Çalışmamız Ocak 2012 ile Ağustos 2013 tarihleri arasında İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Turgut Özal Tıp Merkezi Radyodiagnostik Anabilim Dalı’nda gerçekleştirildi. Bu tarihler arasında meme MRG tetkiki için bölümümüze başvuran, mamografi ya da ultrasonografi ile memede solid kitle varlığı saptanan, mevcut kitle boyutları 10 mm veya üzerinde olan, klinikçe meme MRG incelemeleri talep edilen 82 kadın hastaya dinamik kontrastlı meme MRG protokolü ile beraber difüzyon ağırlıklı görüntüleme (DAG) sekansı uygulandı. Tüm olgularda ince iğne aspirasyon biyopsisi, tru-cut biyopsi veya cerrahi spesmen ile sitolojik ve histopatolojik tanıya gidildi. Çalışmaya dahil edilme kriterleri kitle şeklinde kontrast tutulumu gösteren solid lezyonlar ile memede malign-benign lezyon ayrımı konusunda konvansiyonel meme görüntüleme yöntemleri ile yorum yapılamayan, aynı memede ya da karşı memede ek lezyon varlığı araştırılan veya dens meme dokusu içerisinde lezyon varlığı araştırılan BI-RADS II, BI-RADS III, BI-RADS IV ve BI-RADS V lezyonlar olarak belirlendi. Kontrol grubu olarak lezyon saptanan hastalarda sağlıklı diger meme değerlendirmeye alındı. Premenopozal dönemdeki olgularda menstrüel siklusun ADC değerleri üzerindeki olası etkilerinden kaçınmak amacı ile meme MRG tetkiki siklusun 7. – 17. günleri arasında uygulandı.
Meme MR incelemeleri kliniğimizde bulunan 1,5 Tesla MR cihazı (Magnetom Avanto Siemens, Erlangen, Almanya) ile gerçekleştirilmiştir. Rutin meme MR inceleme protokolü olarak tüm hastalarda, aksiyal planda TSE T1 yağ baskısız ve T2 ağırlıklı yağ baskılı ve baskısız görüntüler, aksiyal planda prekontrast ve dinamik postkontrast gradient eko 3D T1 ağırlıklı görüntüler alınmıştır. Meme MRG inceleme protokülüne göre rutin 0,1 - 0,2 mmol / kg dozda antekubiteal bölgeden damar yolu açılarak
gadolinyum içeren kontrast madde kullanılmıştır. Dinamik çalışmada kontrast enjeksiyonu sonrası T1 ağırlıklı 3D FLASH sekansında 60 sn aralıklarla 5 kez tekrarlanan, aksiyal düzlemde görüntü elde edildi. TSE T1 ağırlıklı sekanslar için parametreler TR: 550 msn, TE: 8 msn, matriks: 256 x 256, kesit kalınlığı 3 mm ve kesit aralığı 0,3 mm şeklindeydi. TSE T2 ağırlıklı sekansta ise TR: 5000 msn, TE: 110 msn, matriks: 256 x 256, kesit kalınlığı 3 mm ve kesit aralığı 0,3 mm’ idi. Kontrastlı dinamik çalışma için TR:5,16 msn, TE: 2,38 msn, flip angle: 10 derece, matriks: 256 x 256, kesit kalınlığı 1,10 mm ve kesit aralığı 0,3 mm olarak programlanmış olup inceleme sonunda ayrıca morfolojiye yönelik sagittal planda meme büyüklüğüne göre değişmekle birlikte yaklaşık 18 - 36 cm gibi küçük FOV kullanılarak kontrastlı TSE T1 görüntüler alınmıştır.
Difüzyon ağırlıklı görüntüler ise kontrast maddenin olumsuz etkisinden kaçınmak amacı ile rutin olarak dinamik görüntüler öncesi her iki memeye, aksiyal planda standart meme koili kullanılarak 24 cm görüntüleme alanında elde edilmiştir. Difüzyon ağırlıklı görüntüleme parametreleri, her iki memeye single - shot SE sekansı kullanılarak, TR: 7500 msn, TE: 84 msn, matriks: 256 x 256, kesit kalınlığı 4 mm ve kesit aralığı 2 mm olacak şekilde düzenlenmiştir. Her bir kesit için, 50, 200, 500 ve 800 sn / mm² olan 4 farklı b değeri kullanılmıştır.
