custo que a comunidade e o país possam manter em cada fase de seu desenvolvimento, no espírito de auto-suficiencia e auto-determinação. Fazem parte integrante tanto do sistema de saúde do país, do qual constituem a função central e o foco principal, quanto do desenvolvimento social e econômico global da comunidade. Representam o primeiro nível de contato dos indivíduos, da família e da comunidade com o sistema nacional de saúde, pelo qual os cuidados de saúde são levados o mais proximamente possível aos lugares onde pessoas vivem e trabalham, e constituem o primeiro elemento de um continuado processo de assistência à saúde.” (WHO, 1978).
A Declaração apontou também que a consecução da saúde requereria a ação de muitos outros setores sociais e econômicos e que os cuidados primários se constituiriam como a chave deste processo. Estes deveriam ter em vista os problemas de saúde da comunidade, proporcionando serviços de promoção, prevenção, cura e reabilitação, conforme as necessidades.
O profissional que temos em questão no presente trabalho, o agente comunitário de saúde, é apresentado na declaração de Alma-Ata como um dos integrantes da equipe, dentre os membros da comunidade que poderiam se ocupar dos cuidados primários:
“Baseiam-se, nos níveis locais e de encaminhamento, nos que trabalham no campo da saúde, inclusive médicos, enfermeiros, parteiras, auxiliares e agentes comunitários (community workers) conforme seja aplicável, assim como em praticantes tradicionais, conforme seja necessário, convenientemente treinados para trabalhar, social e tecnicamente, ao lado da equipe de saúde e responder às necessidades expressas de saúde da comunidade.” (WHO, 1978).
A Declaração de Alma-Ata traz uma concepção abrangente e avançada de Atenção Primária à saúde. Não se trata apenas de atenção ambulatorial descentralizada em postos de saúde, mas de um dispositivo central em torno do qual deveriam se organizar os sistemas de saúde dos países. Prescreve a responsabilização dos governos na disponibilidade aos seus cidadãos do direito à saúde e propõe a ampla participação da população, tendo em vista sua auto-suficiencia e auto- determinação, utilizando-se dos recursos disponíveis, sanitários e/ou comunitários.
da estruturação da Atenção Básica Brasileira tal como a descrevemos e mesmo do Sistema Único de Saúde como um todo. Ela sustenta também a importância do trabalho de agentes comunitários de saúde, certamente influenciando a construção de nosso modelo de Saúde da Família.
3.1.2 Desinstitucionalização
Quatro meses antes da Declaração de Alma-Ata ser lançada, ocorreu na Europa, um fato em de grande importância para nossa pesquisa: a promulgação na Itália da Lei 180, conhecida como “Lei Baságlia”.
A mundialmente pioneira Lei 180, dentre outros elementos, proíbe a construção de novos hospitais psiquiátricos e prevê a extinção progressiva dos já instalados e sua substituição por serviços comunitários. Veio coroar no campo legal as experiências assistenciais em Saúde Mental que se desenvolviam há alguns anos capitaneadas pelo psiquiatra veneziano Franco Baságlia (1924- 1980) e que faziam parte do movimento da denominada Psiquiatria Democrática Italiana.
A partir de Baságlia, as críticas às condições sub-humanas às quais eram submetidos os internos em hospitais psiquiátricos, tomaram a forma de uma contundente crítica aos próprios fundamentos da psiquiatria (mesmo das instituições em geral), que justificariam a radical assimetria – fonte de todos os abusos - entre o poder do médico e o do paciente.
Como exemplo das forças e mecanismos das instituições (tal como a psiquiatria) sobre as quais se organiza a nossa sociedade, Franco Baságlia, expoente central do, nos alerta:
“(...) o que caracteriza as instituições é a nítida divisão entre os que têm poder e os que não têm. De onde se pode ainda deduzir que a subdivisão das funções traduz uma relação de opressão e de violência entre poder e não poder, que se transforma em exclusão do segundo pelo primeiro. A violência e a exclusão estão na base de todas as relações que se estabelecem em nossa sociedade.” (BASAGLIA, 1985, p.101).