Siemens MR konsolunda standart olarak bulunan subtraksiyon programı kullanılarak; piksel bazında kontrast öncesi görüntüler, karşılığı olan kontrast sonrası görüntülerden çıkarılarak kontrastlanma profilinin ortaya konmasında yardımcı olan subtrakte seriler elde olundu. Görüntüler Leonardo iş istasyonuna aktarılarak dinamik kontrastlı görüntülerden lezyonların zaman/sinyal eğrisi çizildi. Lezyonlar kontrast tutulum dinamiklerine göre kantitatif ve kalitatif olarak değerlendirildi. ADC haritasında lezyonun difüzyon kısıtlılık değerinin kantitatif olarak değerlendirilmesinde ölçüm yapılacak alanının tespit edilmesi, substrakte görüntülerde ise lezyonun kontrastlanma kinetiğinin değerlendirilmesinde yine ölçülmek istenen yerin tespitinde iş istasyonundaki standart ölçüm alanı (ROI) kullanıldı.
Meme görüntüler iki radyolog tarafından değerlendirildi. Değerlendirilmede lezyonun morfolojisi, kontrast tutulum paterni ile dinamik özellikleri, difüzyon kısıtlılığı olup olmadığı ve ortalama ADC değeri, normal meme parankimi ortalama ADC değeri ile ikincil bir lezyonun varlığının araştırılması göz önünde bulunduruldu.
Dinamik kontrastlı meme MRG bulgularına göre lezyonlar BI-RADS sistemine göre derecelendirildi.
BI-RADS-1: Normal bulgular (anormal kontrast tutulumu yok ise) BI-RADS-2: Benign bulgular (benign özellikte kontrastlanmalar var)
BI-RADS-3: Muhtemelen benign bulgular (benign morfoloji ve olası benign kontrastlanmalar var)
BI-RADS-4: Kuşkulu bulgular (şüpheli morfolojik ya da kinetik özellikler var) BI-RADS-5: Yüksek olasılık ile malignite düşündüren bulgular (şüpheli morfolojik ve kinetik özellikler var)
İstatistiki hesaplamalar açısından BI-RADS-1,2 ve 3 bulgular benign, BI-RADS- 4 ve 5 bulgular malign olarak kabul edildi.
Meme kitlelerinin MR görüntüleri ve ADC ölçümleri histopatolojileri ile ayrı ayrı karşılaştırıldı. İş istasyonuna (Leonardo Siemens) gönderilen dinamik ve DAG’e postproses işlemler yapıldı. Difüzyon ağırlıklı görüntüler değerlendirilmeden önce her lezyonun konvansiyonel sekanslarda yeri belirlendi. Dinamik görüntülerden substrakte, MİP ve multiplanar rekonstruksiyon (MPR) görüntüler oluşturularak postproses software programları yardımı ile en fazla kontrastlanan alana ROI yerleştirildi ve zamana göre kontrastlanma eğrileri elde edildi. ADC ölçümleri piksel değerinden doğrudan hesaplama ile yapıldı. Ölçümler kitleden ve aynı memenin normal fibroglandüler dokusundan manuel ROI yerleştirilerek değerlendirildi. ROI büyüklüğü 0,24±0,5 olarak alındı ve ölçümler birkaç kez tekrarlandı.
İstatistiksel Değerlendirme
Araştırma verilerinin istatistiksel değerlendirilmesinde SPSS for Windows version 13.0 kullanıldı. Nicel değişkenlere ilişkin veriler ortalama+-standart sapma ile, nitel değişkenlere ilişkin veriler ise sayı ve yüzde olarak sunuldu. Nicel veriler Shapiro Wilk normallik testi sonucu normal dağılım göstermediği saptandı (p<0.05). Histopatoloji sonuçlarına göre malign, benign kitleler ve normal fibroglandüler doku ADC değerleri arasındaki farkların anlamlılığı istatistiksel olarak Kruskal-Wallis testi ve Connover ikili karşılaştırma testi kullanıldı. Benign-malign lezyon; benign- normal fibroglandüler doku, malign- normal fibroglandüler doku arasındaki ADC değerlerinin farklılığının anlamlılığı ise Mann-Whitney U testi ile değerlendirildi.