Exclusão, violência e abusos cometidos em nome da ciência sob a justificativa de suposta necessidade de se tratar através dela a “doença mental”. A crítica de Baságlia nos lembra que:
“(...) o doente foi colocado entre parênteses pela psiquiatria para que fosse possível nos dedicarmos à definição abstrata de uma doença, da codificação das formas, da classificação dos sintomas, sem precisar temer eventuais possibilidades de sermos desmentidos por uma realidade que já havíamos
Rotelli & Amarante (1992), fazendo referência ao movimento da Psiquiatria Democrática Italiana, nos falam da gradativa substituição do conceito “doença mental” pelo conceito “existência sofrimento” que se referiria às experiências do sujeito em relação com o corpo social. Esta substituição seria conseqüência da proposta de Baságlia de se colocar desta vez a doença entre parênteses:
“Se quisermos enfrentar cientificamente o problema do doente mental será preciso, em primeiro lugar, pôr “entre parênteses” a doença e o modo pelo qual ela foi classificada, para considerar o doente no desdobramento em modalidades humanas que –justamente enquanto tais – nos pareçam abordáveis.” (BASÁGLIA, 2005, p.36).
Estas mudanças conceituais tiveram inicio ainda nos anos 1960, partindo da implementação por Baságlia de um processo de humanização do hospital de Gorizia, baseado em estratégias de comunidade terapêutica.20Havia uma grande preocupação com os efeitos deletérios que as internações psiquiátricas, por sua lógica, provocavam nos pacientes.
Sobre a questão nos fala Baságlia, através de sua comunicação ao I Congresso Internacional de Psiquiatria Social, Londres, 1964:
“A partir do momento em que transpõe os muros do internamento, o doente entra em uma nova dimensão de vazio emocional (resultado da doença que Burton denominava institutional neurosis e que eu chamaria, simplesmente, de institucionalização); ou seja, vê-se introduzido num lugar que criado originalmente para torná-lo inofensivo e ao mesmo tempo tratá-lo, na prática surge como um espaço paradoxalmente construído para um aniquilamento completo de sua individualidade, como lugar de sua total objetificação.” (BASÁGLIA, 2005, p.24)
Para lidar com o problema da insitucionalização, bem como comportar o deslocamento do objeto “doença mental” para o objeto “existência sofrimento”, foi necessário uma verdadeira mudança de paradigma aqui compreendida a partir do conceito basagliano de
desinstitucionalização.
20 Modelo desenvolvido por Maxuel Jones na Inglaterra no bojo das mudanças ocorridas após a Segunda Guerra
Mundial. Segundo a Linha Guia de Saúde Mental, pretendia fazer do hospital psiquiátrico um espaço terapêutico, incentivando os internos a participar ativamente da administração do hospital, do próprio tratamento e do tratamento uns dos outros. Dava ênfase especial à prática de reuniões, de assembléias e de outros espaços em que os pacientes pudessem ter voz ativa na instituição. (MINAS GERAIS, 2006).
A desinstitucionalização proposta por Baságlia não se confundiria com desospitalização (como ocorreu no caso da psiquiatria preventiva comunitária) e se constitui enquanto desconstrução do ideal de positividade absoluta da ciência moderna em sua racionalidade em prol da “invenção da realidade” como processo histórico. (AMARANTE, 1996).
Como instituições que funcionariam sob a base do paradigma racionalista que é atravessado pelo ideal de positividade da ciência, Rotelli, de Leonardis & Mauri (2001) nos apresentam a justiça, a assistência e a medicina. Estas instituições fariam fronteira com a psiquiatria. Atuariam a partir de uma relação codificada entre a definição e explicação do problema e a proposição de uma solução racional que tenderia para o ótimo.
Esta relação codificada se apresentaria especificamente no âmbito da medicina da seguinte maneira:
“A terapia entendida não tanto como uma relação individual entre médico e paciente mas sobretudo como um sistema organizado de teoria, normas, prestações – é em geral o processo que liga o diagnóstico ao prognóstico, que conduz da doença à cura. Este é portanto um sistema de ações que intervém em relação a um problema dado (a doença) para perseguir uma solução racional tendencialmente ótima (a cura).“ (2001, p. 26).
Os autores afirmam ainda que, de fato, a psiquiatria sempre teria passado por dificuldades para se enquadrar na racionalidade deste sistema, pois a “doença mental” seria um objeto bastante “não conhecível” (definição e explicação do problema) e freqüentemente incurável (solução racional) e que a própria existência dos manicômios se apresentaria como prova destas dificuldades, demonstrativo de sua impotência em alcançar a solução (cura), a despeito do arsenal terapêutico disponível.
Prosseguindo a reflexão sobre os problemas da psiquiatria, Rotelli, de Leonardis & Mauri (2001) apontam a seguir o que seria preciso desisntitucionalizar para trazer à luz o conceito de “existência sofrimento” como objeto complexo, alternativo ao conceito “doença mental”:
“(...) o mal obscuro da Psiquiatria está em haver separado um objeto
fictício, a “doença”, da “existência global complexa e concreta” dos pacientes e do corpo social. Sobre esta separação artificial se constituiu um
desmontar (desinstitucionalizar) para retomar o contato com aquela existência dos pacientes, enquanto “existência” doente.” (2001, p.28).
Os autores agora aprofundam o conceito desinstitucionalização a partir de uma definição de
instituição:
“(...) É o conjunto de aparatos científicos, legislativos, administrativos, de códigos de referência e de relações de poder que se estruturam em torno do objeto “doença”. Mas se o objeto ao invés de ser “a doença” torna-se “a existência sofrimento dos paciente” e a sua relação com o corpo social, então desinstitucionalização será o processo crítico-prático para a reorientação de todos os elementos constitutivos da instituição para este objeto bastante diferente do anterior.” (2001, p. 30).
Apresentando uma fundamental dimensão da desinstitucionalização os autores prosseguem no texto pesquisado:
“O processo de desinstitucionalização torna-se agora reconstrução da complexidade do objeto. A ênfase não é mais colocada no processo de
“cura” mas no projeto de “invenção de saúde” e de “reprodução social do paciente.” (2001, p.30).
Fariam parte da “invenção de saúde” e da “reprodução social do paciente”, a produção de vida, de sentido, de sociabilidade onde a solidariedade e a afetividade se tornariam momentos e objetivos centrais na economia terapêutica.
Estas idéias foram efetivamente postas em prática na Itália a partir de 1971 com Baságlia assumindo a direção do Hospital Psiquiátrico San Giovanni em Trieste.
Sobre a experiência, nos fala Anaya:
“(...) O processo de transformação nesse local levou dois anos de trabalho cotidiano, para fechar completamente todos os pavilhões do hospital. Um trabalho que se realizou de forma rápida e eficaz, ao contrário da experiência de Gorizia, que levou cerca de dez anos para abrir as portas do manicômio à sociedade e tinha como objetivo a criação de uma nova comunidade terapêutica. Trieste buscou na própria comunidade o objetivo de seu trabalho, constituindo-se como espaço real para construir e viabilizar a vida das pessoas que se encontravam internadas.” (ANAYA, 2004, p.66). Segundo Anaya (2004) a intensidade e a forma de convivência que se desejou estabelecer com a população formaram o diferencial identificado por Basaglia entre esta experiência e a desenvolvida anteriormente em Gorizia. Ela prossegue sua explanação:
ErnestoVenturini, Franca Basaglia, entre outros) iniciaram o processo de transformação da psiquiatria em Trieste, tendo como idéia inicial a desconstrução do manicômio(...). Abriram-se as portas do interno para o externo, estruturando um programa que englobava e redimensionava a prevenção, o tratamento e a reinserção social na comunidade. Nesse trabalho construiu-se outro significado para o processo de
desinstitucionalização, diverso do americano (...).” (ANAYA, 2004, p.67). Após um laborioso e engenhoso processo de reinserção na comunidade dos pacientes internados (sob a lógica da responsabilização da equipe), foi no período entre 1975 e 78, com a desativação do hospital psiquiátrico de San Giovanni, que se deu início a criação e organização dos serviços substitutivos ao manicômio, de base territorial.
Foram inicialmente criados sete Centros de Saúde Mental (CSM), sendo um para cada base territorial da cidade. Se caracterizavam como estruturas substitutivas ao manicômio, montados como uma casa, com funcionamento 24 horas por dia, todos os dias da semana, assemelhando-se em muito ao brasileiro CAPS III, que funciona no mesmo período e tem lógica semelhante.