Benign ve malign meme lezyonlarının ayrımında ise ROC analizi ve tanı testi ölçütleri (duyarlılık ve özgüllük oranları) kullanıldı. P<0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
4.BULGULAR
Hastaların meme MRG’leri mamografi ve/veya meme USG bulguları ile beraber değerlendirildi. Meme MRG’de hastaların lezyonlarının yerleşimi, kitle formu oluşturup oluşturmadığı, şekli, kontur özellikleri gibi morfolojik özelliklerinin yanı sıra kontrast tutma şekli ve kinetik özellikleri ile de fonksiyonel olarak değerlendirildi. Morfolojik özelliklerde kitlenin şekli (yuvarlak, oval, lobule, düzensiz) ve konturu (düzgün, düzensiz veya spiküle) dikkate alındı. Bunlarla birlikte lezyon yerleşim yeri sağ veya sol memedeki kadranına göre kaydedildi.
Kontrastlanma paternlerinde; homojen veya heterojen boyanma, periferik kontrastlanma, boyanan veya boyanmayan internal septa varlığı, santral boyanma özellikleri değerlendirildi. Lezyonlar kontrast tutulum dinamiklerine göre kantitatif ve kalitatif olarak değerlendirildi. Bu amaçla lezyon üzerinden ‘region-of-interest’ (ROI) tekniği ile ölçülen maksimum kontrast tutulum hızı, miktarı ve zaman sinyal intensite eğrileri elde edildi. Postkontrast ilk 2 dakikada kitle lezyonunun sinyal intensitesinde en az %90’lık artış olması anlamlı kabul edildi ve daha sonra sinyal intensite eğrisinin şekline bakıldı. Persistant eğri; kontrastlanmanın zaman ile sürekli artması, plato eğri kontrast madde enjeksiyonu sonrası 2-3. dakikada maksimum sinyal intensitesi görülen ve bu seviyede sabit kalan eğri olarak belirlendi. Wash-out eğri ise sinyal intensitesinde 2-3 dakikada pik kontrastlanma gösteren ve sonrasında sinyal intensitesi düşen eğri olarak kabul edildi.
Bu kriterler temel alınarak kitlelerde MRG BI-RADS sınıflaması yapıldı. Buna göre BIRADS 4, 5 lezyonlar malign; BI-RADS 2 ve 3 lezyonlar benign kabul edilerek kitlelerin histopatoloji sonuçları ile Kappa uyum katsayısına göre karşılaştırma yapıldı.
Çalışmamızda dinamik kontrastlı meme MRG ile 82 bayan hastada toplam 91 solid lezyon izlendi. Bu lezyonların 47’si histopatolojik olarak malign özellikteydi. Tüm hastaların yaş ortalaması 39.72 ± 1.35 olarak bulundu. Histopatoloji sonucuna göre benign tanı alan 44 hastanın yaş ortalaması: 32.61±1.58, malign tanılı 47 hastanın yaş ortalaması: 46.38 ±1.67 idi. Tüm lezyonların ortalama boyutu 29.83±1.60, benign 44 lezyonun ortalama boyutu 29.04±2.52 mm iken, malign 47 lezyonun ortalama lezyon boyutu 30.57±2.03 mm idi. Yaş ile histopatoloji arasında yapılan Mann-Whitney testine göre anlamlı bir ilişki varken (p=0.001), lezyon boyutu ile histopatolojik görünüm arasında anlamlı bir ilişki yoktu (p=0.268) (Tablo 1,Şekil 2).
Tablo 1. Yaş ve lezyon boyutu için histopatoloji sonucuna göre tanımlayıcı istatistikler.
N Mean Std.deviasyon Std.Error Minimum Maximum p
YAŞ Benign 44 32,61 10,53 1,58 19 58 ,0001 Malign 47 46,38 11,45 1,67 24 83 ,0001 BOYUT Benign 44 29,04 16,77 2,52 11 90 ,0268 Malign 47 30,57 13,97 2,03 11 70 ,0268 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Malign Benign Tüm lezyonlar
Şekil 2. Malign ve benign hastaların yaş ortalaması.