Barros apud Anaya (2004) nos falam sobre a forma de funcionamento deste dispositivo: “a complexidade de situações ou da assistência sociopsiquiátrica desenvolvida, faz dos CSM triestinos estruturas que, segundo o momento e a necessidade de cada pessoa, adquirem um caráter de serviço médicoambulatorial, enfermaria de breve permanência, centro de permanência diurna (hospital-dia), ou noturna (hospital-noite), serviço socioassistencial (alimentação, subsídios, administração e facilitação econômica), ponto de partida para visitas ou intervenções domiciliares, reinserção no trabalho e lugar para organização de atividades sociossanitárias, culturais e esportivas do bairro.” (2004, p.74).
O Centro de Saúde Mental (como os CAPS), passa a ocupar lugar central no interior de um território definido, colocando entre seus objetivos a emancipação social e “uma precisão organizativa, que permite respostas adequadas e conseqüentes à complexidade das situações à medida que essas, gradualmente, emerjam.” (DELL’ AQCUA apud ANAYA, 2004, p.74).
A rede foi crescendo até compreender, além dos 7 centros de saúde mental (de referência territorial para 47.000 habitantes cada), 1 serviço psiquiátrico de emergência, 16 apartamentos sanitários (propriedade pública), 21 apartamentos sociais (propriedades privadas geridas pelos operadores dos CSM), 7 oficinas de atividades artesanais, artísticas e de socialização, 5
cooperativas, 1 comunidade terapêutica ligada ao serviço de toxicodependência, 1 centro médico de assistência social (toxicodependência), 1 grupo de profissionais com 2 técnicos de cada CSM para o serviço psiquiátrico junto ao presídio de Trieste, 1 alojamento para 35 voluntários e 1 serviço de apoio educacional para usuários dos serviços de saúde mental. (ANAYA, 2004).
3.1.3. Reflexões
Podemos concluir que tanto a Declaração de Alma-Ata quanto o movimento da Psiquiatria Democrática Italiana trouxeram para o campo da Saúde concepções abrangentes e avançadas. Esta última preconizou um trabalho através de rede de dispositivos, na e com a comunidade, com o objetivo de se promover livre circulação, inserção social e autonomia daqueles antes institucionalizados, trabalhando com equipes multidisciplinares e com indivíduos externos ao campo sanitário propriamente dito, como artistas e voluntários. Neste sentido, a experiência de Trieste se aproxima das idéias expressas na Declaração de Alma-Ata. O movimento italiano, todavia, ousou questionar frontalmente as bases que historicamente sustentaram a psiquiatria e seu objeto: a “doença mental”. Podemos considerar que a concepção de Atenção Primária definida em Alma Ata também questiona as bases da prática médica no século XX (que persistem ainda), baseada na lógica mecanicista, biologicista e especialista inaugurada com o Relatório Flexner21. Todavia a experiência Basagliana (e a Reforma Psiquiátrica Brasileira) parece ter avançado mais que a Atenção Primária em sua radicalidade, tanto quando determina um outro objeto de intervenção (existência sofrimento), como quando decreta a substituição dos hospitais psiquiátricos.
O processo de “invenção da realidade” de que nos fala Amarante (1996) em relação ao conceito basagiliano de desinstitucionalização, tem potencial de fortalecer os laços entre Saúde Mental e Atenção Primária22. Ambos os campos devem agora reduzir sofrimentos, ampliar
21 Relatório elaborado em 1910 nos Estados Unidos pelo Prof. Abraham Flexner, cujas idéias influenciaram o
fazer médico em vários países do mundo, incluindo o Brasil. Sobre ele nos fala Aleixo (2004): “Este trabalho denominado “Relatório Flexner”, realizado após visita a 155 escolas médicas americanas, pregava uma série de modificações nos currículos médicos, baseando-se em determinados pressupostos ideológicos para a medicina, como o mecanicismo (o homem é comparável a uma máquina), o biologicismo (predominância da natureza biológica das doenças), o individualismo (exclusão dos aspectos sociais), o especialismo (superespecialização do médico), a tecnificação precoce e crescente do ato médico e a ênfase na medicina curativa (....).” (2004, p.4).
qualidade de vida, incluir na sociedade, promover cidadania e promover saúde. Acreditamos que os Agentes Comunitários de Saúde podem e devem atuar em Saúde Mental sob estes objetivos.