İncelenen solid meme kitleleri histopatolojik olarak alt sınıflarına ayrıldı (Tablo 2). Çalışmaya dahil edilen hastaların tamamına MRG inceleme öncesi US, 15 tanesine
de US ile beraber MM tetkiki yapıldı. Dinamik kontrastlı meme MRG’de lezyonların morfolojik ve kontrastlanma paternleri ile dinamik eğrileri dikkate alınarak BI-RADS sınıflaması yapıldı. Buna göre 23 lezyon BI-RADS 2,18 lezyon BI-RADS 3,20 lezyon BI-RADS 4 ve 30 lezyon BI-RADS 5 olarak saptandı (Tablo 3).
Tablo 2. Lezyonların radyolojik özellikleri ya da histopatolojik sonuçlarına göre
dağılımı. Benign Lezyon (n=44) Histopatolojik tanı N(%) Fibroadenom 33(%75) Hamartom 5(%11,4) Mastit 6(%13,6) Malign Lezyon (n=47) İnvaziv Duktal ca 36(%76,5) İnvaziv Lobüler Ca 4(%8,5) DKIS 4(%8,5) Müsinöz karsinom 3(%6,5)
Tablo 3. Benign ve malign solid meme lezyonlarının MRG’ye göre BI-RADS
sınıflaması.
BI-RADS Kategori Benign Malign Histopatoloji Toplam
BI-RADS 2 23 %52,3 0 %0 23 %25,3 BI-RADS 3 19 %36,4 1 %4,2 20 %19,9 BI-RADS 4 2 %11,3 16 %31,9 18 %21,9 BI-RADS 5 0 % 0 30 % 63,9 30 %32,9 Toplam 44 %100 47 %100 91 %100
Değerlendirilmeye alınan benign ve solid meme lezyonlarının dinamik kontrastlı meme MRG’de morfolojik özellikleri ve kontrastlanma paternleri belirlendi (Tablo 4, Tablo 5). Histopatolojik olarak 43 benign kitlenin 24’ü sol memede,20’si sağ memede ve en sık üst dış kadranda yerleşmişti. MRG’de 22 lezyon lobüle, 14 lezyon oval, 5 lezyon yuvarlak ve 3 lezyon düzensiz şekilli idi. Kontur özelliğine göre 38 lezyon
düzgün, 6 lezyon düzensiz kontura sahipken benign lezyonlardan hiçbiri spüküle konturlu değildi. Kontrastlanma paternlerine göre; 24’ü homojen, 19’u heterojen, 1’i periferik boyanmakta idi. Ayrıca fibroadenom olduğu bilinen 3 lezyonda boyanmayan internal septa mevcut idi. Benign kitlelerin 24’ünde persistan gittikçe artan (tip1) kinetik eğrisi 19’unda plato tarzı (tip2) eğri ve 1’inde wash-out tipi kinetik eğri (tip3) saptandı. MRG özelliklerine göre histopatolojik olarak benign lezyonların 23’ü BI- RADS 2; 19’u BI-RADS 3; 2’si BI-RADS 4 olarak değerlendirildi.
Tablo 4. Benign meme lezyonlarının MRG’de izlenen morfololojik özellikleri ve
kontrastlanma paternlerinin dağılımı
Histopatolojik olarak 47 malign kitlenin 27’si sol memede,20’si sağ memede ve en sık üst dış kadranda yerleşmişti. MRG’de 20 lezyon lobüle, 27 lezyon düzensiz şekilli idi. Kontur özelliğine göre 3 lezyon düzgün, 16 lezyon düzensiz ve 28 lezyon spüküle konturluydu. Kontrastlanma paternlerine göre; 19’u homojen, 15’i heterojen, 13’ü periferik boyanmakta idi. Malign kitlelerin 2’sinde persistan gittikçe artan (tip1) kinetik eğrisi, 24’ünde plato tarzı (tip2) eğri ve 21’inde wash-out tipi kinetik eğri (tip3) saptandı. MRG özelliklerine göre histopatolojik olarak malign lezyonların 1’i BI-RADS 3; 16’sı BI-RADS 4; 30’u BI-RADS 5 olarak değerlendirildi.
MRG bulguları Karakteristik N % Kitlenin şekli Yuvarlak 5 11,3 Oval 14 31,8 Lobüle 22 50 Düzensiz 3 6,9
Kitlenin kenar özelliği
Düzgün 38 86,4
Düzensiz 6 13,6
Spüküle 0 0
Kitlenin internal kontrastlanması
Homojen 24 54,5
Heterojen 19 43,2
Tablo 5. Malign meme lezyonlarının MRG’de izlenen morfololojik özellikleri ve
kontrastlanma paternlerinin dağılımı.
Kırk dört benign hastanın 42’si MRG ile BI-RADS 2-3 olarak benign; 2’si ise BIRADS 4 malign olarak değerlendirilmişti. Kırk yedi malign hastanın ise 1’i MRG ile BI-RADS 3 olarak benign; 46’sı ise BI-RADS 4-5 olarak malign olarak değerlendirilmişti.
Dinamik MR görüntülemedeki Tip I kinetik eğriye sahip hastalardaki 24 (%92) lezyon benign, 2(%8) lezyon maligndi. Tip II eğri gösteren 19 (%44) lezyon benign, 24(%56) lezyon maligndi. Tip III eğri gösteren lezyonların ise 1 (%4.5)’i benign iken, 21 (%95.5)’i maligndi (Tablo 6 ve Şekil 3).
Tablo 6. Histopatolojik olarak malign ve benign lezyonların MRG BI-RADS
sınıflamasına göre kontrastlanma eğrilerinin dağılımı.
BI-RADS Tip 1 Tip 2 Tip 3 Toplam
BI-RADS 2 15(%16,4) 8(%9) - 23(%25,4) BI-RADS 3 9(%9,8) 11(%9,8) - 20(%19,6) BI-RADS 4 1(%2,2) 13(%15,4) 4(%4,4) 18(%22) BI-RADS 5 - 12(%13,2) 18(%19,8) 30(%33) Toplam 25(%28,4) 44(%45,4) 22(%23,2) 91(%100) MRG bulguları Karakteristik N % Kitlenin şekli Yuvarlak 0 0 Oval 0 0 Lobüle 20 42,5 Düzensiz 27 57,5
Kitlenin kenar özelliği
Düzgün 3 6,4
Düzensiz 16 34,1
Spüküle 28 59,5
Kitlenin internal kontrastlanması
Homojen 19 40,4
Heterojen 15 31,9
Şekil 3. Kontrast-zaman eğrileri ile histopatoloji arasındaki ilişki
Histopatolojik olarak malign ve benign lezyonların MRG BI-RADS sınıflamasına göre kontrastlanma eğrilerinin dağılımı aşağıdaki tablolarda verilmiştir (Tablo 7 ve Tablo 8).
Tablo 7. Histopatolojik olarak malign lezyonların MRG BI-RADS sınıflamasına göre
kontrastlanma eğrilerinin dağılımı.
BI-RADS Tip 1 Tip 2 Tip 3
BI-RADS 3 1(%2,1) - -
BI-RADS 4 1(%2,1) 12(%25,5) 3(%6,4)
BI-RADS 5 - 12(%25,5) 18(%38,3)
Tablo 8. Histopatolojik olarak benign lezyonların MRG BI-RADS sınıflamasına göre
kontrastlanma eğrilerinin dağılımı.
BI-RADS Tip 1 Tip 2 Tip 3
BI-RADS 2 15(%35) 8(%18.6) -
BI-RADS 3 9(%20.5) 10(%22.7) -
Malign lezyonların kontrast-zaman eğrisi dağılımı ve alt gruplarının kontrastlanma eğrilerinin dağılımı aşağıda belirtilmiştir ( Tablo 9 ve Şekil 4).
Tablo 9. Malign lezyonların alt gruplarına göre kontrastlanma eğrilerinin dağılımı
0 5 10 15 20 25 30
Tip I Tip II Tip III
Malign
Şekil 4. Malign lezyonların kontrast-zaman eğrisi dağılımı
Benign lezyonların kontrast-zaman eğrisi dağılımı ve alt gruplarının kontrastlanma eğrilerinin dağılımı aşağıda belirtilmiştir ( Tablo 10 ve Şekil 5).
Tablo 10. Benign lezyonların alt gruplarına göre kontrastlanma eğrilerinin dağılımı
Histopatoloji Tip I Tip II Tip III Toplam
IDK - 18 18 36
ILK 1 2 1 4
DKIS 1 2 1 4
MÜSİNÖZ KARSİNOM - 2 1 3
Toplam 2 24 21 47
Histopatoloji Tip I Tip II Tip III Toplam
Fibroadenom 19 14 - 33
Hamartom 3 2 - 5
Mastit 2 3 1 6
Şekil 5. Benign lezyonlardaki kontrast-zaman eğrisi dağılımı.
Bu şekilde çalışmamızda benign ve malign meme lezyonlarını dinamik kontrastlı meme MRG’de morfolojik ve kinetik eğri paternlerine göre değerlendirdik, MRG BI- RADS sınıflamasını yaptık ve histopatoloji sonuçlarına göre karşılaştırdık. Buna göre malign ve benign meme lezyonlarının ayrımında dinamik kontrastlı meme MRG’nin duyarlılığını % 95.7, özgüllüğünü %61.4 ve genel doğruluk oranını da %79.1 olarak bulduk.
Çalışmamızda dinamik kontrastlı meme MRG ile malign lezyonlardan 1 olguda (%2.2) karşı meme de insidental malign odak saptanırken, 9 olguda multifokalite, 2 olguda multisentrisite ve 5 olguda hem multifokalite hem de multisentrisite tesbit edildi. Toplam 32 hastanın histolojik gradeleri incelendiğinde, tümörlerin 5’i Grade 1, 4’ü Grade 2, 13’ü Grade 2-3 ve 10’u Grade 3 olarak değerlendirildi. Tümörlerin 17’sinde lenfovasküler invazyon pozitif olarak bulundu.
Yirmi beş hastaya aksiller diseksiyon yapılmış ve bunların 11’nde aksiller lenf nodlarında metastaz saptanmıştır. Olgular hormon reseptör (ER, PR) ve c-ErbB2 durumlarına göre pozitif ya da negatif olarak değerlendirildi. ER çalışılan 38 malign tümörün 27 sinde ER (+) iken, 29 unda PR (+) ve 15’inde c-ErbB2 (+) olarak bulundu.
Her meme kitlesinden ve aynı memenin normal fibroglandüler dokusundan manuel ADC ölçümleri yapıldı. Histopatolojik olarak benign, malign kitleler ve normal fibroglandüler doku arasında ADC değerlerinin farklılığının anlamlılığı Kruskal- Wallis test istatistiği ile ortaya kondu.
Soft ware aracılığıyla elde olunan ADC haritası üzerinde yapılan ölçüm sonuçları: 91 normal meme dokusunun en düşük ADC değeri 0.79 x10-3 cm2/sn, en yüksek 2.05 x10-3 cm2/sn, ortalama 1.27±0.29 x10-3 cm2/sn; malign histopatolojik tanılı 47 lezyonda en düşük ADC değeri 0.45 x10-3 cm2/sn, en yüksek 2,12 x10-3 cm2/sn, ortalama 0.80±0,40 x10-3 cm2/sn; 44 klinik veya histopatolojik benign tanılı lezyonda en düşük ADC değeri 0.56 x10-3 cm2/sn, en yüksek1,88x10-3 cm2/sn, ortalama 1.35±0.47 x10-3 cm2/sn olarak ölçüldü (Tablo 11 ve Şekil 6).
Tablo 11. Lezyon gruplarına ve normal meme parankimine göre ADC değerlerinin
dağılımı (ADC değeri x 10-3 cm2/sn).
Patoloji Ortalama Std.
Deviasyon Std.Hata Minimum Maksimum
Malign(n=47) 0.80±0.39 268.73 0.39x10- 3 0.45x10-3 2.12x10-3 Benign(n=44) 1.35±0.31 315.26 0.47x10- 3 0.56x10-3 1.88x10-3 Normal doku(n=91) 1.27±0.30 295.10 0.30x10- 3 0.79x10-3 2.05x10-3
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6
malign benign normal doku